Anciano en urgencias
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Francisco González López Médico especialista en Medicina interna
y Geriatría Clínica
Cali, septiembre 4 de 2010
Francisco González López. MD.MBA.2010 Francisco González López. MD.MBA.2010
• 12 – 24% de todas las consultas en servicios de urgencias • 49% > 65 años • 60% >75 años • Más frecuente: patologías complicadas • presentación aDpica de enfermedades • 2.5 – 4.6 veces más riesgo de hospitalización prolongada • 5 veces más ingresos a UCI
Epidemiología
Geriatrics/review article. Older Patients in the Emergency Department: A Review Ann Emerg Med. 2010
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Epidemiología
Geriatrics/review article. Older Patients in the Emergency Department: A Review Ann Emerg Med. 2010
Los ancianos son más vulnerables a eventos adversos y a complicaciones iatrogénicas:
Dos veces el riesgo de EA Delirium adquirido en el hospital Mayor propensión a caidas
Una hospitalización aguda consStuye un evento crucial y punto de parSda para eventos determinantes en la sobrevida de los ancianos:
1/3 de los individuos frágiles pierden su independencia como resultado de las prác7cas hospitalarias.
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Epidemiología
Más errores diagnósScos Cinco veces más riesgo de deterioro después del egreso Más tasas de reingreso a las unidades de urgencias por la
misma causa de la primera consulta. Declinación funcional 4.3 veces después del egreso (1/3 > 74 años)
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Causas más frecuentes de consulta:
ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS CAÍDAS
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR COMPLICACIONES POR POLIFARMACIA GASTROINTESTINALES/METABOLICAS INFECCIONES CASOS SOCIALES ABUSO Y NEGLIGENCIA
ALTERACIONES NEUROLOGICAS
DOLOR GENERALIZADO
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ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
• Deterioro de la esfera mental: 25% de pacientes que ingresa al servicio de urgencias.
• Delirium vs. Demencia
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DESÓRDENES DE ANSIEDAD: • Trastornos de pánico • Trastornos obsesivo-‐compulsivos • Fobias • Estados generalizados de ansiedad El 7% de los afectados: trastorno generalizado por temor incontrolable ante los sucesos coSdianos en un periodo mayor a seis meses: Tensión motora, inquietud, taquicardia y taquipnea.
ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
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La exageración de síntomas ksicos en el curso de una enfermedad real, establece el perfil de los trastornos somatomorfos. q Prolapso valvular mitral q Fibrilación auricular q Consumo excesivo de esSmulantes q Medicamentos
o anScolinérgicos o anShipertensivos o digoxina o Sindrome de absSnencia
ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
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15 – 30% Consultas a urgencias Adultos: 6.2/1000 70 – 79 años: 11/1000 80 años y más: 19/1000
• 20% síncope de eSología cardiovascular S. Seno caroDdeo – Hipotensión ortostáSca sin alteración del estado
de conciencia
CAÍDAS
Soteriades. NEJM. 2002
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q 4 – 6% fracturas q 1-‐2% cadera /vertebrales q 2 – 10% otras lesiones mayores: hospitalización o inmovilización.
q Mortalidad: 12% intrahospitalaria, 25% al año pos fractura de cadera
CAÍDAS
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CAÍDAS
CATASTROPHE
Circunstancias de la caída. Historia. Alcohol (incluido síndrome de absSnencia) Tratamientos (medicaciones, iniciadas o suspendidas) Afecto (depresión o pérdida de iniciaSva) Síncope (incluidos desmayos) Trastornos del equilibrio (vérSgo) Reciente enfermedad Oculares Pain (dolor) Hearing Environmental hazards (barreras)
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DEBILIDAD SÍNDROME DE GUILLAN BARRE Debilidad simétrica de miembros inferiores arreflexia, mínimo compromiso sensiSvo disfunción autonómica variable autolimitada Comportamiento clínico recidivante o curso fulminante. Segundo pico de incidencia en la vejez (8.6 /100.000 > 70 años) Recaídas más frecuentes que las observadas en el grupo de adultos jóvenes Melano y col. 2004.
CAÍDAS
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Niveles < 35°C Incidencia en las salas de urgencias: 4% al 10% de los ancianos residentes en sus domicilios durante las temporadas invernales Causas: Exógena: exposición al frío Endógena: § cuadros vasculares § neurológicos § endocrinos § cardiacos § medicamentos
v antihipertensivos v antitiroideos v benzodiazepinas v neurolépticos v antidepresivos v opiáceos v bloqueadores alfa v ácido valproico v litio v diuréticos
HIPOTERMIA
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Primera queja: q artriSs reumatoide q fibromialgia q miopaDas dolorosas q desórdenes Sroideos q alteraciones del metabolismo del calcio q insuficiencia adrenal q carcinomatosis meníngea q mieloma múlSple q carcinoma metastásico q síndromes paraneoplásicos q depresión y trastornos de ansiedad q Infección viral autolimitada (influenza).
