Analgesia e Sedação em Procedimentos em Pediatria Monografia de conclusão da residência médica...
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Analgesia e Sedação em Analgesia e Sedação em Procedimentos em PediatriaProcedimentos em Pediatria
Monografia de conclusão da residência médica em PediatriaAutora: Flávia Watusi de Faria
Orientador: Dr. Alexandre Serafim – UTI Pediátrica / HRAS/SES/DFwww.paulomargotto.com.br
5/11/2009
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito FederalHospital Regional da Asa Sul
Programa de Residência Médica em Pediatria
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IntroduçãoIntroduçãoAmbiente hospitalar: sinônimo de dor?
A dor como importante problema de saúde
Alta prevalência Impacto negativo na qualidade de vida e de assistência
JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations)
Dor = 5º Sinal VitalStinson JN. Paediatr Child Health, 2007.Perquin CW. J Pain, 2000.
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IntroduçãoIntroduçãoRepercussões clínicas da dor
Piora do estado clínico do paciente.
Efeito psicológico extremamente danoso.
Controle da dor: objetivo de cuidado imediato!
Indicador de qualidade de assistência na perspectiva dos pais.
Diminui o sofrimento do paciente. .............
Facilita as intervenções médicas
Doyle L. Pediatr Clin N Am, 2006
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ObjetivosObjetivos
Específicos
Revisar brevemente a neurofisiologia da dor.
Revisar as estratégias e princípios básicos para uma sedoanalgesia segura.
Geral
Realizar revisão da literatura sobre sedação e analgesia em procedimentos em pediatria.
Revisar a farmacologia e discutir a segurança e eficácia das drogas mais usadas em procedimentos dolorosos em pediatria.
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MetodologiaMetodologiaRevisão da literatura internacional utilizando livros e os bancos de dados PUBMED-MEDLINE e LILACS-BIREME
Consulta às bibliografias referenciadas nos artigos.
Seleção das drogas mais usadas em procedimentos pediátricos
Pesquisa adicional para cada droga.
Excluídos
Estudos referentes a analgesia neonatal
Estudos com crianças em cuidados intensivos ou condições que necessitavam de anestesia geral.
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Revisão de LiteraturaRevisão de LiteraturaFisiopatologiaFisiopatologia
MecanismoPeriférico
Mecanismo Medular
MecanismoCentral
•Percepção dos sinais nociceptivos;
•Aferentes primários
•Aferência e modulação dos sinais;
•Glutamato,substância P, alfa2 adrenérgicos, HT1b.
•Peptídeos opióides (mi/delta/kappa) e GABA (ácido gama-aminobutírico).
•Percepção consciente do
processo doloroso
•Sensibilização ao estímulo
nociceptivo.
•Memória.
Cavalcanti IL. Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2003
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Revisão de LiteraturaRevisão de LiteraturaPrincípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em
ProcedimentosProcedimentosAnalgesia e sedação em procedimentos
Técnica farmacológica de manejar a dor e a ansiedade dos pacientes pediátricos durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.
A sedoanalgesia segura resulta de processo multifatorial
•Avaliação clínica pré-procedimento ;•Monitoramento intra-procedimento;•Evolução pós- procedimento.
Mace SE. Ann Emerg Med, 2008Hoffman GM. Pediatrics, 2002Committee on Drugs. Pediatrics, 2002.
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Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos
Fatores de Risco
Roncos, estridor ou apnéia do sono Pneumonia ou necessidade de
oxigênio
Malformação craniofacial Hiper-reatividade brônquica
História de obstrução de vias aéreas Hipovolemia, cardiopatia
Vômitos; obstrução intestinal Sepse
Refluxo gastrointestinal Período de jejum inadequado
Status mental alterado História de falha em sedação anterior
• História clínica e exame físico detalhados
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Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos
Monitoramento intra-procedimento
Nível de consciência e qualidade da sedação.
Freqüência, ritmo cardíaco e pressão arterial........
