Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che...
Transcript of Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che...
![Page 1: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/1.jpg)
Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale, Sabato 18 giugno 2011
La vescica iperattiva di origine neurogenaDott. Luisa M. Caniatti, U.O. di Neurologia
![Page 2: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/2.jpg)
“Overactive bladdersyndrome”
Urgenza minzionale, aumentata frequenza, associata o meno a “urge incontinence” e nicturia.
International Continence SocietyAbrams et al. 2009
![Page 3: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/3.jpg)
“Detrusor Overactivity”
Comparsa alla cistomanometria di contrazioni involontarie del m. detrusore registrate durante la fase di
riempimento, spontanee o provocate da stimoli.
International Continence SocietyAbrams et al. 2009
![Page 4: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/4.jpg)
Vescica Instabile o Vescica Iperattiva Idiopatica
Iperattività del Detrusore di origine neurologica
![Page 5: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/5.jpg)
Vescica Vescica iperattivaiperattiva: comparsa di onde spontanee di contrazione avvertite : comparsa di onde spontanee di contrazione avvertite come necessitcome necessitàà impellente alla minzioneimpellente alla minzione
![Page 6: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/6.jpg)
••Fase di depositoFase di deposito: chiusura del sistema : chiusura del sistema sfinterialesfinteriale liscio dellliscio dell’’uretra prossimale uretra prossimale e del collo v. + distensione del e del collo v. + distensione del detrusoredetrusore
••Fase di svuotamentoFase di svuotamento: rilassamento dei m. pavimento pelvico, lenta : rilassamento dei m. pavimento pelvico, lenta contrazione del contrazione del detrusoredetrusore, apertura del collo e rilassamento dello sfintere est., apertura del collo e rilassamento dello sfintere est.
![Page 7: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/7.jpg)
Organizzazione neurologica vescico-sfinterica
•• EntitEntitàà complessa, fragile, coinvolta in complessa, fragile, coinvolta in numerose malattie neurologichenumerose malattie neurologiche
•• Il ciclo coordinato di immagazzinamento e Il ciclo coordinato di immagazzinamento e svuotamento dellsvuotamento dell’’urina urina èè garantito da un garantito da un meccanismo complesso di innervazionemeccanismo complesso di innervazione
![Page 8: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/8.jpg)
Sistema parasimpaticoSvuotamento
• Origine: centro sacrale della minzione (S2-S3-S4)
• ff. efferenti pregangliari (n. pelvici) à gangli parasimpatici nella parete vescicale
• Azione: – Stimolazione parasimaticaà contrazione del m. detrusore
– Inibizione outflow simpatico à rilasciamento cervico-uretrale
– Inibizione outflow somatico à rilasciamento m. sfintere est.
• Mediatore à Ach
• Recettore: muscarinico > corpo vescicale
![Page 9: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/9.jpg)
Sistema ortosimpaticoImmagazzinamento
• Origine: Simpatico Toraco-lombare T10-L2• ff. motorie viaggiano con i N. ipogastrici
• Azione: – Contrazione tonica della regione cervico-uretrale
(chiusura diaframma urogenitale)– Rilassamento del detrusore
• Recettori: αλφα adrenergici (collo, sfintere interno) βετα adrenergici (corpo)
• Mediatore: Nor-adrenalina
![Page 10: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/10.jpg)
Controllo somatico volontario
• Origine: a livello di S2-S4 (nucleo di Onuf)
• N. pudendi
• Azione:– contrazione dello sfintere est. uretra e dei mm. pavimento
pelvico– possibilità di accelerare o rinviare l’atto della minzione
• Recettore: nicotinico
• Mediatore: Ach
![Page 11: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/12.jpg)
Vie afferenti
• Meccanocettori su parete vescicale e uretra post.
• ff. afferenti A δελτα à veicolano informazioni sul grado di ripienezza v. dirette ai centri midollari e pontino della minzione
![Page 13: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/13.jpg)
Sistemi di controllo sovra-spinali
Il livello midollare è sottoposto al controllo dei “centri della minzione”del tronco cerebrale, situati a livello del tegmento ponto-mesencefalico.
