Kirurgi ved rygglidelser

Andreas Bliksås

Ass.lege nevrokirurgisk avdeling

31.01.13

Rygglidelser • Skiveprolaps

• Spinal stenose

• Spondylolistese

• Kroniske lumbale smerter

• Skoliose

• Frakturer

• Primære svulster

• Metastaser

• Abscesser

• Hematomer

• Syringomyeli

• Tethered cord (myelomeningocele)

• Cyster

Ryggkirurgi i ulike land

RTG, CT eller MR?

• MR førstevalg!!!

• CT

– kontraindikasjoner MR

– klaustrofobi

• Røntgen

– kun ved traumatologi og

funksjonsopptak

Billedfunn hos asymptomatiske

• Boden et al 1990:

• Asymptomatiske prolapser hos 36% i alderen 60-80 år

Lumbalt prolaps

Prolapslokalisasjon

• Sentrale

• Posterolaterale

• Ekstremt laterale

(intra-/

ekstraforaminal)

Prolaps: Det naturlige forløp

• Weber, Spine 1993

– 208 pasienter

– 70% bra etter 1 år

– Rask bedring de første

4 uker

Vanlig håndtering, lumbalt prolaps

• Smertestillende, evt. sykemelding

• Henvise til MR etter ca. 4 uker

• Henvise ryggspesialist etter 6-8 uker

Når haster det? - ring for innleggelse!

1. Mistanke om cauda equina syndrom

2. Nyoppståtte eller økende pareser

3. Intraktable smerter

Cauda equina syndrom

Operasjonsteknikk: Mikrodiskektomi

Kirurgi vs naturlig forløp

Peul N Engl J Med 2007

RDQ

VAS

back pain

VAS leg pain

Kirurgi vs konservativ behandling

• Felles for nyere studier:

– Kirurgi: raskere bedring

– Liten forskjell mellom gruppene etter 1- 2 år

– Pasienter med kun moderate plager inkludert

– Stor grad av cross-over til kirurgi

Kirurgi vs. konservativ behandling

• Langvarig sykemelding → Økt fare for

uføretrygd

FAQ: Blir jeg verre??

• “The risk of getting worse after lumbar

microdiscectomy”.

Solberg Eur Spine J 2005

– Norsk studie, 180 pas

– Liten risiko for forverring (3%)

– Kun lett forverring

– Prediktorer: langvarig sykemelding og lette plager

Lumbal spinal stenose

Patogenese: Spondylose

Spinal stenose

Symptomer, sentral spinal stenose

• Nevrogen claudicatio

• Ryggsmerter

• Fleksjonslindring

• Sensoriske forstyrrelser

• Svakhetsfølelse

Lateral spinal stenose / recesstenose

Symptomer, recesstenose

• Radikulopati

• Ryggsmerter

• Evt. nevr. utfall

• Lasegue ofte negativ

Spinal stenose -indikasjon for kirurgi

• Symptomer > 6 mnd

• Svikt konservativ behandling

• Betydelige symptomer i underekstremiteter

• Korresponderende billedfunn

Sentral spinal stenose - laminektomi

Sentral spinal stenose – mikrokirurgisk

dekompresjon

Sentral spinal stenose – Minimal invasiv dekompresjon

Recesstenose – mikrokir. dekompresjon

X-STOP

(dynamisk kyfosering,

interposisjonsplastikk etc)

Kirurgi vs ikke-operativ

behandling, spinal stenose

• Malmivaara Spine 2007

– 94 pas

– Laminektomi vs fysioterapi

– Bedre effekt i kirurgigruppen etter 1 og 2 år

• Cochrane 2005

– En viss evidens i favør av kirurgi

Spondylolistese

• Wiltse et al. 1976:

– Istmisk

– Degenerativ

– Kongenital / dysplastisk

– Traumatisk

– Patologisk

– Iatrogen / postkirurgisk

Klinisk presentasjon

• Nevrogen claudicatio

• Radikulær smerte

• Lumbale smerter

– Istmisk spondylolistese: Særlig ved ekstensjon

eller sidefleksjon

Spondylolyse

Istmisk spondylolistese

Spondylolyse

• Forekommer hos 6% av ungdommer

• Økt forekomst: Gjentatt fleksjon/ekstensjon

(turn, stup, kastidretter osv.)

• Forløp:

– Voksne: Som regel stabil

– Barn / ungdom: Kan utvikle istmisk spondylolistese

• Behandling:

– Først konservativ: Avlastning, evt. korsett

– Ved manglende tilheling eller listese: Fiksasjon

Degenerativ spondylolistese

Degenerativ spondylolistese

• Kirurgi:

– Økende symptomer

– Økende listese

– Nevrologiske utfall

• Dekompresjon eller dekompresjon + fiksasjon

• Fiksasjon vurderes hvis:

– Relativt ung pasient

– Listese > grad 1

– Instabilitet

Posterolateral fusjon

Posterior lumbar interbody fusion

(PLIF)

Transforaminal

lumbar interbody

fusion (TLIF)

Lumbal skiveprotese

Kroniske lumbale smerter

• Multifaktoriell genese

– Spinal patologi

– Muskulære forhold

– Psykiske forhold

• NB: Modic-forandringer

Kirurgisk behandling, ryggsmerter

• Fritzell et al. 2001, RCT:

– Lumbal fusjonskirurgi vs. konservativ

kontrollgruppe

– Bedre resultater ved kirurgi

• Brox et al. 2003:

– Tverrfaglig ryggrehab. vs. lumbal fusjonskirurgi

– Like gode resultater i de to gruppene

Kirurgisk behandling, ryggsmerter

• Hellum C et al., BMJ 2011

– 173 pas. randomisert til enten tverrfaglig ryggrehab. eller lumbal skiveprotese

– Litt bedre resultater for skiveprotese

– Men: 8% komplikasjoner ved kirurgi etter 2 år. Reoperasjonsrate 6,5%. 1 pasient måtte amputere legg

• Konklusjon: Tverrfaglig ryggrehabilitering bør forsøkes før man vurderer kirurgi

Takk for oppmerksomheten!