Projeto “Pirataria” Piloto São Paulo Pesquisa Quantitativa Março de 2005.
ANEMIAMEGALOBLÁSTICA Hemocentro da Santa Casa de São Paulo Março 2006.
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ANEMIAANEMIA
MEGALOBLÁSTICAMEGALOBLÁSTICAHemocentro da Santa Casa de São PauloHemocentro da Santa Casa de São Paulo
Março 2006Março 2006
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAConceitos Gerais
• Doença megaloblástica• Grupo de alterações
– SNC – tecidosreplicação celular : pele s. digestório tec. Hematopoético
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAConceitos Gerais
• Defeito na síntese de DNA• Assincronia núcleo-citoplasmática
– Deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina)
– Deficiência de folato (pteropoliglutamato)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Bioquímica
• 1- Importância da síntese coordenada de DNA, RNA e proteínas
• 2- Papel dos folatos
• 3- Papel da vitamina B12
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADeficiência de vitamina B 12
• Fontes (por 100g):– órgãos parenquimatosos (fígado) : 10g
– peixes , músculo, laticínios, ovo : 1-10g
• Necessidades Diárias
Necessidades diárias de vitamina B12
Vit. B12 (g / d)
Mulheres amamentando 2,8
Gestantes 3,0
Homens e mulheres não gestantes 2,4
Crianças 1,5- 2,0
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Absorção de vitamina B12
• Cianocobalamina(Cbl) + proteína alimentar
• Cbl + proteína + R + FI HCl Cbl-R + proteína+ FI (estômago)
• Cbl-R + FI secreção pancreática Cbl-FI + R (duodeno)
• Cbl-FI Cubilinas (receptores íleo terminal)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADeficiência de folato
• Folato Folha• Fontes: espinafre, brocolis, alface feijão, soja , cevada frutas ( banana, melão, limão) cogumelos proteína animal (fígado, rim)• TERMOLÁBIL
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Absorção de folato
• Dieta pteropoliglutamatos• Absorção pteromonoglutamato
• pteropoliglutamatos hid rólise pH 5,4 pteromonoglutamato
Zn
• Circulação entero-hepática
Necessidades diárias de folato
folato (g)
Homens e mulheres nãográvidas
400
Gestantes 600
Mulheres emamamentação
500
crianças 300-400
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAPatogênese da deficiência de
cobalamina1) Eventos intra gástricos
2) Eventos do intestino delgado
3) Alteração das cubilinas
4) Deficiência de ingesta
5) Alteração do transporte de Cbl plasmática/ Doenças metabólicas
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAPatogênese da deficiência de
cobalamina1) Eventos intra gástricos
2) Eventos do intestino delgado
3) Alteração das cubilinas
4) Deficiência de ingesta
5) Alteração do transporte de Cbl plasmática Doenças metabólicas
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACarência de B12
• Eventos intra-gástricos1) Dissociação inadequada B12-Proteína idosos; gastrectomia parcial : bloqueadores H2
2) Gastrite Atrófica gastrectomia total; ingesta de cáusticos
3) Ausência de Fator intrínseco anemia perniciosa do adulto anemia perniciosa juvenil
1) Eventos intra gástricos
2) Eventos do intestino delgado
3) Alteração das cubilinas
4) Deficiência de ingesta
5) Alteração do transporte de Cbl plasmática/ Doenças metabólicas
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACarência de B12
• EVENTOS DO INTESTINO DELGADO
1) Insuficiência ou inativação de protease pancreática
pancreatites crônicas ; Sd Zollinger-Ellison
2) Superproliferação bacteriana intraluminal obstipação intestinal crônica; Tênia de peixe
1) Eventos intra gástricos
2) Eventos do intestino delgado
3) Alteração das cubilinas
4) Deficiência de ingesta
5) Alteração do transporte de Cbl plasmática /Doenças metabólicas
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACarência de B12
• ALTERAÇÃO NOS RECEPTORES ILEAIS
1) ausência dos receptores enterectomias; Dça Chron
2) receptores defectivos Sd. Imerslund-Grasbeck
3) alterações induzidas por medicamentos slow-K; colchicina, neomicina ;metformina;AZT
1) Eventos intra gástricos
2) Eventos do intestino delgado
3) Alteração das cubilinas
4)Deficiência de ingesta
5) Alteração do transporte de Cbl plasmática/ Doenças metabólicas
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Alto Risco p/ Carência de B12
• Idoso - 10-30%• Anemia Perniciosa - 100%• HIV/SIDA - 15-20%• Dça Crohn e/ou ressecção do íleo - 100%• Esclerose múltipla - 12-30%• Gastrectomia total - 100%• Pancreatite crônica - 6-50%• Vegetarianos ?
