Amigdalectomía - Área Salud Badajoz · Músculo palatogloso Pilar amigdalino posterior M....
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H A N D E R G . A C O S T A D Í A ZR 4 O R L
H P S - C H U BS E S I Ó N G E N E R A L 1 4 / 0 2 / 2 0 1 3
Amigdalectomía
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ANATOMIA /FOSA AMIGDALINA
Pilar anteriorMúsculo palatogloso
Pilar amigdalino posterior M. Palatofaríngeo
Fosa amigdalina Constrictor superior de la faringe. N. Glosofaringeo ( otalgia refleja , disgeusia del tercio post)
CE
Faríngea ascendente
Palatina ascendente y descendente
Ramas de la arteria lingual y facial
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INDICACIONES QUIRÚRGICAS
� PROCESOS INFECCIOSOS Amigdalitis de repetición:• 7 + episodios al año o en el último año•5 episodios al año en los últimos 2 años •3 episodios al año en los últimos 5 años.•Síntomas persistentes durante al menos 1 año
-Exudado purulento-Fiebre > 38 grados.-Adenopatías cervicales anteriores-Cultivo faríngeo +
- Tratamiento adecuado en cada episodio. -Los episodios deben estar documentados. Si no lo es , o hay dudas, se recomienda seguir al paciente por 6 meses.
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INDICACIONES QUIRÚRGICAS
� Absceso periamigdalino recurrente:- Presentación de 2 casos consecutivos (recidiva es de 10-20
% )- Historia de infección amigdalar asociada� Adenitis cervical recurrente o PFAPA ( Sx Marshall):
-Fiebre periódica recurrente-Estomatitis , faringitis -Fiebre > 38 grados-Amigdalitis exudativa con cultivo --Duración de 5 días--Niños menores 5 años-Mejoría tras tto con CE
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INDICACIONES QUIRÚRGICAS
� Procesos obstructivos :- SAOS : la hipertrofia amigdalar y adenoidea es una de sus
causas mas frecuentes, el consenso no establece criterios claros en cuanto severidad . Criterio subjetivo del cirujano apoyado en las técnicas objetivas : Polisomnografía y oximetría
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-Puede tener infinidad de causas, pero hay que hacerle al niño una historia del sueño adecuada, se beneficiaria de Cx, sin embargo hay que advertirle que puede recurrir (obesidad)
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INDICACIONES QUIRÚRGICAS
� Procesos neoproliferativos. - Sospecha de malignidad amigdalar (linfoma)
hipertrofia unilateral que suele ser progresiva y no estar relacionada con procesos infecciosos.
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NO SON INDICACIONES
� OMA, OM recidivantes (3 episodios de OMA en menos de 6 m, separados cada uno de un intervalo libre de al menos 3 sem).
� Otitis seromucosa (salvo casos concretos de alta morbilidad)
� Hipertrofia amigdalina bilateral aislada, sin signos de obstrucción , inflamación y/o sospecha de malignidad.
� Para tratar alteraciones pondoestaturales , orofac ia l , problemas denta les , l engua , masticación si no existe obstrucción sintomática de la vía respiratoria.
� Los ronquidos aislados sin signos de obstrucción.
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CONTRAINDICACIONES
� ABSOLUTA- Enfermedades hematológicas graves (leucemia, púrpura,
anemia aplásica).- Enfermedades sistémicas graves no controlables.
� RELATIVAS - Infecciones recientes : esperar al menos 3 sem para
disminuir el riesgo de hemorragia.- La anemia o alt de la coagulación ( deben corregirse
previamente Hgb < 10g/dl , Hto < a 30%.- Alteraciones en la función del paladar ( paladar hendido)- Niños menores de 3 años.
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Otras recomendaciones de la guía AAO
� Recomendación firme, es el uso de esteroides tipo DXT a dosis de 0,5mg/kg dosis única IV intraoperatoria.
Una de las mas importantes morbilidades en el post-operatoria son las nauseas y vómitos.
Ocurren independientemente de la técnica quirúrgica.
Más del 70% de los niños que no reciben antieméticos.
1.- Disminuye las nauseas y vómitos.2.-Dolor post-operatorio y el tiempo para retomar la alimentación oral.
Pac EXCLUIDOS:-Desordenes endocrinos-Diabéticos
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Otras recomendaciones
� Uso de ATB en el perioperatorio :No se deben prescribir, Si hay fiebre post-oper: SI
Excluidos : pac que requieran profilaxis ATB 1.- Soplos cardiacos, Amx con abscesos recurrentes2.- Biposia amigdalar (carcinoma amigdalar o si se le va a realizar una Cx conjunta de Amx y paladar
Efectos adversos: Rash, alergia, GI, diarrea , resistencia microbiana
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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
� INTRACAPSULARES
- Exéresis incompleta- Deja tejido linfoide y
cápsula- No se expone el músculo;
menos dolor, menos hemorragia
- Riesgo de recidiva, amigdalitis
� EXTRACAPSULARES
- Exéresis completa - Se extirpa la cápsula - Se expone el
m.constrictor ; mas dolor , mas hemorragia
- No riesgo de recidiva- No riesgo de amigdalitis
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MICRODEBRIDER
BISTURÍ ARMÓNICO
LASER CO2
RADIOFRECUENCIA
ASISTIDA POR ENDOSCOPIA
INTRACAPSULARES
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INTRACAPSULARES
- Microdebrider. Fresa rotatoria , extirpa el
90-95%� Permite el vaciado con
irrigación y aspiración continua .
� Para la hemostasia, uso pinza bipolar a demanda
� La posibilidad de un nuevo crec es 0,57 %
� Menos dolor y mas rapida recuperacion
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INTRACAPSULARES
Radiofrecuencia - Menor destrucción tisular.
