AMIT EGY CSALÁDORVOSNAK TUDNI ÉRDEMES A GLAUCOMÁRÓL

DR. CSUTAK ADRIENNE INTÉZETIGAZGATÓ

EGYETEMI DOCENS

AMIT EGY CSALÁDORVOSNAK TUDNI

ÉRDEMES A GLAUCOMÁRÓL

„HOL VAN A LEGKÖZELEBBI SZEMÉSZ”PROF. ALBERTH BÉLA

[email protected]

GLAUCOMA (DEFINÍCIÓ)

Betegségcsoport, amely a retinális

ganglionsejtek progresszív

pusztulásával, a retinális

idegrostréteg és a látóidegfő

progresszív károsodásával, valamint a

látásfunkciók progresszív romlásával

definiálható.

Az elpusztult retinális ganglionsejtek

pótlására nincsen lehetőség!

Kezelés nélkül látáscsökkenéssel jár,

akár vaksághoz vezet. https://i.pinimg.com/originals/9f/1e/21/9f1e21c3fa98c933e1d83e501cefc0df.jpg

Tyto glaucops = KÉKESZÖLD

SZEMNYOMÁS

CSARNOKVÍZ ÚTJA

NORMÁL SZEMNYOMÁS =

TERMELŐDÉS ÉS ELFOLYÁS EGYENSÚLYA

Trabeculáris

hálózat

Corpus ciliare

CSARNOKVÍZ ELFOLYÁS

Trabeculáris

90%

Uveosclerális

10%

m. ciliaris rostok köztCorpus ciliare→hátsó csarnok→ pupilla→elülső csarnok→

csarnokzug trabeculáris hálózat→Schlemm csatorna→ episclerális vénák

● A látóideg károsodása a retinális ganglionsejtek és axonjainakapoptózisának eredményeként alakul ki, mely a látásfunkciókbeszűküléséhez vezethet és vakságot eredményezhet.

A LÁTÁSFUNKCIÓK BESZŰKÜLÉSE

https://d3i71xaburhd42.cloudfront.net/800ca37777f1198b1fab792b5157a11e96e375f4/3-Figure1-1.png

A GLAUKÓMA

Gyűjtőfogalom, nem egységes betegségről van szó.

A glaukóma progresszióját jelenleg egyedül a szemnyomás csökkentésével tudjuk befolyásolni.

https://i.ytimg.com/vi/H0tGQfEFvxs/maxresdefault.jpg

A GLAUCOMA PROGRESSZIÓJABEKÖVETKEZŐ LÁTÓTÉR KÁROSODÁSTÍPUSAI

Reverzibilis vakfoltmegnagyobbodás

Paracentrális ívesscotomák

Rönne lépcső

beszűkülés a nasalis alsó

vagy felső quadránsban

A GLAUKÓMA

JELENTŐSÉGE

Krónikus látóideg betegség

Globális közegészségügyi, illetve gazdasági jelentősége, hogy a gyógyíthatatlan (irreverzibilis) vakság egyik vezető oka a világon.

2010-ben összesen kb. 60,5 millió ember volt glaukómás, közülük a betegség miatt 8,4 millió mindkét szemére vak.

2013-ban: 64,3 millió

2020-ban: 76,0 millió

2040-re a betegség prevalenciája várhatóan 111,8 millióra emelkedik.

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/07/Acute_angle_closure_glaucoma.JPG

A GLAUKÓMA ELŐFORDULÁSA

50 éves korban átlagosan 2 %

80 év felett 10%

Kapetanakis V V., Chan MPY, Foster PJ, Cook DG, Owen CG, Rudnicka AR. Global variations and time trends in the prevalence of primary open angle glaucoma (POAG): A systematic review and meta-analysis. British Journal of Ophthalmology.

BMJ Publishing Group; 2016. pp. 86–93. doi:10.1136/bjophthalmol-2015-307223

● A vakság 2. leggyakoribb oka● Előfordulási gyakorisága

Közép-Európában: 2%● Nyílt vs. zárt zug aránya: 4:1

RIZIKÓ TÉNYEZŐK● IOP - szembelnyomás● Életkor● Családi kórtörténet, Genetikai

prediszpozíció , Rassz● Myopia, Hypermetropia,

Exfoliációs syndroma● Diabetes, Atherosclerosis, RR

Glaucoma prevalenciája és rizikó tényezői

Bourne et al. 2013

RIZIKÓ FAKTOROK

EMELKEDETT IOP

GLAUKÓMA MEGJELENÉSÉRE AZ ESÉLY

• 26 Hgmm feletti nyomás esetén 13x

• minden 1 Hgmm-el nő

• OHTS, EGPS tanulmányok: Hgmm-ként 9%-al nő az esély a megjelenésre

OCULAR HYPERTENSION TREATMENT STUDY (OHTS), EUROPEAN GLAUCOMA PREVENTION STUDY (EGPS)

SZEMNYOMÁS

Az egyetlen rizikófaktor melyet hatékonyan tudunk csökkenteni!