Freqüência respiratória, padrão respiratório e oximetria de pulso
Reavaliação periódica
Antes do procedimento e imediatamente após a infusão das drogas
A cada 5 minutos durante o procedimento
Imediatamente após o término do procedimento
Pelo menos uma vez antes da liberação do paciente.
American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology, 2002
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Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos
Classificação da
Sedação
Escore da
Sedação
Descrição
Inadequada 6 Ansioso, agitado ou com dor.
Ansiólise 5 Abertura ocular espontânea.
Sedação moderada 4 Sonolento, olhos abertos ou fechados, mas
facilmente acordado com estímulo verbal.
Sedação moderada -
profunda
3 Acorda com estímulo tátil moderado ou
aumento do tom de voz.
Sedação profunda 2
1
Acorda lentamente com estímulo doloroso
sustentado.
Anestesia 0 Irresponsivo ao estímulo doloroso.
Estratificação do nível de sedação pela escala do Children`s Hospital of Wisconsin.
Hoffman GM. Pediatrics, 2002.
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Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos
A sedoanalgesia para procedimentos por não-anestesiologias é um processo seguro.
A aplicação universal de práticas padronizadas tem reduzido o risco de complicações.
Para a escolha das medicações, é importante distinguir o objetivo de seu uso: alívio da dor, medida ansiolítica ou os
dois.
Os profissionais responsáveis pela assistência devem ter habilidades para promover o manejo da via aérea / ventilação e suporte
cardiovascular.
Pitetti RD. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 / Hoffman GM. Pediatrics, 2002Committee on Drugs. Pediatrics, 2002 / American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology, 2002
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Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos
A falha em monitorar adequadamente os pacientes é a principal causa de eventos adversos graves durante a sedoanalgesia
para procedimentos.
Committee on Drugs. Pediatrics, 2002.Godwin SA. Ann Emerg Med, 2005.
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Revisão de LiteraturaRevisão de LiteraturaFarmacologia da Sedoanalgesia em Farmacologia da Sedoanalgesia em
ProcedimentosProcedimentos
MIDAZOLAMMIDAZOLAM
FENTANILFENTANIL
KETAMINAKETAMINA
PROPOFOLPROPOFOL
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Midazolam: farmacologiaMidazolam: farmacologia
Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos
•Imidazobenzodia-zepínico hidrossolúvel
•Efeitos clínicos rápidos e com curta duração de ação.
•Agonista do ácido gama-aminobutírico (GABA):
•Amnésia•Ansiolítica, hipnótica•Miorrelaxante•Sedativa
•Depressão respiratória, hipóxia, apnéia)•Hipotensão
•Reações paradoxais
•Flumazenil: antídoto benzodiazepínico.
Gan TJ. Clin Pharmacokinet, 2006
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Midazolam: segurança e EficáciaMidazolam: segurança e Eficácia
O midazolam, em associação apenas a anestésicos locais ou a outras drogas, como a ketamina e o fentanil, mostra manter boa eficácia e
segurança.
Melhor performance hemodinâmica quando usada com a ketamina do que quando usada isoladamente ou com o fentanil.
Somação dos efeitos de depressão cardiorrespiratória quando associada aos opióides.
•Menos alterações da FC, FR e do padrão respiratório;•Diminuição da intensidade dos episódios de hipotensão e de dessaturações de oxigênio;
Migita RT. Adolesc Med, 2006 Acworth JP. Emerg Med, 2001 Pruitt JW. J Oral Maxillofac Surg, 1995
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Fentanil: farmacologiaFentanil: farmacologia
Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos
•É o opióide mais usado em procedimentos em pediatria.
•Mais utilizado em associação ao midazolam e ao propofol.
•Agonista dos receptores opióides (, , ):
•Analgesia intensa;
•Sedação, sonolência inconsciência;
•Depressão respiratória e ação antitussígena.
•Rigidez torácica e muscular
•Naloxona: antídoto opióide.
Devlin JW. Crit Care Clin, 2009 / Gan TJ. Clin Pharmacokinet, 2006 Doyle L. Pediatr Clin N Am, 2006 / Pitetti RD. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003.