![Page 14: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/14.jpg)
S2-4 in cauda equina
pelvic & pudendal ns
PAG
PMC
![Page 15: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/15.jpg)
PMC
S2-4 in cauda equina
pelvic & pudendal ns
![Page 16: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/16.jpg)
Centro pontino della minzione
Regione Laterale• Immagazzinamento
– determina contrazione sfintere est. uretra
– proietta al nucleo di Onuf
Regione Mediale• Svuotamento
– attiva il parasimpatico induce la contrazione D.
– inibisce l’innervazione somatica
– proietta direttamente al centro sacrale
Assicura il normale ciclo riempimento/svuotamento della V.
Holstege 1979; 1986; De Groat 1975; Blok and Holstege 1997
![Page 17: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/17.jpg)
Grigio Peri-Acqueduttale
– Durante il riempimento PAG attivato da afferenzevescicali
– A vescica piena, aumento attività di PAGà switch a“svuotamento”
– PAG funziona “come un interruttore” su PMC
Tai and De Groate 2009
![Page 18: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/18.jpg)
Centri corticali e sottocorticali• Centri più alti modulano l’attività a livello del tronco
cerebrale, regolando la minzione in base a necessitàdel soggetto e circostanze:
• Corteccia frontale (considerata un’area inibitoria, la sua distruzione provoca iperattività D.) suddivisa in:
• Area motoria detrusoriale (giro sup. frontale)• Area motoria della m. striata dell’uretra e del
perineo
• Sistema limbico, cervelletto, gangli della base
![Page 19: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/19.jpg)
Tumori a lenta evoluzione del lobo frontale (superficie inferiore e mediale) possono causare minzione precipitosa o incontinenza.
![Page 20: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/20.jpg)
Controllo neurologico della minzione. Neuroimaging
Studi PET “in vivo” su soggetti sani invitati a mingere
• Fase di svuotamento, > attività metabolica di centro pontino della minzione (PMC), lobo frontale, cingolo, ipotalamo, talamo, cervelletto
• Nei soggetti che non riuscivano a mingere > attivazione area pontina laterale
Blok 1997; 1998
![Page 21: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/21.jpg)
Attivazione del tronco cerebralein soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998
![Page 22: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/22.jpg)
Durante la fase di riempimento vescicale, si osserva un incremento dell’attività cerebrale a livello di: PAG, ponte, cingolo e lobi frontali.
Da: Athwal and Fowler, 2000
![Page 23: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/23.jpg)
Pattern di attivazione corticale-sottocorticale durante la minzione in un soggetto normale. Da : Nour e coll. 2000
![Page 24: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/24.jpg)
Conclusioni
• L’atto della minzione è sia volontario che riflesso
• Il controllo volontario è mediato da ff. che originano nei lobi frontali (via cortico-spinale) e prefrontali
• La sinergia detrusore/sfintere è correlata alla integrità delle connessioni centro pontinoàcentro sacrale (via reticolo-spinale)
![Page 25: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/25.jpg)
Fisiopatologia delle lesioni
• Lesioni sovra-pontine
– Interruzione vie inibitorie che dai centri superiori sono dirette a PMC
– Integrità patways da PMC a centro sacrale
– DH– Sinergia D/S
mantenuta
– Riduzione controllo volontario della minzione
– Minzioni piccole e frequenti, incontinenza
![Page 26: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/26.jpg)
• Lesioni midollari alte (sotto-pontine e sovra-sacrali)
– Interruzione patwaysche dai centri corticali e pontinisono dirette al centro sacrale
– DH + dissinergia D/S
– Ridotto controllo volontario della minzione
– Attività autonoma del centro sacrale con DH
– Attività automatica centro simpatico ipertono del collo
– Mancato rilasciamento sfintere est.
![Page 27: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/27.jpg)
• Lesioni midollari basse – disconnessione del
centro sacrale dal centro midollare toraco-lombare e dai centri sup.
