Andon

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S U B A N GKECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARIJalan Sukarandeg N0. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN ANDON NIKAHNomor: 474.2/…......./Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

N a m a : AGUS PRASTYIOBin/Binti*) : MUKIMANTempat tgl Lahir : SUBANG, 19-08-1992Agama : IslamStatus Perkawinan : BujanganPekerjaan : WiraswastaAlamat : KP. Gardulangkap RT001 RW01 Desa Gunungsari

Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Orang tersebut benar penduduk Desa Gunungsari dan akan melaksanakan Pernikahan ke Luar Desa/Luar Kabupaten kepada:

N a m a : WULAN RAHMAWATI Binti/Bin*) : SARWOTOTempat tgl Lahir : SUBANG, TahunWarga Negara : IndonesiaAgama : IslamStatus Perkawinan : PerawanPekerjaan : -Alamat : Blok Karta Dara RT062 RW12 Kelurahan Cigadung

Kecamatan Subang Kabupaten Subang Demikian kiranya Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya mengingat

Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

SURAT PERNYATAAN

Gunungsari, 12 November 2014KEPALA DESA

MUSPAN SUPRIATNA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RIA ARIYANTI

Bin/Binti*) : YAYA SUTARYA

Tempat tgl Lahir : SUBANG, 15 Januari 1993

Agama : Islam

Status Perkawinan : Perawan

Pekerjaan : Belum Bekrja

Alamat : Kp. ............................... RT....... RW...... Desa

Gunungsari

Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa. Sampai dibuatnya Surat Pernyataan ini Status saya adalah : ....................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan Sehat jasmani maupun Rohani serta tidak ada unsur paksaan dari Pihak manapun (orang lain), dan apabila Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut secara Hukum dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta tidak akan melaibatkan Pihak manapun.

Gunungsari, 13 Mei 2015Mengetahui:

Kepala Desa Gunungsari

MUSPAN SUPRIATNA

Yang Membuat Pernyataan

____________________

Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 2004-Pasal 3 -

Model N-1

KANTOR : DESA GUNUNGSARIKECAMATAN : PAGADENKABUPATEN : SUBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor: 474.2/……........./Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I. 1.Nama Lengkap dan Alias: AGUS PRASETYIO2.Jenis Kelamin : Laki-laki3.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 19-08-19924.Warga Negara : Indonesia5.Agama : Islam6.Pekerjaan : Wiraswasta7.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa

Gunungsari8.Bin/Binti : MUKIMAN9.Status Perkawinan : BUJANGANa.Jika Pria, Terangkan Jejaka, duda atau beristeri dan

berapa Isterinya: b.Jika Wanita,terangkan Perawan atau Janda :10.Nama Isteri terdahulu : ESIH (Al-marhumah)

Demikian Surat Keterangan ini di buat mengingat Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Gunungsari, 12 November 2014KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004-Pasal 7 Ayat (2) huruf b-

Model N-2


SURAT KETERANGAN ASAL-USULNomor: 474.2/……...../Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I. 1.Nama Lengkap dan Alias : AGUS PRASETYIO2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 19-08-19923.Warga Negara : Indonesia4.Jenis Kelamin : Laki-laki4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Wiraswasta6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari

Adalah benar anak Kandung dari pernikahan

1.Nama Lengkap dan Alias : MUKIMAN2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, Tahun3.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Wiraswasta6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari

Dengan seorang Wanita :

1.Nama Lengkap dan Alias : SUMIYATI2.Tempat dan Tgl Lahir : SUBANG, 14-06-19733.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari

Kec. Pagaden Kabupaten SubangDemikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya.

Subang, 12 November 2014KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004-Pasal 7 Ayat (2) huruf d-

Model N-4


SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor: 474.2/……............./Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:I. 1.Nama Lengkap dan Alias: MUKIMAN

2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, Tahun3.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Wiraswasta6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari

II. 1.Nama Lengkap dan Alias: SUMIYATI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 14-06-19733.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa

Gunungsari

Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:

1.Nama Lengkap dan Alias: : AGUS PRASETYIO2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 19-08-19923.Warga Negara : Indonesia4.Jenis Kelamin : Laki-laki4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Wiraswasta6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001 RW01 Desa

Gunungsari

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya.

