AR – ANALISE DE RISCODocumento deve ser preenchido e após execução do serviço arquivado sob guarda do SESMT até o termino da obra

AR – ANALISE DE RISCO VERSO

Em caso de situações de Emergência comunicar imediatamente ao SESMT – Serviço Especializado de Segurança e Medicina do Trabalho, assim bem como membros da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de Trabalho, equipe treinada para situações de emergência, incluindo noções técnicas de resgate e de primeiros

socorros, e combate a incêndio.

Forma de supervisão: ( ) Presença constante do Mestre de Obras, ( ) Presença constante do encarregado da área, ( ) Presença de Supervisor ______________________________, ( ) Execução de serviço com acompanhamento do Técnico de Segurança do Trabalho.

Declaro que recebi treinamento especifico, dos riscos inerentes na execução do serviço a ser prestado com clareza.

Assinatura legível dos trabalhadores que executarão o serviço.Equipe de Empregados a executar serviço,

Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________

Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________

Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________

Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________

Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________

Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________

Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________

Liberação para Execução do Serviço( ) Condições que oferecem risco na execução de Serviço, Descrever medida corretiva e liberar execução de serviço somente após adequação do ambiente para que se execute o serviço sem oferecer riscos aos empregados envolvidos na execução do mesmo.

_____________________________ Assinatura e Carimbo do SESMT.( ) As condições de Trabalho se apresentam dentro das Normas de Segurança de modo que não oferece riscos no desenvolver da execução do serviço pela equipe descrita acima.

_____________________________ Assinatura e Carimbo do SESMT.

( ) Os serviços executados foram parcialmente concluídos em ___/___/___ às ___ / ___.Revalidação de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidação de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.Revalidação de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidação de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidação de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidação de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidação de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.

( ) Os serviços executados foram totalmente concluídos em ___ /___ /____ às ___ / ___.

_____________________________ _____________________________ Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto

Documento deve ser preenchido e após execução do serviço arquivado sob guarda do SESMT até o termino da obra.

( ) EMPRESA:___________________________________( ) PRESTADOR DE SERVIÇO:_______________________ Data da A.R.:___/___/___ Hora: ___ /____

Descrever execução de serviço e local: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Medidas de isolamento e sinalização ao longo da área: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Descrever Sistema de Proteção Coletiva: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Equipamento de Proteção Individual com Certificado de Aprovação em Condições de uso:( ) Absorvedor de Impacto, C.A. ______ ( ) Luva Látex, C.A. ______ ( ) Cinto Segurança, C.A. ______( ) Avental de Raspa, C.A. ______ ( ) Luva Nitrílica, C.A. ______ ( ) Talabarte Y, C.A. ______( ) Bota de PVC/Borracha, C.A. ______ ( ) Luva Vaqueta, C.A. ______ ( ) Trava Queda, C.A. ______( ) Botina de Segurança, C.A. ______ ( ) Luva Raspa, C.A. ______ ( ) Cabo Guia, C.A. ______( ) Capacete com Jugular, C.A. ______ ( ) Luva Pig. de Alg., C.A. ______ ( ) Corda, especificar _________( ) Outros descrever ____________________ C.A. ______( ) Outros descrever ____________________ C.A. ______

Maquinas e Equipamentos a ser utilizado: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________N.A( )_________

Riscos adicionais aos riscos de acidente:

( ) Produto toxico( ) Produto inflamável( ) Produto corrosivo

( ) Ruído ( ) Descarga Elétrica ( ) Desmoronamento

( ) Explosão( ) Piso Escorregadio ( ) Dissipação de Partículas

Outros Descrever: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ações preventivas a serem tomadas:

( ) Realizar escoramento ( ) Retirar matérias perigosos ( ) Bloquear instalações elétricas Outros Descrever: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

( ) Limpar a área ( ) Isolamento de área ( ) Medir oxigênio

( ) Treinar Envolvidos ( ) Prover E.P. Combate Incêndio

Cumprimento de Requisitos de Segurança Contidos em Normas Regulamentadoras, NR _____ item ______ NR _____ item _____ NR ____item _____ NR _____ item ______ NR _____ item ______ NR _____ item ______ NR _____ item _____ NR ____item _____ NR _____ item ______ NR _____ item ______

Condições Impeditivas outras descrever: ____________________________________________________________________

( ) A área não está isolada de forma adequada( ) Material perigoso no local( ) Instalações elétricas inadequadas

( ) Equipe envolvida não recebeu treinamento( ) Não há Equipamento de Proteção Coletiva( ) Falta de Sinalização no Local

Descrever Medida corretiva caso necessário: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________