Analgésie Obstétricale, quoi de neuf · Crawford JS. Obstetric Anesthesia Digest 1988 […On doit...
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Analgésie Obstétricale, quoi de neuf ?
Travail, Césarienne…
T Simonet CHU Caen 2015
Analgésie Péridurale au cours du travail
Effets, Evolutions
1ère Péridurale pour l’analgésie obstétricale: 1961
Péridurale continue:Péridurale continue:
Analgésie , mais…
• Analgésie per partum
• Sensations: 0 …
• Douleurs lombaires chroniques post partum
• Bloc moteur- Durée de travail +- Efforts de poussée -- Présentations postérieures +- Taux d’extractions instrumentales +
physiopath
*Muscles abdominauxEfforts de poussée
*Muscles abdominauxEfforts de poussée
*Muscles lombaires…Malpositions Lombalgies chroniques
*Muscles lombaires…Malpositions Lombalgies chroniques
*Muscles du plancher pelvienOrientation du mobile fœtal
Présentations postérieuresDurée du travailExtractions instrumentales
*Muscles du plancher pelvienOrientation du mobile fœtal
Présentations postérieuresDurée du travailExtractions instrumentales
Concentration anesthésique = Bloc moteur
Concentration anesthésique = Bloc moteur
RPC 2006 SFAR blocs peri medullaires chez l’adulte
Concentrations/Volumes
• concentrations d’anesthésiques locaux– > bloc sensitif
• Additifs:– morphinique
> Rapidité d’installation> Synergie AL
– Clonidine> Synergie AL> durée
• Effet volume– > métamères
• Persistance de blocs moteurs• asymétries• Analgésie imparfaite,>>> inadaptée à l’évolution du travail, au cas par cas
Patient Control Epidural Analgésia
• Débit continu• + Bolus patiente
• Satisfaction patiente• Moindre consommation anest locaux• Moins de bolus « médecin » complémentaires
>> persistance péridurales imparfaites• Analgésie• Asymétrie• bloc moteur
19 cathéters, rarement médians
19 cathéters, rarement médians
Séquential Epidural BolusSéquential Epidural Bolus
Débit continu/Bolus:
Continu: 10,5ml PSE/60min•Accumulation doses anest•Effets secondaires
– Bloc moteur– asymetrie
Bolus: 3 X 3,5 ml/20 min•Diffusion•efficacité
PEIB: Bolus seuls: systématiques + patiente
Epargne Anest LocauxMoins de blocs moteurs
Réduction 2eme partie du travail moins extractions instrumentales
Qualité d’analgésieMeilleure satisfaction patientes
Epargne Anest LocauxMoins de blocs moteurs
Réduction 2eme partie du travail moins extractions instrumentales
Qualité d’analgésieMeilleure satisfaction patientes
CHU Caen mai 2015, T Simonet ARE
Césarienne, Ambulatoire?
Pourquoi pas!
Evaluée Forte: EVA, EN élevées Douleur aigue/14-18% douleur chronique à 3 mois
7-14% à 6 mois
Analgésie multimodale
ALR + morphinique Ni trop/ ni trop peu
Morphine:100 rachi; 2 mg peri clonidine?
TAP Bloc//cathéter analgésie peri cicatriciel 8 à 12h00 // 24 - 48h00
Analgésie contrôlée par la patiente Paliers I/ II systématiques Paliers II/ III à la demande
La douleur…
La douleur…
Oral analgesia compared with intravenous patient controlled analgesia for pain after cesarean deliveryDavies K et al, AJOG 2006;194:967-71
Patient Controlled Oral Analgésia– Biodisponibilité P os : 70 à 100% à 30 min– Orodispersibles
– Anticiper: prises systématiques + compléments à disposition Palier I: Paracetamol; AINS Palier II: Acupan SL; +/- Topalgic Palier III: +/- Oxynorm, Skenan !!! CI si allaitement
Jeun post op
Pourquoi ?• Estomac plein• Reprise chir• Chir abdo-pelvienne , ileus post op
Pourquoi pas:
•Estomac plein– Acide ou pas!– Garder le cathéter si péridurale -> H+2– … Crush ind.
•NVPO?– Morphiniques ALR, pas trop!– Prévention précoce– Secondairement: méfiance
•Transit– ALR xylocaine/ bupivacaine– relance / alimentation– MOBILISATION– +/- Chewing gum– Érythromycine?
•Faim!– Réalimentation selon désir de la parturiente
NON !NON !
