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Ane J. R. WachholzPaula A. Coutinho
Coordenação: Carmem Líviawww.paulomargotto.com.br
Brasília, 11 de setembro de 2015
Internato –Pediatria6ª Série
DefiniçãoSão moléstias
infecciosas, nas quais a erupção
cutânea é a característica
dominante
Mecanismo de Agressão à Pele
Invasão e multiplicação direta na pele.
Ação de toxinas
Ação imunoalérgica com expressão na pele.
Dano vascular podendo causar obstrução e necrose da pele
Alterações Dermatológicas
• Exantema: qualquer alteração de cor e ou relevo da pele
Alterações Dermatológicas
• Enantema: alteração da mucosa oral;
• Mácula: alteração circunscrita da cor da pele.
Alterações Dermatológicas
• Pápula: lesão elevada, sólida, menor que 1 cm de diâmetro;
• Placa: lesão elevada, sólida, maior que 1 cm de diâmetro.
Alterações Dermatológicas
• Vesícula: lesão elevada, conteúdo líquido, seroso, menor que 1cm de diâmetro;
• Bolha: lesão elevada, conteúdo líquido, maior que 1 cm de diâmetro.
Alterações Dermatológicas
• Púrpura: lesão arroxeada, secundária a hemorragia cutânea, quando puntiforme denominada petéquia.
ClassificaçãoI. Exantema maculo-papular:
manifestação cutânea mais comum em doenças infecciosas–sistêmicas.
Classificaçãoa) Mobiliforme: máculas
e pápulas avermelhadas, confluentes ou não com áreas de pele sã de permeio. Exantema típico do sarampo.
Classificaçãob) Escarlatiniforme:
eritema difuso, puntiforme, áspero ao toque.Ex.: escarlatina.
Classificaçãoc) Rubeoliforme:
semelhante ao mobiliforme, mas de coloração rósea e com pápulas menores.
Ex.: Rubéola.
Classificação
d) Urticariforme: erupção pápulo- eritematosa, com contornos irregulares.
ClassificaçãoII. Pápulovesicular: máculo-pápulas
comumente evoluem para vesículas, vesico-pústulas e crostas;
III. Petequial ou purpúrico: alteração vascular com extravasamento de hemácias.
Doenças Exantemáticas
Virais
SarampoRubéola
Eritema InfecciosoExantema súbitoMononuclesose
VaricelaDoença mão-pé-boca
Doenças Exantemáticas
Virais
SarampoRubéola
Eritema InfecciosoExantema súbitoMononuclesose
VaricelaDoença mão-pé-boca
Escarlatina• Agente Etiológico: Streptococo beta-
hemolítico do grupo A.
Produz Exotoxina Pirogênica Estreptocócica: responsável pelas erupções cutâneas da escarlatina.
Escarlatina• Definição
o É uma infecção do trato respiratório superior, associada a erupções cutâneas;
o Tempo de incubação: 2-5 dias.
Escarlatina• Quadro Clínico
Escarlatina• Diagnóstico
oClínicoo Swab de orofaringe
Escarlatina
• Pode descamar após uma semana de doença
Língua em Framboesa
Sinal de FilatovSinal de Pastia
Pele Áspera
Escarlatina• Tratamento
o Penicilina oral, G Benzatina ou macrolídeooPenicilina por 10 dias
Doenças Exantemáticas
Virais
SarampoRubéola
Eritema InfecciosoExantema súbitoMononuclesose
VaricelaDoença mão-pé-boca
Doença de Kawasaki
Doença de Kawasaki• Doença febril aguda da infância;• Vasculite: predileção por artérias
coronarianas;• Etiologia provavelmente infecciosa.
Doença de Kawasaki• Epidemiologia:
o Crianças Asiáticaso Primeira infânciao Média de idade de 2-3 anos.