Normál értéke, mely még nem okoz károsodást, egyénileg változó!

RIZIKÓ FAKTOROK

KOR

• 40 év feletti nyitott zug prevalenciája 2,1%

• 70 éves korra 10 %-ra emelkedik

• Tanulmányok alapján

4-6%-al nő a rizikó évente

• OHTS, EGPS: 26%-al nő évtizedenként

Global Prevalence of Glaucoma and Projections of Glaucoma Burden through 2040 A Systematic Review and Meta-Analysis. Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY.

Korral a csarnok sekélyedik és nő a PAS (synechia) szám.

RIZIKÓFAKTOROK

NYITOTT ZUGÚ/ZÁRT ZUGÚ GLAUCOMA

POAG PACG

pozitív családi anamnézis hypermetropia

kor Női nem

afro amerikaiak Ázsiai, eszkimó

CCT családi halmozódás

IOP növekedés Kor (lencsenagyság, keringés)

RIZIKÓ FAKTOROK

NEM

• nő/ffi 2-3/1

Miért lehet az ok?

• kisebb anteriorszegment és tengelyhossz

RIZIKÓFAKTOROK

RASSZ

Afro amerikaiak közt

vezető vaksági ok: glaukóma

6-8x nagyobb esély vs. kaukázusi

15x nagyobb az esély a súlyos látásromlásra

The Salisbury Eye Evaluation Study, Arch Ophthalmol 2000; (5) Racial differences in the cause-specific prevalence of blindness in east

Baltimore. N Engl J Med. 1991;

RIZIKÓFAKTOROK

ÖRÖKLŐDÉS

• pontos mechanismus kutatás alatt

• testvérek közt 4x, utódoknál 2x

RIZIKÓFAKTOROK

CENTRÁLIS CORNEAVASTAGSÁG

CCT

• Átlagos cornea vastagság: 540 µm

• Minden egyes 40 µm–el csökkenő cornea vastagság 30-40%-al nő a rizikó a OAG-ra

• Vastagabb cornea:

többet mér mint a valós IOP

• Vékonyabb cornea:

kevesebbet mér

RIZIKÓFAKTOROK

MYOPIA

• Dutch study: -4 D feletti myopia rizikója 2,3x

• Blue Montains Eye Study, Beijing Eye Study

-6 Dioptria vagy a felett ahogyan nő a myopia dioptriája azzal arányosan nő a glaukóma rizikója

• Jonas: minden nagyfokú myop glaukómásnak tekinthető

30% glaucoma miatt vakul meg!

Ugrásszerűen nő a myopok száma

Clinical update : Myopia and Glaucoma: sorting out the diagnosis By Miriam Karmel , EGS guideline IV. edition

Ophtalmology: 1999 The relationship between glaucoma and myopia The blue mountains eye study, Paul Mitchell MD

B Jonas1,* and L : Eye: 2014 Feb; 28(2): 113–117. Hista

RIZIKÓFAKTOROK

MYOPIA

TENGELY MYOPIA

• megnyúlt/ feszült hátsó fal

• biomechanikai stressz: lamina cribrosa funkció zavart, nagyobbak a lyukak

• n. opticus ferde belépése ( tilted disc)

• megfeszült, sérülékenyebb rostok

IOP ingadozást

rosszabbul tűrik

RIZIKÓFAKTOROK

HYPERMETROPIA

kicsi szem, rövid tengellyel, sekély elülső csarnok,

lapos cornea

kicsi szem- lencse relatíve nagy

5-10 %

az USA populációban

Nőknél gyakoribb

RIZIKÓFAKOROK

HYPERTONIA

• Nemzetközi tanulmányok szoros asszociációt mutattak a hypertonia és glaukóma közt

de nem volt hosszú távú utánkövetés

Szemnyomás növekedés mechanizmusa:

• Fokozott csarnokvíz termelés: megemelkedett kapilláris nyomás a corpus ciliareban

• Csökkent elfolyás:

megemelkedett episclerális nyomás

fokozott rezisztencia

• direkt mikrovaszkuláris károsodás –

csökken a látóidegfő perfúziója

Di Zhao, Juhee Cho : The Association of Blood Pressure and Primary Open- Angle Glaucoma: A Meta –analysis 2014sept America Journal of Ophtalmology