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Fentanil: segurança e eficáciaFentanil: segurança e eficácia
A associação do midazolam com fentanil para procedimentos é eficaz e segura em pediatria.
As complicações graves são relativamente raras.
Considerado o mais provável agente responsável por complicações cardiorrespiratórias, quando associado ao midazolam.
•Pena and Krauss, 1999 1180 pacientes : sem risco aumentado de complicações respiratórias ou hemodinâmicas, em relação a outros esquemas.
Mace S. Ann Emerg Med, 2004.Peña B. Ann Emerg Med, 1999.
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Ketamina: farmacologiaKetamina: farmacologia
Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos
•Sedativo/hipnótico dissociativo.
•Produz um tipo único de anestesia.
•Qualidades de um agente sedativo ideal: rápido início de ação, curta duração, rápido retorno ao nível basal de consciência
•Bloqueador do receptor NMDA:
•Analgesia profunda;•Sedação, sonolência inconsciência;•Estimula o sistema cardiovascular;•Reflexos de proteção das vias aéreas são mantidos.•Broncodilatador.
•Náuseas e vômitos
•Nistagmos
•Sialorréia
•Aumento da pressão intracraniana
•Não tem antídoto.
Bergman SA. Anesth Prog, 1999.White PF. Anesthesiolology, 1982.
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Ketamina: farmacologiaKetamina: farmacologia
Contra-Indicações
Lesões ou doenças intracranianas.
Cardiopatias com hipertensão arterial.
Glaucoma ou outras doenças agudas do globo ocular.
Psicoses.
Porfiria.
Desordens tireoidianas.
Crianças abaixo de 3 meses.
Contra-indicações ao uso da Ketamina.
Green SM. Ann Emerg Med, 1998.
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Ketamina: segurança e eficáciaKetamina: segurança e eficácia
A droga mostra ser segura para administração em procedimentos em pediatria
A ketamina, isoladamente ou em associação ao propofol e midazolam, vem sendo cada vez mais usada, com altos índices de sucesso.
Excelente efeito analgésico, amnéstico e boa margem de segurança por manter estabilidade hemodinâmica.
•Green SM, 1998 – 1022 pacientes : ketamina como droga altamente efetiva e com grande margem de segurança.•Green SM, 1999 – 9 casos de superdosagem: nenhum desfecho adverso.
Gliger MA. Gastrointest Endosc, 2004
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Propofol: farmacologiaPropofol: farmacologia
Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos
•É um agente sedativo-hipnótico não-opióide, não-barbitúrico.• Usada na Emergência, em eco –transesofágicos, em injeções intratecais, broncoscopias.
•Mais rápido início de ação e de recuperação.
•Potencializa a ação neurônios gabaérgicos:
•Potente sedativo.•Anticonvulsivante e amnéstico.•Protetor do sistema nervoso central.
•Hipotensão.
•Dor no local de injeção Lidocaína•Não tem antídoto.
Havel CJ. Acad Emerg Med, 1999. / Devlin JW. Crit Care Clin, 2009.Guenther E. Ann Emerg Med, 2003.
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Propofol: segurança e eficáciaPropofol: segurança e eficácia
Propofol como agente altamente efetivo e seguro para uso em procedimentos de emergência e por não-anestesiologistas.
As descrições da associação à ketamina, ao midazolam e ao fentanil mostram boa segurança.
A vigilância e monitorização constantes do paciente, além da necessidade de habilidades para estabilização hemodinâmica limitariam o seu uso por não-anestesiologistas.
•Guenther, 2003 e Bassett, 2003.•Não há estudos de grande porte que comprovem sua segurança.• Vários estudos randomizados conduzidos em UTIs pediátricas mostraram que a droga é segura para procedimentos menores.
•Godambe, 2003 - ECR: propofol / fentanil x ketamina / midazolam.
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ConclusãoConclusão
A analgesia e sedação para procedimentos , por médicos não-anestesiologistas, é uma técnica segura.
As drogas mais usadas para a sedoanalgesia são eficazes e seguras.
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OBRIGADA!