Doença de KawasakiManifestações Frequência Características e Observações
Febre 95-99% Remitente, contínua, de 38 a 40ºC, por mais de 5 dias
Congestão Ocular 88% Hiperemia SEM exsudato, bilateral
Alterações da cavidade oral 90% Lábios hiperemiados, ressecados com fissuras e descamando; língua em framboesa; hiperemia faríngea
Exantema Polimórfico 92% Atenção à presença de vesículas ou bolhas torna o diagnóstico de DK improvável
Alterações nas extremidades 88% a 94% Eritema palmar e plantar e/ou edema de mãos ou pés, que evoluem para descamação periungueal
Linfadenopatia cervical aguda não supurativa
50% a 75% Adenomegalia firme, não flutuante, dolorosa, com diâmetros entre 1,5 a 7 cm
Doença de Kawasaki• Diagnóstico
o É CLÍNICO!o 5 entre os 6 principais sinais (febre obrigatoriamente
incluída) .o 4 sinais + aneurisma coronário (ecocardiograma
bidimensional ou angiografia cardíaca).o 3 sinais + aneurisma coronário : DK incompleta ou atípica.Diagnóstico tardio
Maiores chances de aparecimento de lesões
no leito coronariano
Pior prognóstico
Doença de Kawasaki• Diagnóstico – Exames Complementares:
1. Hemograma: LEUCO com desvio para esquerda (1-3 semanas);
2. Plaquetas trombocitose (3ª semana);3. Velocidade de Hemossedimentação:
aumentada;4. ECOCARDIOGRAMA É OBRIGATÓRIO no
momento do diagnóstico e repetido em 4-8 semanas.
*Se aneurisma-> angiografia
Doença de Kawasaki• Tratamento
o Imunoglobulina venosa (2g por Kg de peso em dose única, em infusão contínua por 12h) – Iniciar ainda na fase febril da doença (10 primeiros dias).
Doença de Kawasaki• Tratamento
o Salicilatos em dose anti-inflamatória (100mg kg dia) – até 3 dias após o desaparecimento da febre. Então reduzir para 3,5 mg kg dia (manutenção efeito trombolítico). Manter até normalizarem as plaquetas (8-12 semans). Na presença de aneurisma manter por tempo indefinido. Imunizar contra Varicela: Sd de Reye
Doença de Kawasaki• Tratamento
o Dipiridamol: se aneurisma + elevação marcante na contagem de plaquetas.
o Cumarínico e Heparina: se aneurisma gigante ou múltiplos.
Doença de Kawasaki• Tratamento
o Pulso terapia com Metilprednisolona: se refratários á imunoglobulina.
o Podem ser testados também: ciclofosfamida, metotrexate, ciclosporina, plasmaférese ou agentes ANTI-TNF alfa (inflixmab)
o Terapia trombolítica: pcts com trombose coronariana ou isquemia arterial periférica.
Doença de Kawasaki• Tratamento
o Bypass arterial ou transplantes indicados em relação ao grau de lesão coronariana.
Doença de Kawasaki• Prognóstico
o Sem doença coronariana: excelente.o Aneurismas Coronarianos pequenos costumam
regredir até 24h.
Doenças Exantemáticas
Virais
SarampoRubéola
Eritema InfecciosoExantema súbitoMononuclesose
VaricelaDoença mão-pé-boca
Viroses Exantemáticas
Sem vesícula
• Sarampo• Rubéola• Eritema Infeccioso• Exantema súbito• Mononuclesose
Com vesícula
• Varicela• Doença mão-pé-boca
Viroses Exantemáticas
Sem vesícula
• Sarampo• Rubéola• Eritema Infeccioso• Exantema súbito• Mononuclesose
Com vesícula
• Varicela• Doença mão-pé-boca
Sarampo• Etiologia: RNA vírus da família Paramyxovirae e gênero
Morbillivirus;
• Epidemiologia: último caso autóctone em dez/2000 (BR)
• Transmissão: via aérea (aerossol);
• Período de incubação: 8 a 12 dias.
Sarampo• Patogênese
Incubação •Viremia primária
Pródromos •Viremia secundária
Exantema •Produção de anticorpo
Recuperação
Sarampo• Pródromo: 3 a 4 dias
oQuadro gripal: febre baixa, tosse seca persistente, coriza, conjuntivite com fotobia;
oManchas de Koplik (1-4 dias antes) – dura em torno de 18h.
Sarampo• Exantema
oCrânio-caudal;o Início ao redor da testa e retroauricular
oMáculo-papular, confluente.
Sarampo
Sarampo
Sarampo• Diagnóstico
o Achados clínicos e epidemiológicos.o Laboratório:
o Leucopenia/linfocitose (doença viral)o IgM: 1-2 dias após erupção
• Complicações: infecções bacterianas
Sarampo• Tratamento: suporteo Vitamina A: megadose única
• Prevençãoo Primária: vacinação (12º mês e 4-5 anos);o Pós-exposição: se > 12 meses, vacinação até
72h; se < 12 meses, imunoglobulina até 6 dias.
Rubéola• Etiologia: RNA vírus da família Togaviridae e gênero
Rubivirus;
• Epidemiologia: crianças 5-9 anos*;
• Transmissão: via aérea, perdigotos;
• Período de incubação: 14 a 21 dias.