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAPatogênese da deficiência de
folato
1) Deficiência nutricional
2) Deficiência absortiva
3) Uso celular inadequado/ fármacos
1) Deficiência nutricional
2) Deficiência absortiva
3) Uso celular inadequado/ fármacos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACARÊNCIA DE FOLATO
• DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL• Absoluta1)Desnutrição2)Indivíduos institucionalizados3) Leite de cabra• Relativa1)Gravidez 2)Estados hemolíticos
1) Deficiência nutricional
2) Deficiência absortiva
3) Uso celular inadequado/ fármacos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACarência de folato
• MÁ ABSORÇÃO DE FOLATO • Com mucosa intestinal normal1) congênita (raro)• Com mucosa intestinal alterada1) sprue tropical e não tropical2) enterite
1) Deficiência nutricional
2) Deficiência absortiva
3) Uso celular inadequado/ fármacos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACarência de folato
• USO CELULAR INADEQUADO1) Antagonistas de folato (MTX)
2) Múltiplos efeitos no metabolismo do folato (álcool, sulfasalazina, pirimetamina, difenilhidantoína, barbituratos)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAFolato: uso profilático
• Mulher com planos de gestação• Durante gestação e lactação• Mães cujos de fetos c/ risco de defeito em
tubo neural• Anemias hemolíticas• Ptes em uso de metotrexate(a reumatóide,
psoríase)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAQuadro Clínico
• Tecido hemopoético: pancitopenia c/ megaloblastose na medula óssea
• Sistema gastrointestinal :glossite , deficiência absortiva
• Pele : pigmentação melânica, canície precoce , fragilidade ungueal
• Sistema genital / reprodutivo :displasia cérvico-uterina, infertilidade , esterilidade , impotência
• Sistema neuropsiquiátrico :depressão, redução cognitiva, disfunção autonômica, distúrbios neuropáticos
ANEMIA MEGALOBLÁTICAANEMIA MEGALOBLÁTICACitologiaCitologia
• Sangue periféricoSangue periférico– Anisocitose - poiquilocitoseAnisocitose - poiquilocitose
– Dacriócitos - esquizócitosDacriócitos - esquizócitos
– Anéis de CabotAnéis de Cabot
– MacrocitoseMacrocitose
– RDW elevado RDW elevado
– ReticulocitopeniaReticulocitopenia
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Citologia
• Medula óssea– hipercelularidade das 3 linhagens– alterações na eritropoese- megaloblastos
ortocromáticos– alterações de leucopoese - metamelócitos
gigantes, PMN hipersegmentados– alterações de megacariocitopoese- pseudo-
hiperdiploidia
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADiagnóstico
• DOSAGEM DE VITAMINA B12 SÉRICA– método microbiológica(Lactobacillus lechmannii)– método de inibição competitiva
• Falsos positivos
• Falsos negativos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADiagnóstico
• Falsos positivos de vitamina B12 sérica:– deficiência de folato (1/3 dos ptes)– Mieloma múltiplo– megadose de vitamina C– pte. submetido a estudo c/ radioisótopos
recentemente
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADiagnóstico
• Falsos negativos de vitamina B12 sérica– aumento de ligantes plasmáticos de
cobalamina(TCI e TCII) - dças mieloproliferativas, hepatomas
– macrófagos produtores de TCII ativados- dças autoimunes, linfomas
– liberação de cobalamina dos hepatócitos- doença hepática ativa.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADiagnóstico
• DOSAGEM DE FOLATO SÉRICO– método microbiológico (Lactobacillus casei)– métodos bioquímicos– Falsos positivos (1/3 ptes
hospitalizados)– anorexia, ingesta alcoólica, gravidez,
uso de anticonvulsivantes
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADiagnóstico
• DOSAGEM DE METABÓLITOS– homocisteína / ácido metilmalônico– importância• Falsos positivos– insuficiência renal não dialítica– idosos
Correlação dos resultados de dosagens de B12 e folatos em ptes c/ anemia macrocítica ou c/
neuromanifestações sugestivas de carência de B12
Vit B12(pg/ml)
Folato(ng/ml)
Diagnósticoprovável
Dosar metabólitos?
