andri CAMAT.doc
-
Upload
harlen-alenbem -
Category
Documents
-
view
7 -
download
0
description
Transcript of andri CAMAT.doc
SURAT PERNYATAANSaya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:Andri WijayaNIM:0710070100007Jenis Kelamin:Laki - LakiTempat Tanggal lahir:Bengkalis, 22 Maret 1987Agama:IslamAlamat:Jl. Hasanuddin No. 028 RT. 02 RW 01 BengkalisJurusan:Kedokteran UmumMahasiswa:Universitas Baiturrahmah - Padang
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri / Swasta.
Seandainya pernyataan yang saya buat tidak benar adanya, maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.
Bengkalis, Oktober 2010
Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
ANDRI WIJAYA a.n. Camat Bengkalis
Plh. Sekretaris Kecamatan S u n a r t o
PenataNIP. 19550315 198103 1 005
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:Andri Wijaya
NIM:0710070100007Jenis Kelamin:Laki - LakiTempat Tanggal lahir:Bengkalis, 22 Maret 1987Agama:Islam
Alamat:Jl. Hasanuddin No. 028 RT. 02 RW 01 Bengkalis
Jurusan:Kedokteran UmumMahasiswa:Universitas Baiturrahmah - Padang
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri / Swasta.
Seandainya pernyataan yang saya buat tidak benar adanya, maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.
Bengkalis, Oktober 2010
Yang membuat pernyataan, Mengetahui :
ANDRI WIJAYA Camat Bengkalis
Drs. H. Hasan Basri, M.Si
Pembina
NIP. 19670323 198602 1 001
Syarat Pengurusan Surat Pernyataan Tidak Pegawai Negeri :
1. Surat pernyataan (diketik rangkap 2)
2. KTP Asli beserta fotocopy 1 rangkap
3. KTM Asli yang masih berlaku beserta foto copy rangkap 1
4. KK Asli beserta foto copy rangkap