Andrés Ruf Andrés Ruf Unidad de Trasplante Hepático Hospital Británico de Buenos Aires...
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Andrés RufAndrés Ruf Unidad de Trasplante Hepático
Hospital Británico de Buenos Aires [email protected]
Coagulación y Anticoagulación en Coagulación y Anticoagulación en Pacientes Cirróticos Pacientes Cirróticos
Alteraciones de la coagulación en la Alteraciones de la coagulación en la cirrosis descompensadacirrosis descompensada
Tiempo de protrombina (INR, tasa o Tiempo de protrombina (INR, tasa o
segundos)segundos) ProlongadoProlongado
Actividad de los factores de coagulación Actividad de los factores de coagulación
(Factor V-VII-II)(Factor V-VII-II) ReducidaReducida
Recuento de plaquetasRecuento de plaquetas BajoBajo
Tiempo de protrombina (INR, tasa o Tiempo de protrombina (INR, tasa o
segundos)segundos) ProlongadoProlongado
Actividad de los factores de coagulación Actividad de los factores de coagulación
(Factor V-VII-II)(Factor V-VII-II) ReducidaReducida
Recuento de plaquetasRecuento de plaquetas BajoBajo
Mayor riesgo de sangrado en procedimientos Mayor riesgo de sangrado en procedimientos invasivos y a la necesidad de su correccióninvasivos y a la necesidad de su corrección
Mortalidad a 3 meses en cirrosis según Mortalidad a 3 meses en cirrosis según el valor de INR y del Factor Vel valor de INR y del Factor V
Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007
n=277n=277n=277n=277
Complicaciones hemorrágicas en la Complicaciones hemorrágicas en la cirrosis descompensadacirrosis descompensada
Hematoma esplénicoHematoma esplénicoHemoperitoneoHemoperitoneoHematomas cutáneosHematomas cutáneos
Hematoma del recto anteriorHematoma del recto anterior Hemorragia varicealHemorragia variceal
Pese a las alteraciones en los test de Pese a las alteraciones en los test de coagulación y a las manifestaciones coagulación y a las manifestaciones
hemorrágicas, hemorrágicas, los pacientes con cirrosis los pacientes con cirrosis
No están “naturalmente anticoagulados” No están “naturalmente anticoagulados” Mayor riesgo de presentar eventos trombóticos Mayor riesgo de presentar eventos trombóticos
Deben recibir Deben recibir profilaxis y tratamiento anticoagulante cuando está profilaxis y tratamiento anticoagulante cuando está
indicadoindicado
La difícil tarea que me encomendaron: La difícil tarea que me encomendaron: Convencerlos en los próximos 20' Convencerlos en los próximos 20'
Aquí no hace calor y lleven abrigo para el viajeAquí no hace calor y lleven abrigo para el viaje
La difícil tarea que me encomendaron: La difícil tarea que me encomendaron: Convencerlos en los próximos 20' Convencerlos en los próximos 20'
Alteraciones de la hemostasia en el Alteraciones de la hemostasia en el paciente cirróticopaciente cirrótico
¡No están naturalmente anticoagulados!¡No están naturalmente anticoagulados!¡No están naturalmente anticoagulados!¡No están naturalmente anticoagulados!
PlaquetasPlaquetas CoagulaciónCoagulación FibrinólisisFibrinólisis
Recuento Recuento Factor de Factor de
Von Willebrand Von Willebrand
Factores Factores pro- pro-
coagulantes coagulantes Factores Factores anti-coagulantesanti-coagulantes
t-PA t-PA Inhibidor de la Inhibidor de la plasmina plasmina
TAFITAFI
Función normal Función normal si son >60.000si son >60.000
Equilibrio en el Equilibrio en el balance pro-anti balance pro-anti
coagulante coagulante
Tendencia a la Tendencia a la hiperfibrinólisishiperfibrinólisis
¿Qué evalúan los test de coagulación ¿Qué evalúan los test de coagulación que utilizamos habitualmente?que utilizamos habitualmente?