Crawford JS. Obstetric Anesthesia Digest 1988
[…On doit autoriser les parturientes à manger ce qu’elles veulent dès qu’elles le souhaitent. La plupart de nos patientes prennent au moins un repas léger au cours des 2 ères heures, au cours de leur séjour en salle de réveil. Nous n’avons pratiquement jamais rencontré de cas d’iléus au cours des 20 dernières années….]
Patientes (%)
Faim importante/extrême(% des patientes)
Lieu d’adm. 1ère boissonHeures postopératoires
Jeun strict ( avt)( apres)
Phases progressives de réalimentation
Jeun strict ( avt)( apres)
Phases progressives de réalimentation
Pourquoi pas:
•Ablation S U à H +2– Sauf HPP, Nalador, Sonde de Bakri
•Morphiniques– Ni trop– Perfusions
•Bladder scan
•Garder les urines – PE…
Sonde U à demeure…
Pourquoi ?
•Conditions chir per op, + surv •Rétraction utérine•Rétention urinaire•Surveillance diurèse,
!oInfections, oRetentions secondairesoConfort?oMobilisation…
Perfusion
Pourquoi ?
•Synto IV•Sécurité•Réhydratation•Antalgiques
!oSepsisoMobilisation -oCharge de travail,
oManipulationsosurveillance
Pourquoi pas:
•Synto s/ 2 heures (RPC 2014)
•Voie d’abord obturée H+2 – H 24•Réhydratation per os adaptée
soif/ reprise diurèse post op•Antalgiques per os…
•Déambulation, Mobilisation •Autonomie•Prise en charge NNé
Césarienne Ambulatoire: prêts!
• H+2 : Ablation des cathéters: – Péridurale– SU ;– perfusion: cathé-bouchon(Sauf cathéter analgésie!)
Boissons, alimentation
• H + 6 – H+ 8: Mobilisation– Déambulation– Diurèse– Douche
Restauration physiologique rapide, favorable au lien mère enfant
TAP Bloc
RPC novembre 2014Mises au point sur la prise en charge de
l’ Hémorragie du Post Partum
Pourquoi de nouvelles RPC: Evitabilité
/137/137
Pourquoi HPP: 1ere cause de mort maternelle en France
Pourquoi HPP: 84% évitable
Equipes bas Normandes
Diagnostic d’HPP: Voie basse ou césarienne
Mesure du volume aspiré (sans liquide amniotique) ≥ 500 ml + pesée des champs
+/- altération des constantes maternelles
HPPQUI
PERSISTE OU
SEVERE D’EMBLEE
HPPQUI
PERSISTE OU
SEVERE D’EMBLEE
Prise en charge d’une HPP après accouchement par voie basse
- Monitorage- Evaluation et maintien de l’hémodynamique: expansion volémique : cristalloïdes- Anesthésie pour les gestes endo-utérins- Oxytocine 5 à 10 UI IV Lent ou IM (Max 40 UI)- Antibioprophylaxie: Augmentin® 2g- oxygénothérapie - Hémocue ®
- Délivrance artificielle si délivrance non faite - Révision utérine si délivrance préalable- Sondage vésical évacuateur - Examen de la filière - Sutures- Massage utérin
Appel de l’équipe obstétricale et anesthésiqueSac de recueil
Appel de l’équipe obstétricale et anesthésiqueSac de recueil
Communication
Equipe obstétricale Equipe anesthésique
- Sulprostone: 500 /1 H:250g/20min
+250g/40min- Fibrinogène si pertes >1500ml / <2g sur bilan
- 2ème VVeineuse 16-18G- NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS
+/- hémocue®- Mise en réserve de CGR- Prévention de l’hypothermie
Echec prise en charge initiale
30 min30
min
PRISE EN
CHARGE INITIALE
PRISE EN
CHARGE INITIALE ≤ 30
min≤ 30 min
Echec Sulprostone
Vérification groupe sanguin, RAI
dès l’arrivée en salle de travail
Vérification groupe sanguin, RAI
dès l’arrivée en salle de travail
Sulprostone:2ème amp 500g/5H
Sulprostone:2ème amp 500g/5H
Sondage vésical à demeure
H0 Feuille surveillance HPP
H0 Feuille surveillance HPP
+/- oxytocine 10-20 UI / 2 H+/- oxytocine 10-20 UI / 2 H
H30 Feuille surveillance HPP
H30 Feuille surveillance HPP
HPPQUI
PERSISTE OU
SEVERE D’EMBLEE
HPPQUI
PERSISTE OU
SEVERE D’EMBLEE
Prise en charge d’une HPP après accouchement par voie basse
