Análisis de Costo Efectividad de las Vacunas Antineumocóccicas Conjugadas 10 y 13 Valente en Colombia

Coronell W1, Jaramillo J2, Caceres HA3, Riveros L41Universidad de Cartagena, Hospital Bocagrande, Cartagena, Colombia, 2Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle - Centro IMBANACO, Cali, Colombia,

3Pfizer S.A., Bogotá, Colombia, 4Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia

ANTECEDENTES• El Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es un importante patógeno gram-positivo con más de 90 serotipos, el cual se encuentra frecuen-temente en el tracto nasofaríngeo de individuos sanos, responsable de la Enfermedad Neumocóccica Invasiva (ENI) (meningitis, bacteriemia) y no invasiva (Neumonía, otitis media aguda [OMA]) .• El S. pneumoniae causa serias enfermedades como la ENI, con tasas de incidencia global de 49,6 a 178.4/100,000 personas-año en niños menores de 3 años de edad, según lo reportado en Colombia . Las tasas de portación nasofaríngea en niños en países en desarrollo son hasta del 80% (2-3 veces más que en los países desarrollados) .• Desde la introducción de las vacunas neumocóccicas conjugadas, ha habido una disminución significativa en la incidencia de ENI en todos los grupos de edad . Desde 2010 Colombia cuenta con dos vacunas conjugadas antineumocóccicas adicionales a la VPC7, una de diez valencias (VPC10) y una de trece valencias (VPC13). Las vacunas difieren de la VPC7 en la ampliación de la cobertura con tres y seis serotipos adiciona-les respectivamente (VPC10: 1, 5 y 7F y VPC13: 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A) . Sin embargo, aunque la cobertura de la vacunación ha aumentado, algunos patógenos importantes también lo han hecho: los serotipos 3 y 19A. Dada la epidemiología de la ENI observada en Colombia en 2010 (para menores de 6 años), el cubrimiento por serotipos de VPC7, VPC10 y VPC13 es de 47.0%, 61.4% y 81.8% respectivamente . Las evalua-ciones económicas completas permiten proveer información valiosa a tomadores de decisión en salud pública y a los administradores de programas de inmunización para seleccionar la vacuna antineumocóccica conjugada óptima.

OBJETIVOEl objetivo de este análisis es evaluar la costo-efectividad de vacunar a la población colombiana menor a 2 años con VPC13 en comparación con VPC10, evaluando los beneficios clínicos (para toda la población) y los costos asociados a cada estrategia desde la perspectiva del Sistema General de Salud colombiano.

MÉTODOSModeloPara estimar los riesgos, costos e impactos en salud de la vacunación se uso el modelo PREVENT (Public Health and Economic Model for Prevenar 13, Pfizer®) avalado por el CDC y adaptado a las condiciones de Colombia bajo la perspectiva del Sistema General de Salud. Adicionalmente las dos estrategias (VPC10 y VPC13) se comparan con la no vacunación.El modelo es una simulación de Markov con un horizonte temporal de 10 años con ciclos anuales, los estados del modelo se describen en la Figura 1.

Figura 1. Estados de Markov y desenlaces de la enfermedad Neumocóccica

Tabla 1. Características generales del modelo

Pérdida de audiciónSobrevive Discapacidad

Meningitis Sin secuelaMuere

ENISobrevive

BacteremiaNo vacunado Muere

Hospitalización SobreviveNeumonía por cualquier causa

Sin hospitalización Muere

Vacunado Compleja SobreviveOMA por cualquier causa

Simple Muere

SobreviveEnfermedad no neumocóccica

Muere

M

Tipo de modelo Modelo de Markov Horizonte 10 años Perspectiva Sistema de Salud Colombiano (pagador) Tasa de descuento 3% Estrategias a comparar

VPC13 vs. VPC10 ambas en esquema 2 + 1

Costos incluidos

Costos de vacunación costos directos relacionados con el tratamiento de enfermedades prevenibles y sus secuelas. Costo dosis VPC10 USD$15.98 Costo dosis VPC13 USD$16.34

Costo de administración USD$1 Utilidades Sordera 0.73 Discapacidad 0.68

% vacunación El porcentaje de población menor de 2 años vacunada se estima en 80% para las dos estrategias.

Análisis de sensibilidad

Probabilístico y determiní stico univariado (80% -120% variación)

Los resultados en Salud se expresan como número de casos de enfermedad (ENI, OMA, neumonías) y muertes evitadas, así como en términos de años de vida ganados (AVG) y Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). El ajuste de AVAC (utilidades) se aplica sólo a la discapacidad y la sordera.

Las características generales del modelo están descritas en la tabla 1.

El análisis de costo efectividad incluye tanto los beneficios directos como los potenciales indirectos relacionados con la vacunación. Para VPC10 se incluye un efecto adicional directo equivalente al 4% para OMA debido a H. influenzae no tipifica-ble . Los efectos indirectos (rebaño) para VPC10 y VPC13 se derivaron de los de VPC7 y del incremento en cobertu-ra por serotipos adicionales.

