Analgésie post-accouchement B.Devaux Département danesthésie-réanimation Maternité Port-Royal.
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Analgésie post-accouchement
B.DevauxDépartement d’anesthésie-réanimation
Maternité Port-Royal
Introduction
Prise en charge +++ de la douleur au cours du travail :
Analgésie péridurale (85%)
Alternative : PCA / morphiniques de courte durée d’action
Anesthésie pour césarienne :
Rachianesthésie (70%) > Péridurale (15%) > AG (<5%)
Introduction
Prise en charge de la douleur post-accouchement :
Longtemps sous estimée et insuffisamment traitée
Césarienne = douleur post-opératoire « reproductible »
Accouchement VB = grandes variations interindividuelles, domaine peu connu / anesthésistes
Analgésie après césarienne
→ Morphine consommée: 60 à 75 mg les 24 1ères heures puis ↓ progressive jusqu’à J2 – J3
Multimodale :-Systémique : paracétamol, néfopam, AINS, morphiniques-ALR : morphiniques, autres …
Doit tenir compte de l’allaitement et du passage de certains médicaments dans le lait maternel
Analgésie après césarienne : voie systémique
Paracétamol
Pouvoir d’épargne morphinique modéré
CI : Insuffisance hépatocellulaire / Cytolyse (Hellp, SHAG…)
Aucun risque pour le NNé
Excellente biodisponibilité
Analgésie après césarienne : voie systémique
Néfopam Antalgique non morphinique niveau I
Pouvoir d’épargne morphinique ≈ 20%
Action centrale CI : Epilepsie (Eclampsie), Glaucome, Coronaropathie
Pas de risque démontré sur le NNé Possibilité de relais PO précoce (non validé)
Analgésie après césarienne : voie systémique
AINS
Contre indiqués pendant la grossesse (2è et 3è trimestre)→ risque d’atteinte rénale in utero (oligoamnios)→ risque de sténose canal artériel
Après accouchement ?
Place des AINS en post-partum
“Many NSAIDs, particularly ibuprofen, are considered ususally compatible with breast-feeding
NSAIDs are widely used to treat post-partum pain.
Ketorolac excretion in human breast milk is minimal (L/P < 0,04)
There are no case reports of complications... “
Leighton, SOAP, 1995
Analgésie après césarienne : voie systémique
AINS
Contre-indication : saignement, ulcère, asthme, allergie, insuffisance hépatique ou rénale (prééclampsie, MAT)
Attention si Nalador® (dérivé prostaglandine E2) : ↓ efficacité
Excellente biodisponibilitéPossible introduction précoce après Rachi ou Péri
AINS : passage dans le lait maternel
- ketorolac : ratio lait / plasma < 4% Wischnik, Eur J Clin Pharmacol 89
- ketoprofène : le plus souvent indétectable dans le colostrum à H48, quand 200 mg ont été perfusés de H0 à H24 Rorarius, BJA 93
- Pas de risque pour le NNé si < 200 mg/j ketoprofène et durée < 48-72h
Analgésie après césarienne : AINS Sunshine A et al, Clin Pharm Ther 1993,54:546
0
0,5
1
1,5
2
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Acetamin
Acet +oxycod
Keto 50 mg
Keto 100 mg
PID score
Time (h)
Etude randomisée contrôlée , n = 240 patientes
*
**
* p<0,05
Analgésie après césarienne : AINS
0
10
20
30
40
50
Pavy Dennis
Placebo
NSAID
Time to 1st analgesia (H)
*
*
Pavy, Anesth Int Care, 1995, 23: 555
- Bupivacaïn HB
- Morphine 250-300 µg
- Fentanyl 10-15µg
- Indometacin vs placebo
Dennis, Anaesthesia, 1995, 50: 297
- Bupivacaïn HB
- Morphine 200 µg
- Diclofenac vs placebo
* p<0,05