> 300 >4 Deficiênciaimprovável NÃO
<200 >4 Deficiência de B12 NÃO
200-300 >4 Excluir deficiência deB12 SIM
>300 <2 Deficiência de folato NÃO
<200 <2Deficiência de folatoe B12, ou deficiência
isolada de folatoSIM
>300 2-4
Deficiência de folatoou anemia nãorelacionada à
deficiência vitamínica
SIM
CONTRIBUIÇÃO DA DOSAGEM DE METABÓLITOS PARA O DIAGNÓSTICO DAS CARÊNCIAS DE
FOLATO E VIT. B12
Ácido metil-malônico
Homocisteína total Interpretação
70-270 nM 5-14 nM NORMAL
AUMENTADO AUMENTADO confirma de B12 ou folato aindaprovável
NORMAL AUMENTADO Provável de folatoou
Raramente B12NORMAL NORMAL Exclui B12
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADiagnóstico
• Importância do mielograma– paciente internado x ambulatorial – paciente neuropsiquiátrico– gestantes
• Importância do Teste de Schilling
RESULTADOS DO TESTE DE SCHILLING
Condição CNCbL/H2O(faseI
CNCbL/IF(faseII)
CNCbL/Antibióts(faseIII)
CNCbL/extratopancreas
normal N
Falta de IF baixo N
bactérias
baixo baixo N
I.pancrática baixo baixo baixo N
Alteraçõesileais
baixo baixo baixo baixo
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnósticos Diferenciais
• Macrocitose sem megaloblastose
– reticulocitose– dça hepática– anemia aplastica– sd. mielodisplásica– mieloma múltiplo– hipoxemia– tabagismo
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnósticos Diferenciais
• Falso aumento de VCM
– doença da aglutinina fria– hiperglicemia– leucocitose– indivíduos mais idosos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Tratamento
• Vitamina B12– 1mg/d IM (semana1)– 1mg/d IM 2X/semana (semana2)– 1mg/mês • RESPOSTA HEMATOLÓGICA ESPERADA:– 12hs.: reversão hemopoese megaloblástica– 48hs. : hemopoese normal– 2-3dias : início retics.– 5-8 dias pico retics + leuco e plts. Nls• RESPSTA NEUROLÓGICA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICATratamento
• ÁCIDO FÓLICO– 1-5 mg/d VO mesmo em casos de má
absorção• ACIDO FOLÍNICO– somente p/ resgate de QT ou uso de
Sulfametaxazol-trimetoprim
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAFalência de tratamento
• Carência de outras vitaminas (Fe/ B12/ Folato)
• Hemoglobinopatia associada
• Associação com anemia de dça crônica
• Associação com hipotireoidismo
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAConclusão
• Benefícios do diagnóstico e tratamento corretos da anemia megaloblástica
• Adição de folato na dieta: prós: redução da carência redução de malformações contras: mascaramento de carência de
B12