Anatomie pathologique des tumeurs digestives · tumeurs digestives. Anatomie pathologique des...
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Jerome Cros
Dpt of Pathology – INSERM U1149
Beaujon Hospital, Paris, France
UE3 de gastroentérologie
Anatomie pathologique des
tumeurs digestives
Anatomie pathologique des
tumeurs digestives
1- Histoire naturelle des tumeurs digestive
2- Rappel sur les classifications des tumeurs digestives
3- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie
tumorale digestive
Définition : formation tissulaire issue d'une prolifération cellulaire anormale ressemblant plus ou moins au tissu normal aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la différenciation cellulaire". Tumeur digestive : organe creux / organe plein Tumeur bénigne ou Maligne
Tumeur digestives
Cancer du colon adénocarcinome du pancréas
TUMEUR
Cellules
tumorales Stroma
MEC Vx Cell.
Imm. CAF
Composition d’une tumeur
TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL
TISSUS NORMAL (épithélium, glande)
TUMEUR BENIGNE
CANCER
METASTASE
LESION
PRECANCEREUSE
DYSPLASIE DE BAS
GRADE
DYSPLASIE DE HAUT
GRADE
TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL
TISSUS NORMAL (épithélium, glande)
TUMEUR BENIGNE
CANCER
METASTASE
LESION
PRECANCEREUSE
DYSPLASIE DE BAS
GRADE
DYSPLASIE DE HAUT
GRADE
Lésion précancéreuse
– Maladie de l’appareil digestif, focale ou diffuse, bénigne,
non cancéreuse mais prédisposant à l’apparition d’un
cancer (population à risque / screening)
– Origine: inflammatoire, environnement, génétique
– Risque d’évolution vers un cancer variable
Endobrachyoesophage
Gastrite atrophique
Rectocolite ulcéro-hemorragique
Cirrhose
(Cancer primitif du foie)
Foie normal cirrhose Cancer
Lésion précancéreuse
• La cirrhose est la conséquence de la majorité des maladies chroniques du foie
• 80% des cancers primitifs du foie se développent à partir d’une cirrhose
• 1-3%/an des cirrhose évoluent vers un cancer du foie
TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL
TISSUS NORMAL (épithélium, glande)
TUMEUR BENIGNE
CANCER
METASTASE
LESION
PRECANCEREUSE
DYSPLASIE DE BAS
GRADE
DYSPLASIE DE HAUT
GRADE
Tumeur bénigne : ex: Leiomyome de l’estomac
- Développent local
- Croissance lente
- Elles peuvent atteindre un
volume et un poids importants
- Ne récidivent pas après
ablation chirurgicale (exérèse
complète)
- Ne métastasent jamais
Différentiation proche du tissu nomal
TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL
TISSUS NORMAL (épithélium, glande)
TUMEUR BENIGNE
CANCER
METASTASE
LESION
PRECANCEREUSE
DYSPLASIE DE BAS
GRADE
DYSPLASIE DE HAUT
GRADE
Polype pédiculé
Adénome du colon
Le risque d’évolution vers un cancer est lié au stade de dysplasie
Dysplasie
• Lésion histologique du revêtement muqueux présentant des
anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plus ou moins
d’un cancer
• Dysplasies légère, modérée et sévère (OMS) / dysplasies de
bas grade et de haut grade.
• Désorganisation et atypies cytonucléaires superficielles, pas de
franchissement de la membrane basale
• Plus la dysplasie est marquée, plus le risque de d’évolution vers le cancer est élevé.
• Le diagnostic de dysplasie de haut grade est très important pour
la prise en charge :
– Le traitement peut être local et limité
– La guérison est constante après traitement.