• Lesione del cono– centro midollare sacrale
– DH + dissinergia D/S
– Ipocontrattilità del D.– Denervazione sfintere
est. e m. pavimento– Iperattività del collo
![Page 28: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/28.jpg)
Quadri clinici in Neurologia associati a OAB
• Sindrome frontale
• Stroke
• Invecchiamento, demenza
• Parkinsonismi
• Malattie del midollo spinale
• Spinal cord injury
• Sclerosi multipla
![Page 29: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/29.jpg)
Fotografia di una sezione coronale dei lobi frontali. Alcuni pt avevano subito una leucotomiaa causa di un tumore. L’area tratteggiata corrisponde a quella ritenuta responsabile del
disturbo minzionale. Da Andrew and Nathan (Andrew and Nathan, 1964).
Fowler C J Brain 1999;122:1213-1231
© Oxford University Press 1999
![Page 30: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/30.jpg)
Stroke• Lesioni emisferiche acute
• Stroke della regione pontina
• Non corrispondenza fra area ischemica e pattern urodinamico
• Sintomi più fequenti: – urge incontinence, nicturia
(iperattività del D.)– difficoltà allo svuotamento
all’esordio
Sakakibara, 1996; Khan, 2000
![Page 31: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/31.jpg)
Stroke
Lo sviluppo di incontinenza urinaria entro 7 gg. dall’ictus
è indicatore di prognosi cattiva
ridotta sopravvivenza>> dipendenza funzionale
Betts, 1993; Rotar, 2011
![Page 32: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/32.jpg)
Invecchiamento e vescica iperattiva
• Invecchiamento senza demenza– Problema sociale rilevante– Disfunzione vescicale multifattoriale– Urge incontinence– Iperattività del D. con o senza ipocontrattilità
Resnick, 1989; Elbadawai, 1993
• Demenza Vascolare– Urge incontinence e ridotta percezione vescicale– SPECT cerebrale: ipoafflusso lobo frontale
Griffiths, 1994
![Page 33: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/33.jpg)
Quadro TC di idrocefalo normoteso.L’incontinenza urinaria è reversibile dopo puntura lombare
![Page 34: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/34.jpg)
I sintomi vescicali nel M.Parkinson compaiono in una fase avanzata. Pattern urodinamico: D.H.
![Page 35: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/35.jpg)
Atrofia multi-sistemica
• Gruppo di malattie degenerative rare
• S. Shy Drager: Parkinsonismo moderato + Disautonomia severa
• Perdita di neuroni :– regione pontinaà D. H.– nucleo di Onufà denervazione dello sfintere
![Page 36: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/36.jpg)
Diagnosi di Atrofia Multi-sistemica
Criteri / Sintomi
1. Sintomi urinari che precedono o accompagnano un Parkinsonismo
2. Incontinenza Urinaria
3. Residuo Post-minzionale >100 ml
4. Disfunzione Erettile che precede o accompagna un Parkinsonismo
5. Peggioramento del controllo vescicale dopo chirurgia urologica
Chandiramani and Fowler, 1997
![Page 37: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/37.jpg)
Paziente affetto da AMS. Quadro radiologico e neuropatologico.
![Page 38: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/38.jpg)
Malattie del Midollo Spinale
![Page 39: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/39.jpg)
Traumatic spinal cord injury
• Fase di shock,– areflessia V.