Test convencionalesTest convencionales Tasa de protrombina (INR/%) Tasa de protrombina (INR/%) Actividad Factor V Actividad Factor V
KPTTKPTT
Test convencionalesTest convencionales Tasa de protrombina (INR/%) Tasa de protrombina (INR/%) Actividad Factor V Actividad Factor V
KPTTKPTT
Test no convencionalesTest no convencionales Generación de trombina Generación de trombina
(con/sin (con/sin trombomodulina)trombomodulina)
Test no convencionalesTest no convencionales Generación de trombina Generación de trombina
(con/sin (con/sin trombomodulina)trombomodulina)
Balance Balance pro / anti pro / anti coagulantecoagulante
Balance Balance pro / anti pro / anti coagulantecoagulante
Actividad Actividad procoagulante procoagulante
Actividad Actividad procoagulante procoagulante
““no refleja el status no refleja el status hemostático”hemostático”
““no refleja el status no refleja el status hemostático”hemostático”
Test de Test de generación de trombinageneración de trombina: el balance : el balance pro/anti coagulante está preservadopro/anti coagulante está preservado
Tripodi A, Hepatology 2005Tripodi A, Hepatology 2005Tripodi A, Hepatology 2005Tripodi A, Hepatology 2005
Controles sanos (Controles sanos () n= 44) n= 44 y y cirróticos (cirróticos () n= 44) n= 44
Test convencionalesTest convencionales Generación de trombinaGeneración de trombina
controlescontroles cirrosiscirrosis pp
INRINR 0,990,99 1,261,26 ,001,001
FIIFII 105%105% 49%49% ,001,001
ATAT 101%101% 52%52% ,001,001
PCPC 105%105% 39%39% ,001,001
El “frágil” equilibrio pro / anti coagulante El “frágil” equilibrio pro / anti coagulante en los pacientes cirróticosen los pacientes cirróticos
Pro-coagulantePro-coagulantePro-coagulantePro-coagulante Anti-coagulanteAnti-coagulanteAnti-coagulanteAnti-coagulante
Este equilibrio puede alterarse con la infección, Este equilibrio puede alterarse con la infección, insuficiencia renal, hepatocarcinomainsuficiencia renal, hepatocarcinoma
Este equilibrio puede alterarse con la infección, Este equilibrio puede alterarse con la infección, insuficiencia renal, hepatocarcinomainsuficiencia renal, hepatocarcinoma
El cambio de paradigma en la El cambio de paradigma en la coagulopatía del cirróticocoagulopatía del cirrótico
La corrección “profiláctica” con La corrección “profiláctica” con hemoderivados de las anormalidades de hemoderivados de las anormalidades de
laboratorio previo a procedimientos invasivos laboratorio previo a procedimientos invasivos para prevenir el sangrado para prevenir el sangrado
La corrección “profiláctica” con La corrección “profiláctica” con hemoderivados de las anormalidades de hemoderivados de las anormalidades de
laboratorio previo a procedimientos invasivos laboratorio previo a procedimientos invasivos para prevenir el sangrado para prevenir el sangrado
No tiene evidencia científica que la avaleNo tiene evidencia científica que la avale
Solo debería realizarse ante un sangrado Solo debería realizarse ante un sangrado (terapia de rescate y no profiláctica)(terapia de rescate y no profiláctica)
No tiene evidencia científica que la avaleNo tiene evidencia científica que la avale
Solo debería realizarse ante un sangrado Solo debería realizarse ante un sangrado (terapia de rescate y no profiláctica)(terapia de rescate y no profiláctica)
Los cirróticos no están Los cirróticos no están “naturalmente anticoagulados”“naturalmente anticoagulados”
Tromboembolismo venosoTromboembolismo venosoTromboembolismo venosoTromboembolismo venoso
Incidencia de tromboembolismo venoso Incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) en cirróticos hospitalizados(TEV) en cirróticos hospitalizados
AutorAutor Año Año Pacientes y Pacientes y controlescontroles
Incidencia Incidencia de TEVde TEV
RR RR (frente a (frente a
controles)controles)
NorthupNorthup 20062006 21.00021.000 0,5%0,5% --
GulleyGulley 20082008 13.36813.368 1,9%1,9% --
SogaardSogaard 20092009 596.316596.316 -- 22
WuWu 20102010 1.234.9361.234.936 8,2%8,2% 1,41,4
DabbaghDabbagh 20102010 190190 6,3%6,3% --
Aldawood Aldawood 20112011 226226 2,7%2,7% --
