ANATOMI FUNGSIONAL DASAR PANGGUL

Organ pelvis terutama disangga oleh aktivitas otot dasar panggul, dibantu oleh ligamen- ligamen (tulang pelvis tidak berperan). Otot dasar panggul (musc.levator ani) berkontraksi untuk mempertahankan kontinensia urin dan alvi, serta berelaksasi utk mengosongkan vesiko urinaria dan rektum.

Musc.levator ani

mrp kumpulan otot-otot dasar panggul. Terdiri atas dua bagian :

a. iliococcygeus (diafragma)

b. pubococcygeus (pubovisceral) lebih penting.

Saat otot pubovisceralis berkontraksi, rektum, vagina, dan uretra tertarik ke depan (ke arah tulang pubis) dan organ tersebut menjadi sempit. Kontraktilitas inilah yg memegang peranan penting untuk mempertahankan kontinensia urine dan alvi serta menyangga organ organ genital (vagina, serviks dan uterus). Pubovisceralis / puborektalis sebagian besar memiliki serat tipe I (slow-twich) yang berkontraksi secara tonik untuk mempertahankan kelenturan penyangga uretra. Pada saat yang sama, serat tipe II (fast-twich) memungkinkan puboviseralis bereaksi secara cepat terhadap perubahan mendadak tekanan intra abdominal (batuk, bersin) serta mempertahankan penutupan uretra pada keadaan tersebut. Refleks berkontraksi yang dimiliki oleh kedua tipe otot tersebut membantu menyangga isi pelvis. Selain itu bersama musc.sfingter ani eksternus, musc.levator ani memiliki tonus basal (untuk mempertahankan organ pelvis pada tenpatnya) yang berbeda dengan kemampuannya berkontraksi dengan kekuatan penuh.

Ligamen-ligamen pelvis (mempertahankan scr pasif)

Sering dianggap bahwa ligamen-ligamen pelvis yang berperan penting dalam menyangga organ pelvis, padahal ligamen tersebut hanya untuk mempertahankan agar struktur pelvis tetap pada tempatnya dan untuk peran tersebut dibantu oleh aktivitas otot. Hilangnya fungsi penyangga otot pelvis menyebabkan hiatus urogenital kendor dan melebar, shg mrp predisposisi terjadinya prolaps organ pelvis. Peran lain ligamen : dalam operasi digunakan utk mengikat atau dipendekkan.

Jaringan ikat

Merupakan lem tubuh. Terdiri atas serat serat elastin dan kolagen. Membentuk kapsul yang mempertahankan integritas struktur organ dan membentuk fasia untuk membungkus otot dan tendon serta menghubungkan satu organ dengan organ lainnya (apabila otot tak memiliki jar ikat otot menjadi lemah). Jar ikat mrp jar yang dinamis yang mengalami pergantian (turn over) dan pembentukan kembali (remodeling) secara konstan sebagai reaksi thd stres (penting dalam proses penyembuhan luka dan operasi). Perubahan hormonal berpengaruh thd kolagen (penting selama kehamilan dan persalinan, juga dalam proses penuaan) terbukti prolaps banyak terjadi pada usia menopause. Latihan fisik meningkatkan proses turn over. Nutrisi (vit C) mempertahankan integritas jar ikat. Abnormalitas jar ikat menyebabkan prolaps (ada hubungan antara joint hypermobility dengan prolaps rektum / genital.

Cat : pada wanita habis melahirkan, banyak otot yang robek, namun bila penyembuhan baik dan jar ikat turn overnya baik, maka jarang terjadi prolaps kelak.

Prolaps organ pelvik

Definisi : prolaps adalah bergesernya (ke bawah atau ke depan) organ pelvik dari tempatnya yang normal. Semua bentuk prolaps genital pada wanita, digambarkan dengan patokan terhadap vagina .

Sistokel : prolaps vesika urinaria.