• Dopo alcune settimane, nuovo riflesso spinale a livello sacrale– H.D. + Dissinergia D/S
– Casi più gravi• reflusso ureterale• idronefrosi• malattia del tratto urinario superiore (alta
mortalità)
![Page 40: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/40.jpg)
Parasympathetic efferents
Aδ fibre afferents
PMC
PAG
BladderC fibreafferents
-
![Page 41: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/41.jpg)
Parasympathetic efferents
Aδ fibre afferents
PMC
PAG
BladderC fibreafferents
![Page 42: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/42.jpg)
Parasympathetic efferents
Aδ fibre afferents
PMC
PAG
BladderC fibreafferents Kalsi e Fowler, 2005
![Page 43: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/43.jpg)
PMC
Centro S2-4
N. Pelvici e pudendi
•Piccola capacità•Contrazioni vescicalinon inibite
•Incompleto svuotamento
![Page 44: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/44.jpg)
Sclerosi Multipla
• Sintomi minzionali presenti nell’80% dei pt
• Nel 40% già nei primi 3 anni di storia
• All’esordio 2-15% casi
• Permanenti e invalidanti nel 50%
Miller, 1965; Bradley, 1978; Betts, 1993
![Page 45: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/45.jpg)
Fattori correlati alla disfunzione vescicale
• Durata di malattia
• Segni piramidali AAII
• Età avanzata all’esordio
• Interessamento midollo cervicale
• Decorso progressivo
![Page 46: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/46.jpg)
Mortalità
• Review di casi autoptici: 55% dei decessi attribuiti a idronefrosi o pielo-nefrite
Samellas e Rubin, 1965
• Più recentemente, solo il 5% Betts, D'Mellow e Fowler, 1993
• Migliore diagnosi e trattamento Chancellor e Blaivas, 1993
![Page 47: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/47.jpg)
Sintomi urinari nella SM
UrgencyFrequency
Urge incontinenceNocturnal enuresis
HesitancyInterrupted stream
Incomplete emptying
8582
6314
4943
34
Sintomi relativi a 170 pt. affetti da SM (%).Da: Betts and Fowler, 1993
![Page 48: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/49.jpg)
Iperattività detrusore 62%Urgenza, frequenzaUrge incontinence
Inefficienza detrusore 20%Mitto debole
Incompleto svuotamento
Dissinergiadetrusore/sfintere 25.4%
EsitazioneFlusso interrotto
Incompleto svuotamento
Normale 18%
Litwiller 1999; Kalsy e Fowler 2005
Lesione prevalente ma non esclusivaQuadri misti evolutivi
![Page 50: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/50.jpg)
Iperattività Detrusoriale
– Aumento P. endo-vescicale– P. addominale normale– Sfintere quieto– Interessamento prevalente del midollo
cervicale
![Page 51: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/51.jpg)
Vinfus[100ml/s/div]
Pves
[20cmH2O/div]
Pdet[20cmH2O/div]
Pabd[20cmH2O/div]
Qura[5ml/s/div]
25 s/divurgec c c c
Iperattività del Detrusore Ä Urge incontinence
urge
![Page 52: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/52.jpg)
Dissinergia Detrusore-Sfintere
• Contrazione D. + sfintere interno (collo) o sfintere est. o di entrambi
• Difetto più estremo
• Diagnosi precisa solo attraverso esame urodinamicocompleto di EMG dello sfintere
• Gestione più complicata: infezioni, calcoli vescicali, rischio deterioramento tratto urinario sup.
![Page 53: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/53.jpg)
Coinvolgimento tratto urinariosuperiore nella SM
• Più raro nella SM, rispetto a “traumatic spinal cord injury”
• Compare > nei Maschi con DH+DS, frequenti infezioni basse vie urinarie e catetere a permanenza
• I sintomi urinari devono essere gestiti in maniera non invasiva
Fowler 2003, 2009; De Ridder, 2005; De Sèze, 2007; Abrams et al. 2009
![Page 54: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/54.jpg)
Management del pt.
Formulare diagnosi corretta
Pianificare trattamento adeguatoflessibile
individualizzato
Utilizzare linee guida o raccomandazioni
Prevenire complicanze tratto urinario superiore
Ripetere regolarmente gli esami 1-2 v./anno
No metodo empirico “trail-and-error”
Una valutazione urodinamica completa è “critica” per la diagnosi e la gestione del pt.
![Page 55: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/55.jpg)
IDC
Oralanticholinergic+ CISC+/-DDAVP?BoNT/A?CBME
Oralanticholinergic+ CISC+/-DDAVP?CBME?Buzzer?BoNT/A
Oralanticholinergic+/-DDAVP?CBME
Walking unaided
Walking mostlywithout aids
Walking mostlywith aids
Chairbound
Bedbound
Time
Bladder management options with progression of MS
![Page 56: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/56.jpg)
Linee guida• D De Ridder et al 2005. Conservative bladder
management in advanced MS
• M. De Sèze et al 2007. The neurogenic bladder in MS: review of the literature and proposal of management guidelines.
• P Abrams et al. 2009. 4th International Consultation on Incontinence. Recommendations of the InternationalCommittee.
• CJ Fowler e coll. 2009. A UK consensus on the management of the bladder in MS.
