Dra. Alvarez – MI 3

Presentado por Julio Borjas

AMEBOSIS

DEFINICIÓN

La amebosis es una infección producida por el protozoo intestinal Entamoeba histolytica. Alrededor de 90% de las infecciones son asintomáticas y el restante 10% presenta una variedad de síndromes clínicos que oscila desde la disentería hasta la formación de abscesos en el hígado y otros órganos.

CICLO DE VIDA Y TRANSMISIÓN

ingestión de quistescontacto sexual oral

y anal

trofozoítos móviles se liberan a partir de los quistes en el intestino

delgado

Tras enquistarse, los quistes infecciosos se eliminan en las heces y pueden

sobrevivir durante varias semanas en

un ambiente húmedo.

los trofozoítos invaden bien la

mucosa intestinal, produciendo una colitis sintomática

torrente sanguíneo, dando lugar a la

aparición de abscesos distantes

en el hígado, los pulmones o el

cerebro

EPIDEMIOLOGÍA

• 10% está infectada con Entamoeba y la mayor parte por Entamoeba dispar no invasora

La amebosis se produce como consecuencia de la infección por E. histolytica y es la tercera

causa de muerte por enfermedades parasitarias después de la esquistosomosis y el paludismo.

La mayor parte de los portadores asintomáticos, entre ellos los varones homosexuales y los individuos con SIDA, tienen cepas de E. dispar y sufren infecciones que se resuelven en

forma espontánea.

SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS DE E. HISTOLYTICA Y E. DISPAR

1. Ambas especies se diseminan por ingestión de quistes infecciosos2. Los quistes de las dos especies tienen morfología idéntica3. Las dos especies colonizan el colon

1. Sólo E. histolytica origina enfermedad invasora 2. Sólo las infecciones por E. histolytica desencadenan positividad en los estudios serológicos para amebas 3. Las dos especies muestran secuencias de rRNA diferentes4. Las dos especies tienen antígenos de superficie y marcadores de isoenzimas diferentes5. La lectina Gal/GalNAc permite diferenciar las dos especies en ELISA de heces

Sem

ejan

zas

Diferencias

SÍNDROMES CLÍNICOS

AMEBOSIS INTESTINAL- Tipo más frecuente de infección amebiana es el quiste asintomático.

- 2-6s de la ingestión de quistes infecciosos = colitis amebiana sintomática.

- De manera gradual aparece un dolor hipogástrico y una ligera diarrea, seguidos por malestar, pérdida de peso y dolor de espalda e hipogástrico difuso.

- La afección cecal puede simular una apendicitis aguda. Los pacientes con disentería bien establecida pueden presentar 10 a 12 deposiciones al día.

- Las heces contienen escaso material fecal y están formadas sobre todo por sangre y moco. A diferencia de los pacientes con diarrea bacteriana, menos de 40% de los individuos con disentería amebiana presentan fiebre.

- Casi todos los enfermos tienen heces positivas para el hemo.

- La infección intestinal más fulminante, con dolor abdominal intenso, fiebre alta y diarrea profusa es muy poco frecuente y se produce de manera predominante en los niños. Los pacientes pueden presentar megacolon tóxico, que es una dilatación intestinal grave con aire intramural. Los enfermos que reciben glucocorticoides tienen riesgo de sufrir una amebosis más grave.

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

La infección extraintestinal por E. histolytica suele afectar con mayor frecuencia al hígado. Entre los viajeros que presentan un absceso hepático amebiano tras dejar

un área endémica, 95% lo hace en los primeros cinco meses.

Los pacientes jóvenes con un absceso hepático amebiano tienen una mayor probabilidad de acudir con síntomas importantes de menos de 10 días de

duración. La mayor parte de los enfermos tienen fiebre y dolor en el hipocondrio derecho, que puede ser sordo o de naturaleza pleurítica e irradiarse al hombro.