AliAli 20112011 449.798449.798 1,8%1,8% --
Riesgo de tromboembolismo venoso Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en cirróticos versus …(TEV) en cirróticos versus …
Población (n=13.368)Población (n=13.368) Incidencia de TEVIncidencia de TEV
ControlesControles 0,9%0,9%
CirrosisCirrosis 1,9%1,9%##
Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica 7%7%
Insuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia cardíaca congestiva 8%8%
NeoplasiasNeoplasias 6%6%
Gulley D C, Dig Dis Sci 2008Gulley D C, Dig Dis Sci 2008Gulley D C, Dig Dis Sci 2008Gulley D C, Dig Dis Sci 2008
# p<0,05 para todas las comparaciones# p<0,05 para todas las comparaciones# p<0,05 para todas las comparaciones# p<0,05 para todas las comparaciones
Predictores de tromboembolismo Predictores de tromboembolismo venoso en cirrosisvenoso en cirrosis
Northup PG, Northup PG, Am J Gastroenterol 2006Am J Gastroenterol 2006
Northup PG, Northup PG, Am J Gastroenterol 2006Am J Gastroenterol 2006
Dabbagh O, Dabbagh O, Chest 2010Chest 2010
Dabbagh O, Dabbagh O, Chest 2010Chest 2010
HipoalbuminemiaHipoalbuminemia Severidad de la cirrosisSeveridad de la cirrosis
Los pacientes cirróticos no están Los pacientes cirróticos no están “anticoagulados naturalmente”“anticoagulados naturalmente”
Aldawood A, Thromb J 2011Aldawood A, Thromb J 2011Aldawood A, Thromb J 2011Aldawood A, Thromb J 2011
Profilaxis para TEV en situaciones de riesgo Profilaxis para TEV en situaciones de riesgo Tratamiento anticoagulante ante un eventoTratamiento anticoagulante ante un evento
Profilaxis para TEV en situaciones de riesgo Profilaxis para TEV en situaciones de riesgo Tratamiento anticoagulante ante un eventoTratamiento anticoagulante ante un evento
n=226 cirróticos internados (2009) n=226 cirróticos internados (2009) Incidencia de tromboembolismo venoso Incidencia de tromboembolismo venoso 2,7% 2,7%
76% sin profilaxis (farmacológica o mecánica)76% sin profilaxis (farmacológica o mecánica)
n=226 cirróticos internados (2009) n=226 cirróticos internados (2009) Incidencia de tromboembolismo venoso Incidencia de tromboembolismo venoso 2,7% 2,7%
76% sin profilaxis (farmacológica o mecánica)76% sin profilaxis (farmacológica o mecánica)
¿Cumplimos con estas premisas?¿Cumplimos con estas premisas?
Los cirróticos no están Los cirróticos no están “naturalmente anticoagulados”“naturalmente anticoagulados”
Trombosis portalTrombosis portalTrombosis portalTrombosis portal
Trombosis portal Trombosis portal Algunas diferencias importantes! Algunas diferencias importantes!
Resistencia vascular Resistencia vascular intrahepática intrahepática HTP y la HTP y la caída del flujo portalcaída del flujo portal
La anticoagulación La anticoagulación parece ser menos eficaz parece ser menos eficaz y más riesgosa y más riesgosa
Resistencia vascular Resistencia vascular intrahepática intrahepática HTP y la HTP y la caída del flujo portalcaída del flujo portal
La anticoagulación La anticoagulación parece ser menos eficaz parece ser menos eficaz y más riesgosa y más riesgosa
Trombofilia asociada Trombofilia asociada
Factores locales Factores locales (infección abdominal)(infección abdominal)
La anticoagulación La anticoagulación demostró beneficios con demostró beneficios con bajo riesgobajo riesgo
Trombofilia asociada Trombofilia asociada
Factores locales Factores locales (infección abdominal)(infección abdominal)
La anticoagulación La anticoagulación demostró beneficios con demostró beneficios con bajo riesgobajo riesgo
No cirróticos Cirróticos
Plessier A, Plessier A, Hepatology 2010Hepatology 2010
Plessier A, Plessier A, Hepatology 2010Hepatology 2010
Werner KT, Werner KT, Dig Dis Sci 2013 Dig Dis Sci 2013
Werner KT, Werner KT, Dig Dis Sci 2013 Dig Dis Sci 2013
Presencia de trombofilia asociadaPresencia de trombofilia asociadaPresencia de trombofilia asociadaPresencia de trombofilia asociada
5% (1/22)
52% (53/102)
No cirróticos Cirróticos
Trombosis portal Trombosis portal Algunas diferencias importantes! Algunas diferencias importantes!
