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Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT/UNESP, v.1, n.1, 2009 ____________________________________________________________________________
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ANÁLISE DA CIFOSE TORÁCICA E LORDOSE LOMBAR EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
ANALYSIS OF THORACIC KYPHOSIS AND LUMBAR
LORDOSIS IN INDIVIDUALS WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS ALESSANDRO DE LIMA CARNIELLI, DANILO AUGUSTO NINELLO, DALVA MINONROZE
ALBUQUERQUE FERREIRA, CÉLIA APARECIDA STELLUTTI PACHIONI.
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Alessandro de Lima Carnielli Endereço: Av. Barreira Grande, 2330, Jardim Iva – CEP 03916-000
São Paulo - SP (11) 2301-1661/ (11) 94023878. email: [email protected]
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RESUMO Objetivo: Avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da coluna vertebral no plano sagital através das medidas da cifose torácica e da lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática. Métodos: Foram avaliados 20 indivíduos, separados em: grupo controle com 10 indivíduos saudáveis, e experimental com 10 indivíduos escolióticos. Foram fixados 10 marcadores na coluna vertebral. Dividiu-se a coleta em três condições: posição estática por 15s com os pés na posição nominal; 5 movimentos de inclinação lateral direita e 5 movimentos de inclinação lateral esquerda. O processamento dos dados foi realizado no software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4). A cifose torácica foi segmentada em: ângulo 1 (C7T2-T2T4), ângulo 2 (T4T6-T6T8) e ângulo 3 (T8T10-T10T12); a lordose lombar em: ângulo 4 (T12L2-L2L4) e ângulo 5 (L2L4-L4S1). Resultados: Não houve diferença significante dos 5 ângulos segmentados de escolióticos comparados ao controle na posição estática. Foi encontrada diferença significante (p<0,05) no ângulo 2 quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental realizando inclinação direita. Houve correlações dos ângulos 1 (r=-0,67) e 4 (r=0,68) em relação ao ângulo de Cobb lombar, e do ângulo 3 em relação aos ângulos de Cobb torácico (r=-0,59) e lombar (r=-0,68). Conclusões: O método utilizado mostrou-se eficaz para mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e lordose lombar no plano sagital na posição estática e inclinação lateral, porém não há consenso sobre “postura normal” e alinhamento vertebral adequado no plano sagital. Portanto, mais estudos são necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto. Palavras chave: escoliose, plano sagital, cifose torácica, lordose lombar.
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ABSTRACT Objective: To evaluate static and dynamic angles changes of the spine in the sagittal plane by means of measurements of kyphosis of the thoracic and lumbar lordosis in patients with idiopathic scoliosis. Method: 20 subjects were evaluated, divided into: control group with 10 healthy subjects and experimental group with 10 scoliotics individuals. Markers were set in the spine. The collection was divided into three conditions: static position for 15s with their feet in nominal position; 5 movements of inclination to the right side and 5 movements of inclination left side. The data processing was done in the software Ariel Performance Analysis System (APAS, version 1.4). The thoracic kyphosis was segmented at: angle 1 (C7T2-T2T4), angle 2 (T4T6-T6T8) and angle 3 (T8T10-T10T12), and lumbar lordosis in: angle 4 (T12L2-L2L4) and angle 5 (L2L4-L4S1). Results: There was no significance of the 5 angles of targeted scoliotics compared to the control in static position. We found significant differences (p <0.05) in the angle 2 when compared the control group in static position with the experimental group conducting right inclination. There were correlations of angles 1 (negatively dependent) and 4 (positively dependent) in relation to the angle of lumbar Cobb, and the angle 3 (negatively dependent) in relation to the Cobb angles of thoracic and lumbar. Conclusion: The method was effective to measure segmented angles of thoracic kyphosis and lumbar lordosis in the sagittal plane in static position and lateral inclination, but there is no consensus about "normal posture" and suitable vertebral alignment in the sagittal plane. Therefore, more studies are needed to increase the understanding on the subject. Key words: scoliosis, sagittal plane, thoracic kyphosis, lumbar lordosis.
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INTRODUÇÃO
A escoliose é uma deformidade tridimensional que altera a coluna vertebral
através da lordose no plano sagital, um desvio lateral no plano frontal e uma rotação
vertebral no plano axial1-5. Não é simplesmente uma curvatura lateral da coluna
vertebral, sendo esta, um produto da lordose e da rotação axial1.
