Cancado Trindade, Doctrina Latinoamericana Del Derecho Internacional, Tomo I
Anemia Ferropriva na Gestação -...
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Rodolfo Delfini CançadoProf. Adjunto da FCM da Santa Casa de São Paulo
Chefe do Serviço de Hematologia e Hemoterapia da Santa Casa de São Paulo
Anemia Ferropriva na Gestação
Declaração de Conflito de Interesse
Declaro que possuo conflito de interesse na (s) categoria (s) abaixo:• Consultoria: Novartis, Takeda• Financiamento de Pesquisa: nada a declarar• Honorário: nada a declarar• Patentes e Royalties: nada a declarar• Afiliação na Diretoria de uma Entidade ou Conselho: não• Discussão de uso de drogas Off-label: não
Grupo Populacional1 Prevalência (%)
Mulheres não-grávidas 42.3
Mulheres grávidas 52.0
1. Anaemia defined as according to WHO; WHO, 20012. Broche DE et al. , Gynecol Obstet Fertil 2004; 32: 613–619
Pós-parto2
4% - 27% (dados europeus)
> 50% (países em desenvolvimento)
Em torno de 10% têm anemia grave
(Hb <8 g/dL)
Prevalência de Anemia
Consumoe/ou Perda
Deficiênciade Ferro
Absorção
Deficiência de Ferro é a causamais comum de anemia
Aumento da Necessidade
Diminuição da ofertaou absorção do
ferro“Perda” de ferro
Crescimento
Baixabiodisponibilidadede ferro na dieta
(vegetarianas, veganas)
Perda de sangue(sangramento menstrual
excessivo, sangramento GI, disturbio da hemostasia)
MenstruaçãoDoença Celíaca e
Doenças inflamatóriasintestinais
Parasitose, infecção pelo H.pylori,
gastrite atrófica
Gestação / Lactação Gastrectomia,gastroplastia
Aspirina, AINH, anticoagulante,
doação de sangue
1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-3);1-36; Annabale B, et al. Am J Med. 2001;111:439.2. Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. 2005.
3. Suerbaum S and Michetti P. N Engl J Med 2002;347:1175-1186
Causas de Anemia Ferropriva
Gestação – necessidade adicional de 1.000 mg de ferro
Necessidade diária de ferro na mulher
Fadiga Comprometimento do
desempenho físico e mental Labilidade emocional Anemia pós-parto Pré-eclâmpsia Depressão pós-parto Abortamento Síndrome do leite
insuficiente Mortalidade Materna Cançado, RD. Prevenção e tratamento da deficiência de ferro: RBM. 2013;70(5):184-8.
Allen L et al. - Nutrition Review 1997, 55:91-101.Hercberg Set al. - Clin Drug Invest. 2000;19:1-7
Prematuridade Restrição do crescimento
fetal Mortalidade perinatal Alterações do
desenvolvimento neurológico fetal
Complicações Maternas e Fetaisassociadas à anemia
6,5%
42,4%OR 6.57 (95%CI 1.8-26.0)
RN de Mães sem Deficiência de Ferro
Colomer J et al. Paediatr Perinat Epidemiol 1990;4:196–204
Deficiência de Ferro em RN de acordocom o status de ferro da mãe
Saturação da transferrina < 20%
Anemia Ferropriva*
Ferritina < 30 ng/mL
Paciente com Anemia (Hb <12 g/dL♀, <11 g/dL em gestantes)
* Anemia Hipocrômica Microcítica**Anemia normocrômica normocítica#PCR=Proteina C reativa Weiss G & Goodnough LT. N Engl J Med, 2005: 352:1011-23
Sais Ferrosos Sais Férricos
Sulfato Ferroso
Ferripolimaltose
Ferro Aminoquelado
Glicinato férrico
Ferro Carbonila
Sais de Ferro
Variável SulfatoFerroso
Ferro Carbonila(combiron)
Ferro quelado
(neutrofer)
Ferripolimaltose(noripurum,
ultrafer)
Administração Jejum Durante ou após refeição
Eficácia Elevada Intermediária Elevada
% EventosAdversos
Alta35-55%
Intermediária30-35%
Baixa10-15%
Tolerância e Adesão aotratamento
Menor Intermediária Maior
Comparação entre os Sais de Ferro
Sal de Ferro Ferro total
Ferro elementar
Ferripolimaltose 333 mg 100 mg
Sulfato ferroso 300 mg 50-60 mg
Ferro quelato 500 mg 100 mg
Ferro carbonila 275,8 mg 52,4 mg
Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118:1142-47; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438
Quantidade (mg) de Ferro elementar de acordo com o sal de ferro
Situação Recomendação
Prevenção da Deficiência de Ferro
60 a 100 mg de ferro elementar/dia a partir
da 20ª semana de gestação até 3-6 meses pós-parto
Tratamento da Deficiência de Ferro
100 mg de ferro elementar/dia
por 2-3 meses*
Tratamento da Anemia Ferropriva
100 a 200 mg ferro elementar/dia por no
mínimo 90 dias
Tratamento
• Até obtenção de ferritina ≥ 30 ng/ml
Fases Objetivo Duração
1a Fase Correção da anemia 1 a 2 meses
2a Fase Reposição dos estoques de ferro*
2 a 3 meses
• Até obtenção de ferritina ≥ 30 ng/ml
Fases e Duração do Tratamento
Camaschella C. N Engl J Med 2015;372:1832-43.