DOLOR GENERALIZADO
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v 30% IAM > 75 años v 60% Angina Inestable > 65 años v 80% muertes por E. coronaria > 60 años v Presentación aDpica: disnea, síncope,
nauseas/ emesis, caídas. v 40% > 85 años IAMSSST v EKG no diagnósSco 43% > 85ª IAMSSST v BCRIHH 34% > 85 años
ENFERMEDAD CORONARIA
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PRESENTACION DE IAMSST POR EDAD
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v 15% ASA – 21 % y bloqueador-‐Beta v >85 años no frecuente manejo con trombolisis
(presentación aDpica, dificultades diagnósScas y riesgo/beneficio no claro, LA EDAD por sí misma)
v Tratamiento según estado funcional, evaluación de comorbilidades y calidad de vida
ENFERMEDAD CORONARIA
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q Efectos adversos por medicamentos: 11% consultas q Promedio de 4.2 medicamentos diarios: q 91% : uno q 13% 8 o más q 11% medicación inadecuada por criterios de Beers-‐2003 q 48% de los ingresos > 65 años
v AnScoagulantes y anSplaquetarios (warfarina, ASA, clopidogrel)
v Hipoglicemiantes (Insulina, mewormina, gliburide, glipizida) v Agentes con rango terapéuSco estrecho: digoxina -‐
fenitoína
COMPLICACIONES POR POLIFARMACIA
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En 2003 un estudio de la Universidad de Yale : 42% : recordó el nombre de los medicamentos prescritos 13 %: las dosis de las medicaciones 29 %: hábiles para recordar los intervalos
COMPLICACIONES POR POLIFARMACIA
Hechos críScos que establecen una enorme diferencia en la atención médica y los resultados, especialmente en una situación de emergencia
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• 5 – 14% de ingresos • 36% Intoxicación alcohólica • 21% intoxicación relacionada con delirium • 15% alteraciones en el afecto por alcohol ABUSO DE SUSTANCIAS PRESCRITAS:
Benzodiacepinas, sedantes hipnóScos, analgésicos opioides
• Solo el 21% son diagnosScados en urgencias DiagnósSco:
– Michigan Alcoholism Screening Test – CAGE
ABUSO DE SUSTANCIAS Y ALCOHOL
Geriatrics/review article. Older Patients in the Emergency Department: A Review Ann Emerg Med. 2010
Winkel, Vicki and Byron Bair Substance use disorders in older adults Clinical Geriatrics Jul, 2008 ppg 25-‐29
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ABUSO DE SUSTANCIAS Y ALCOHOL
§ Mujeres § Cambios notables o pérdidas (reSro laboral o muerte del cónyuge) § Historia de abuso en la juventud § Desórdenes psiquiátricos concurrentes § Historia familiar posiSva § Tabaquismo § Uso/abuso de psicoacSvos
Factores de riesgo para abuso de alcohol en ancianos
Collier, James P et al, Annals of Epidemiology Vol 14 #4 April 2006 pg 257-‐265
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• 3 – 13% Consultas de los ancianos • Posibilidad de manejo quirúrgico se incrementa 2 veces. • Mortalidad 6 -‐8 veces mayor • DiagnósSco correcto 40 – 82% • ColeliSasis, CA, diverSculiSs y dolor abdominal no específico • TAC de Abdomen: 37 – 59% llevando al diagnósSco 57 al 67%
casos • Eco abdominal 9 – 11%
DOLOR ABDOMINAL
50% requiere hospitalización 30-‐40% cirugía de urgencia 40% diagnósSco errado al ingreso 10% muerte.
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DOLOR ABDOMINAL
Hilton D, Iman N, Burke GJ, et al. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2001;96:380-384
Pacientes mayores de 60 años: Úlceras pépScas perforadas: 70% dolor abdominal AsintomáScos: 16% Otros: dispepsia, anorexia, náuseas / vómito Dolor abdominal severo: 16%
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• 4% de las consultas – 25% Neumonía – 22% IVU – 18% Sepsis y bacteremia
• Presentación ADpica: Caídas o delirium: – 20% clínica de apendiciSs
• Alta morbilidad y mortalidad 20 – 26%
INFECCIONES
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Tracto urinario • 40% de las infecciones asociadas al cuidado de la salud. • 80% por cateterismos vesicales • La incidencia de bacteriuria: 3 – 10% por cada día después de la
inserción de un catéter. • Después de 1 mes, se espera que todos los paciente tengan
bacteriuria
INFECCIONES
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Imposibilidad de la familia, enfermeras y cuidadores para tener el paciente en casa.
�– Hospitalización o muerte del cuidador,
insStucionalización – incapacidad de cuidarse a sí mismo
– Evaluar Declinación Funcional aguda (Infecciones,
dolor, prescripción de nuevos medicamentos, enfermedad cardiovascular, exacerbación de patologías crónicas, deterioro neurológico, enfermedades gastrointesSnales, fracturas, anemia, falla renal.
CASOS SOCIALES
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• ACCIONES U OMISIONES QUE RESULTAN EN LESION O QUE ATENTEN CONTRA EL BIENESTAR DEL ANCIANO
• ABUSO PSICOLOGICO, ABANDONO, EXPLOTACIÓN, NEGLIGENCIA
• Intencional o no • FACTORES DE RIESGO: Dependencia, aislamiento social • Prevalencia 10%
ABUSO Y NEGLIGENCIA
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• Valoración más exhausSva: Afecto, cognición, evaluación del estado funcional, o
insStucionalización. • Referencia a proveedores de servicio comunitarios, evitar reingresos
hospitalarios y reconsultas • Seguimiento mulSdisciplinario intrahospitalario
ANCIANO DE ALTO RIESGO
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1. Previo al ingreso a urgencias, ¿requería asistencia para sus ABC? __ 2. A par=r del ingreso a urgencias, ¿requiere ayuda adicional para su cuidado? __ 3. ¿Ha estado hospitalizado por una o más noches durante los seis meses previos? 4. En general, ¿usted se siente bien? __ 5. En general, ¿ha tenido problemas con su memoria? __ 6. ¿Recibe más de tres medicaciones diferentes cada día? __
IDENTIFICACIÓN DE ANCIANOS CON RIESGO
ALTO RIESGO: DOS O MAS PUNTOS