RIZIKÓFAKOROK

HYPERTONIA KEZELÉSE

ANTIHIPERTENZÍV SZEREK

• IOP ↓- glaucoma progresszió ↓

• Thessaloniki Eye study

AGRESSZÍV VÉRNYOMÁS CSÖKKENTÉS KÁROS IS LEHET

o csökkenti az okuláris perfúziót

o ischemiát okozhat

o mely fokozza a glaukómás károsodást


RIZIKÓFAKTOROK

HIPOTÓNIA

• Több tanulmány talált összefüggést a hipotónia és a normotenzív glaucoma közt

• A ciliáris arteriák autoregulációja zavart szenved- ischemia alakul ki – mely a glaukómás károsodás fokozódását okozza

• Early Manifest Glaucoma Study (EMGT)

o alacsony vérnyomás alacsony IOP-vel

o gyorsabban progrediáló glaukómás károsodást okozott


RIZIKÓFAKTOROK

OKULÁRIS PERFÚZIÓ

Alacsony okuláris perfúzió és POAG megjelenése és progressziója közti

asszociáció bizonyított

Barbados Eye study

Curr Opin Pharmacol 2013 Ocular perfusion pressure and ocular blood flow in glaucoma A Popa Cherecheanu

RIZIKÓ FAKTOROK

EGYÉB KERINGÉSI ZAVAROK

VAZOREGULÁCIÓS ZAVAROK

• Migrain

• Raynaud

Keringési zavarok

• DM, vénás, arteriás okklúzió

RIZIKÓFAKTOROK

C/D

papilla méretétől függ

normál 0,1-0,3

RIZIKÓ FAKTOROK

EGYÉB

• Szteroid terápia

(lokális, p.o, iv. alkalmazás)

• Pszeudoexfoliációs szindróma

DIAGNÓZIS

GLAUCOMA DIAGNÓZISA:

3-BÓL 2 SZABÁLY

Szemnyomás mérése

Látótér vizsgálata

Látóidegfő vizsgálata

OKULÁRIS HIPERTENZIO

NORMOTENZIV GLAUCOMA

Okuláris hypertenzió

• IOP> 21 Hgmm

•nincs papilláris eltérés, nincs látótér eltérés, nyitott a csarnokzug

•monoterápia javasolt

Normotenzív glaucoma

• IOP OK

•látótér és papilláriselváltozás is lehet, nyitott a csarnokzug

•30%-os IOP csökkentés javasolt, kezdjünk monoterápiával

Terhességben történő IOP változás

•nem glaucomás kismama esetében az IOP 19,5%-os csökkenést mutat

•okuláris hypertenzió esetén 24,4%-ot csökken az IOP

•antiglaucomás therápia -> amennyiben feltétlenül szükséges, a lehető legkisebb dózisban, könnypont nyomás mellett

GLAUCOMA CONGESTIVUM ACUTUM

Szubjektív tünetek

• homályos látás

• fejfájás

(homlok- és halántéktáji)

• szem- és szemkörüli fájdalom

• hányinger, hányás

• színes karikák a fényforrások körül

GLAUCOMA CONGESTIVUM

ACUTUM

Objektív tünetek

• pangásos vérbőség

• cornea borús, oedemás

epithel bullák

• csarnok sekély

• pupilla tág, ovoid, fénymerev

• irisen pangásos vérbőség

• szemfenék nem vizsgálható

• 40-100 Hgmm szemnyomás

GLAUCOMA ROHAM KEZELÉSE

• pupillaszűkítés: Pilocarpin 2% v 4% (zug nyitása)

• per os acetazolamid (csarnokvíz termelés csökkentése)

• ozmoticus szerek (vizet von el)

• p.o. glicerin

• i.v. mannizol

• YAG LÉZER IRIDOTOMIA / régebben iridectomia

• trabeculectomia

A VÖRÖS SZEM DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA

Fájdalmas?

Látászavar?Ballotálás

Váladék?

Glaucoma

ConjunctivitisSzáraz szem

Egyéb

GLAUCOMA

KEZELÉSEK

STRATÉGIAI

SZINTJEI

1. Gyógyszeres terápia

2. Lézerkezelések

3. Filtrációs műtétek

4. Implantátumok

I. GYÓGYSZERES TERÁPIA

β-receptor blokkolók

Timolol, Levobunolol etc.

PGF2α analógok

Latanoprost, Travoprost etc.

CAH-bénítók

Dorzolamid, Brinzolamid etc.