A freqüência da escoliose varia dependendo da população estudada, do
método de identificação e o grau da curva requerida6. Com a não padronização dos
métodos de avaliação e dos registros dos resultados surgem dados extremos de 1% até
13% de incidência de escoliose na população, embora a incidência e prevalência de
escoliose com mais de 10º seja de aproximadamente 2-3%7-9 e o sexo feminino
apontado como o mais afetado10,11.
As deformidades vertebrais na escoliose estão intimamente relacionadas
com a sua patogênese, que permanece desconhecida, especialmente na escoliose
idiopática, que representam mais de 80% de todas as escolioses12,13. Seguindo os
mesmo valores, Sthebens (2003)14 relata que em aproximadamente 15%-20% dos
casos de escoliose a causa inicial é conhecida, e o restante são as escolioses
idiopáticas que provavelmente são de natureza postural.
As escolioses podem ser divididas em dois grandes grupos: funcional e
estrutural. A escoliose funcional ou postural é reversível e pode ser alterada com a
inclinação para frente ou para o lado e com mudanças de posição, como decúbito
dorsal. A escoliose estrutural envolve uma curvatura lateral irreversível com rotação fixa
das vértebras em direção da convexidade da curva15.
Na avaliação da escoliose, é importante uma avaliação postural ou exame
cinesiológico em que se analisa a posição dos membros inferiores, da pelve, da coluna
e da cabeça no plano frontal (anterior e posterior) e no plano sagital (direito e esquerdo)
com o sujeito em posição ereta e com o tronco despido16. Para visualizar deformidades
no dorso realiza-se o teste de Adams, que consiste em uma flexão anterior de tronco17.
A radiografia é o método mais utilizado para avaliar a coluna vertebral18,
sendo o método de Cobb um padrão utilizado para quantificar medidas angulares19.
Todavia, sabe-se que o efeito radioativo é acumulativo e sucessivas avaliações
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radiográficas podem ser efetivamente prejudiciais, levando a alterações genéticas e
aumento a predisposição ao câncer20-24.
O uso de métodos não-invasivos apresenta uma alternativa que não expõe a
riscos. Diversos autores realizaram estudos para buscar tais alternativas não-invasivas
para avaliar a coluna vertebral25,24. Estudos de análises de deformidades da coluna em
três dimensões são vantajosos em relação a métodos usuais como os radiográficos,
pois quantificam mudanças dinâmicas na função da coluna26-28,18. O alinhamento sagital
da coluna vertebral não é bem entendido e muitas técnicas tem sido usadas para
mensurar esse alinhamento, porém não há um sistema de classificação das variações
morfológicas da coluna nesse plano e a maioria das doenças degenerativas ocorrem
em colunas que estão com bom alinhamento no plano frontal mas exibem uma grande
variação morfológica no plano sagital29.
Leroux et al., (2000)30 com o objetivo de avaliar a precisão de um método
videográfico de mensuração da cifose e escoliose, através do plano sagital, realizaram
um estudo em indivíduos com escoliose idiopática no plano sagital. As mensurações de
cifose e lordose do método videográfico apresentaram os mesmo valores que foram
obtidos nas radiografias, sendo possível sua utilização, o que reduziria irradiações
emitidas aos pacientes.
Ployon et al. (1997)18 utilizaram um sistema de análise tridimensional de
movimentos da coluna vertebral (flexão, extensão, inclinação e rotação à direita e
esquerda) em indivíduos escolióticos e em indivíduos saudáveis. Um estudo
tridimensional feito por Witting et al. (2005)31 usou os planos sagital e frontal para
analisar as adaptações da coluna vertebral durante alguns movimentos com o uso de
marcadores reflexivos fixados em proeminência ósseas, apresentando metodologia
satisfatória.
Öhlén, Aaro, Bylund (1988)32 realizaram estudos avaliando entre outras
coisas, o grau de cifose torácica e lordose lombar de indivíduos escolióticos e grupo
controle, durante movimentos de inclinação lateral.