- Asociada a menor inflamación, tejido de granulación y dolor postoperatorio.
- Se crean de 3-5 túneles en la amígdala que se cauterizan con la RF.
- Se medializa la amígdala para evitar la cápsula amigdalina.
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INTRACAPSULARES
� LASER CO2- Es el mas utilizado para la
reducción amígdalar- Tiene la propiedad de ser
absorbido por el agua.- Muy preciso.- Puede ser utilizado para
disección extracapsular (no ha demostrado ventajas ) o como bisturí para Cx parcial ( menos sangrado, menos dolor al igual que la RFC )
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INTRACAPSULARES
� BISTURÍ ARMÓNICO- Hoja vibratoria que
utiliza los US para realizar la disección y la hemostasia .
- La velocidad es graduable , a mayor velocidad mas corte , a menor velocidad mas coagulación
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EXTRACAPSULARES (Sluder)
� Enucleación amigdalina en una sola maniobra .� Intervención practicada desde hace muchos años , tiene
ventaja de ser mas rápida, requiere mayor habilidad.� Se admite en algunos centros, en otros está en desuso.Materiales:
Sluder - amigdalótomo
Abreboca de JenningsCánula de aspiración faríngea tipo Yankauer
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Colocar el polo inferior de la amígdala frente al amigdalótomo .
Introducción completa de la amigdala gracias a un movimiento rotacional (60 grados sobre su eje) ,
Contención de la amígdala en el amigdalótomo,
Verificación de que solo se ha pinzado la amígdala.
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En la practica, se realiza en un solo tiempo , con un movimiento continuo sin provocar una tracción significativa y sin que el amigdalótomo relaje la presión que ejerce sobre la amígdala.
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EXTRACAPSULARES (disección fría)
� Por Disección: Debe mantenerse eje sagital ,
posición rectilínea.Algunos cirujanos infiltran la
fosa amigdalina con anestesia local y adrenalina
1.- : Incisión de la mucosa faríngea, del borde libre
2.- Búsqueda del plano capsular : Se medializa la amígdala con pinza ( luch ) , con disección con tijera 3.- Liberación de la amígdala
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Electrocirugía o diatermia
� Punta fina , en forma de hoja , punta hueca
- Un electrodo se localiza en la pinza y el otro es neutro o de retorno
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EXTRACAPSULARES
� BISTURÍ ELECTRICO BIPOLAR
- Descarga eléctrica que permite coagular y cortar.
- El tejido circundante resulta menos dañado. En forma de tijeras o pinzas
ambos electrodos se ubican en el mismo instrumento
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POST-OPERATORIO INMEDIATO
� Colocación del niño en decúbito lateral y se aspira la faringe sin traumatizar las fosas amigdalinas
� La hemostasia se completa con la contracción de los músculos faríngeos , que se consigue cuando el niño comienza a llorar.
� Pasa en sala de reanimación donde se vigila durante 15-30 min .
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Recomendaciones AAO
� Dolor post-operatorio :Principal causa de morbilidad,
disminución de la toma oral , deshidratación , perdida de peso.
No hay una medicación ni frecuencia ideal
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POST- OPERATORIO
� Durante las horas siguientes debe permanecer en ayunas
� La odinofagia con otalgia refleja es más intensa los 2 primeros días.
� Los siguientes días (odinofagia) evitar sólidos y ácidos
� Insuficiencia velar transitoria, se debe a contracción refleja de la banda muscular velofaríngea.
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COMPLICACIONES
ANESTÉSICASPeri-operatorias
Anestesia muy ligera -Broncoespasmo-Alteraciones del ritmo
Anestesia muy profunda Aspiración Broncoespasmo 2dario
Al despertar
-Espasmo laríngeo-Laringitis subglótica (niño)-Riesgos de aspiración
Post-operatorio
-Accesos de tos-Nauseas y vómitos -Deshidratación en el niño.
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QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES- RECOMENDACIONES
Primarias
1. Hemorragia ( más frec y temida )
Su valoración suele ser difícilCooperación – deglución
Según AAO
1eras 24 horas
Técnica quirúrgica
Tasa: 0,2- 2,2 %
Las técnicas calientes producen menos hemorragia 1era ( RFC ni mas ni menos )
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QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES Secundarias
Coágulo
Pequeño Si Repite
Voluminoso
2. Infecciosas
Más de 24 horas, ( 5 y 10 días)
Procesos de cicatrización del lechoTasa : 0,1- 3 %
Las técnicas calientes incrementan el riesgo de hemorragia 2darias 3 veces mas que con una técnica en frío.
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QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES
Inmediatas
1.-Traumatismos o luxaciones dentales
2.-Heridas velares o velogfaríngeas
3.- Efracción de los espacios parafaríngeos
Consecuencia de la intubación o colocación del abreboca son mas frecuente , Sluder.
Amputaciones de úvula, desgarros o perforaciones del pilar anterior . Mas frec Sluder.
Amigdalectomias dificiles ( flemones) donde desaparece el plano de despegamiento , riesgo de hemorragia.
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QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES
Tardías
Modificación de la vozRinolalia postoqx regresiva
Resonadores faríngeosProblemas cicatriciales del velo, fosas amigdalina
Estenosis orofaríngea : poco frecuente,
Sluder , entrañan dilaceración y cicatrización viciosa de los pilares Tto: Cx, faringoplastia de
ampliación
Insuficiencia velar definitiva
Resección excesiva de los pilares
Reaparición de los cuadros de amigdalitis.
Resección incompleta,
Lesión del n. hipogloso y el n. lingual Poco frecuente
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Muchas Gracias....
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CONCLUSIONES
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