ANATOMI Pelvis untuk Laparaskopi

dr. Hariyono Winarto, Sp. OG (K)ONKOLOGI GINEKOLOGI

FKUI - RSCM

LATAR BELAKANG

WHY SO IMPORTANT ??

• Pengemudi harus tahu betul jalan yang harus ditempuh, untuk mencapai tujuannya

• Pengemudi yang berpengalaman sangat paham di mana polisi tidur, letak lubang di jalan meskipun malam hari penumpang nyaman….

Why so important?

• Anatomi mutlak• Detil anatomi pelvis sangat penting

karena operasi dengan laparaskopi dengan pembesaran

Seorang pembedah (termasuk obgyn)

IDEAL: Eksposur maksimal tanpa perdarahan banyak, tanpa

cedera (gen. int., usus, ureter, pembuluh darah, saraf)

• Me-review anatomi pelvik yang diperlukan saat laparoskopi ginekologi

• Berbagi tips dan trik anatomi laparoskopi

Aims

BUKAN MENGAJARKAN!!

ANATOMI DINDING ABDOMEN

• Batas-batas dinding abdomen anterior:– Batas atas : prosesus

xiphoideus dan bagian bawah iga ke 7 sampai 10.

– Batas bawah : simfisis pubis– Batas samping : ligamen inguinal dan

spina iliaka superior anterior

Dinding Abdomen Anterior

Lapisan dinding anterior abdomen:

Umbilikus terletak di tengah, pada ketinggian 2-2.5 cm dibawah krista iliaka. Di bagian dalam umbilikus (sekitar 2-3cm) terdapat percabangan Aorta Abdominalis menjadi A.Iliaka Komunis kanan dan kiri. Selain itu, V. iliaka komunis kiri berjalan melintang di belakang percabangan aorta abdominalis.

Umbilikus

• Di sebelah kanan umbilikus, dapat ditemukan kumpulan pembuluh darah yang berbentuk sirkular. Oleh karena itu, insisi di umbilikus biasanya dilakukan di sebelah kiri umbilikus.

• Area di bawah umbilikus hanya memiliki sedikut jaringan subkutan, dan tidak terdapat otot, sehingga menjadikan umbilikus tempat yang paling tepat untuk memasukkan trokar pertama.

Jarum masuk ke umbilikus

• Dibagi menjadi 2, yaitu:– Superfisial : A. Epigastric superfisialis A. Iliaka sirkumfleks superficialis– Dalam : A. Epigastrik superior A. Epigastrik inferior A. Iliaka sirkumfleks profunda

Aliran darah di dinding abdomen anterior

• Bagian atas uterus ditahan oleh ligamentum rotundum, dan bagian bawah oleh ligamen vesikouterin, parametrium, dan uterosakral ligamen.

• Dinding depan korpus uteri dilapisi oleh peritoneum viseral yang bersambungan dengan peritoneum vesika, kemudian membentuk rongga vesikouterina.

Uterus

Kandung kemih dan serviks uteri

LIGAMEN – LIGAMEN PELVIS

Ligamentum Latum

• Tuba falopi dan lig. Rotundum menahan uterus di dinding pelvis. Tub. Falopi + lig.Rotundum+ lig. utero-ovarian dilapisi lapisan peritoneum membentuk ligamentum latum.

Ligamen – ligamen uteri• Cincin periservikal

(retinaculum uteri): terdiri dari 2 ligamen vesikouterina di anterior dan ligamen uterosakral. Ligamen uterosakral menyusuri posterior isthmus, serviks, vorniks, kemudian dari arah lateral menuju rektum.

• Diantara lembaran anterior dan posterior ligamentum latum, terdapat tuba falopi, ligamentum rotundum, ligamen, arteri, dan vena utero-ovarian.

Kedua lig. rotundum dan lig. Latum menjalar dari sisi lateral uterus menuju ke dinding pelvis, membagi pelvis anterior (kandung kemih), dan posterior (rektosigmoid colon dan sebagian usus halus).

PEMBULUH DARAH DI PELVIS

• Arteri uterinaMerupakan cabang dari A. iliaka interna, yang melewati M.levator ani, lalu masuk ke uterus dari area setinggi serviks. Arteri ini terletak sepanjang uterus, lalu ke arah tuba falopi sampai batas hilum, kemudian bergabung menjadi satu dengan A. Ovarika.Cabang dari A. uterina terjulur ke serviks dan vagina, yang kemudian menyatu dengan A. vaginalis.

Pembuluh darah dan serabut saraf

Arteri uterina terletak 2 cm di sisi superior dan anterior dari ureter

Ureter terletak di antara a. Uterina (anterior) dan A. vaginalis (posterior)

Tampilan penampang luas

Ureter memasuki pelvis melintasi percabangan A. Iliaka Komunis.

