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01/02/11 - Manejo del dolor en los gatos.

Wendy Baltzer*

Definiciones

• El dolor es una experiencia sensorial desagradable que provoca unarespuesta a través de acciones motoras de protección, originando asíla evasión aprendida de la experiencia.1 Además de la experienciasensorial, existe un componente afectivo/emocional.2q• El dolor adaptativo, que se define como una respuesta adecuada dehipersensibilidad ante un estímulo potencialmente dañino, responde ala medicación.3• El dolor maladaptativo (comúnmente conocido como dolor porhiperexcitación de un nervio), que se define como unahipersensibilidad espontánea resultante de un proceso anormal de unestímulo proveniente del sistema nervioso central (SNC), no respondeal tratamiento.3• La alodinia es el dolor causado por un estímulo que normalmente noprovoca dolor, según la Asociación Internacional para el Estudio delDolor.4 La alodinia puede ser un componente del dolor maladapttivo.2• En los gatos, la sensación de dolor no se puede determinar mediantela medición del cortisol o las concentraciones de beta-endorfina enplasma.5• La tasa cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal yla respuesta a las caricias o al acercamiento de los seres humanos nopueden utilizarse de forma fiable para determinar la intensidad deldolor que el animal está experimentando.5• El dolor postoperatorio puede ser evaluado por medio de larespuesta a la palpación, o por una escala análoga visual ointeractiva.5• La incidencia de signos clínicos de la enfermedad degenerativa delas articulaciones u osteoartritis en gatos más jóvenes se estima en34%, la incidencia en gatos geriátricos (15 años) aumenta hasta un90%.  El dolor asociado con cistitis intersticial puede ser másfrecuente de lo que se pensaba debido a que no siempre pueden estarpresentes signos externos (por ejemplo, orinar fuera de la caja dearena).6,7

Causas y factores de riesgo

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• El dolor agudo en los gatos es más comúnmente asociado contrauma o dolor postoperatorio.  Si la causa no es evidente,entonces se debe investigar otras (por ejemplo, enfermedad deltracto urinario inferior, pancreatitis, enfermedad inflamatoriaintestinal, colangiohepatitis, pleuritis, infecciones del tractorespiratorio superior y estreñimiento).• Las causas del dolor crónico son varias, pero pueden incluirenfermedad degenerativa de las articulaciones, enfermedad dentaly periodontal, neoplasias, cistitis intersticial, dermatitis y heridascrónicas.8• Los riesgos de dolor agudo o crónico varían según la causa delestímulo doloroso, pero el riesgo de dolor crónico aumenta con laedad.• El riesgo de dolor maladaptativo aumenta cuando el doloradaptativo no es manejado de forma adecuada.

Figura 1: Los gatos con dolor agudo están cabizbajos y entrecierran los ojos, opueden esconder sus cabezas. Cuando están en su cajón o jaula, a menudoencorvan la espalda, no se mueven y no responden a los seres humanos.

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Fisiopatología

• El dolor maladaptativo se desarrolla cuando el dolor adaptativo norecibe tratamiento durante un período prolongado, lo que resulta enla sensibilización de las neuronas del asta dorsal.  El dolor maladaptativo puede estar presente con o tras la resolución del dolor adaptativo.• A medida que el umbral de la sensación de dolor se reduce, eldolor por hiperexcitación de un nervio se desarrolla tanto en elsistema nervioso central como en el periférico.  El dolor porhiperexcitación de un nervio puede empeorar el dolor agudo ycausar dolor maladaptativo crónico.• Los nociceptores de todo el cuerpo pueden convertir un estímuloquímico, térmico o mecánico en un impulso eléctrico a través de unproceso llamado transducción.  Este impulso es transmitido desdela periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal, luego alcerebro y el tálamo, y finalmente a la corteza cerebral.9

Signos. Dolor agudo

• Oculta la cabeza o la mantiene abajo, entrecierra los ojos (Figura1).• Lame o muerde el sitio quirúrgico.• Encorva la espalda, resiste el movimiento.• Ignora los intentos de interacción que realizan los seres humanos.• No orina (incluso con la vejiga llena), no come ni bebelíquidos.8,10

Dolor crónico

Los signos del dolor crónico en los gatos pueden ser muy diferentes de aquellosobservados en los perros.  Los gatos que demuestran agresión o dolor sinrespuesta a los opioides o a los AINE pueden tener dolor maladaptativo.