Douleur /mouvements : AINS vs placebo
0
20
40
60
Day 1 Day 2 Day 3
Placebo
Indomethacin
VAS (mm) on movement
*
+ IT morphine 250 mcg
Pavy, Anesth Int Care, 1995, 23; 555
Analgésie après césarienne
Morphiniques : Choix et voie d’administration selon le type d’anesthésie
-AG : morphinique systémique : PCA / SC / PO
-Rachianesthésie : morphinique IT (morphine, sufentanyl, fentanyl) ou systémique
-Péridurale : morphinique voie péridurale ou systémique
→ Peu de passage dans le lait maternel, pas de risque / NNé, aux doses thérapeutiques
Analgésie postopératoire précoce : sufentanyl IT vs fentanyl IT
n = 80 patientes
4 groupes
* p < 0,05 vs Placebo
** p < 0,05 vs Fenta
Incidence prurit > Gpe Suf 5
NVPO, Sédation : ns
0
50
100
150
200
250
300
Placebo Fenta Suf 2,5 Suf 5
Time (min)** **
*
Durée d’analgésie efficace (min)
Dahlgren, Anesth Analg 1997, 85(6) ; 1228-93
Morphine intrathécale : dose optimale Palmer CM, Anesthesiology, 1999, 90:437-44
0
25
50
75
0 4 8 12 16 20 24
0
0.1
0.2
0.3
Cumulative PCA iv morphine use (mg)
Time (h)
n = 108
* p < 0,05- pas de relation entre la dose et survenue de NV
- relation linéaire entre la dose et survenue de prurit
*
Nalbuphine IT vs morphine ITCulebras, Anesth Analg 2000, 91(3); 601-5
Etude RC, dble aveugle
n = 100 patientes
4 groupes
Bupi HB 10 mg
Prurit : 4 gpe M, 0 gpe N
NVPO : 5 gpe M, 0 gpe N
*
0
100
200
300
400
500
600
M Nalb0,2
Nalb0,8
Nalb1,6
Time (min)
Douleur perop(%)
* p< 0,001
Time to 1st analgesia (min)
Morphine péridurale : dose optimalePalmer, Anesth Analg 2000, 90: 887-91
0
10
20
30
40
50
60
70
0 1,25 2,5 3,75 5
PCA morphineuse (mg)
Etude dose-réponse randomisée
n = 60
* p<0,05 Gpe 0 vs Gpe 2,5 - 3,75 - 5
** p<0,05 Gpe 1,25 vs Gpe 3,75 et 5
Effets secondaires + dans tous les gpes sauf contrôle
→ pas de bénéfice pour dose > 3,75 mg
*
**
Epidural morphine for analgesia after CS : a report of 4880 patientsFuller JG et al, Can J Anaesth 1990; 37:636-40
Dose N Durée (h) Bradypnée (n)Naloxone (n)
3 mg 225 19 0 (0)
3,5- 4 mg 373 23 1 (0)
4,5- 5 mg 4282 23 11 (3)
0,25% (0,6/1000)
Morphine SC vs Temgésic SL Abid A et coll, AFAR 1990,9:275-9
0
10
20
30
40
50
H0-
6
H6-
12
H12
-18 H18
-24 H24
-36 H24
-36
BuprénorphineSBMorphine SC
EVA (mm)
PCA morphine vs fentanyl après césarienne sous AG
Howell, Can J anaesth, 1995, 42 (1) 41-5
n=37 patientes,
18 groupe morphine, 19 groupe fentanyl :
Niveau d’analgésie, taux de satisfaction : ns
Effets secondaires : ns
Nécessité d ’ajuster le traitement chez 70 % des patientes dans le groupe Fentanyl
Morphiniques : voie d’administration Cohen SE et al: Regional Anesth 1991,16: 141-9
0
10
20
30
40
50
PACU 0-8 16-24 24-488-16
EM
SM
IM
PCA
EVA (mm)
(h)
Morphiniques après césarienne : voie d’administartion
Eisenach JC et al, Anesthesiology 1988,68:444
Analgésie excellenteSatisfaction complète
PCA Péri0
25
50
75
100
IM
Patients (%)
*
* *
* p< 0,05 vs IM
effets secondaires : sédation > gpe PCA, prurit > gpe Péri
Analgésie pour césarienne
Au repos - Trithérapie analgésique: EVA < 15 mm pendant les 5
premiers jours après césarienne
- versus 20 < EVA < 40 mm en monothérapie (Abid 1990, Cohen 1991)
Au mouvement -Trithérapie:
• J0-J1: 30 < EVA < 50 mm (douleur modérée)• J2-J4: EVA < 30 mm (douleur mineure)
- Monothérapie: peu de données...