Rubéola• Patogênese
Infecção
Replicação viral no epitélio
respiratório
Disseminação para linfonodos regionais
Rubéola• Pródromo (raro em crianças)o Febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cafaleia,
mal-estar, anorexia e linfadenopatia.
• Exantema: 3 dias – evolução rápidao Máculas rosadas pequenas, irregulares,
coalescentes;o Disseminação centrífuga.
Rubéola
Rubéola• Diagnóstico: anticorpos (IgM e IgG*);
• Complicações: infrequentes;
• Tratamento: suporte;
• Prevenção: vacinação.
Síndrome da Rubéola Congênita
• Infecção materna nas primeiras 8 semanas: defeitos mais graves e disseminados.
• CIURIntra-uterino
• Catarata• Surdez neural• Cardiopatia (DA)
Neonatal
• DM• Tireoideopatia• Autismo
Tardios
Síndrome da Rubéola Congênita
Síndrome da Rubéola Congênita
Síndrome da Rubéola Congênita
• Exposição de gestante susceptívelo Sorologias (0, 2-4 e 6 semanas);o Imunoglobulina IM até 5 dias após.
• Tratamentoo Avaliação pediátrica, cardíaca, audiológica,
oftalmológica e neurológica.
Eritema Infeccioso• Etiologia: Parvovírus humano B19;
• Epidemiologia: crianças em idade escolar (5-15a);
• Transmissão: Via aérea, por perdigotos;
• Período de incubação: 4 a 14 dias.
Eritema Infeccioso• Patogênese
o Hígido: anemia imperceptível;o ↑ turnover de hemácias: queda abrupta na
hemoglobina sérica (aplasia).
Eritema Infeccioso• Pródromoo Febre baixa, cefaleia, sintomas de IVAS leve.
• Exantemao Não está associado a viremia! o Evento pós-infeccioso / imunomediado.
o Sem febre associada
Eritema Infeccioso• Exantema
1. Face esbofeteada2. Eritema macular difuso (1-4 dias depois)3. Lesões reticuladas
*A erupção cutânea pode recidivar com exposição à luz solar, calor, exercícios e estresse
Eritema Infeccioso• Diagnóstico: geralmente clínicoo IgM se desenvolve rapidamente.
• Complicaçõeso Crise aplásica transitória (anemia falciforme,
talassemia, def. piruvato quinase);o Artralgias/artrite.
Eritema Infeccioso• Tratamento
oNão há necessidade;o Se aplasia: imunoglobulina intravenosa.
• Prevenção: não há
Exantema Súbito• Etiologia: Herpes vírus humano tipos 6 e 7;
• Epidemiologia: 6-15 meses;
• Transmissão: provavelmente por perdigotos;
• Período de incubação: 5 a 15 dias.
Exantema Súbito• Patogênese
Exantema Súbito• Pródromo
o Febre alta sem foco (dura no máximo 72h).
• Exantemao Após a febre.
Exantema Súbito• Exantema
o Erupção morbiliforme;o 2-3 mm;oNão pruriginosa;oRoseada;o Tronco.
Exantema Súbito• Diagnóstico: clínico
o Cultura viral – padrão ouro;o Detecção do DNA viral por PCR.
• Complicaçõeso Convulsão febril (5-10%)
o Encefalite viral?
Exantema Súbito• Tratamento
o Suporte;o Terapia antiviral específica: pacientes
imunocomprometidos (Ganciclovir, foscarnet e cidofovir).
• Prevenção: não há
Mononucleose• Etiologia: 90% dos casos Epstein-Barr vírus;
• Epidemiologia: países em desenvolvimento: início da infância; países desenvolvidos: adolescentes;
• Transmissão: contato com secreções orais;
• Período de incubação: 40 dias.
Mononucleose• Patogênese
*Eventual viremia e infecção de linfócitos B no sangue periférico e todo o sistema linforreticular, incluindo baço e fígado
Mononucleose• Pródromo: 1-2 semanaso Febre, mal-estar, fadiga, cefaleia, odinofagia,
cefaleia, dor abdominal e mialgia;o EF: linfadenopatia generalizada (90%),
esplenomegalia (50%) e hepatomegalia (10%).
*Quadro de amigadalite estreptocócica que não responde a penicilina
Mononucleose• Exantema maculopapular
o 3-15% – se uso de amoxicilina, 80%.
Mononucleose• Diagnóstico: clínico
oHemograma típico: linfocitose atípica;oCultura de EBV (4-6 semanas);o Sorologia.
Mononucleose• Complicaçõeso Obstrução das VAS / Meningoencefalite viral /
Trombocitopenia grave / Anemia hemolítica / Sd. de Alice no País das Maravilhas.