LESION DE BAS GRADE LESION DE
HAUT GRADE ADK INVASIF
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Glande de Lieberkühn normale Glande dysplasique
Pancréas – dysplasie de bas grade
Pancréas – dysplasie de haut grade
Pancréas – dysplasie de haut grade
Pancréas
Anatomie pathologique
Tumeurs digestives
1- Histoire naturelle des tumeurs digestive
2- Rappel sur les classifications des tumeurs digestives
3- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie
tumorale digestive
Classification des tumeurs
Principes
1. Caractères évolutifs : – Tumeur bénigne
– Tumeur maligne
2. Origine de la cellule tumorale : – Cellule Epithéliale
• Muqueuse malpighienne (œsophage, canal anal)
• Muqueuse glandulaire (estomac, colon…)
• Glande (foie, pancréas)
– Cellule Conjonctive (Tissu conjonctif commun ou spécialisé/vaisseaux, graisse, muscle…)
Tumeur Bénigne / Tumeur Maligne
T. Bénigne
– Bien limitée
– Parfois encapsulée
– Refoule le tissu normal
– homogène
– Organisation tissulaire proche du tissu
normal
– Persistance de maturation et
différenciation
T. Maligne
– Mal limitée
– Non encapsulée
– Infiltre le tissu normal
– Hétérogène, remaniée
– Agencement tissulaire partiellement ou
totalement désorganisé
– Perte de la maturation et différenciation
cellulaire
Cancer primitif du foie Adénome hépatique
Nomenclature / Tumeur bénigne
Localisation/origine
• Tissu épithéliale
– Muqueuse Malpighienne →
– Muqueuse glandulaire →
– Glande, parenchyme →
• Tissu conjonctif
– TC commun
– TC spécialisé
• Tissu neuro-endocrine
Nomenclature (-ome)
Papillome (oeso., anal)
Adénome (colon, estomac)
Adénome (foie, pancréas endocrine)
→ Fibrome
→ Angiome, lipome, leiomyome….
→ Tumeur neuro-endocrine
Papillome de l’oesophage
Adénome du colon
Adénome hépatique
Nomenclature / Tumeur bénigne
Localisation/origine
• T. épithéliale
– Revêtement Malpighien,
– Revêtement glandulaire
– Glande, parenchyme
• T. conjonctif
– TC spécialisé
– TC commun
• T. Neuroendocrine
Nomenclature (-ome)
- Papillome (oeso., anal)
- Adénome (colon, estomac)
- Adénome (foie, pancréas endocrine)
- Angiome, lipome, leiomyome….
- Tumeur stromale (GIST), Fibrome
Tissu vasculaire → Angiome hépatique
T. Adipeux → Lipome intestinal
Tumeur stromale Gastro-intestinale (GIST)
G.I.S.T
(Gastrointestinal Stromal Tumour)
• Tumeur conjonctive rare du tube digestif (1000 nouveaux cas / an en France)
• Age : 50-70 ans (médiane 60),
• sexe M=F
• Localisation : – Estomac et intestin grêle (80-90%)
– Œsophage (5%), Appendice, colon/rectum (5%)
• Mutation du récepteur c-Kit → Thérapie ciblée: Imatinib
c-KIT
G.I.S.T
(Gastrointestinal Stromal Tumour)
Nomenclature / Tumeurs malignes
Localisation/origine
• T. épithéliale
– Revêtement: peau,
muqueuse
– Glande, parenchyme
• T. conjonctif
– TC commun
– TC spécialisé
• T. lymphoide
Nomenclature
T. Maligne
CARCINOME
SARCOME
LYMPHOME
Localisation/origine
• T. épithéliale – Revêtement mahlpighien
(oesophage, anus)
– Revêtement glandulaire
– Parenchyme plein
• T. conjonctif – TC commun
– TC spécialisé
Nomenclature
• Carcinome épidermoïde
• Adénocarcinome (colon, estomac)
• Adénocarcinome (foie, pancréas)
• Fibrosarcome
• Leiomyosarcome, angiosarcome, liposarcome
Nomenclature / Tumeurs malignes
Carcinome épidermoïde
du canal anal
Epithélium
malpighien
Adénocarcinome lieberkühnien (colon-rectum)
Epithélium glandulaire
Cancer du foie (carcinome hépatocellulaire)
Anatomie pathologique
Tumeurs digestives
1- Histoire naturelle des tumeurs digestive
2- Rappel sur les classifications des tumeurs digestives
3- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en
pathologie tumorale digestive
3- Place de l’anatomopathologique
en cancérologie digestive
• Biopsie : DIAGNOSTIC+/-PRONOSTIC
– Biopsie sous endoscopie
– Biopsie guidée sous échographie
• Pièce opératoire : PRONOSTIC
– Examen extemporané
– Examen macroscopique
– Examen histologique
• Pathologie moléculaire : THERAPEUTIQUE
EXAMEN EXTEMPORANE
• Examen peropératoire
• Indications: modifications du geste thérapeutique (preuve
diagnostique, métastase ganglionnaire, état des limites…)
• Cryocongélation – coupe cryostat
• Rapidité / qualité limitée
• Inconvénients et limites :
– Risque d’erreur (5%) : qualité non optimale de la technique
extemporané
Examen Extemporané Examen définitif
Pièce opératoire
EXAMEN MACROSCOPIQUE
1- Examen à l’état frais – Description – photographies – prélèvements frais pour congélation
2- Prélévements sur la pièce fixée :
– repérés sur un schéma
– prélévements portant sur:
• la tumeur
• le tissu péritumoral
• Les ganglions
• les limites de resection (marges)
3- Fixation (24 heures), Formol +++
4- Etapes techniques: inclusion, coupes colorations (24 / 48 heures au minimum…)
EXAMEN MICROSCOPIQUE
Compte rendu histologique :
• Le type histologique de la tumeur
• Le grade de différenciation
• Le stade +++
• Les marges
• Marqueurs histopronostiques
• Classification histogenétique en fonction de la tunique ayant donnée naissance à la tumeur :
– Tissu épithélial
• Carcinome épidermoïde
• Adénocarcinome
– Tissu conjonctif
• sarcome
– Autres tissu
• Lymphome (MALT), Tumeur neuroendocrine….
