AMNIORREXE PREMATURA RUPREMA Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina -...
Transcript of AMNIORREXE PREMATURA RUPREMA Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina -...
AMNIORREXE
PREMATURA
RUPREMA
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Faculdade de Medicina - FAMED
Departamento de Gineco-Obstetrícia
Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia
Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho
Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia
Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho
INCIDÊNCIA DE RUPREMA
• Ocorre em 5 a 10% das gestações
•Em 90 a 97% dos casos gestações a termo
•A RUPREMA pré-termo ocorre em 3 a 10 % dos casos e é responsável por 30 a 40% dos PPT
• 50 a 70% TP 24h
• 80% em 7 diasArias & Tomich, 1982; Mercer, 2003; Buchanan et al, 2004
• Multifatorial
• Alterações do colágeno
• Forças mecânicas
• Enzimas maternas
• Infecção e resposta inflamatória sistêmica
• Microorganismos membranas, LA, placenta
• Endotoxinas bacterianas
Fisiopatologia da RUPREMA
Implicações Clínicas MaternasINFECÇÃO
CORIOAMNIONITE
MIOMETRITE
SEPSE HTA
Implicações Clínicas Fetais• Prematuridade
• Síndrome Angústia Respiratória • Hemorragia intraventricular
• Infecção fetal (sepsis 2 a 19%)
• Seqüência de Potter
• Hipoplasia pulmonar isolada (IG)
• Prolapso de cordão
• Sofrimento fetal
• Descolamento prematuro placenta Gonen et al, 1989; Major et al, 1995; Mercer, 2003
PROGNÓSTICO
MATERNO
Assistência obstétrica às pacientes com
RUPREMA
FETAL
OBJETIVOS
•Evitar infecções maternas
•Não elevar o índice cesárea
Assistência obstétrica às pacientes com RUPREMA
•Evitar infecções fetais
•Manejo complicações da prematuridade
RUPREMA
Gestação entre 24 e 34 semanas
Resolução da
gravidez
• Atividade uterina ausente• Infecção ausente• Vitalidade fetal
preservada
Conduta expectante
• Atividade uterina presente• Infecção presente• Vitalidade fetal
alterada
Indicações
•Trabalho de parto
•Diagnóstico corioamnionite
•SFA
•DPPNI
Interrupção da gravidez
CONDUTA OBSTÉTRICA ATIVA NA RUPREMA ENTRE
24 E 34 SEMANAS
Indicadores de Corioamnionite
• Febre (temperatura axilar 4/4h)
• Taquicardia materna e fetal
• Secreção purulenta e /ou fétida via vaginal
• Útero doloroso à palpação
• Ausência de Movimentos respiratórios
fetais ao US
• Leucocitose > 20000/mm3 ou aumento >
100% em relação ao primeiro HMG ou
desvio à esquerda.
Conduta na CorioamnioniteVITALIDADE
FETALCONDIÇÕES MATERNAS
COMPROMETIDAPRESERVADA
RESOLUÇÃOPOR INDICAÇÃO
OBSTÉTRICA
ULTIMAR O PARTO
Antibióticos na RUPREMA pré-termo
• Tratamento antibiótico pode reduzir morbidade infecciosa materna/fetal e aumentar período de latência reduzindo as
conseqüências da prematuridade
• Avaliação de 19 TRIALS (33 total) envolvendo 6000 gestantes
• Terapia materna antibióticos pode suprimir estímulo trabalho de parto sem tratar efetivamente infecção fetal
• Definição do antibiótico mais adequadoKenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004
•Uso antibióticos reduziu risco corioamnionite RR 0,57 (95% CI 0,37 a 0,86)
•Houve redução número nascimentos dentro de 48h RR 0,71 (95% CI 0,58 a 0,87) e após 7 dias da randomização RR 0,80 (95% CI 0,71 a 0,90)
•Marcadores morbidade neonatal sofreram redução • Infecção neonatal RR 0,68 (95% CI 0,53 a 0,87) • Uso surfactante RR 0,83 (95% CI 0,72 a 0,96) • Terapia O2 RR 0,88 (95% CI 0,81 a 0,96)
• US cerebral anl RR 0,82 (95% CI 0,68 a 0,98) Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004
Antibióticos na RUPREMA pré-termo
•Amoxacilina associada ácido clavulânico associou-se aumento do risco de enterocolite necrotizante neonatal RR 4,6 (95% CI 1,98 a 10,72)
•Estes resultados suportam a indicação do uso de rotina de antibióticos em RUPREMA de gestações pré-termo
•A escolha do antibiótico necessita melhor avaliação porém não usar amoxacilina + ác. Clavulânico e dar preferência para eritromicina
•Crianças serão acompanhadas até 2008
Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004
Antibióticos na RUPREMA pré-termo
Inibição do trabalho de parto na RUPREMA pré-termo
• Tocólise não melhora o prognóstico materno ou neonatal nos casos de RUPREMA. Jazayeri et al, 2003
• Tocólise após RUPREMA piora o prognóstico materno e não melhora o prognóstico neonatal. Combs et al, 2004
• Tocólise está indicada obter benefício da corticoindução ou transporte da paciente para centros de maior recurso. Mercer & Lewis, 1997
Indicação de córtico-indução nas gestações com RUPREMA
• Gestações entre 24 e 32 (34) semanas
• Ausência de sinais clínicos corioamnionite
• Prevenção de Hemorragia intra-ventricular e SDR
• Ciclo único ou repetir em 7 dias
• Prognóstico fetal é melhor se parto após 24 horas
NIH Consensus, 1994; Vidaeff et al, 2001; Crowley, 2004; Yang et al, 2004; Lee et al, 2004
Córtico-indução
• Indicação obstétrica• Ciclo único• Adiar início
Vidaeff et al, 2001; Crowley, 2002; Yang et al, 2004; Lee et al, 2004
Córtico-indução nas gestações com RUPREMA
•Tocólise: NÃO
•Corticóide: SIM
•Profilaxia Streptococcus grupo B: SIM
•Antibiótico: ???????
CONDUTA OBSTÉTRICA NA RUPREMA
MEDIDAS PROFILÁTICAS PARA RUPREMA
•Gestantes com infecções trato genital
•Gestantes com ITU
•Gestantes com carências nutricionais