Szimpatomimetikumok

Clonidine, Brimonidine etc.

Paraszimpatomimetikumok

Pilocarpine

Kombinált szemcseppekhttps://www.aao.org/detail/image.axd?id=19313ec1-3c41-4fe6-9362-

23d92b5e0d3d&t=636868674883800000

GYÓGYSZERES KEZELÉS LEHETŐSÉGEI

Adrenerg agonisták

• Nem szelektív: pl. epinephrine

• Szelektív: pl. brimonidin

A corpus ciliare vérellátását csökkenti, ezáltal csökken a csarnokvíz termelődése; a trabecularis hálózatban a kontraktiliselemek összehúzódását serkenti, így fokozza a csarnokvíz elfolyását.

• 20-25%-al csökkenti az IOP-t

B-blokkolók

• β1 szelektív: pl. betaxolol

• Nem szelektív: pl. timolol

A corpus ciliare nem pigmentált hámrétegének β2 adrenergreceptorait blokkolva a nappali serotonin termelést szorítják vissza, így csökken a csarnokvíz

termelődés.

• 20-25%-al csökkentik az IOP-t


Paraszimpatomimetikumok

• Direkt hatású: pl: pilocarpin

• Indirekt hatású: pl. demecariumbromid

A m. ciliaris összehúzódását váltja ki, így a sclera sarkantyú környezetére húzó hatást gyakorol, megnyitva ezáltal a trabecularis hálózat pórusait és

fokozza a csarnokvíz trabeculo-canalicularis elfolyását (az uveoscleraliselfolyást viszont csökkenti).


Karboanhidráz-bénítók

• Lokális: pl. dorzolamid, brinzolamid

• Szisztémás: pl. acetazolamid

A corpus ciliare nem pigmentált hámsejt rétegében a CO2 és a hidroxilgyök bikarbonát ionná történő alakulását gátolja, így a Na+ aktív szekréciója

csökken, csökkentve a csarnokvíz termelődését



Prosztagladin analógok

• Pl. brimatoprost, latanoprost, travoprost

Növelik a csarnokvíz uveoscleraliselfolyását, a corpus ciliareextracellularis anyagát bizonyos mértékig

átalakíthatják.

• 25-30%-al csökkentik az IOP-t

Ozmotikumok

Pl. glycerol, mannitol

Vizet vonnak ki a szemből, csökkentik az üvegtest térfogatát, ezáltal csökkentik a szemnyomást ill. az iris-lencse diafragma hátrahelyeződését, azaz az elülső csarnok mélyülését okozzák.

Használatuk előtt a beteg állapotát szív- és vese betegségek szempontjából értékelni kell, hiszen növelik a vértérfogatot, dehidrációhoz is vezethetnek. A vércukor szintet is megváltoztathatják

GLAUCOMÁS CSEPPEK,

SZEMNYOMÁS CSÖKKENTŐ HATÁSOK

Glaucomás cseppek hatásmód

Adagolás

napi

szemnyomás

csökkentő

hatás

Béta Blokkolók csarnokvíz termelés gátlása 2x 20-25%

PG analógok csarnokvíz elfolyás javítása 1x 30-35%

Karboanhidráz bénitók csarnokvíz termelés gátlása 2-3x 15-20%

Szimpatomimetikumok

(selektiv α2 agonisták)

csarnokvíz termelés gátlása +

elfolyás javítása 2x 25%

Paraszimpatomimetikumok csarnokvíz elfolyás javítása 2x 20-25%

KIÜRÜLÉS

KEZDJE A KEZELÉST MONOTERÁPIÁVALEGS Terminology and Guidelines for Glaucoma; 4th Edition, 2014*A centrális cornea vastagság figyelembe vételével.

VÁLTÁS FIX KOMBINÁCIÓSTERÁPIÁRA

kevesebb számú cseppentés szükséges

a hatóanyagok aránya állandó és pontosanbeállított

elkerülhető a több csepp alkalmazása eseténjelentkező kimosás

a beteg szeme kevesebb tartósítószernek van kitéve

csökken a tartósítószer okozta szemfelszín-károsodás esélye

növelheti a beteg adherenciáját

javíthatja a hosszú távú szemnyomás kontrollt

Hollo - Fixed-combination IOP-lowering therapy for glaucoma and OHT; Expert Opin. Pharmacother. 2014

A

KOMBINÁCI

ÓS TERÁPIA

SZABÁLYAI

Csak különböző hatástani

csoportba tartozó szemcseppeket kombináljunk

PGA + BB (Taptiqom)

TCAI + BB (Cosopt)

Fix kombináció naponta csak

annyiszor adható, ahányszor a ritkábban

cseppentendő összetevője

EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma; 4th Edition, 2014

MI A PROBLÉMA A GYÓGYSZERES TERÁPIÁVAL?