Gunungsari, 12 November 2014

KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004-Pasal 7 ayat (2) huruf c-

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :I. Calon Suami :1. Nama Lengkap dan Alias : AWIH WIHANA2. Bin : ARNACIM3. Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 15-05-19904. Warga Negara : Indonesia5. A g a m a : Islam6. Pekerjaan : Wiraswasta7. Tempat Tinggal : Kp. Sukarandeg RT006 RW03 Desa Gunungsari

II. Calon Istri :1. Nama Lengkap dan Alias : SISKA

2. Binti : RASKA3. Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 29-02-19994. Warga Negara : Indonesia5. A g a m a : Islam6. Pekerjaan : Wiraswasta7. Tempat Tinggal : Kp. Salagedang RT033/07 Desa Jati

Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas Dasar Suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari Siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Subang, ...... ................... 2014I. Calon

Suami,

(AWIH WIHANA)

II. Calon Istri,

(SISKA)

Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004-Pasal 7 Ayat (2) huruf e-

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:I. 1.Nama Lengkap dan Alias : H. WARTO (ALM)

2.Tempat dan Tgl Lahir : Cilacap, 11-05-19693.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Karyawan Swasta6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg RT007/04 Desa Gunungsari

II. 1.Nama Lengkap dan Alias : HJ. RENTI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 01-07-19453.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari

Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:1.Nama Lengkap dan Alias : NAHMI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-19693.Warga Negara : Indonesia4.Jenis Kelamin : Perempuan4.Agama : Islam5.Pekerjaan : -6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari

Memberikan Izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :1.Nama Lengkap dan Alias : NAHMI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-19693.Warga Negara : Indonesia4.Jenis Kelamin : Perempuan4.Agama : Islam5.Pekerjaan : -6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari ba

Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya.

I. Ayah

______________________

II. Ibu

______________________ Gunungsari, 23 Juli 2013

KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:Nama Lengkap dan Alias: SUJINOTempat dan Tgl Lahir : Cilacap, 11-05-1969Pekerjaan : AmilTempat tinggal : Kp.Sukarandeg RT007/04 Desa Gunungsari ba

Menerangkan bahwa :. Nama Lengkap dan Alias:

.Tempat dan Tgl Lahir : Cilacap, 11-05-1969Agama :.Pekerjaan : Amil.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg RT007/04 Desa Gunungsari

Adalah Benar hak Walinya seorang Perempuan :Nama Lengkap dan Alias: NAHMI.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-1969 Agama : Islam.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari

Sebagai wali Mujbir/Aqrob/Ab’ad/hakim Sebab hubungannya ........................................................Perempuan yang akan Kawin dengan laki-laki :

Nama Lengkap dan Alias: KANO HARYONO BIN ENCUM.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 76 TahunAgama : Isalm.Pekerjaan : Wirasawsta.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/5 Desa Gunungsari

baKeterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah dimanapun.

Gunungsari, 21 April 2014

Ttd Wali

______________________

Ttd Tsb. Diatas,

______________________

MengetahuiKepala Desa Gunungsari

MUSPAN SUPRIATNA

P3N Desa Gunungsari

_________________

Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004-Pasal 7 Ayat (2) huruf b-

Model N-2


SURAT KETERANGAN ASAL-USULNomor: 474.2/……./……../Kesra/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:I. 1.Nama Lengkap dan Alias: IRMAN NIRWANDI

2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 24 Mei 19923.Warga Negara : Indonesia4.Jenis Kelamin : Laki Laki4.Agama : Islam5.Pekerjaan : -6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa

Gunungsari.Adalah benar anak Kandung dari pernikahan seorang Pria:

1.Nama Lengkap dan Alias: OO MAHPUDIN (ALM)2.Tempat dan Tgl Lahir : 3.Warga Negara : 4.Agama : 5.Pekerjaan : 6.Tempat tinggal :

Dengan seorang Wanita :1.Nama Lengkap dan Alias: BETI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang,54 Tahun3.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa

Gunungsari.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya. Subang, 39 Mei 2012 KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Model N-6

KETERANGAN KEMATIANYang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap : TETI RATNASARI2. Binti : RUKMAN 1. Jenis Kelamin : Perempuan3. Tempat dan Tgl Lahir : SUBANG, 01-01-19924. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga7. Tempat tinggal : KP. Jatirawing RT013/06 Desa Gunungsari

Adalah Benar Istri dari Al-marhum:

1. Nama Lengkap : ASEP IWAN2. Binti : ANANG2. U m u r : 45 Tahun3. Warga Negara : Indonesia4. A g a m a : Islam3. Tempat Tinggal : KP. Jatirawing RT013/06 Desa Gunungsari

Yang telah meninggal Dunia Pada :Hari/Tanggal : Rabu/1 Desember 2010Bertempat di : RumahDengan Penyebab Kematian : Sakit.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya.

Subang, 2Juni 2014 KEPALA DESA

Model N : 6

MUSPAN SUPRIATNA

Yang Bersangkutan

HILMAWAN PUTRA UTAMA

Andon

Art & Photos

Transcript of Andon