• Cambios en el comportamiento ? se muestran menos socialescon los propietarios, agreden a los miembros de la familia, orinanfuera de caja de arena.

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• Disminución del apetito, pérdida de peso y desinterés en lasactividades normales, sin embargo, estos signos tienen muchascausas.11• Los signos del dolor crónico atribuidos al "envejecimiento normal"incluyen aumento del sueño, disminución de los saltos o laactividad en general, y la renuencia a ser acariciados.10

Diagnóstico

• Diagnosticar la causa del dolor es importante para eliminarla o, almenos, controlarla.  Los exámenes continuos son vitales paraanticipar los cambios necesarios en el tratamiento del dolor(Figuras 2 y 3).• El manejo del dolor puede tener que cambiar con enfermedadesprogresivas (por ejemplo, osteoartritis, cáncer, enfermedad dedisco intervertebral) o en pacientes que reciben cuidadospaliativos.2• Los propietarios deben aprender a reconocer cuáles son lossignos de dolor en los gatos y cómo estos se diferencian de lossignos en los perros.  Algunos gatos se estresan mucho cuandotienen que visitar la clínica para someterse a varios exámenes conel fin de evaluar la eficacia del manejo del dolor; en estos casos sepuede emplear la evaluación que realicen los propietarios sobre elgrado de bienestar del gato.

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Figura 2: Los gatos con dolor postoperatorio bien manejado se verán en calidad deobservadores, no se moverán cuando alguien se acerca o toca el sitio de laoperación. La midriasis puede ser secundaria a la administración de opioides.

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Figura 3: Este gato tiene una enfermedad crónica bien manejada. Se aprecia sucapacidad de descansar cómodamente, su cara está hacia fuera de la jaula, y no sealeja cuando alguien se acerca.

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Tratamiento. Precauciones. En comparación con otras especies, los gatos tienen menos enzimas hepáticas defase II (como, uridina 5-difosfato-glucuronosiltransferasa); por lo tanto, no puedenmetabolizar los fármacos que se excretan como conjugados glucurónidos.8 Enconsecuencia, algunas dosis e intervalos de dosificación pueden ser muy diferentesen los gatos a diferencia de los perros.  Por ejemplo, los fármacos tales como elacetaminofeno (paracetamol) son tóxicos para los gatos.  Varios AINE son tambiénmuy lentamente metabolizados y deben ser evitados.

Estrategias de analgesia. Analgesia perioperatoria. Los opioides pueden reducir los requerimientos anestésicos en pacientessometidos a una cirugía electiva.  Los anestésicos locales y los AINEperioperatorios no sólo evitan el dolor agudo, sino también disminuyen el riesgo dedolor maladaptativo.2 Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta los riesgosasociados con enfermedades preexistentes, como enfermedades hepáticas yrenales, trastornos gastrointestinales, alteraciones de la coagulación sanguínea e

hipersensibilidad a los fármacos.

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Analgesia postoperatoria. En muchos procedimientos, el dolor continúa después de las primeras 12 y 24horas.  La interrupción brusca de la analgesia puede originar dolor maladaptativo yretrasar la cicatrización y la recuperación.  Una vez que el paciente esté estable,pueda comer y beber después de la cirugía, se debe cambiar el tratamiento a unrégimen que pueda continuar el dueño.  Esto permite que el médico evalúe laeficacia del protocolo analgésico y realice los ajustes necesarios antes de enviar alpaciente a su hogar.

Analgesia del dolor crónico.