Trombosis benigna Trombosis benigna (no tumoral)(no tumoral)
Trombosis parcial (mas Trombosis parcial (mas que oclusiva) que oclusiva)
Compromiso del tronco Compromiso del tronco portal (extrahepático) portal (extrahepático)
Ausencia de realce arterialAusencia de realce arterial
En ausencia (no En ausencia (no necesariamente) de HCCnecesariamente) de HCC
Trombosis parcial (mas Trombosis parcial (mas que oclusiva) que oclusiva)
Compromiso del tronco Compromiso del tronco portal (extrahepático) portal (extrahepático)
Ausencia de realce arterialAusencia de realce arterial
En ausencia (no En ausencia (no necesariamente) de HCCnecesariamente) de HCC
Trombosis oclusiva y de Trombosis oclusiva y de carácter expansivocarácter expansivo
Compromiso intrahepático y Compromiso intrahepático y relacionada con un nódulorelacionada con un nódulo
Realce en fase arterial (TC-Realce en fase arterial (TC-RM) con lavado tardío RM) con lavado tardío (compromete la pared portal)(compromete la pared portal)
Elevación de AFP Elevación de AFP
Trombosis oclusiva y de Trombosis oclusiva y de carácter expansivocarácter expansivo
Compromiso intrahepático y Compromiso intrahepático y relacionada con un nódulorelacionada con un nódulo
Realce en fase arterial (TC-Realce en fase arterial (TC-RM) con lavado tardío RM) con lavado tardío (compromete la pared portal)(compromete la pared portal)
Elevación de AFP Elevación de AFP
Trombosis tumoral Trombosis tumoral (HCC en vena)(HCC en vena)
Trombosis de la vena porta en cirrosis: Trombosis de la vena porta en cirrosis: Benigna Vs Benigna Vs
tumoraltumoral
Trombosis benigna Trombosis benigna (no tumoral)(no tumoral)
Trombosis tumoral Trombosis tumoral (HCC en vena)(HCC en vena)
Un diagnóstico diferencial de Un diagnóstico diferencial de importancia para la decisión terapéuticaimportancia para la decisión terapéutica
Incidencia de trombosis portal en cirrosisIncidencia de trombosis portal en cirrosis
AutorAutor Año Año N°N° PrevalenciaPrevalencia Trombosis Trombosis parcial/completaparcial/completa
Momento del Momento del diagnósticodiagnóstico
GayowskiGayowski 19961996 8888 26%26% -- TrasplanteTrasplante
Yerdel Yerdel 20002000 779779 8%8% -- TrasplanteTrasplante
ManzanetManzanet 20012001 391391 16%16% 12/412/4 TrasplanteTrasplante
MolmentiMolmenti 20022002 15461546 5%5% -- TrasplanteTrasplante
LladoLlado 20052005 355355 12%12% -- TrasplanteTrasplante
FrancozFrancoz 20052005 251251 8%8% 7/17/1 EvaluaciónEvaluación
TaoTao 20092009 465465 9%9% -- TrasplanteTrasplante
DumortierDumortier 20102010 468468 8%8% 7/17/1 TrasplanteTrasplante
EnglesbeEnglesbe 20102010 574574 5%5% 0/50/5 TrasplanteTrasplante
RavaioliRavaioli 20112011 889889 10%10% 6/46/4 TrasplanteTrasplante
WernerWerner 20132013 537537 13%13% -- EvaluaciónEvaluación
n=11n=11 -- 46654665 11%11% -- --
Factores de riesgo para el desarrollo de Factores de riesgo para el desarrollo de trombosis portal en cirrosistrombosis portal en cirrosis
Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005
No TVP No TVP (n=213)(n=213)
TVP TVP (n=38)(n=38)
Uni Uni variadovariado
Multi Multi variadovariado
Child B-CChild B-C 71%71% 90%90% 0,040,04 NSNS
TrombocitopeniaTrombocitopenia 111.600111.600 77.40077.400 0,0010,001 0,0010,001
AscitisAscitis 59%59% 79%79% 0,0090,009 NSNS
HemorragiaHemorragia 29%29% 47%47% 0,0010,001 0,0030,003
EscleroterapiaEscleroterapia 60%60% 67%67% 0,0070,007 NSNS
n=251 cirróticos candidatos a trasplante n=251 cirróticos candidatos a trasplante Prevalencia de TVP acumulativa: Prevalencia de TVP acumulativa: 8%8% evaluación evaluación
12%12% en lista en lista 15%15% al trasplante al trasplante
¿A quien debemos anticoagular? ¿A quien debemos anticoagular?
Trombosis Aguda Trombosis Aguda o subagudao subaguda
Trombosis crónica Trombosis crónica (Cavernomatosis)(Cavernomatosis)
TratamientoTratamientoTratamientoTratamientoSiSi NoNo
Objetivos del tratamiento de la Objetivos del tratamiento de la trombosis trombosis portal aguda o subaguda en cirrosisportal aguda o subaguda en cirrosis
Evitar la progresión del trombo Evitar la progresión del trombo compromiso compromiso de la VMS e isquemia intestinalde la VMS e isquemia intestinal Recanalización portal Recanalización portal Anastomosis (T-T) en el trasplante Anastomosis (T-T) en el trasplante Mejora el pronóstico (reduce la ocurrencia Mejora el pronóstico (reduce la ocurrencia y gravedad de las complicaciones (SAE-EPS-HDA)y gravedad de las complicaciones (SAE-EPS-HDA)
AnticoagulaciónAnticoagulaciónTIPS TIPS
Eficacia y seguridad de la Eficacia y seguridad de la anticoagulaciónanticoagulación en cirróticos con trombosis portalen cirróticos con trombosis portal
AutorAutor Año Año N°N° Trombosis Trombosis Par / ComplPar / Compl TratamientoTratamiento Recanalización Recanalización
completa/parcialcompleta/parcial EAEA
FrancozFrancoz 20052005 1919 18/118/1 HBPM o HBPM o AVKAVK 42% / -42% / - 00
Senzolo Senzolo 20092009 2626 -- HBPMHBPM 50% / -50% / - 22
AmitranoAmitrano 20102010 2828 23/523/5 HBPMHBPM 75% / 7%75% / 7% 00
DelgadoDelgado 20122012 5555 41/1441/14 HBPM o HBPM o AVKAVK 45% / 15%45% / 15% 1111
MaruyamaMaruyama 20122012 55 --HBPM o HBPM o
AVKAVK 100%100% / - / - --
WernerWerner 20132013 2828 -- AVKAVK 39% 39% / 43%/ 43% 11
n=6n=6 161161 60%60%
¿Cuánto tiempo ¿Cuánto tiempo esperar la respuestaesperar la respuesta (recanalización parcial o completa)? (recanalización parcial o completa)?