Es frecuente el dolor puntual con la palpación del hígado, así como el derrame pleural derecho. La ictericia es rara.

Si bien el lugar inicial de infección es el colon, menos de un tercio de los pacientes con un absceso amebiano padece diarrea activa.

COMPLICACIONES DEL ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

La afección pleuropulmonar, que tiene lugar en 20 a 30% de los pacientes, es la complicación más frecuente del absceso hepático amebiano. Entre las manifestaciones se encuentran los derrames estériles, la diseminación contigua desde el hígado y la rotura al espacio pleural.

Los derrames estériles y la diseminación contigua suelen resolverse con tratamiento médico, pero una rotura franca en el espacio pleural requiere la realización de un drenaje. Una fístula hepatobronquial puede dar lugar a tos productiva de grandes cantidades de material necrótico, que puede contener amebas.

La rotura en el pericardio, por lo general a partir de abscesos del lóbulo izquierdo del hígado, conlleva el peor pronóstico, puede ocurrir durante el tratamiento médico y requiere drenaje quirúrgico.

OTRAS LOCALIZACIONES EXTRAINTESTINALES

Puede afectarse el aparato genitourinario por extensión directa de la amebosis desde el colon o por diseminación hematógena de la infección.

Las úlceras genitales dolorosas, caracterizadas por un aspecto de perforación y por una secreción profusa, pueden aparecer como consecuencia de la diseminación desde el intestino o el hígado.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICO POR MÉTODOS DE LABORATORIO

heces• presencia de hemo• escasez de neutrófilos • presencia de quistes o

trofozoítos amebianos• trofozoítos

hematófagos de E. histolytica

sigmoidoscopia con biopsia del

borde de las úlceras

ELISAmétodos de

difusión en agar/gel son positivos en

más de 90% de los sujetos con colitis,

amebomas o absceso hepático

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

estudios radiológicos con bario pueden llegar a ser peligrosos en la colitis amebiana aguda

La ecografía, la tomografía computadorizada, la resonancia magnética hepática ayudan a la detección del quiste hipoecogénico redondo u oval.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

absceso hepatico amibiano

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

diarreas bacterianas por: Campylobacter,

Escherichia coli enteroinvasora,

Shigella, Salmonella

enfermedad pulmonar o de la vesícula biliar

proceso febril con escasos signos de

localización, el paludismo fiebre

tifoidea

PREVENCIÓN

La infección amebiana se propaga por ingestión de agua o de alimentos contaminados con quistes.

Ya que un portador asintomático puede excretar hasta 15 millones de quistes al día, la prevención de la infección requiere una higiene adecuada y la erradicación del transporte de los quistes.

En las áreas de alto riesgo, la infección puede reducirse al mínimo si se evita comer frutas y verduras sin pelar y se bebe agua embotellada.

Como los quistes muestran resistencia a niveles de cloro fácilmente alcanzables, se recomienda la desinfección mediante yodación (hidroperyoduro de tetraglicina). No existe ninguna profilaxis eficaz.

CASO CLINICO

CASO CLINICO

• Se trata de paciente masculino de 62 años de edad, proveniente del área metropolitana. Consulto por presentar: dolor abdominal en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, fiebre y evacuaciones líquidas.

• Antecedentes de HTA y DM tipo 2 de larga data tratados irregularmente. Antecedentes familiares no contributorios. Al interrogatorio funcional refiere fiebre con enfermedad actual, perdida de peso de aproximadamente 10 kg en 2 meses, niega ictericia. En cuanto a hábitos psicobiologicos refiere ingesta ocasional de alcohol.

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

• T.A: 157/122 mmHg.

• FC: 100x´

• FR: 20X´.

• Palidez cutáneo mucosa acentuada, diaforesis, hidratado, eupneico.

• C.P: tórax simétrico, normo expansible, Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ni agregados, Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, borde hepático palpable a 2 cms del reborde costal.

• Extremidades simétricas, sin edema.

• Neurológico: conservado.