Analgésie : effets indésirables
Prurit, nausées, sédation:– trithérapie : effets indésirables mineurs (EVS <
1) et naloxone = 0– versus 1,4 <EVS <1,9 et naloxone dans 50 %
des patients en monothérapie Cohen SE et al, Regional Anesth 1991
Reprise du transit avant la 36 ème heure– trithérapie: 81 % – monothérapie: 44 % (Abid AFAR 1990)
Conclusion analgésie pour césarienne
- Basé sur l’emploi systématique d’une trithérapie antalgique (morphine, paracétamol, AINS)
sauf contre-indication- Antalgiques aux mêmes horaires- AINS systématique pendant 2 jours- Traitement prescrit pour 5 jours - Evalué / 12 Heures
- Relais antalgiques per os à la 24 ème H- Antalgiques à la demande à partir de J3
Conclusion analgésie pour césarienne
J0 post-opératoire systématique :
Partie variable– Morphine intrathécale 100µg +
Sufentanil intrathécal 2,5-5 µg– Morphine Sous-cutanée 5-10 mg /6H – Morphine iv-PCA: bolus 1 mg, intervalle réfractaire 5’,
dose max/4H:25 mg, pas de perfusion continue
Partie fixe– Propacétamol 2gr iv en20’/ 6H– Kétoprofène 50 mg ivl /6H– ± Néfopam ivl /6-4H
J1-J2Antalgiques systématique, relais per os
Diantalvic® 2 gel /6 Heures
Profenid ® 50mg /6 Heures
J3-J4Antalgiques per os à la demande
Diantalvic® 2 gel /6 Heures
Conclusion analgésie pour césarienne
Analgésie après accouchement /voie basse
Peu d’études
Disparités entre les accouchements : traumatisme périnéal ± important, manoeuvres instrumentales
Peu évaluée par les anesthésistes en pratique
Douleur post-accouchement : description
- Gynécologique : douleurs périnéales, épisiotomie, mastodynies, complications allaitement
- Rhumatologique : lombalgies, fracture coccyx, dysjonction du pubis
- Neurologiques : pré-éclampsie, thrombose veineuse centrale, brèche dure-mèrienne, méningite, plexus lombosacré
- Digestives : épigastralgies, pathologie hémorroïdaire
Effet antalgique de l’ibuprofène après épisiotomie Behotas, Ann Fr Anesth Réanim 1992, 11;22
22
0
10
20
30
40
50
60
70
80
H1 H2 H3 H4 H5 H6
IbuprofèneParacétamolPlacebo
Patientes réclamant un autre antalgique (%)
n = 90
* p< 0,05 Gpe ibuprofène
Satisfaction à H 24 :
- 22/31 gpe ibuprofène,
- 8/28 gpe paracétamol,
-5/31 gpe placébo (p<0,001)
Pas de passage dans le lait maternel
* * * * *
AINS vs placebo après accouchement
Searles, Br J Obstet Gynecol, 1998, 105(6); 627
Etude randomisée contrôlée, double aveugle
n = 100
* p < 0,005 vs placebo
Moins d’antalgiques administrés en complément :
8 groupe AINS vs 15 groupe contrôle
H24 H 48 H720
0,5
1
1,5
2 DiclofénacPlacébo
Score de douleur (0-6)
** *
Ibuprofen vs acetaminophen with codeine after perineal chidbirth
Peter, CMAJ 2001, 165 (9) ; 1203
0
1
2
3
4
5
H1 H2 H3 H4 H12 H24
IbubrofenAcet + Cod
VAS (cm)Etude RC double aveugle
N = 237
Pas de différence significative entre les 2 groupes
Moins d’effets secondaires ds le groupe ibuprofène (52,4% vs 71,7%, p<0,006)
Complément d’analgésie nécessaire chez les patientes ayant eu un forceps
J0-J1: Antalgiques systémique per os - systématique si accouchement traumatique et/ou épisiotomie : Apranax® 550 mg / 12h
et/ou Diantalvic® 2 gel /6h- à la demande si accouchement non traumatique: Dafalgan® 2 gel / 6 h
J2-J5 : Antalgiques per os à la demande
Dafalgan ® 2 gel /6 Heures
Conclusion analgésie post-accouchement
Conclusion
L’amélioration de la qualité de l’analgésie après accouchement nécessite une coopération et une formation du personnel soignant de la maternité
Analgésie multimodale reposant essentiellement sur les AINS et les morphiniques nécessaire après
→ césarienne
→ accouchement VB traumatique