Amitrano L, J Clin Gastroenterol 2010Amitrano L, J Clin Gastroenterol 2010Amitrano L, J Clin Gastroenterol 2010Amitrano L, J Clin Gastroenterol 2010
Recanalización portal completa según Recanalización portal completa según la duración del tratamientola duración del tratamiento
33%33% 6 meses 6 meses
75%75% 12 meses 12 meses
Recanalización portal completa según Recanalización portal completa según la duración del tratamientola duración del tratamiento
33%33% 6 meses 6 meses
75%75% 12 meses 12 meses
Suspender por falta de respuesta luego de pasados 12 meses de tratamiento
Suspender por falta de respuesta luego de pasados 12 meses de tratamiento
Alta tasa de re-trombosis luego de la Alta tasa de re-trombosis luego de la suspensión del tratamientosuspensión del tratamiento
Alta tasa de re-trombosis luego de la Alta tasa de re-trombosis luego de la suspensión del tratamientosuspensión del tratamiento
Mantener el tratamiento de por vida o Mantener el tratamiento de por vida o hasta el trasplante hasta el trasplante
Mantener el tratamiento de por vida o Mantener el tratamiento de por vida o hasta el trasplante hasta el trasplante
¿Por ¿Por cuánto tiempo tratarcuánto tiempo tratar a los que a los que tienen respuesta? tienen respuesta?
AutorAutor TasaTasa Intervalo de tiempo Intervalo de tiempo (suspensión-trombosis)(suspensión-trombosis)
DelgadoDelgado 39%39% 1,3 meses1,3 meses
AmitranoAmitrano 27%27% 9,6 meses9,6 meses
Intervalo de tiempo entre el diagnóstico Intervalo de tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamientoy el inicio del tratamiento
Intervalo de tiempo entre el diagnóstico Intervalo de tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamientoy el inicio del tratamiento
Iniciar el tratamiento lo antes posible luego del diagnóstico
Iniciar el tratamiento lo antes posible luego del diagnóstico
¿Qué factores se asocian con la ¿Qué factores se asocian con la respuesta al tratamiento? respuesta al tratamiento?
Delgado MG, Clin Gastroenterol Hepatol 2012Delgado MG, Clin Gastroenterol Hepatol 2012Delgado MG, Clin Gastroenterol Hepatol 2012Delgado MG, Clin Gastroenterol Hepatol 2012
Inicio del Inicio del tratamientotratamiento
Recanalización Recanalización Parcial / Parcial /
CompletaCompletapp
14 días14 días 76%76%0,040,04
14 días14 días 55%55%
¿Qué tipo de anticoagulante utilizar?¿Qué tipo de anticoagulante utilizar?
Antagonistas de Antagonistas de la Vitamina Kla Vitamina K
Heparina Heparina (Derivados)(Derivados)
Dabigatran Dabigatran RivaroxabanRivaroxaban
ProPro
Administración oral Administración oral Amplia Amplia
experienciaexperiencia
No requiere No requiere monitoreo monitoreo
Amplia Amplia experienciaexperiencia
Administración oral Administración oral No requiere No requiere monitoreomonitoreo
ConCon Requiere monitoreo Requiere monitoreo (complejo)(complejo)
Administración Administración subcutánea subcutánea
PlaquetopeniaPlaquetopenia
Aun no evaluados Aun no evaluados en esta poblaciónen esta población
Esperar Esperar estudios en estudios en
esta poblaciónesta población
Al inicio Al inicio Cuando el Cuando el
INR INR 22
Cuando el Cuando el INR <2 INR <2
Algunas premisas a tener en cuenta en Algunas premisas a tener en cuenta en pacientes para el tratamiento pacientes para el tratamiento
Descartar cavernomatosis y HCC en venaDescartar cavernomatosis y HCC en vena
Estudiar trombofilia Estudiar trombofilia
Profilaxis 1ª y 2º de la hemorragia varicealProfilaxis 1ª y 2º de la hemorragia variceal
Iniciar la terapia lo antes posible luego del Iniciar la terapia lo antes posible luego del diagnóstico (diagnóstico (14 días): HBPM 14 días): HBPM AVK (RIN 2 a 3) AVK (RIN 2 a 3)