• Tratamento: repousoo Se complicação: corticoide.
• Prevenção: não há
Viroses Exantemáticas
Sem vesícula
• Sarampo• Rubéola• Eritema Infeccioso• Exantema súbito• Mononuclesose
Com vesícula
• Varicela• Doença mão-pé-boca
Varicela• Etiologia: vírus Varicela-zóster
• Epidemiologia: crianças no fim do ensino fundamental*;
• Transmissão: aerossol, contágio direto e transmissão vertical;
• Período de incubação: 10 a 21 dias.
Varicela• Patogênese
Infecção primária
Inoculação do vírus na mucosa
Replicação no tecido linfóide local
Viremia subclínica
Disseminação sist. Reticuloendotelial
Varicela• Pródromo
oGeralmente em crianças mais velhas ou adultos;
o Precede o exantema em 24-48h;o Febre, mal-estar, anorexia, cefaleia e dor
abdominal.
Varicela• Exantema
o Inicia em couro cabeludo, face ou tronco;oDistribuição centrípeta;o Polimórfico: máculas eritematosas
pápulas vesículas pústulas crostas.
Varicela
Varicela• Diagnóstico: clínicoo Fase de vesícula: exame do líquido da lesão;o Anticorpos.
• Complicaçõeso Infecção bacteriana secundária / Encefalite / Sd.
Reye / Pneumonia viral / Neuralgia pós-herpética
Varicela• Tratamento:o Geralmente de suporte.o Indicação de Aciclovir (anticorpo específico):
o > 13 anos – melhor se primeiras 24h;o < 12 meses;o Uso de corticoide ou AAS*;o Segundo caso na família.o EV se: imunocomprometido ou gestante com doença
disseminada.
Varicela• Prevenção
o Primária: vacinaçãoo Pós-exposição
oHígido: vacina de bloqueio até 72hoCI à vacina: imunoglobulina humana antivírus
varicela zóster (VZIG) até 96h
Mão-Pé-Boca• Etiologia: Coxsackievírus A 16 ou
Enterovírus 71;
• Transmissão: respiratória + fecal-oral;
• Período de incubação: 3 a 6 dias.
Mão-Pé-Boca• Pródromo: febre baixa, irritabilidade e
anorexia
• Exantemao Lesões vesiculares na boca rompimento
úlceras dolorosas
Mão-Pé-Boca• Exantema
o Papulovesículas de 3 a 7 mm de diâmetro
Mão-Pé-Boca
Mão-Pé-Boca• Diagnóstico: clínico;
• Tratamento: sintomáticos;
• Prevenção: cuidados higiênicos.
Caso Clínico 1• D.A.H.O.S, 9 anos, masculino.
• Compareceu ao posto de saúde apresentando exantema e febre baixa. Durante a anamnese a mãe relatou que inicialmente as manchas avermelhadas estavam localizadas nas bochechas, se estendendo após 2 dias para membros e tronco, passando a apresentar aspecto rendilhado. O exantema durou cerca de uma semana e desapareceu. Há três dias houve reaparecimento das machas após um trauma psicológico.
Caso Clínico 1• D.A.H.O.S, 9 anos, masculino.
• Compareceu ao posto de saúde apresentando exantema e febre baixa. Durante a anamnese a mãe relatou que inicialmente as manchas avermelhadas estavam localizadas nas bochechas, se estendendo após 2 dias para membros e tronco, passando a apresentar aspecto rendilhado. O exantema durou cerca de uma semana e desapareceu. Há três dias houve reaparecimento das machas após um trauma psicológico.
Caso Clínico 1• Hipótese Diagnóstica:
• Agente etiológico:
• Tratamento:
Caso Clínico 1• Hipótese Diagnóstica: Eritema
Infeccioso;
• Agente etiológico: Parvovírus B19;
• Tratamento: suporte.
Caso Clínico 2• B.X.B, feminino, 4 anos
• Apresenta dor de garganta e febre baixa há quatro dias, foi levada ao médico por causa do aparecimento, há 48 horas, de uma erupção discreta, eritematosa, maculopapular e não coalescente na face que se espalhou para tronco e membros (progressão centrífuga e crânio-caudal). Ao exame físico, foi notado aumento dos linfonodos retroauriculares, cervicais posteriores e occipitais, discretamente dolorosos.
Caso Clínico 2• B.X.B, feminino, 4 anos
• Apresenta dor de garganta e febre baixa há quatro dias, foi levada ao médico por causa do aparecimento, há 48 horas, de uma erupção discreta, eritematosa, maculopapular e não coalescente na face que se espalhou para tronco e membros (progressão centrífuga e crânio-caudal). Ao exame físico, foi notado aumento dos linfonodos retroauriculares, cervicais posteriores e occipitais, discretamente dolorosos.