Frigo et al. (2003)33 utilizaram duas câmeras para análise da coluna vertebral
durante a marcha em 18 mulheres jovens. As curvas de cifose torácica e lordose lombar
foram analisadas, sendo que a cifose torácica apresentou uma pequena variação sendo
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o mínimo de 24,5º e máximo de 26,7º, considerando que a postura parada foi de 25º. A
lordose lombar diminuiu em relação à medida feita na posição parada sendo que na
marcha a diferença mínima para a máxima foi de 33,4º para 37,2º considerando que o
ângulo na posição parada foi em média 40º. Os autores consideram que a diminuição
da lordose se deve ao fato de haver uma redução da anteversão pélvica durante a
marcha.
Ovadia et. al. (2007)34 compararam um método não-invasivo de análise
tridimensional com medições radiográficas, encontrando boa correlação entre os dois
métodos e concluindo ser eficaz para a avaliação e acompanhamento de curvaturas na
escoliose idiopática.
Tal relação da lordose lombar com movimentos pélvicos foram vistos em dois
estudos de Mac-Thiong et al. (2003, 2004)35,36. Foram estudados pacientes
adolescentes com escoliose idiopática através de medidas radiológicas realizadas no
plano sagital (cifose torácica e lordose lombar) com o objetivo de analisar a coluna e a
pelve. A lordose lombar foi significativamente correlacionada com medidas pélvicas
mensuradas no estudo em ambos pacientes escolióticos e normais, porém sem fortes
associações com a cifose torácica. Foi observada também uma significante diferença
na cifose torácica entre pacientes escolióticos e não-escolióticos.
Um estudo de Fernandes e Ferreira (2007)37 analisou medidas das
curvaturas da coluna vertebral no plano sagital (cifoses e lordoses) em indivíduos com
escoliose idiopática em relação a um grupo controle por meio de um método não-
invasivo com uso de um nível d´água e régua. Os seus achados mostraram que não
houve diferença significante para medidas da cifose torácica e lordose lombar,
comparando os grupos controle e experimental.
Diante da complexidade no entendimento da estrutura e da mecânica da
coluna vertebral, e mais especificamente da escoliose idiopática, o presente estudo tem
como objetivo avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da cifose torácica e
lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição ortostática e durante a
realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e comparar com grupo de
controle.
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MATERIAIS E MÉTODOS
Participantes
Foram avaliados 20 participantes de ambos os sexos, divididos em dois
grupos: um grupo controle com 10 participantes do sexo feminino que não
apresentaram alterações na coluna vertebral (idade = 19,5 ± 1,03 anos, peso = 53,9 ±
13,10 Kg, altura = 164,0 ± 0,8 cm, Índice de Massa corpórea (IMC) = 20,7 ± 2,74
Kg/m2); um grupo experimental com 10 participantes (8 do sexo feminino e 2 do sexo
masculino, idade = 19,5 ± 2,91 anos, peso = 59,0 ± 14,28 Kg, altura = 165,0 ± 0,8 cm,
Índice de Massa corpórea (IMC) = 21,2 ± 4,51 Kg/m2) com escoliose idiopática (média
do ângulo de Cobb = 15° ± 9,78°, limites = 7° – 38°). O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia, UNESP,
Campus de Presidente Prudente – CEP 218/2007, protocolo 0522. Os participantes,
seus pais ou responsáveis, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critérios de exclusão da pesquisa foram: uso de próteses e/ou órteses, cirurgias
realizadas na coluna, gestação, indivíduos com diferença no comprimento dos membros
inferiores maior que 1,5 cm e presença de escolioses de etiologia não idiopática.
Métodos
Os indivíduos foram inicialmente avaliados quanto às medidas
antropométricas, comprimento dos membros inferiores, uma avaliação postural e a
medida do ângulo de Cobb no exame radiológico.
Após esta primeira avaliação, os participantes compareceram ao Laboratório
de Fisioterapia Aplicada ao Movimento Humano da FCT/UNESP e após uma breve
adaptação ao laboratório e explicação dos procedimentos, os participantes
permaneciam em traje de banho para colocação dos marcadores em pontos
anatômicos específicos definidos com base em estudos anteriores 38-41,30, sendo que 10
marcadores reflexivos de 13 mm de diâmetro foram fixados na coluna vertebral do
participante: no processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7), da segunda (T2),
da quarta (T4), da sexta (T6), da oitava (T8), da décima (T10), da décima segunda
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(T12) vértebras torácicas; processo espinhoso da segunda (L2), e quarta (L4) vértebras
lombares e na crista sacral medial (S1).