Esperar hasta 12 meses antes de definir falta de Esperar hasta 12 meses antes de definir falta de respuesta (recanalización parcial o completa)respuesta (recanalización parcial o completa)
Cuando hay respuesta el tratamiento es de por Cuando hay respuesta el tratamiento es de por vida (evaluación individual) o hasta el trasplantevida (evaluación individual) o hasta el trasplante
Descartar cavernomatosis y HCC en venaDescartar cavernomatosis y HCC en vena
Estudiar trombofilia Estudiar trombofilia
Profilaxis 1ª y 2º de la hemorragia varicealProfilaxis 1ª y 2º de la hemorragia variceal
Iniciar la terapia lo antes posible luego del Iniciar la terapia lo antes posible luego del diagnóstico (diagnóstico (14 días): HBPM 14 días): HBPM AVK (RIN 2 a 3) AVK (RIN 2 a 3)
Esperar hasta 12 meses antes de definir falta de Esperar hasta 12 meses antes de definir falta de respuesta (recanalización parcial o completa)respuesta (recanalización parcial o completa)
Cuando hay respuesta el tratamiento es de por Cuando hay respuesta el tratamiento es de por vida (evaluación individual) o hasta el trasplantevida (evaluación individual) o hasta el trasplante
Factibilidad, eficacia y seguridad del Factibilidad, eficacia y seguridad del TIPSTIPS en cirróticos con trombosis portalen cirróticos con trombosis portal
AutorAutor Año Año N°N° Trombosis Trombosis CompletaCompleta FactibilidadFactibilidad Disfunción TIPS Disfunción TIPS
Re-trombosisRe-trombosis EPSEPS
BauerBauer 20062006 99 44%44% 100%100% 22%22% --
Senzolo Senzolo 20062006 2828 82%82% 73%73% 26%26% 4%4%
HanHan 20112011 5757 38%38% 75%75% 20%20% 25%25%
LucaLuca 20112011 7070 -- 100%100% 38%38% 27%27%
n=4n=4 164164 8080
Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012
Ambos son tratamientos de primera línea Ambos son tratamientos de primera línea con similar eficaciacon similar eficacia
AnticoagulaciónAnticoagulación TIPSTIPS
ProPro
No invasiva y segura No invasiva y segura Eficaz en trombosis Eficaz en trombosis parcial parcial Fácil de revertir Fácil de revertir
al momento del trasplanteal momento del trasplante
Trata otras complicaciones Trata otras complicaciones Factible en Factible en 80% 80%
Eficaz en trombosis Eficaz en trombosis completacompleta Bajo riesgo de re-trombosisBajo riesgo de re-trombosis
ConCon
Difícil manejo AVK Difícil manejo AVK Riesgo potencial de sangrado Riesgo potencial de sangrado Baja chance de recanalización Baja chance de recanalización
en trombosis completaen trombosis completa
La mal posición dificulta la La mal posición dificulta la cirugía del trasplante cirugía del trasplante
Contraindicado en MELD >18 Contraindicado en MELD >18 Riesgo de Riesgo de
encefalopatía encefalopatía
Los cirróticos no están Los cirróticos no están “naturalmente anticoagulados”“naturalmente anticoagulados”
Profilaxis de la trombosis portalProfilaxis de la trombosis portalProfilaxis de la trombosis portalProfilaxis de la trombosis portal
Trombosis portal en lista de espera Trombosis portal en lista de espera
El El 8%8% (17/212) de los candidatos a trasplante (17/212) de los candidatos a trasplante presentó “trombosis de novo” en listapresentó “trombosis de novo” en lista
En la evaluación pre-trasplante En la evaluación pre-trasplante 6 meses después (en lista)6 meses después (en lista)
Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005
PermeablePermeable Trombosis parcialTrombosis parcial
Screening más agresivo Screening más agresivo Doppler c/3-4 meses? Doppler c/3-4 meses? Profilaxis farmacológica Profilaxis farmacológica HBPM? HBPM?