FuentesPara estimar la población colombiana se utilizaron los datos del DANE (Departamento Administrativo Nacional de Estadística) con ajuste PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) para 2010 y un promedio de nacidos vivos en los últimos 5 años. Se utilizó una revisión sistemática de la literatura e informes de Latinoamérica para extraer información sobre la incidencia de la enfermedad, efectividad y costos médicos (Ver tablas 2 y 3); para costos se utilizaron además valores promedio reportados por Consten-la y cols. para países en desarrollo excluyendo valores de Chile ya que constituían más del doble de lo reportado en otros países, con el fin de mantener un escenario conservador para Colombia. Todos los parámetros y supuestos fueron validados por expertos clínicos hasta llegar a un consenso (1 pediatra, 2 pediatras Infectólogos y 1 otorrinolaringólogo)

Rango de edad ENI Neumonía

Hospitalizada1Neumonía no hospitalizada

<1 añoii, iii 81.10 2,753.88 5,583.75 1- <2 añosii, iii 115.30 2,344.10 4,631.60 2- <3 añosii, iii 28.80 853.02 2,695.83 3 – 5 añosvi 32.00 821.80 2,012.20 Rango de edad OMA Compleja OMA Simple2

<3 añosxv 5,873.00 22,093.70

3 – 5 añosxv 766.50 2,883.50

Costos (por episodio)xvi USD Meningitis 1,952 Bacteremia 1,952 Neumonía hospitalizada 760 Neumonía no hospitalizada 60 OMA Compleja 275 OMA Simple 55

Tabla 2. Incidencia de enfermedad (tasa por 100,000 en niños menores de 5 años)

Tabla 3. Costos utilizados en el modelo

viii, ix

x

xi,xii,xiii,xiv,xv

xvi

1 Las neumonías hospitalizadas fueron calculadas a partir de las neumonías confirmadas por rayos- X, en donde para niños menores de 2 años corresponden al 100% y en niños de 2 a 5 años corresponden al 70%.

2 Solo se tuvo en cuenta en primer evento acumulativo, los eventos repetidos fueron considerados como otitis recurrentes.

xvii

RESULTADOSEl modelo estima que en un horizonte de tiempo de 10 años serían vacunados aproximadamente 7,090,157 niños a un costo de USD$298,170,135 y USD$304,491,763 con VPC10 y VPC13 respectivamente.El primer hallazgo importante es que VPC13 es una alternativa dominante frente a la no vacunación, dada su efectividad y bajo costo (USD$2,073,654,194 vs. USD$2,133,046,434 respectivamente) al considerar los ahorros generados al evitar gastos en el tratamiento de enfermedad neumocóccica.El modelo predice que vacunar con VPC13 ahorraría cerca de $96,529,562 USD en costos médicos al evitar 10,541 casos de ENI, 5,690 casos de neumonía no complicada, 98,778 casos de neumonía complicada, 111,311 casos de OMA por todas las causas y al obtener 7,011 vidas salvadas, 135,050 años de vida ganados (AVG) y 115,100 Años de Vida Ajustados por Calidad , en comparación a aquellos generados con la vacunación con VPC10 de la misma población. En la tabla 4 se observan los resultados en salud y costos que se obtienen al comparar las 3 estrategias: no vacunar y vacunar con VPC10 y VPC13.La figura 2 muestra los porcentajes de reducción en la presentación de episodios de enfermedad y/o secuelas al vacunar con VPC10 o VPC13 en comparación a no vacunar.

Tabla 4. Número de casos presentados sin vacuna, con VPC10 y con VPC13

Análisis de resultadosEl análisis de resultados (Tabla 5) muestra los beneficios de VPC13.

Tabla 5. Análisis incremental de VPC10 vs. VPC13

Al realizar el análisis costo-efectividad, incluyendo el análisis incremental, la estrategia de vacunación con VPC13 es menos costosa y con mayor impacto en salud: en vidas salvadas, Años de vida ganados y AVAC, lo cual genera ahorros respecto a VPC10.Al correr un análisis probabilístico con 1000 simulaciones, el análisis de sensibilidad muestra robustez en los resultados; VPC13 resulta ser una alternativa dominante frente a VPC10 en el 100% de los escenarios (Figura 3). Las variables que afectan principalmente el análisis de sensibilidad son: incidencia de neumonía hospitalizada, costos médicos de la neumonía hospitalizada, inmunidad rebaño en neumonía hospitali-zada, incidencia de OMA Simple y cobertura de vacunación.

Figura 3. Resultados del análisis de sensibilidad probabilístico.

Costos totales (USD) (médicos

Figura 2. Porcentajes de reducción de casos de enfermedad con VPC10 y VPC13 frente a no vacunación.