Critérios de boa resposta ao tratamento
Melhora ou desaparecimento
dos sintomas
Aumento de ≥ 2 g/dl de Hb após 3-4 semanas
de tratamento
Camaschella C. N Engl J Med 2015;372:1832-43.
The cohort of 738 subjects was composed of 537 responders and 201 non-responders
Responders were defined as subjects with an Hb increase of 1.0 g/dL or more at day 14 and non-responders were subjects with an Hb increase of less than 1.0 g/dL at day 14.
Iron Deficiency Anemia Treatment Response To OralIron Therapy: A Pooled Analysis Of Five RandomizedControlled Trials
Okam MM et al. Haematologica, 2016; 101: e6-e7.
1. Lyseng-Williamson KA, Keating GM. Drugs. 2009;69(6):739-56.;2. Aapro M, et al. Ann Oncol. 2012;23(8):1954-62.
Absorção intestinal limitada1
Maior tempo de duração do tratamento1,2
Alta taxa de eventos adversos GI1,2
Baixa adesão ao tratamento1,2
O Ferro oral continua sendo a via preferencial, mas tem limitações
Intolerância ao ferro oral
Falha de resposta ao ferro oral
Resposta terapêutica mais rápida
Recusa à transfusão de hemácias
Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18:319-332Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:943-948
Indicações de Ferro EV
Falha de resposta ao ferro oral• Gastroplastia (cirurgia bariátrica)
• Nefropatia
• Continuidade da perda sanguínea
puerpério, pós-aborto
pré/pós-operatório
doença inflamatória intestinal
Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18:319-332Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:943-948
Indicações de Ferro EV
Resposta terapêutica mais rápida
• Pré-operatório (cirurgia eletiva)
• Gestantes (a partir da 12a semana)
• Puerpério
Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18:319-332Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:943-948
Indicações de Ferro EV
Variável Carboximaltoseférrica
Sacaratoférrico
Dose máxima por aplicação1000 mg
1x/semana
200 mg (máximo
3x/semana)
Necessidade de dose teste Não Sim
Velocidade de Infusão EV
1000 mg em 15 min
200 mg em 30-60 min
No de visitas / 1000 mg 1 5
Carboximaltose Férrica versus Sacarato Férrico
Hemoglobina(g/dL)
Pacientes> 35 e < 70 Kg
Pacientes≥ 70 Kg
≥ 10 1000 mg 1500 mg
< 10 1500 mg 2000 mg
Cálculo da Dose de Carboximaltose
Não administrar mais de 20 ml (1000 mg de ferro) EV por semana
Não administrar via intramuscular
Conclusion: For pregnantwomen who could not tolerate the side effects of oral treatmentor required a rapid replacement of iron stores, intravenousiron sucrose was associated with fewer adverse eventsand was more effective than regular oral iron therapy.
Shi Q, et al. Gynecol Obstet Invest. 2015;80(3):170-8.
Shi Q, et al. Gynecol Obstet Invest. 2015;80(3):170-8.
n=65
Comparative efficacy and safety of intravenous ferriccarboxymaltose (Ferinject) and iron(III) hydroxidedextran (Cosmofer) in pregnancy
B Myers et al.; Obstetric Medicine, 2012; 5: 105–107.
Results were obtained for 92 women44 received Ferinject and 48 Cosmofer infusions
Ferric carboxymaltose vs. oral iron in the treatment ofpregnant women with iron deficiency anemia: aninternational, open-label, randomized controlled trial(FER-ASAP).
OBJECTIVE:To compare the efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose(FCM) with first-line oral ferrous sulfate (FS) in pregnant women with iron deficiency anemia (IDA).