- Monitorage- Evaluation et maintien de l’hémodynamique: expansion volémique : cristalloïdes- Anesthésie pour les gestes endo-utérins- Oxytocine 5 à 10 UI IV Lent ou IM (Max 40 UI)- Antibioprophylaxie: Augmentin® 2g- oxygénothérapie - Hémocue ®
- Délivrance artificielle si délivrance non faite - Révision utérine si délivrance préalable- Sondage vésical évacuateur - Examen de la filière - Sutures- Massage utérin
Appel de l’équipe obstétricale et anesthésiqueSac de recueil
Appel de l’équipe obstétricale et anesthésiqueSac de recueil
Communication
Equipe obstétricale Equipe anesthésique
- Sulprostone: 500 /1 H:250g/20min
+250g/40min- Fibrinogène si pertes >1500ml / <2g sur bilan
- 2ème VVeineuse 16-18G- NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS
+/- hémocue®- Mise en réserve de CGR- Prévention de l’hypothermie
Echec prise en charge initiale
30 min30
min
PRISE EN
CHARGE INITIALE
PRISE EN
CHARGE INITIALE ≤ 30
min≤ 30 min
Echec Sulprostone
Vérification groupe sanguin, RAI
dès l’arrivée en salle de travail
Vérification groupe sanguin, RAI
dès l’arrivée en salle de travail
Sulprostone:2ème amp 500g/5H
Sulprostone:2ème amp 500g/5H
Sondage vésical à demeure
H0: Feuille surveillance HPP
H0: Feuille surveillance HPP
+/- oxytocine 10-20 UI / 2 H+/- oxytocine 10-20 UI / 2 H
IMC >35 => Augmentin® 4gAllergie Clindamycine 600mg/20 min (900mg IMC>35)
IMC >35 => Augmentin® 4gAllergie Clindamycine 600mg/20 min (900mg IMC>35)
Echec Sulprostone
Remplissage -> PAM: 60mmHg-Cristalloides ( 2000ml)-Colloides: Gélatines ( 1500 ml)Bilan NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS +/- hémocue®+/- Antibioprophylaxie *Transfusion CGR -> Hb: 8gr/dlFibrinogène -> > 2g/l+/- Acide tranexamique: 1 g renouvelable 1 fois+/- PFC 1/2 CG à 1/1 CG+/- Plaquettes -> 50 000G /l+/- Vasopresseurs: NeosynephrineOxygene Nasal/masque HC
Remplissage -> PAM: 60mmHg-Cristalloides ( 2000ml)-Colloides: Gélatines ( 1500 ml)Bilan NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS +/- hémocue®+/- Antibioprophylaxie *Transfusion CGR -> Hb: 8gr/dlFibrinogène -> > 2g/l+/- Acide tranexamique: 1 g renouvelable 1 fois+/- PFC 1/2 CG à 1/1 CG+/- Plaquettes -> 50 000G /l+/- Vasopresseurs: NeosynephrineOxygene Nasal/masque HC
Hémodynamique instableet/ou
Embolisation non disponible
Hémodynamique instableet/ou
Embolisation non disponible
Hystérectomie interannexielleHystérectomie interannexielle
EchecEchec
ballon de tamponnementballon de tamponnement
Stabilité hémodynamique et
embolisation disponible rapidement
Stabilité hémodynamique et
embolisation disponible rapidement
CHIRURGIE CONSERVATRICELigature artérielle (LBAU ou LBAH)
et/ou Plicature utérine
CHIRURGIE CONSERVATRICELigature artérielle (LBAU ou LBAH)
et/ou Plicature utérine
EMBOLISATIONEMBOLISATION
EchecEchec
HPPQUI
PERSISTE OU
SEVERE D’EMBLEE
HPPQUI
PERSISTE OU
SEVERE D’EMBLEE
NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS +/- hémocue® - CG / Calcium - PFC +/- Fibrinogène +/- Plaquettes
AG: IOT/ VA prévention acidose * éviter halogénés * Réchauffement
+/- cathéter artériel+/- Voie veineuse centrale+/- Noradrénaline+/- FVIIa: 60 à 90 µg/kg
NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS +/- hémocue® - CG / Calcium - PFC +/- Fibrinogène +/- Plaquettes
AG: IOT/ VA prévention acidose * éviter halogénés * Réchauffement
+/- cathéter artériel+/- Voie veineuse centrale+/- Noradrénaline+/- FVIIa: 60 à 90 µg/kg Thromboprophylaxie
Cs psychologueThromboprophylaxie
Cs psychologue
Sulprostone:2ème amp 500g/5H
Sulprostone:2ème amp 500g/5H