Após a colocação dos marcadores, os participantes descalços assumiram a
posição conhecida como “posição nominal dos pés”42 que foi reproduzida sobre uma
folha com o desenho da impressão plantar nesta posição. Os membros superiores
ficaram ao lado do corpo na posição estática e do mesmo modo com as mãos fechadas
durante o movimento de inclinação lateral. A cabeça permaneceu na linha média.
Os participantes foram filmados por três câmeras previamente ajustadas e
colocadas nos suportes fixados na parede, com holofotes colocados acima e atrás das
câmeras. Precedendo a coleta das imagens, foi feita a calibragem por meio da
utilização do sistema de calibração com quatro fios de nylon que foram fixados no teto
com as distâncias entre eles conhecida.
A coleta foi dividida em três condições e a seqüência foi escolhida
aleatoriamente: em uma condição foi feita uma filmagem estática do participante na
posição ortostática na “postura nominal” durante aproximadamente 15 segundos. Numa
outra condição foram realizados 5 movimentos de inclinação lateral para a direita, e em
outra condição 5 movimentos de inclinação lateral para a esquerda. Cada movimento foi
previamente orientado, para que os mesmos fossem realizados pelo ritmo de um
metrônomo (40 BPM/batidas por minuto) e padronizado pela orientação em centímetros
(10 cm de inclinação para cada lado) utilizando as escalas de restrição do movimento
de inclinação lateral.
Para sincronização das câmeras foi utilizado o dispositivo com o LED, sendo
que o gatilho foi acionado e o LED aceso no campo de visão das câmeras durante a
coleta, a cada início de uma condição.
Processamento e análise dos dados
Os dados coletados e gravados em fitas de vídeo foram posteriormente
tratados utilizando o software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4).
Os dados foram filtrados com um filtro digital, passa baixa de 5Hz. Os ângulos da cifose
torácica foram mensurados no plano sagital do lado da convexidade e segmentados em
três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado pelos
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marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; os
ângulos da lordose lombar foram mensurados no plano sagital e segmentados em dois
ângulos: ângulo 4, formado pelos marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos
marcadores L2L4-L4S1 (Figura 1).
Estes ângulos tiveram a função de avaliar as modificações posturais da
cifose torácica e da lordose lombar da coluna vertebral, partindo de uma medida de um
ângulo basal de referência, obtido na condição estática, e a variação desses ângulos
demonstraram a influência que o movimento de inclinação lateral produziu na coluna
vertebral com escoliose idiopática (grupo experimental) para comparar com a coluna
vertebral simétrica (grupo controle).
C7
T2
T4
T6
T8
T12L2
L4
S1
1
2
4
5
3T10
Figura 1. Representação no plano sagital dos ângulos da cifose torácica segmentados
em três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado
pelos marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; e
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os ângulos da lordose lombar segmentados em dois ângulos: ângulo 4, formado pelos
marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos marcadores L2L4-L4S1.
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RESULTADOS
Para as comparações foi utilizado o Teste das Somas dos Escores de Mann-
Whitney (Mann-Whitney Rank Sun Test). Este teste verifica as comparações entre os
grupos controle e experimental dos ângulos da cifose torácica 1, 2 e 3 e dos ângulos da
lordose lombar 3 e 4 nas três condições: posição estática, movimento de inclinação
lateral para a direita e movimento de inclinação lateral para a esquerda (p<0,05).
Inicialmente foram comparados os valores da média, mediana, mínimo,
máximo e amplitude de todos os cinco ângulos entre os grupos controle e experimental,
na posição estática, porém não houve diferença significante entre os grupos (p>0.05).
A tabela 1 apresenta os valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana
e máximo dos ângulos da cifose torácica e da lordose lombar na posição estática nos
grupos controle e experimental. Foram comparados os valores da média dos 5 ângulos
no grupo controle na posição estática (ângulo basal de referência na tabela 1) com o
grupo experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita e para a
esquerda, porém, não foram encontradas diferenças significantes (p>0.05). Outra
comparação foi dos valores da amplitude dos 5 ângulos durante a inclinação lateral
direita e esquerda entre os grupos controle e experimental, estes resultados também
não apresentaram diferenças significantes (p>0.05). Todas estas comparações
consideraram 10 participantes para cada grupo.