Profilaxis de la trombosis portal Profilaxis de la trombosis portal
Estudio randomizado controlado Estudio randomizado controlado 70 cirróticos Child B-7 a C-10 70 cirróticos Child B-7 a C-10 Doppler c/3 meses Doppler c/3 meses
Enoxaparina (4.000 UI/día SC) Vs ControlesEnoxaparina (4.000 UI/día SC) Vs Controles
Estudio randomizado controlado Estudio randomizado controlado 70 cirróticos Child B-7 a C-10 70 cirróticos Child B-7 a C-10 Doppler c/3 meses Doppler c/3 meses
Enoxaparina (4.000 UI/día SC) Vs ControlesEnoxaparina (4.000 UI/día SC) Vs Controles
Villa E, Gastroenterology 2012Villa E, Gastroenterology 2012Villa E, Gastroenterology 2012Villa E, Gastroenterology 2012
Enoxaparina Enoxaparina (n=34)(n=34)
Controles Controles (n=36)(n=36)
Valor Valor pp
Trombosis portal Trombosis portal 48 48
semanas semanas 96 semanas 96 semanas
0% 0% 0% 0%
17% 17%
28%28%
0,025 0,025 0,0010,001
DescompensaciónDescompensación 12%12% 60%60% <0,0001<0,0001
MuerteMuerte 24%24% 36%36% 0,0200,020
Eventos hemorrágicosEventos hemorrágicos 44 22 NSNS
Los cirróticos no están Los cirróticos no están “naturalmente anticoagulados”“naturalmente anticoagulados”
Trombosis portal y trasplanteTrombosis portal y trasplanteTrombosis portal y trasplanteTrombosis portal y trasplante
La anticoagulación con AVK aumenta La anticoagulación con AVK aumenta el INR y sobreestima el MELD realel INR y sobreestima el MELD real
MELD = 9,57 x Log9,57 x Loge e CreatininaCreatinina (mg/dL)(mg/dL)
+ 3,78 x Log+ 3,78 x Loge e BilirrubinaBilirrubina (mg/dL) (mg/dL)
+ + 11,20 x 11,20 x LogLogee INRINR + 6,43 (constante)+ 6,43 (constante)
INRINR
BilirrubinaBilirrubina
CreatininaCreatinina
1717
1,41,4
3,23,2
1,31,3
Valor MELDValor MELDValor MELDValor MELD 2424
2,52,5
3,23,2
1,31,3
Media de MELD al trasplante Media de MELD al trasplante 26 puntos26 puntos (incucai - Registro de trasplante hepático: 2005-2011)(incucai - Registro de trasplante hepático: 2005-2011)
Media de MELD al trasplante Media de MELD al trasplante 26 puntos26 puntos (incucai - Registro de trasplante hepático: 2005-2011)(incucai - Registro de trasplante hepático: 2005-2011)
Efecto de los AVK sobre el acceso al Efecto de los AVK sobre el acceso al trasplante hepáticotrasplante hepático
Posibles soluciones a este problemaPosibles soluciones a este problema
No usar antagonistas vitamina KNo usar antagonistas vitamina K
Utilizar un MELD modificado Utilizar un MELD modificado - - sin INR sin INR -- reemplazar el INR por reemplazar el INR por factor Vfactor V
No usar antagonistas vitamina KNo usar antagonistas vitamina K
Utilizar un MELD modificado Utilizar un MELD modificado - - sin INR sin INR -- reemplazar el INR por reemplazar el INR por factor Vfactor V
Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Heuman D, Liver Transpl 2007Heuman D, Liver Transpl 2007Heuman D, Liver Transpl 2007Heuman D, Liver Transpl 2007
n=277n=277 cirróticos candidatos cirróticos candidatos a trasplante hepáticoa trasplante hepático
Mortalidad a 90 díasMortalidad a 90 días (AUC) (AUC)MELD= MELD= 0,92 0,92
MELD-XI (sin INR)= MELD-XI (sin INR)= 0,900,90MELD-V (FV por INR)= MELD-V (FV por INR)= 0,92 0,92
n=277n=277 cirróticos candidatos cirróticos candidatos a trasplante hepáticoa trasplante hepático
Mortalidad a 90 díasMortalidad a 90 días (AUC) (AUC)MELD= MELD= 0,92 0,92
MELD-XI (sin INR)= MELD-XI (sin INR)= 0,900,90MELD-V (FV por INR)= MELD-V (FV por INR)= 0,92 0,92
n=554n=554 cirróticos candidatos cirróticos candidatos
a trasplante hepáticoa trasplante hepático
Mortalidad a 90 díasMortalidad a 90 días (AUC) (AUC)
MELD= MELD= 0,84 0,84
MELD-XI (sin INR)= MELD-XI (sin INR)= 0,830,83
n=554n=554 cirróticos candidatos cirróticos candidatos
a trasplante hepáticoa trasplante hepático
Mortalidad a 90 díasMortalidad a 90 días (AUC) (AUC)
MELD= MELD= 0,84 0,84
MELD-XI (sin INR)= MELD-XI (sin INR)= 0,830,83
Hotel Panamericano Hotel Panamericano 1° al 4 de Diciembre 2013 1° al 4 de Diciembre 2013
Reproducibilidad del MELD Reproducibilidad del MELD INR INR Variabilidad y Variabilidad y
anticoagulación en lista anticoagulación en lista
Opciones quirúrgicas durante el trasplante Opciones quirúrgicas durante el trasplante hepático en pacientes con hepático en pacientes con trombosis portaltrombosis portal
Trombectomía con Trombectomía con anastomosis portal anastomosis portal
termino-terminaltermino-terminal
Trombectomía con Trombectomía con anastomosis portal anastomosis portal
termino-terminaltermino-terminal
Parcial
Trombectomía Trombectomía o o
Injerto portal Injerto portal (vena del donante) (vena del donante) a la confluencia a la confluencia
Trombectomía Trombectomía o o
Injerto portal Injerto portal (vena del donante) (vena del donante) a la confluencia a la confluencia
Completa
Anastomosis Anastomosis reno-portal reno-portal
cavo-portal cavo-portal o o
Trasplante Trasplante multivisceralmultivisceral
Anastomosis Anastomosis reno-portal reno-portal
cavo-portal cavo-portal o o
Trasplante Trasplante multivisceralmultivisceral
Compromete VMS
Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012
El trasplante en cirrosis con trombosis El trasplante en cirrosis con trombosis portal no solo un desafío técnico! portal no solo un desafío técnico!