• Los AINE, como el meloxicam, pueden controlar el dolor crónico ymejorar la calidad de vida de muchos gatos.• Algunos informes anecdóticos sugieren que la amantadinaantagonista NMDA también puede ser útil para tratar el dolor crónico yel dolor maladaptativo.• La gabapentina, que inhibe no sólo el dolor neuropático, sinotambién el dolor asociado con la inflamación,12 se ha utilizado concierto éxito en los gatos con atrapamiento de la raíz nerviosa lumbardebido a fracturas y cambios degenerativos del disco.  También hetenido éxito utilizándola (3 mg/kg PO cada 12 horas) para aliviar eldolor asociado con la osteoartritis felina.• La amitriptilina, un antidepresivo tricíclico, puede ofrecer otraalternativa de tratamiento para el dolor crónico asociado con laosteoartritis y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Medicamentos. Opioides. Debido a la variabilidad genética de los receptores opioides, un opioide puedefuncionar bien como analgésico en algunos gatos, pero no en todos.8, 13,14Después de una cirugía de espolones, un opioide (por ejemplo, buprenorfina)puede ser más eficaz que un AINE.

• Hidromorfona: Ha demostrado causar náuseas y vómitos en losgatos, especialmente cuando se administra por vía subcutánea.15 Haestado asociada con una temperatura corporal elevada de hasta 108,5

°F a dosis de 0.1 mg/kg; dosis intravenosas más bajas (0.025 ? 0.05mg/kg) no producen hipertermia pero pueden no proporcionar unsuficiente alivio del dolor.8 La morfina no es frecuentemente utilizadaen los gatos ya que también causa vómitos y tiene un inicio lento deaction.8, 16

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• Oximorfona: Proporciona excelentes efectos analgésicos quepueden ser mejorados mediante la adición de acepromazina.17 Condosis bajas, no se encuentra hipertermia.  La oximorfona se puedeutilizar por vía intravenosa con medetomidina, un antagonista de losreceptores adrenérgicos alfa-2, para la sedación.• Butorfanol: Eficaz para la analgesia visceral pero no somática.  Seinforma que es eficaz para el dolor relacionado con la cistitisintersticial; sin embargo, su efecto pico impide que los incrementos dela dosis produzcan mayor analgesia.14 La acción del butorfanol duramenos de 90 minutos cuando se administra por vía intravenosa.  Esposible la administración oral, pero la tableta puede ser difícil deadministrar; también hay datos no publicados sobre labiodisponibilidad del butorfanol tras la administración oral en losgatos.8• Buprenorfina: Disponible como un líquido que se absorbe por víatransmucosa, tiene una excelente biodisponibilidad.  La analgesiapuede durar 6 horas, independientemente de la vía de administración.• Parches de fentanilo transdérmico: Se utiliza en gatos; sin embargo,las concentraciones plasmáticas alcanzadas son variables; algunosnunca pueden lograr una concentración analgésica.18 Los gatosdeben ser supervisados de cerca para detectar signos de unadecuado control del dolor.• Tramadol: Se ha demostrado que el tramadol oral (10 mg/kg) reducela concentración alveolar mínima (CAM) de sevoflurano en los gatos sise administra cinco minutos antes de la inducción; sin embargo,algunos gatos vomitaron o produjeron mucha saliva tras laadministración de esta alta dosis.19 Se necesita más investigaciónantes de poder recomendarlo.  El tramadol oral es amargo y puede serdifícil de administrar.