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Tabela 1. Valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana e máximo dos três
ângulos (°) segmentados da cifose torácica: 1, 2 e 3; e dos dois ângulos (°)
segmentados da lordose lombar: 4 e 5, nos grupos controle (n=10) e experimental
(n=10) na posição estática.
Ângulos cifose e lordose (°)
Média Desvio Padrão
Mínimo Mediana Máximo
1 192.407 5.205 185.548 192.304 201.670
2 187.865 3.173 182.843 188.101 192.213
3 181.792 7.501 165.798 181.624 191.375
4 165.863 6.614 149.905 167.447 174.574
C O N T R O L E
5 165.514 9.382 145.941 166.672 175.899
1 189.960 6.380 179.350 189.327 199.400
2 189.905 3.315 183.944 189.793 194.978
3 179.985 5.089 173.562 178.704 188.484
4 162.369 9.657 145.392 160.828 179.189
E X P E R IMENTAL
5 169.848 4.777 162.944 170.274 177.920
Em função do grupo experimental apresentar 3 participantes com escoliose
simples (sendo 2 com ângulo de Cobb menor que 10° e 1 maior que 10°) e 7
participantes com escolioses duplas (duas curvas distribuídas ao longo da coluna
torácica e lombar com ângulo de Cobb maior que 10°), foram realizadas as mesmas
comparações, porém considerando o grupo experimental somente com os 7
participantes com o mesmo tipo de escoliose, ou seja, com curvas duplas (tabela 2). Os
resultados mostraram que houve diferença significante apenas na comparação do
grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o movimento de
inclinação lateral para a direita para o ângulo 2 da cifose torácica (p<0,03) e observa-se
que valores menores do p (p=0,08) foram encontrados nos ângulo 2 e 3 da cifose
torácica em outras comparações, porém não foram significantes, o que poderia indicar
uma tendência para uma diferença entre os grupos.
Tabela 2. Valores da média e desvio padrão (±) dos ângulos (°) da cifose torácica: 1, 2
e 3 e da lordose lombar: 4 e 5 nos grupos controle e experimental nas condições:
estática, inclinação lateral para a direita (DIREITA) e inclinação lateral esquerda
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(ESQUERDA) e o valor da comparação pelo Mann-Whitney Rank Sun Test (p<0,05)
entre os grupos controle (n=10) e experimental (n=7).
GRUPOS / CONDIÇÃO ÂNGULOS
(°) CONTROLE ESTÁTICO
EXPERIMENTAL ESTÁTICO
P-VALOR DO MANN-WHITNEY RANK SUM TEST
1 192.406 ± 5.205 188.385 ± 6.665 0,223 2 187.864 ± 3.173 190.443 ± 2.132 0,130 3 181.791 ± 7.501 177.589 ± 3.092 0,088 4 165.863 ± 6.614 166.139 ± 8.155 0,591 5 165.514 ± 9.381 170.588 ± 2.841 0,464 DIREITA DIREITA 1 192.257 ± 4.753 187.887 ± 6.183 0,130 2 188.330 ± 3.278 191.677 ± 3.097 0,088 3 181.600 ± 7.597 177.150 ± 2.702 0,088 4 168.151 ± 6.283 169101,1 ± 7.606 0,961 5 167.303 ± 8.703 170.369 ± 2.275 0,661 ESQUERDA ESQUERDA 1 192.270 ± 4.878 188.369 ± 6.544 0,188 2 188.301 ± 3.098 190.643 ± 1.806 0,130 3 181.503 ± 7.343 178.426 ± 2.282 0,188 4 167.784 ± 4.393 170.153 ± 7.740 0,661 5 166.939 ± 8.747 168.879 ± 2.618 0,733 ESTÁTICO ESQUERDA 1 192.406 ± 5.205 188.369 ± 6.544 0,157 2 187.864 ± 3.173 190.643 ± 1.806 0,088 3 181.791 ± 7.501 178.426 ± 2.282 0,107 4 165.863 ± 6.614 170.153 ± 7.740 0,407 5 165.514 ± 9.381 168.879 ± 2.618 0,591 ESTÁTICO DIREITA 1 192.406 ± 5.205 187.887 ± 6.183 0,107 2 187.864 ± 3.173 191.677 ± 3.097 0,036* 3 181.791 ± 7.501 177.150 ± 2.702 0,088 4 165.863 ± 6.614 169.101 ± 7.606 0,733 5 165.514 ± 9.381 170.369 ± 2.275 0,407
*p<0,05
Para realizar o Teste de Correlação de Spearman que verifica o grau de
associação entre as variáveis estudadas, foram utilizados os valores da média dos 3
ângulos da cifose torácica e dos 2 ângulos da lordose lombar na posição estática do
grupo experimental (tabela 1) com os valores dos ângulos de Cobb. A tabela 3
apresenta os resultados do Teste de Correlação de Spearman (p<0,05).