Le type histologique (O.M.S.)
• Caractérisation immunohistochimiques dans
les tumeurs peu différenciées
– Cytokératines : CK-7, CK 20… T épithéliale
– Actine, PS100, facteur VIII….: T conjonctive
– Synaptophysine, chromogranine : T neuroendocrine
– CD3, CD20, CD15….…: Lymphome
Le type histologique (O.M.S.) -
Type histologique : Immunohistochimie
T. Stromale : CD117
Leiomyosarcome : actine muscle lisse T neuroendocrine : Chromogranine
Carcinome : Cytokératine 20
– Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée (si plusieurs grade: le
plus péjoratif ou le grade majoritaire)
2 - Le grade de différenciation
• Elément majeur du pronostic
• Evalue l’extension de la tumeur
• Classification pTNM
• Marges distales et circonférentielles
3 - le stade
Principes et buts de la
classification TNM
• Refléte l’évolution de la tumeur:
– T (taille et infiltration de la tumeur)
– N (Métastase ganglionnaire)
– M (Métastase à distance)
• Critères dépendant du site anatomique
• Classification évolutive (OMS)
Principes et buts de la
classification TNM
• T (taille de la tumeur)
– T0: pas de tumeur primitive
– T1 - T4: dimension ou extension maximale de
la tumeur
• N (métastase ganglionnaire régionale):
– Nombre et/ou siège des ganglions envahis:
– N0, N1, N2, Nx
Principes et buts de la classification
TNM
• M: métastase à distance
– M0: pas de métastase
– M1: métastase à distance
– Mx: métastase non évaluable
• Stade: (I, II, III, IV)
– en fonction du TNM
Classification TNM des cancers coliques
T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous-séreuse T4 : séreuse ou organe voisinage N0 : pas de gg (>12 examinés) N1 : 1-3 gg régionaux N2 : 4 gg ou plus M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance
Stade I : T1-T2 N0 M0 Stade II : pT3-T4 N0 M0 Stade III : envahissement ganglionnaire Stade IV : métastases
Marge longitudinale
Marge circonférencielle
pTNM: tumeur résiduelle
• R0: Absence de cellules tumorale au niveau
des limites chirugicales
• R1: tumeur résiduelle = marges envahies
– Marges longitudinales
– Marges circonférencielles
Principes et buts de la classification TNM
• Intêrets:
– Précis: T x 4, N x 3, M x 2 = 24 catégories
– Valeur pronostique pour la plupart des tumeurs
– définit des groupes homogènes de survie
• Limites:
Classification TNM dépend de :
– l’extension de la résection surgicale
– exhaustivité de l’analyse pathologique
Pathologie Moléculaire
• Aide aux choix thérapeutiques :
– Index de Prolifération cellulaire (Ki-67)
– Mutation KRAS, Instabillité microsatellitaire (MSI)
– Profil transcriptomique (microarray)
– Sensibilité aux thérapeutiques ciblées
• Récepteurs aux facteurs de croissance
(HER2, c-MET)
- Angiogenèse…..
Adénocarcinome colique
Sous types moléculaires
PERSPECTIVES EN ONCOLOGIE MOLECULAIRE
Vers un démembrement moléculaire des tumeurs?
Inhibiteur TK anti-ALK
Inhibiteur TK anti-EGFR
Anticorps anti-HER2
Inhibiteur TK anti-BRAF?
Inhibiteur TK anti-PI3K?
MUTATION
A SAVOIR
- Définition tumeur, critères tumeur bénigne/maligne
- Notion de progression tumorale
(lésion prénéoplasiques, dysplasie)
- Principes de classification
- cellule d’origine/ évolutivité
- Déroulement de l’examen anatomopathologique
(extemporané vs. définitif)
- Buts de l’examen anatomopathologique