Arteri Uterina dan Ureter

• Fenestrasi ligamentum latum untuk memindahkan ureter ke sisi lateral

• Melokalisir ureter dan arteri uterina. Ligasi A.Uterina harus dilakukan dengan hati-hati.

• Diseksi ureter setinggi ligamentum kardinale tidak boleh melewati sisi lateral dari kandung kemih

Teknik Operasi untuk menentukan ureter

• Pisahkan ureter dari arteri uterina (ke arah lateral).• Fenestrasi ligamentum latum untuk memungkinkan

pemindahan ureter• Ligamentum latum posterior dibuka dengan cukup

luas, sehingga mempermudah visualisasi dan lokalisir arteri dan vena uterina

• Arteri uterina dikoagulasi di area setinggi isthmus, dimana arteri uterina melalui serviks dan korpus uteri.

• Pengetahuan tentang prinsip electrosurgery penting untuk mencegah luka ureter. Pada kasus tertentu, disarankan penggunaan electrosurgery bipolar.

Cara pencegahan trauma ureter pada histerektomi

• A.ovarika kanan dan infundibulo pelvis kanan

Pembuluh darah di pelvis

• Vena iliaka komunis kiri melewati garis tengah tubuh dan menjalar mendekati promontorium sacrum

Pembuluh darah di pelvis

• Pembuluh darah utama di promontorium sakrum

Pembuluh darah di pelvis

• Cabang Ao. Abdominalis: A.Iliaka komunis kiri dan kanan. Keduanya terletak di retroperitoneal. Ureter dapat ditemukan di sisi anterior.

Pembuluh darah di pelvis

• Arteri sakrum mediana berasal dari aorta posterior, di atas percabangan.

Pembuluh darah di pelvis

• Arteri iliaka eksterna kiri bercabang 2 menjadi A. inferior epigastric dan A. Iliaka sirkumfleks profunda

Pembuluh darah di pelvis

• Arteri iliaka internal kiri memperdarahi daerah dalam pelvis.

• Ureter melintas dari bawah vena iliaka interna, menuju posterior arteri iliaka interna.

Pembuluh darah di pelvis

Anterior• Umbilikalis• Vesikalis superior• Vesikalis media• Vesikalis inferior• Hemorroidalis media• Obturator• Pudenda interna• Gluteus inferior• Uterina• Vaginal

Posterior• Illiolumbar• Sakrum lateral• Gluteus superior

Pembuluh darah di pelvisCabang – cabang A. Iliaka Interna atau A. Hipogastrika

• Arteri Umbilikalis mengalir ke arah kandung kemih dan dinding abdomen anterior, kemudian menuju ke umbilikus

Pembuluh darah di pelvis

• Fossa Obturator

• Arteri,vena dan nervus obturator terletak di bagian lateral dalam pelvis, menuju foramen obturator di tiap-tiap sisi.

Pembuluh darah di pelvis

• A. Vesikalis superior berasal dari A. iliaka anterior bagian proksimal, dan memperdarahi bagian atas dari kandung kemih dan ureter.

Pembuluh darah di pelvis

RONGGA DI PELVIS

• Ruang pararektal terdapat di kedua sisi lateral rektum.

• Batas lateral dibentuk oleh ureter dan A.Iliaka interna. Sedangkan batas bawah oleh M.Puborektalis

Rongga di pelvis

• Rongga paravesikal terletak pada sisi anterior lig. latum, dengan kandung kemih sebagai batas tengah.

• Batas lateral: fascia obturator interna

• Batas bawah: serat otot illiococcig.

Rongga di pelvis

• Rongga Retzius adalah rongga retroperitoneal yang terletak antara posterior tulang pubis -ligamentum Cooper dan kandung kemih sisi anterior.

Rongga di pelvis

• Rongga Vesiko-vaginal merupakan area antara vagina bagian anterior dan kandung kemih bagian posterior.

• Pada sisi lateral, terdapat jalan masuk a.vesikalis inferior dan ureter menuju kandung kemih.

Rongga di pelvis

• Rongga RektovaginalDisebut juga kavum Douglasi, yang dimulai dari pertemuan ligamen uterosakral di medial.

Rongga di pelvis

Rongga Uterosakral

• Rongga Presakral

• Di dinding kanan dari – vena Mesenterik inferior, A.iliaka komunis kanan dan ureter kanan. Sedang pada dinding kiri, A. iliaka komunis kiri, ureter kiri, dan

Rongga di pelvis

• Lapang pandang operasi yang baik ditunjang dengan pengetahuan anatomi yang baik.

• Mengenali jalannya ureter, pembuluh-pembuluh darah pelvik, dan batas antara rektosigmoid dengan genitalia interna sangat diperlukan.

Kesimpulan

• Selamatkan diri kita dan pasien dengan pengetahuan anatomi yang baik

Take home messages