Tabela 3. Valores do Teste de correlação de Spearman (valor de r na 1ª linha) e do p-
valor (valor do p na 2ª linha) entre os ângulos da cifose torácica: ângulos 1, 2 e 3 e da
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lordose lombar: ângulos 4 e 5 e os ângulos de Cobb: torácico e lombar no grupo
experimental.
Ângulo cifose e lordose / Ângulo Cobb Ângulo 1 Ângulo 2 Ângulo 3 Ângulo 4 Ângulo 5
Torácico -0,45 0,15 -0,59 0,57 0,24
0,17 0,65 0,05 0,07 0,46
Lombar -0,67 0,37 -0,68 0,68 0,12 0,02 0,27 0,02 0,02 0,70
p<0,05 = correlação significante p>0,05 = correlação não significante
Para verificar o comportamento dos ângulos da cifose torácica e da lordose
lombar foram selecionados dois ângulos e dois participantes, sendo um do grupo
controle e um do experimental nas condições de movimento de inclinação lateral para a
direita (figura 2) e de movimento de inclinação lateral esquerda (figura 3). A figura 2
mostra que o ângulo 2 no grupo controle apresentou uma variação de amplitude maior
(7º) que o grupo experimental (4°), já na figura 3 o ângulo 4 no grupo controle
apresentou amplitude menor (8º) que o grupo experimental (10°). As medidas dos
ângulos apresentaram grandes variações mesmo na posição parada (tabela 1) ou
durante os movimentos (figuras 1 e 2), representando a oscilação dos participantes e a
própria variação do programa ao mensurar os ângulos no plano sagital.
164.000166.000168.000170.000172.000174.000176.000178.000180.000182.000184.000
0 5 10 15 20
Tempo (s)
Ân
gu
lo 4
(g
rau
s)
Figura 2. Representação do ângulo da lordose lombar: ângulo 4, no grupo controle ()
e no grupo experimental () durante o movimento de inclinação lateral para a direita.
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36
182.000
184.000
186.000
188.000
190.000
192.000
194.000
196.000
0 5 10 15 20
Tempo (s)
Ân
gu
lo 2
(g
rau
s)
Figura 3. Representação do ângulo da cifose torácica: ângulo 2, no grupo controle ()
e no grupo experimental () durante o movimento de inclinação lateral para a
esquerda.
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37
DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou as alterações angulares estáticas e dinâmicas da
cifose torácica e lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição
ortostática e durante a realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e
comparou com um grupo controle.
A tabela 1 apresenta valores da análise descritiva nos grupos controle e
experimental na posição estática. Foi verificado no grupo controle um maior valor da
média do ângulo 1 em relação ao grupo experimental, mostrando assim maior grau de
cifose torácica nestes indivíduos. Alguns estudos18,32,33,35,36,43 também realizaram
medidas da cifose torácica em pacientes com escoliose e verificaram redução da
mesma. O ângulo 4 que mede a lordose lombar apresentou valores maiores no grupo
controle em relação ao experimental. Dickson e Leatherman (1990)2 afirmam que a
escoliose é uma deformidade lordosante e portanto, tende a aumentar a lordose lombar
e retificar a cifose torácica e nos casos mais graves promove a sua inversão. Por outro
lado, Souchard e Ollier5 afirmam que na escoliose tridimensional caracterizada há uma
diminuição ou até mesmo anulação da cifose torácica, mas não descarta a possibilidade
de escolioses que não alteram a cifose torácica fisiológica (sendo considerada então
uma deformidade bidimensional) ou ainda uma coexistência da escoliose com uma
hipercifose.