AINE. Para las cirugías de tejidos blandos (por ejemplo, una ovariohisterectomía), unAINE, como el meloxicam o ketoprofeno, puede proporcionar adecuadaanalgesia.8, 20 Los AINE inhiben las enzimas ciclooxigenasas (COX) 1 y 2 con efectos variables

sobre la integridad de la mucosa gástrica, la función plaquetaria, y laautorregulación renal. Debido a que muchos AINE se metabolizan porglucuronidación en el hígado (a excepción del meloxicam, que sufre una oxidación),la dosificación frecuente puede provocar acumulación del fármaco y toxicidad.8 El uso de meloxicam a largo plazo para combatir el dolor crónico en gatos no hasido aprobado por la FDA (sólo ha aprobado una dosis única); sin embargo, su usoa largo plazo a la menor dosis posible puede proporcionar mayor bienestar en losgatos.  Yo vigilo la función renal, los niveles de enzimas hepáticas y el volumencelular aglomerado de manera mensual para detectar signos tempranos detoxicidad.  Si se sospecha de erosiones gastrointestinales (debido a la disminucióndel volumen celular aglomerado y a la diminución de la función hepática y renal), serecomienda la interrupción de la terapia.

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• Carprofeno: Tiene un vida media altamente variable de 9 a 49 horasdependiendo de cada gato; no es recomendado.21, 22 Sin embargo,se ha aprobado su uso en otros países y puede ser eficaz cuando seadministra como una dosis única.• Meloxicam: Un AINE inhibidor de la COX-2 que puede utilizarse parael dolor postoperatorio o el dolor crónico.  En mi experiencia, elmeloxicam combinado con buprenorfina puede proporcionar unaadecuada analgesia postoperatoria, y la mayoría de propietariospuede administrar estos medicamentos en el hogar.  Los estudios handemostrado que hasta un 18% de los gatos puede desarrollartrastornos gastrointestinales durante la administración de meloxicam,pero por lo general estos efectos no son lo suficientemente gravescomo para exigir la interrupción del medicamento.23, 24 Las bajasdosis de meloxicam por vía oral han demostrado ser eficaces paracombatir el dolor ocasionado por la osteoartritis en el 85% de loscasos.8, 25 Los gatos no presentaron signos de efectos secundariosrenales después de 5 meses de uso continuo, aunque el 4% sídesarrolló trastornos gastrointestinales.25 En gatos con perfilesbioquímicos normales, yo uso una dosis de inducción de 0.1 mg/kg,luego 0.1 mg por gato cada 24 horas a partir de entonces, a la vez quemonitoreo el análisis de sangre de manera mensual.

Antagonistas del NMDA

• Ketamina: Antagonista del NMDA ampliamente reconocido. Tiene

propiedades analgésicas que inhiben específicamente lasensibilización central, o el dolor por hiperexcitación del nervio, y eldolor maladaptativo.  Infusiones de bajas dosis de ketamina producenanalgesia; sin embargo, puede causar hiperalgesia significativa en losgatos que no están experimentando un estímulo doloroso.26 Puestoque los efectos de la ketamina en los gatos no han sido claramentedefinidos, su uso en entornos clínicos puede no estar justificadodespués de la operación, pero puede ser utilizado como uncomponente del protocolo de inducción de anestesia.

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• Amantadina: Se ha informado que controla con éxito el dolor crónicoen gatos y puede ser más adecuado para tratar el dolor crónicomaladaptativo que otros analgesicos.8,11,27 La amantadina seexcreta en la orina, por lo que su acción se prolonga en los gatos coninsuficiencia renal; la dosis tóxica en los gatos es de 30 mg/kg.  Losefectos secundarios que pueden ocurrir con dosis más bajas incluyenansiedad, agitación, sequedad de boca.  La amantadina ha sidoutilizada con algún AINE en los perros para tratar el dolor asociadocon la osteoartritis y el osteosarcoma; hay informes anecdóticos de suuso exitoso en gatos con similares condiciones.8,12

Gabapentina. El mecanismo de acción de la gabapentina es desconocido, pero se ha utilizado demodo adyuvante para tratar el dolor neuropático y el dolor asociado con lainflamación en los seres humanos.  También se ha utilizado en combinación con unAINE para controlar la osteoartritis en los perros12 y ha sido utilizada con éxito engatos para aliviar el dolor asociado con el atrapamiento de la raíz del nervio lumbardebido a fracturas o enfermedad degenerativa del disco.28 Dado que lagabapentina se excreta en la orina, la dosis y la frecuencia deben ajustarse en lospacientes con insuficiencia renal.28 He tratado con éxito a un gato que tenía dolorocasionado por la osteoartritis y enfermedad hepática crónica con una combinaciónde gabapentina (3 mg/kg PO cada 12 horas) y meloxicam (0.1 mg PO cada 4 días).