SRTR (2001-2007): 46.530 candidatosSRTR (2001-2007): 46.530 candidatos Trombosis portal Trombosis portal 2% en lista – 4% al trasplante2% en lista – 4% al trasplante
SRTR (2001-2007): 46.530 candidatosSRTR (2001-2007): 46.530 candidatos Trombosis portal Trombosis portal 2% en lista – 4% al trasplante2% en lista – 4% al trasplante
En
gles
be M
J, L
iver
Tra
nsp
l 201
0E
ngl
esbe
MJ,
Liv
er T
ran
spl 2
010
En
gles
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Tra
nsp
l 201
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ngl
esbe
MJ,
Liv
er T
ran
spl 2
010
p=0,02p=0,02p=0,02p=0,02
p=NSp=NSp=NSp=NS
Porque sangran entonces…Porque sangran entonces…
HemoperitoneoHemoperitoneoHematomas cutáneosHematomas cutáneos Hemorragia varicealHemorragia variceal
Hipertensión Hipertensión portalportal
Circulación Circulación colateralcolateral
InfecciónInfección
Disfunción endotelial, infección bacteriana e Disfunción endotelial, infección bacteriana e insuficiencia renalinsuficiencia renal
Disfunción endotelial, infección bacteriana e Disfunción endotelial, infección bacteriana e insuficiencia renalinsuficiencia renal
En la hemorragia variceal es más En la hemorragia variceal es más importante la HTP que la coagulaciónimportante la HTP que la coagulación
RCT n=255 (31 centros)RCT n=255 (31 centros) rFVIIa IVrFVIIa IV Cirróticos (Child B-C) con HDA varicealCirróticos (Child B-C) con HDA variceal
RCT n=255 (31 centros)RCT n=255 (31 centros) rFVIIa IVrFVIIa IV Cirróticos (Child B-C) con HDA varicealCirróticos (Child B-C) con HDA variceal
J Bosch, Hepatology 2008J Bosch, Hepatology 2008J Bosch, Hepatology 2008J Bosch, Hepatology 2008
Placebo Placebo (n=86)(n=86)
rFVIIarFVIIa
Valor Valor p p
600 ug/Kg 600 ug/Kg (n=85)(n=85)
300 ug/Kg 300 ug/Kg (n=85)(n=85)
Control sangrado Control sangrado (24 horas / 5 días)(24 horas / 5 días) 91 / 81%91 / 81% 91 / 87%91 / 87% 91 / 88%91 / 88% NSNS
ResangradoResangrado 9%9% 4%4% 4%4% NSNS
Muerte (5 días)Muerte (5 días) 13%13% 12%12% 5%5% NSNS
Espero haberlos convencidos!Espero haberlos convencidos!
Temperaturas nocturnas de hasta -18 °CTemperaturas nocturnas de hasta -18 °C
SI bien las pruebas de coagulación están SI bien las pruebas de coagulación están alteradas en la cirrosis, el balance pro/anti alteradas en la cirrosis, el balance pro/anti coagulante está conservadocoagulante está conservado
La corrección de los parámetros de La corrección de los parámetros de coagulación en forma profiláctica antes de un coagulación en forma profiláctica antes de un procedimiento no tiene evidencia científicaprocedimiento no tiene evidencia científica
El riesgo de desarrollar eventos El riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos venosos parece ser mayor tromboembólicos venosos parece ser mayor al de la población generalal de la población general
ConclusionesConclusiones
La trombosis portal es un evento La trombosis portal es un evento relativamente frecuente en la historia natural relativamente frecuente en la historia natural de la cirrosis (de la cirrosis (10%)10%)
La anticoagulación y el TIPS (en lugares con La anticoagulación y el TIPS (en lugares con experiencia) son los tratamientos de elección experiencia) son los tratamientos de elección igualmente eficaces igualmente eficaces
El trasplante raramente está contraindicado El trasplante raramente está contraindicado en esta situación si bien la mortalidad post-en esta situación si bien la mortalidad post-trasplante es mayortrasplante es mayor
ConclusionesConclusiones