HALLAZGOS DE LABORATORIO AL INGRESO

• HB: 16.1 g/dl.

• HCTO: 48.8%

• PLAQUETAS: 342000

• LEUCOCITOS: 11200mg/dl

• LINF: 30% SEG: 70%

• GLICEMIA: 208 mg/dl

• UREA: 17 mg/dl

• CREATININA: 0,8md/dL

• BT: 1,35 mg/dl BD: 0,2 mg/dl

• BI: 1,14 mg/dl

• FOSF. ALC: 362 U/L

• AMONIO SERICO: 29umol/L

• Sin embargo, consulta nuevamente con reaparición de los síntomas, pero se agrega cefalea occipital de fuerte intensidad.

• Al examen físico de reingreso se encuentran cifras tensiónales de 157/122 mmHg, refractarias al tratamiento, así como hallazgos de déficit neurológico.

MARCHA DIAGNOSTICA• Punto de partida: Sindrome Diarreico

• Manifestaciones objetivas y subjetivas:

• nauseas, vómitos, fiebre y evacuaciones líquidas.

• dolor abdominal en hipocondrio derecho

• Evolucion: cronica

• Caracteristicas SP: diarrea con 2 meses de evolucion

MARCHA DIAGNOSTICA• Sintomas y signos que acompañan:

• cefalea occipital de fuerte intensidad

• déficit neurológico

• Antecedentes importantes:

• DM tipo 2

• perdida de peso de aproximadamente 10 kg en 2 meses

• Ingesta ocasional de alcohol

MARCHA DIAGNOSTICA• Diagnostico Diferencial:

• Sindrome de intestino irritable

• diarreas bacterianas por: Campylobacter, Escherichia coli enteroinvasora, Shigella, Salmonella

• sindrome cerebeloso

• Examenes:

• Heces

• Elisa

• Ecografia

• Tac

TAC DE CRÁNEO CON CONTRASTE QUE REPORTO MÚLTIPLES IMÁGENES HIPODENSAS, CON REALCE PERIFÉRICO A NIVEL DE HEMISFERIO CEREBELOSO, ASÍ MISMO EN LÓBULO TEMPORAL DERECHO

• 12 horas después del reingreso presenta episodio convulsivo, cifras tensiónales de 172/125 mmHg, deterioro neurológico y el paciente fallece.

• Posteriormente se recibieron resultados de serología ELISA para E. histolytica que resulto positivo y resultados de estudio histopatológico de biopsia hepática que sugiere absceso hepático.

Indicacion Tratamiento

Portador asintomatico Fcos accion luminal: Yodoquinol 650mg c/8h por 20 dias; o paromomicina 500mg c/8h por 10 dias.

Colitis Aguda Metronidazol 750mg VO o IV c/8h por cinco o 10 dias mas Fármaco luminar como en el caso anterior

Absceso hepatico Amebiano Metronizadol (750 mg por vía oral o intravenosa durante cinco a 10 días,o Tinidazol, 2 g por vía oral en dosis única, u Ornidazol,a 2 g por vía oral en dosis única, más Un fármaco de acción luminal.

MANEJO Y TRATAMIENTO

Medicina Interna Harrison 17ª Edicion Seccion 18 CAP 202 Pag 1275-1278

Fármaco Dosis

Absceso Hepático Amebiano

Metronidazole 750mg VO TID por 7-10 dias

Paramomicina 25-35mg/kg/dividido en TID por 7 dias

Colitis Amebiana

Metronidazole 750mg VO TID por 7-10 dias

Colonizacion intestinal asintomatica

Paramomicina 25-35mg/kg/dividido en TID por 7 dias

MANEJO Y TRATAMIENTO

El drenaje del absceso puede ser considerado cuando no responde al tratamiento farmacológico durante 5-7 dias y si tiene alto riesgo de ruptura definido como un diámetro mayor de 5 cm.

The New England Journal of medicine 348;16