MATERIALS AND METHODS:Pregnant women (n=252; gestational weeks 16-33) with IDA were randomized 1:1 to FCM (1000-1500 mg iron) or FS (200 mg iron/day) for 12 weeks. The primary objective was to compare efficacy; secondary objectives included safety and quality of life.
Breymann C et. J Perinat Med. 2016 Jun 8. [Epub ahead of print]
CONCLUSIONS:During late-stage pregnancy, FCM may be a more appropriate optionthan first-line oral iron for rapid and effective anemia correction
Breymann C et. J Perinat Med. 2016 Jun 8. [Epub ahead of print]
VariávelCarboximaltose
Férrica EVSulfato
ferroso oralCorreção da Anemia
(Hb>11 g/dL)84% 70%
Tempo para Correçãoda Anemia
3,4 semanas 4,3 semanas
Taxa de Eventos Adversos11%
(n=14)15%
(n=19)
N. Eventos Adversos GI 3 16
p=0.031
Patie
nts a
chie
ving
Hb
>12
g/dL
(%)
0
20
40
60
100
Baseline Day 7 Day 14 Day 28 Day 42
*
*
*
80
Patients achieving Hb >12 g/dL
PPA, post partum anaemia
91.4%
66.7%p<0.0001
The median time to Hb >12 g/dLwas significantly shorter with FCM compared with oral iron (14 vs 27 days, respectively; p=0.002)
Tratamento da Anemia Ferropriva pós-Parto
Adaptado de: Seid MH, et al. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(4):435.e1-7.
*p<0.0001 **p=0.0043
Patie
nts a
chie
ving
Hb
incr
ease
≥3 g
/dL (
%)
100
Baseline Day 7 Day 14 Day 28 Day 420
**
**
80
60
40
20
FCM Ferrous sulphate
Patients achieving Hb ≥3 g/dL
PPA, post partum anaemia
91.4%
64.6%p<0.0001
The time to success was shorter (15 vs. 28 days, respectively; p<0.0001)
Tratamento da Anemia Ferropriva pós-Parto
Adaptado de: Seid MH, et al. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(4):435.e1-7.
Anemia leve/moderada Hb: 8,0-11,9 g/dL ♀Hb: 9,0 e 10,9 g/dL gestantes
Sem história prévia de intolerância ou resposta insatisfatória ao ferro oral
Sem sangramento ativo
Resposta Satisfatória: ≥ 1 g/dLem 2 semanas de tratamento
Administrar 200 mg de ferro
elementar por dia
Recomendações para o tratamento da Anemia Ferropriva na Gestação e Puerpério
SPC Ferinject®. http://emc.medicines.org.uk/. Accessed 24 Nov 2009.Breymann C et al. Expertenbrief 2007;22. (Swiss society for gynaecology and obstetrics)
Milman N. Ann Hematol 2008;87:949–959; Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA)Beris P et al. TATM 2007;9:29. German working group.
Anemia grave*
Hb < 8,0 g/dL ♀ Hb < 9,0 g/dL gestantes
a partir do 2º trimestre
Ferro EV como 1ª linha
de tratamento
Recomendações para o tratamento da Anemia Ferropriva na Gestação e Puerpério
*pacientes clinicamente estáveis, sem indicação imediata de transfusão de hemácias para melhora ou correção do estado anêmico e em condições de
aguardar o resultado do tratamento com ferro EV
SPC Ferinject®. http://emc.medicines.org.uk/. Accessed 24 Nov 2009.Breymann C et al. Expertenbrief 2007;22. (Swiss society for gynaecology and obstetrics)
Milman N. Ann Hematol 2008;87:949–959; Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA)Beris P et al. TATM 2007;9:29. German working group.
Anemia não relacionada à deficiência de ferro
Saturação de Transferrina > 45%
Ferritina > 500 ng/mL
Infecção ativa / septicemia
Disfunção grave (hepática ou cardíaca)
Gestantes no 1º trimestre de gravidez
Contra-indicações do Uso de Ferro EV
Anemia é frequente e causa aumento da
morbimortalidade tanto materna quanto fetal
Anemia é passível de tratamento na maioria dos
casos em mulheres e gestantes
Conclusões
A via de administração oral continua sendo a via de escolha
A ferripolimaltose é eficaz e, entre os sais de ferro, é o produto que confere menos eventos adversos e melhores resultados terapêuticos (maior adesão)
Conclusões
A ferro EV é preferível ao ferro Oral em gestantes e puérperas em situações específicas
O ferro EV corrige mais rapidamente a anemia e os estoques de ferro, e reduz a necessidade de transfusão de hemácias
Conclusões