Sistouretrikel : sistokel yang disertai prolaps uretra.

Prolaps uteri : turnnya uterus dan serviks melalui vagina menuju introitus vagina.

Rektokel : protrusi rektum ke dalam lumen vagina posterior.

Enterokel : herniasi usus ke dalam lumen vagina

Yang harus diamati selama pemeriksaan adalah perubahan anatomi vagina : penurunan dinding anterior, posterior dan defek lateral, penurunan serviks, (pada pasien pasca histerektomi). Bila mungkin diskripsi prolaps berdasarkan suatu titik anatomi yang tetap, misalnya : bidang himen atau spina isiadika (contoh : prolaps uteri adalah protrusi serviks 2 cm dibawah cincin hymen)

Kalsifikasi klasik prolaps uteri :

1. Simptomatik (masih belum masuk vagina).

2. Di dalam vagina namun belum melewati introitus vagina.

3. Sudah keluar introitus vagina.

Gejala : Asimptomatik ( tx (-), namun penderita diberitahu adanya kelemahan penyangga pelvik dan kelak memerlukan tx)

Gejala yang paling sering ; perasan adanya tekanan atau sesuatu yang keluar dari vagina. Px merasa seperti duduk di atas telur, nyeri pinggang bawah atau perasaan berat. Biasanya gejala ini membaik dengan berbaring, kurang dirasakan pada pagi hari, makin parah dengan berjalannya hari terutama pada penderita yang berdiri lama. Ada beberapa gejala spesifik :

a. Inkontinensia urine stress ; kelemahan dinding anterior (hipermobilitas uretra).

b. Kesukaran pengosongan urine ; prolaps dinding anterior yang besar di bawah uretra (sehingga menekan uretra atau menyebabkan kinking uretra ( pengosongan tidak tuntas).

c. Pengosongan rektum yang tidak efisien (konstipasi); protrusi rektum kedalam vagina (rektokel). Bila parah timbul kantong dimana feses tertahan.

Pemeriksaan px dengan prolaps

Pemeriksaan dilakukan dengan posisi berdiri atau litotomi dorsal.

Bila penderita berdiri; dilakukan pemeriksaan rektovaginal (dilakukan terhadap cav Douglassi dg jari telunjuk dan ibu jari)

Bila posisi litotomi ; menggunakan spekulum agar dapat mekihat dengan baik dinding posterior, anterior dan lateral untuk melihat defek spesifik penyangga vagina.

Pengobatan prolaps organ pelvik

Prolaps yang asimptomatik tidak memerlukan tx, kecuali bila ada inkontenesia urine stres atau prolaps yang akan dilakukan operasi bladder neck suspension.

Prolaps yang simptomatik dapat konservatif atau pembedahan.

Latihan otot pelvik dapat berguna pada inkontinensia urin stres, namun tidak berati pada prolaps yang berat.

Pessarium : salah satu bentuk terapi konservatif :

a. Syarat : vagina harus mengandung estrogen yang baik / cukup. Pada wanita menopause harus mendapat HRT atau krim estrogen intravaginal (untuk memperkuat epitel vagina, lebih licin / basah) yang digunakan 4 6 mgg sebelum pemasangan pessarium, sehingga nyaman dan tahan lama.

b. Komplikasi pemakaian pesarium : iritasi dan erosi vesika urinaria dan kadang kadang menimbulkan fistula vesiko vaginal (bila tak pakai estrogen).

c. Macam pesarium : silikon berbentuk donat (dapat berbulan bulan tanpa diganti) atau pesarium kubus (dilepas setiap malam sebelum tidur).

d. Waktu kontrol : seminggu setelah pemasangan, untuk selanjutnya setiap 4 6 bulan. (pesarrium dapat dipakai seumur hidup dan HRT / krim estrogen dipakai terus) (synopause atau ovestin) 2 x seminggu.

PAGE 2Anatomi Fungsional Dasar Panggul