• A hosszú távú kezelési siker ráta alacsonyabb (lehet)

• Életminőség

• Költség

• „Compliance”

• Mellékhatások:

• Halál (Beta-blokkolók)

• Fatális aplasztikus anémia (CAIs)

• Számos allergiás reakció

• Retina leválás (Pilocarpin)

• Irritáció, vörösség stb.https://image.slidesharecdn.com/mtg-151113054006-lva1-app6891/95/medical-treatment-for-glaucoma-9-638.jpg?cb=1447393813

TERÁPIA VÁLASZTÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK:

MIKOR MIT NE VÁLASSZUNK TERÁPIAKÉNT !

• asthma, bradycardia, COPDΒ blokkoló:

• gyulladásos eredetű glaucoma, vagy bármilyen gyulladásos folyamat a szemben

• lezajlott herpeszes keratitis; CMO (műtét utáni átállítás); ha csak 1 szemet kezelünk (mh. miatt)

PG:

• rossz cornea endothel funkció esetén

• sulfonamid allergiaCAI lokális

• ph, ionok, vesekő..(labor ha tartósan kell) CAI szisztémás

• vér-agy gáton átmegy –álmosíthat; gyereknek kontraindikált (vér-agy gát- légzés leállás)

• MAO inhibitorokkal ne ( hypertoniás krizis lehet)

Αlfa adrenerg agonista.:

• fiatal, autóvezetés; neovaszkuláris glaucoma

• ahol nagyobb az esély a retina szakadásra; nagyon magas nyomás esetén: pupill blokk fokozódik

Paraszipatikomimetikumok:

TERÁPIÁS ALGORITMUS

LASER IRIDOTOMIA

Cél: teljes vastagságú nyílás készítése az iris perifériáján, amely megkerülő úton biztosítja a csarnokvíz áramlását a hátsó és az elülső csarnok között.

Indikáció: pupillaris blokk mechanizmusú primer és secunder gl.

Technika: Nd:YAG laserkezelés

BASALIS IRIDECTOMIA

LASER TRABECULOPLASTICA

Cél: biokémiai változások létrehozása a trabecularis rendszerben, mely az

extracellularis állomány átépüléséhez vezet és ezáltal növekszik a

trabeculocanalicularis csarnokvíz elfolyás.

Indikáció: nyitott zugú gl, 40 évnél idősebb betegen

Technika: Ar vagy dióda laser

2-3 év múlva a hatása csökken!!!

DEEP SCLERECTOMIA

https://entokey.com/nonpenetrating-glaucoma-surgery-deep-sclerectomy-viscocanaloplasty-and-canaloplasty

ELŐNYEI• „Gold standard” műtéti eljárás

• Nem szükséges implant – könnyen elérhető, költséghatékony

• Alacsony cél IOP érték érhető el vele

HÁTRÁNYAI• Kevésbé standardizált (az elmúlt 50 évben nem

változott …???)

• Komplikációs ráta kb. 30-40%

• A „bukási” aránya kb. 50% (5 év)

• Cataracta kialakulási valószínűsége 50% (5 év).

Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up.Am J Ophthalmol. 2012;153:789-803.

TRABECULECTOMIA

„gold standard”

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22245458

MINIMÁLISAN INVAZÍV GLAUCOMA MŰTÉT

(MIGS)

• „Ab interno” mikroincíziós műtéti technika

• A műtéti technika által okozott szöveti károsodás minimális

• Biztonságos IOP csökkenést eredményez

• Gyors felépülés

• Indikációs területe: POAG

ÖSSZEFOGL

ALÁS

Forradalmi áttörést jelenthet Kockázatainak és komplikációinak

csökkenése.

Biztonságos, de kis mértékű IOP

cataractaextractióval

kombinálható.

Számos lehetőség közül

„választhatnánk” & számos keresi

még a helyét.

A Trabeculektómia

& az implantátum beültetések

szignifikáns IOP csökkenést

eredményeznek!

MINIMÁLISAN INVAZÍV GLAUCOMA MŰTÉT

(MIGS)

[email protected]

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

AMIT EGY CSALÁDORVOSNAK TUDNI ÉRDEMES A GLAUCOMÁRÓL

Documents

Transcript of AMIT EGY CSALÁDORVOSNAK TUDNI ÉRDEMES A GLAUCOMÁRÓL