Os valores do desvio padrão indicam a oscilação corporal dos participantes
na posição estática e os maiores valores foram observados no ângulo 5 do grupo
controle e no ângulo 4 do grupo experimental. Como ambos, ângulos 4 e 5, são
componentes da lordose lombar, foi verificada uma maior oscilação desta em relação à
cifose torácica. Sahlstrand, Örtengren e Nachenson (1978)44, verificaram um aumento
da oscilação em sujeitos com escoliose idiopática, porém outros estudos45-47 mostram
que não houve diferenças na oscilação entre controles e pacientes com escoliose
idiopática. No presente estudo somente o ângulo 4 do grupo com escoliose apresentou
maior valor de desvio padrão (tabelas 1 e 2) em relação ao controle.
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Os valores do ângulo 3 se apresentaram próximos a 180°, tanto no grupo
controle quanto no grupo experimental, o que indica uma área de retificação entre a
cifose torácica e a lordose lombar36.
Assim como em diversos estudos que utilizaram métodos não-invasivos para
avaliar a coluna vertebral18,24,25,30,34 os dados da tabela 1 mostram que o método é
eficaz, sendo capaz de mensurar ângulos segmentados da coluna vertebral no plano
sagital pois descreve as curvaturas fisiológicas de cifose torácica e lordose lombar.
No presente estudo, no entanto, não foram encontradas diferenças
significantes dos ângulos da cifose torácica e lordose lombar em pacientes com
escoliose quando comparados com o grupo controle na posição estática (tabela 2)
demonstrando que estas medidas embora apresentem diferenças visualizadas na
tabela 1 e figuras 2 e 3, não são significantes. O estudo de Fernandes e Ferreira (2007) 37 analisou, dentre outras medidas, cifose torácica e lordose lombar. Os valores
encontrados concordam com o presente estudo, pois mostraram que não houve
diferença significante ao comparar indivíduos escolióticos com indivíduos do grupo
controle. Em contrapartida o estudo de Schmitz et al. (2001)48 que também mediu a
cifose torácica e a lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática, porém por
meio do exame de ressonância magnética, observou diferença significante quando
comparou com um grupo controle, constatando uma redução da cifose torácica nos
níveis T4 a T12.
A não significância dos resultados pode ser explicada pela reduzida amostra
e pela não homogeneidade das curvaturas escolióticas do grupo experimental, uma vez
que dos 10 pacientes do grupo experimental, 7 apresentaram escolioses duplas e 3
escolioses simples. Das 7 escolioses duplas houve uma grande variação do ângulo de
Cobb (10-38°), e 3 participantes apresentavam grandes escolioses, sendo escoliose
torácica direita (31-38°) e lombar esquerda (20-31°).
A tabela 2 mostra que houve diferença significante apenas no ângulo 2 da
cifose torácica quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo
experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita. O que pode estar
relacionado com o resultado citado acima é o fato de o grupo experimental apresentar 3
participantes com as escolioses maiores sendo torácicas para o lado direito, indicando
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que o movimento de inclinação para a direita, ou seja, para o lado da convexidade da
curva, influenciou somente neste ângulo da cifose torácica, reforçando que a terapia de
inclinação lateral para pacientes com escoliose49 tende a influenciar nas curvas tanto no
plano frontal como no sagital, porém a influência foi somente em um ângulo da cifose
torácica. Quando observamos a tabela 2 verificamos que os ângulos 2 e 3 em outras
comparações apresentaram o valor do p=0,08, o que poderia indicar uma tendência
para uma diferença significante, principalmente se o número de participantes fosse
maior e mais homogêneo quanto aos tipos de escoliose e suas curvaturas no plano
sagital (cifose torácica e lordose lombar) no grupo controle. Alguns autores supõem que
essas alterações dos ângulos no plano sagital podem ser devido a uma adaptação da
coluna vertebral, buscando tornar o sistema estável3,50.
Estudos demonstram que há uma grande variabilidade no alinhamento da
coluna no plano sagital em indivíduos jovens saudáveis. O estudo de Roussouly et al.
(2005)29 mediu as radiografias de 160 indivíduos normais onde o ângulo da lordose
lombar foi segmentado em dois ângulos (arco superior da lordose e arco inferior da
lordose), e verificou uma variação no ângulo global da lordose de 41° a 82°. Tal fato
sugeriu que a generalização amplamente aceita na literatura de que a coluna tem uma
cifose entre T1 e T12 e uma lordose entre L1 e L2 pode ser demasiadamente
simplicista. Sendo assim, não havendo valores considerados normais de cifose torácica
e lordose lombar, torna-se complexo mensurar alterações de tais medidas.