Caso Clínico 2• Hipótese Diagnóstica:
• Teste diagnóstico:
• Tratamento:
Caso Clínico 2• Hipótese Diagnóstica: Rubéola;
• Teste diagnóstico: IgM específico;
• Tratamento: suporte.
Diagnóstico Diferencial
Doença (etiologia)
Idade mais comum
Pródromo Morfologia Distribuição Sinais associados
Diagnóstico
Sarampo (paramixo-vírus)
Lactentes até adultos
Febre, tosse, coriza, conjuntivite (3-5 dias)
EMP morbiliforme – lesões tornam-se confluentes e descamam
Início atrás da orelha, evolui para tronco e extremidades
Manchas de Koplik, toxemia, fotofobia, tosse, febre
Clínico, sorologia: IF para IgM específica
Rubéola (togavírus)
Crianças até adultos
Mal estar, febre baixa (2-3 dias)
EMP morbiliforme – não confluente
Início na face, evolui para tronco
Adenopatia retroauricu-lar e occiptal, artralgia
Sorologia: IgM + e/ou elevação de IgG
Eritema infeccioso (Parvovírus B19)
5 a 15 anos Geralmente ausente
Eritema de bochechas, eritema rendilhado ou EMP
Áreas expostas: rosto, região extensora, membros
Fotossensibi-lidade, artrite, cefaleia, mal-estar
Clínico, sorologia
Diagnóstico Diferencial
Doença (etiologia)
Idade mais comum
Pródromo Morfologia Distribuição Sinais associados
Diagnóstico
Exantema súbito / Roséola (herpes vírus 6 e 7)
6 meses a 3 anos
Febre alta por 3 a 4 dias
EMP com início coincidindo com a queda da febre
Rosto, tronco, persiste por horas até 3 dias
Irritabilidade, convulsão, adenopatia cervical
Clínico, sorologia
Mononu-cleose (Epstein-Barr vírus)
Qualquer idade
Febre, dor de garganta, adenomega-lia cervical (1ª semana)
EMP Tronco, extremidades; aumenta com uso de amoxicilina
Febre, adenomega-lia cervical, HEM, dor de garganta
Sorologia: marcadores específicos IgM EBVCA
Varicela (vírus da varicela-zóster)
1 a 14 anos Raro na criança, sintomas gerais em adultos
Mácula vesciular que evolui para crosta
Face, tronco, couro cabeludo e mucosas
Febre, prurido, adenomegalia
Clínico, microscopia eletrônica, sorologia (IgM e IgG)
Diagnóstico Diferencial
Doença (etiologia)
Idade mais comum
Pródromo Morfologia Distribuição Sinais associados
Diagnóstico
Enterovírus Crianças pequenas
Febre, sintomas gerais (3-4 dias)
Variável: EMP, petequial, vesicular
Generalizada Febre, miocardite, encefalite, pleurodínea, DMPB, herpangina
Cultura viral: fezes e orofaringe, LCR sorologia (2 amostras)
Escarlatina 5-12 anos Febre, amigdalite, vômitos e dor abdominal (1-2 dias)
Eritema com pequenas pápulas; Descamação lamelar em mãos e pés
Todo o corpo (pele em lixa)
Sinal de Pastia; Sinal de Filatov; Língua saburrosa e depois em framboesa
ASLO
Kawasaki Menores de 5 anos
Febre alta, adenopatia cervical, conjuntivite (5 dias)
Escalatini-forme; Descamação lamelar
Início em tronco
Edema das extremida-des, alterações CV
Clínico
Referências Bibliográficas
• BRASIL. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria. São Paulo, 2006.
• CASTRO, P. A.; URBANO, L. M. F.; COSTA, I. M. C. Doença de Kawasaki. Anais Brasileiros de
Dermatologia, v. 84, n. 4, p. 317-31, 2009.
• KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 18. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2009.
• MARQUES, H. H. S. ou Marques, H.H. ou De Souza Marques, H.H. ou Marques, H. ou de Sousa Marques, H.H. ; SAKANE, P. T. . Viroses Exantemáticas. In: Lopez FA; Campor Júnior D. (Org.). Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatri. Barueri: Manole, 2007, v. , p. 977-982.
• SUCUPIRA, A. C. S. L. Pediatria em Consultório. 5ª Edição. São Paulo: Sarivier, 2010. 1028 p.
Obrigada