Analgésie et trauma thoracique Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille. Février...
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Analgésie et trauma thoracique
Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille. Février 2004
Contexte
• Un traumatisme thoracique est retrouvé dans 74 % des trauma mortels.
• Le trauma thoracique est associé à une plus grande morbi mortalité.
• Il ne sera pas abordé le cas des patients sédatés.
•Newman. J of trauma.1984 24: 129.
Techniques disponibles
• Antalgiques majeurs par voie IV
• Eventuellement associés à une anesthésie loco régionale (1970):– Bloc paravertébral– Bloc intercostal– Péridurale thoracique– Analgésie par voie intrapleurale
Le bloc paravertebral
Le bloc paravertebral
Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt)
Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt)
• Position assise ou en décubitus latéral
• Ponction perpendiculaire au plan cutané, sur un ligne horizontale passant par le haut de l’apophyse épineuse, à 3 cm de la ligne médiane.
• Avancement jusqu’au contact osseux : apophyse transverse.
• Aiguille redirigée en direction caudale en « marchant » sur l’apophyse transverse.
• Connexion d’une seringue de Nacl. technique de perte de résistance : entrée dans l’espace paravertébral.
• Test d’aspiration puis injection de 5 cc de Mepivacaine
Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt)
Le bloc paravertebral : précautions
• Ne pas enfoncer l’aiguille de plus de 1,5 cm après le contact osseux.
• Ne pas s’écarter de plus de 3 cm de la ligne médiane.
Risque de PNO
• Permet le blocage d’un seul métamère.
• Blocs étagés possibles.
• Injections répétées ou continues par un cathéter laissé en place possibles.
• Technique adaptée aux fractures costales
Le bloc paravertebral : indications et intérêts
• Hypotension artérielle : – secondaire au blocage sympathique.– Incidence faible (5%).
• Pneumothorax : 1 %• Extension de l’anesthésie :
– Bloc controlatéral 1%.– Diffusion au métamère sous jacent
• Brèche duremèrienne exceptionnelle
Le bloc paravertebral : complications rares
Autres techniques
• Bloc intercostal
• Bloc interpleural
• Peridurale thoracique ou lombaire
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003
Le bloc intercostal
Le bloc intercostal
• Injections étagées d’un anesthésique local dans un ou plusieurs espaces intercostaux – bupivacaine (2 à 4 cc/étage)– ou 3 ml/h via un catheter laissé en place
• Technique réputée simple et efficace
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003
Le bloc intercostal : inconvénients
• Incidence élevée de PNO : 5,6 % en cas d’injections multiples.
• Toxicité locale plus élevée :– hautes doses nécéssaires en cas de blocs
multiples répétées
• Difficulté à bien positionner un éventuel cathéter : 50 % sont bien positionnés.
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures J Trauma 2001.
Le bloc interpleural
Le bloc interpleural : réalisation
• Injection d’un anesthésique local au travers d’un cathéter laissé en place dans l’espace interpleural :– Bupivacaine 10-20 cc en bolus– puis 15 cc/6h ou 5 cc/h
• Clampage du DT pdt 20 min + patient à plat voire en DV
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003
Le bloc interpleural : inconvénients
• Difficulté de la mise en place initiale.
• Problème du clampage du DT.
• Anesthésique drainé.
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246
Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988
Le bloc interpleural : inconvénients
• Accumulation déclive, près du diaphragme
• forte résorption de l’anesthésique local, du fait de l’importante vascularisation pleurale.
• Risque élevé de PNO
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246
Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988
Anesthésies périmédullaires
Anesthésies périmédullairesWisher. A stepwise logistic regression analysis of
factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990
• Compare péridurale vs antalgiques IV
• Meilleure efficacité que antalgiques IV
• moins de complications pulmonaires
• mortalité moindre chez patients > 60 ans
Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994
Anesthésies périmédullaires Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural
cath for analgesia in... J Trauma. 1994
• 19 traumatisés thoraciques (unilatéral) admis dans un “trauma center”
• peridurale thoracique (bolus puis continu)
• ou KT intrapleural (bolus/8h)
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994
Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990
Anesthésies périmédullaires Luchette. Prospective evaluation of epidural vs
intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994
• Très en faveur de l’analgésie péridurale :– meilleure analgésie– meilleurs paramètres ventilatoires (spirométrie)
• Mais plus de chute tensionnelle à l’injection
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994
Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990
Anesthésies périmédullaires : inconvénients
• Nécessité d’un apprentissage plus long et d’une pratique fréquente
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990
Anesthésies périmédullaires : : inconvénients
• Difficiles à adapter en réanimation médicale – instabilité hémodynamique– milieu à haut risque d’infections nosocomiales– troubles de l’hémostase fréquents– gêne la surveillance intra abdominale et
neurologique distale.
Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990
Conclusions
Conclusions
• En cas de trauma thoracique, l’association d’une ALR et d’antalgiques IV est la plus performante.
• Le bloc thoracique paravertébral et le bloc intercostal semblent plus adaptés à la réanimation médicale (simplicité, effets secondaires, surveillance).
Conclusions
• Les anesthésies périmédullaires nécessitent plus de compétences, sont à plus haut risque mais semblent être les plus efficaces.
Bibliographie• Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. Journal of
trauma. 2003 (54) 615-24• Newman. A prospective study of 413 consecutive car occupants with chest injury.
Journal of trauma.1984 24: 129.• Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib
fractures J Trauma 2001; 51:536-539• Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med.
1990;18:246• Gomez. Intrapleural Bupivacaine for intraoperative analgesia : a dangerous
technique. Anesth Analg. 1988• Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural catheters for analgesia in
chest wall trauma. J Trauma. 1994;36 : 865-869• Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing
ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990• Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors affecting morbidity and
mortality after thoracic trauma : effect of epidural analgesia. J trauma 1990.