Antidepresivos tricíclicos. El dolor asociado con la cistitis intersticial se ha tratado con éxito con amitriptilina,pero algunos gatos pueden presentar remisión de los signos clínicos, inclusocuando no se administra un tratamiento.  La amitriptilina puede tener algúnbeneficio en el tratamiento del dolor crónico ocasionado por la osteoartritis oenfermedad inflamatoria intestinal, pero se necesita más investigación para evaluarsu eficacia en estas condiciones.8

Medicamento

Dosis

Amantadina 3-5 mg/kg, PO cada 24 horas.

Amitriptilina 2.5-12.5 mg por gato, PO cada 24 horas.

Buprenorfina 0.005-0.02 bucalmente, IM, IV, SC cada 6-12 horas.

Butorfanol 0.2-0.4 mg/kg IM, IV, SC cada 1-4 horas o 0.5-1.0

mg/kg PO cada 6-8 horas.

Fentanilo 2-4 mcg/kg IV (infusión a ritmo constante) cada hora

o 12.5-25 mcg (parche transdérmico) cada hora.

Gabapentina 2.5-5 mg/kg PO cada 12 horas.

Hidromorfona 0.025-0.05 mg/kg IV, IM cada 2-4 horas (efecto

analgésico pobre a esta dosis).

Ketamina 0.1-0.3 mg/kg IV (infusión a ritmo constante) cada

hora o 0.1-1 mg/kg IM, SC cada 4-6 horas.

Meloxicam 0.1 mg/kg dosis única PO, luego 0.01-0.03 mg/kg PO

cada 24-96 horas.

Oximorfona 0.01-0.03 mg/kg IM, IV, SC cada 2-6 horas.

Administrada con medetomidina (0.01 mg/kg IV) para

sedación.

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Seguimiento.

Monitoreo del paciente. Los gatos que reciben una terapia crónica de analgésicos deben ser sometidosuna vez al mes a un examen físico, hemograma completo, análisis de orina, perfilbioquímico o con mayor frecuencia si presentan enfermedades crónicasconcurrentes, como enfermedad renal o hepática.  El tratamiento de la enfermedadsubyacente es siempre la principal preocupación, y la respuesta a aqueltratamiento, en última instancia, determina el pronóstico.

Complicaciones. El uso a largo plazo de cualquier analgésico requiere un seguimiento cuidadoso yaque los agentes utilizados pueden no seguir siendo tan eficaces a medida que laenfermedad progresa.  Con el tiempo pueden desarrollarse algunas complicaciones

como malestar gastrointestinal, enfermedad renal, enfermedad hepática, entreotras; y se requiere en consecuencia un ajuste en la dosis de fármacos o en losintervalos de dosificación.  En ocasiones, los medicamentos pueden tener que sersuspendidos.

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Consideraciones futuras. En el futuro, los veterinarios contarán con más opciones para tratar el dolor en losgatos; sin embargo, se debe investigar adecuadamente la seguridad y la eficacia deestos medicamentos antes de poder recomendarlos para su uso generalizado. Hasta entonces, reconocer el dolor en los gatos es el primer reto a superar,seguido de un manejo adecuado del dolor.

En general. Costo relativo. Manejo del dolor agudo (perioperatorio o postoperatorio): $-$$$ (dependiendo delplan de tratamiento utilizado, causa del dolor y duración del tratamiento). Manejo del dolor crónico: $-$$$ mensual (dependiendo de los medicamentos). Clave de los costos

$ = < $100 $$ = $100?$250 $$$ = $250?$500 $$$$ = $500?$1000 $$$$$ = > $1000

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