Utilizando o Teste de Correlação de Spearman, verificamos o grau de
associação dos três ângulos da cifose torácica e os dois ângulos da lordose lombar do
grupo experimental com os ângulos de Cobb (p<0,05) (tabela 3). Os valores
encontrados mostraram correspondência linear para as medidas do ângulo 3 em
relação aos ângulos de Cobb torácico e lombar (r= -0,59, r= -0,68, respectivamente),
sendo que ambas correlações foram significantes (p<0,05) e dependentes
negativamente. Assim verificamos que à medida que o valor do ângulo 3 diminui
(ângulo que mede a transição da cifose para a lordose) os valores dos ângulos de Cobb
torácico e lombar aumentam proporcionalmente. Os valores encontrados mostraram
também correspondência linear significante das medidas dos ângulos 1 e 4 em relação
ao ângulo de Cobb lombar, sendo a medida do ângulo 1 dependente negativamente (r=
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-0,57) e a medida do ângulo 4 dependente positivamente (r= 0,68). Neste caso
verificamos que à medida que o valor do ângulo 1 (mede a cifose torácica alta) diminui
o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta, e a medida que o valor do ângulo 4 (mede
a lordose lombar alta) aumenta o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta
proporcionalmente. Contrários aos resultados do estudo de, Öhlén, Aaro, Bylund
(1988)32 onde afirmaram que não há tendência para diminuir cifose ou lordose quando a
deformidade escoliótica aumenta, mas indivíduos com dorso plano (coluna reta no
plano sagital) são propensos a desenvolver escoliose.
Bernhardt e Bridwell (1989)51 avaliaram 102 indivíduos com coluna vertebral
clinicamente e radiograficamente normais, e sugerem que as análises não se limitem
apenas as mensurações feitas com o padrão Cobb (apenas medir os ângulos traçando
retas), mas também sejam utilizadas medidas computadorizadas. A conclusão deste
estudo reforça a importância dos resultados do presente estudo, pois sugerem que
quando combinado o plano frontal com o sagital essas análises são melhores
compreendidas em indivíduos com escoliose, onde comumente se encontram áreas de
hipocifose e de hipolordose.
A escoliose é uma deformidade tridimensional que modifica toda a
biomecânica funcional e geometria postural, e são cada vez mais importantes estudos
tridimensionais sobre o tema. Isso tem levado os pesquisadores a desenvolverem um
número maior de estudos sobre métodos de mensuração18,25-28, na tentativa de analisar
não somente o plano frontal, mas também o plano axial e principalmente o plano
sagital. O bom alinhamento da coluna vertebral no plano sagital ainda não é bem
definido e há muita discordância na definição de um alinhamento “normal” nesse plano
e isso tem dificultado os estudos de alinhamento da postura no plano sagital: há falta de
consenso sobre o que constitui uma boa postura ou “postura normal”, e também há
variações dos padrões e dos testes posturais. Portanto mais estudos ainda são
necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto.
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CONCLUSÃO
- O método utilizado é eficaz ao mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e
lordose lombar no plano sagital tanto na posição estática quanto nos movimentos de
inclinação lateral.
- Não foram encontradas diferenças significantes dos ângulos da cifose torácica e
lordose lombar em pacientes com escoliose quando comparados com o grupo controle
na posição estática.
- Foram encontradas diferenças significantes no ângulo 2 da cifose torácica quando
comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o
movimento de inclinação lateral para a direita.
- A correlação dos ângulos de Cobb torácico e lombar com as medidas dos ângulos
da cifose torácica e lordose lombar foi significante para os ângulos: 1 (correspondência
linear negativa) e 4 (correspondência linear positiva) em relação ao ângulo de Cobb
lombar, e 3 (correspondência linear negativa) em relação ao ângulos de Cobb torácico e
lombar.
- Em razão da falta de consenso em definir “postura normal” e das grandes variações
dos padrões e testes posturais, outros estudos são necessários para um melhor
entendimento das alterações da cifose torácica e da lordose lombar na escoliose
idiopática.
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