Costo

incremental(USD)

Efectividad incremental

(vidas salvadas)

Efectividad incremental

(AVG)

Efectividad incremental

(AVAC) RCEI

VPC10 vs. VPC13 -90,207,934 7,011 135,050 115,100 VPC13 es Dominante

CONCLUSIONESEn un horizonte de tiempo de 10 años, asumiendo una cobertura de vacunación de 80% para niños menores de 2 años, el análisis muestra que VPC13 es la alternativa de elección para la vacunación antineu-mocóccica frente a VPC10 y a la no vacunación, generando un alto beneficio clínico para la población a un menor costo.

• La diferencia en los costos de adquisición de VPC13 en relación con VPC10 (USD$304,491,763 vs. USD$298,170,135 respectivamente) es compensada con los ahorros generados al tratar menos eventos de neumonía (5,142,757 vs. 5,247,224 respectivamente). La vacunación con VPC13 es una alternativa costo ahorrativa comparada con VPC10 con no vacunar, lo cual significa que genera ahorros al Sistema de Salud Colombiano.

i Lynch JP, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: Epidemiology, risk factors, and strategies for prevention. Semin Respir Crit Care Med 2009;30:189-209.ii Benavides JA et al. Epidemiologic Surveillance of Invasive Pneumococcal Disease (IPD) and Chest Radiograph (CXR)-Confirmed Pneumonia (CXR+Pn) in Children in Bogota, Colombia - Sixth International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases, Reykjavik,Iceland, 8-12 June 2008.iii Benavides JA y cols. Active Epidemiologic surveillance of Invasive Pneumococcal diseases and of Pneumonia in Children in Bogotá Colombia - 13th Latin-American Congress of Pediatric Infectious Diseases Guayaquil Ecuador 12-15 mayo 2009iv Obaro S et al. The pneumococcus: carriage, disease and conjugate vaccines. J Med Microbiol 2002; 51:98-104.v Halasa NB, Shankar SM, Talbot TR, et al. Incidence of Invasive Pneumococcal Disease among Individuals with Sickle Cell Disease before and after the Introduction of the pneumococcal Conjugate Vaccine. Clin Infect Dis. 2007 Jun 1;44(11):1428-33.vi Grupo de Epidemiología y Evaluación en Salud Pública. Revisión de la evidencia de la aplicación de las vacunas conjugadas contra el Neumococo. Resultados de la Búsqueda Sistemática de Literatura. Universidad Nacional de Colombia. Julio de 2010.vii Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Preventing pneumococcal disease among infants and young children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2000; 49(RR-9):1–35.viii Oostenbrook R, Moll H, Essink-Bot ML. The EQ-5D and the Health Utilities Index for permanent sequelae after meningitis: a head-to-head comparison. J Clin Epidemiol 2002;55(8):791–9.ix Erickson LJ, De Wals P, McMahon J, Heim S. Complications of meningococcal disease in college students. Clin Infect Dis 2001;33(5):737–9.x Prymula R, Peeters P, Chrobok V, et al. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomized double-blind efficacy study. Lancet 2006;367:740-48.xi Ray GT, Whitney CG, Fireman BH, Ciuryla V, Black SB. Cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine- evidence from the first 5 years of use in the United States incorporating herd effects. Pediatr Infect Dis J 2006;25(6):494-501.xii Hansen J, Black S, Shinefield H, Cherian T, Benson J, Fireman B, et al. Effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than 5 years of age for prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2006;25(9):779-81.xiii Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Martin SW, Edwards KM, et al. National impact of universal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatrics 2006;118:865-73.xiv Zhou F, Kyaw MH, Shefer A, Winston CA, Nuorti JP. Health care utilization for pneumonia in young children after routine pneumococcal conjugate vaccine use in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Dec;161(12):1162-8xv Zhou F, Shefer A, Kong Y, Nuorti JP. Trends in acute otitis media-related health care utilization by privately insured young children in the United States, 1997-2004. Pediatrics 2008 Feb;121(2):253-60.xvi Teele DW et al. Epidemiology of Otitis Media During the First Seven Years of Life in Children in Greater Boston: A Prospective, Cohort Stud. J Infect Dis. 1989 Jul;160(1):83-94.xvii Constenla D. Evaluating the costs of pneumococcal disease in selected Latin American countries. Pan Am J Public Health. 2007;22(4):268-78.

ISPOR 16th Annual International Meeting (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research), May 21-25, 2011

Referencias

Enfermedad neumocóccica

No Vacunar VPC 10 VPC 13

65,539 47,737 37,195 Neumonía por todas las causas hospitalizada 1,451,665 1,225,050 1,126,271

Neumonía por todas las causas no hospitalizada 4,073,645 4,022,175 4,016,485

Casos de Otitis media por todas las causas 7,764,348 7,263,254 7,151,943

Sordera secundaria a meningitis 609 459 364

Incapacidad secundaria a meningitis 301 227 180

Muertes 94,699 84,105 77,094

Años de Vida Ganados (AVG) 1,076,410,094 1,076,667,979 1,076,803,030

Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) 940,351,189 940,535,837 940,650,937

Costos totales (USD) (médicos + vacunación) 2,133,046,434 2,166,286,764 2,076,078,830

COFAE1511008