![Page 57: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/57.jpg)
AnamnesiDiario minzionaleMultistick urine
Esame urineUrinocoltura
Ecoscan
UroflussometriaEcografia vie urinarie
Urodinamico
VideourodinamicoIndagini radiografiche
Uretrocistoscopia
Test neurofisiologiciManometria rettale
![Page 58: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/58.jpg)
Urologo
Proctologo
Ginecologo Caregiver
Fisiatra
Infermierededicato
Neurologo
Paziente
![Page 59: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/59.jpg)
Da : Kalsi V and Fowler CJ (2005) Therapy Insight: bladder dysfunction associated with multiple sclerosisNat Clin Pract Urol 2: 492–501
Handheld ultrasound bladder scanner
![Page 60: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/61.jpg)
Algoritmo per la gestionedei pt. affetti da D.H.
da: Fowler, 2003
urgency & frequency
measure PVR
< 100 ml
teach CISC
treat with anticholinergics
better?
continent
yes
no
yes
no
31.5% pt. PVR >100 ml(molti dei quali asintomatici)
![Page 62: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/62.jpg)
Autocateterismointermittente pulito
Ottima misura conservativa per migliorare lo
svuotamento
![Page 63: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/63.jpg)
Obiettivi della farmacoterapia
• Modulare l’attività vescico-sfinterica
• Attenuare i sintomi irritativi
• Migliorare funzione di svuotamento/riempimento
![Page 64: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/64.jpg)
Trattamento iperattività detrusorialeTrattamento standard• Anti-muscarinici• Anti-muscarinici + Cateterismo intermittente
Uso empirico• Triciclici• Duloxetina• Miorilassanti
Pt. refrattari al T. standard• Desmopressina• Cannabinoidi• Trattamenti endo-vescicali
• Neuromodulazione sacrale
![Page 65: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/65.jpg)
Anti-Muscarinici
PRO
• In generale sono farmaci efficaci, sicuri, ben tollerati, migliorano QoL
Chapple 2005, 2008
• Molecole più recenti a lento rilascio e più selettive
– Solifenacina selettiva su M2 e M3– Darifenacina selettiva su M3
![Page 66: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/66.jpg)
Formulazioni a lento rilascio
![Page 67: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/67.jpg)
Anti-MuscariniciCONS
• Effetto clinico certo non dimostratoCochrane Dat. Syst. Rev. 2005, 2007, 2009
• Possono peggiorare il ristagno•• Non usare se HD è sostenuta da elevato RPM o se
ostruzione cervico-uretrale
• Attraversano la BEE, effetti collaterali sul SNC
![Page 68: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/68.jpg)
Anti-muscarinici• Ossibutinina (Ditropan) 5 mg
• Tolterodina (Detrusitol) 1- 2 mg
• Tolterodina (Detrusitol Retard) 2 - 4 mg
• Cloruro di Trospio (Uraplex) 20 mg
• Solifenacina (Vesikare) 5-10 mg
• Fesoterodina (Toviaz a rilascio prolungato) 4 mg
• Darifenacina (Emselex a rilascio prolungato) 7.5 mg
• Side Effects = bocca asciutta, stipsi, astenia, fatica, sonnolenza, aritmia
![Page 69: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/70.jpg)
Triciclici
• Imipramina (Tofranil)
• Azione: inibizione non selettiva del re-uptake delle monoamine + azione anti-muscarinica
• Nella SM “sfrutto” l’effetto antidepressivo, antalgico e anti-colinergico
• Side effects: sedazione, ipotensione posturale, bocca secca, visione offuscata, stipsi, peggioramento della ritenzione urinaria !
![Page 71: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/71.jpg)
Altri farmaci
• Duloxetina (inibitore reuptake 5HT e NorA)– Cymbalta® e Xeristar® 30- 60 mg– Indicazioni (depressione, dolore neuropatico)
• In studio: agonisti selettivi dei β3-Adreno-recettori
Yamaguchi 2007
![Page 72: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/72.jpg)
Desmopressina MINIRIN
• Indicazioni: diabete insipido ipofisario, enuresi notturna primaria
• Analogo della vasopressina
• Tab. sublinguali
• Spray (da poco sospeso)
• Dose: 10-20 fino a 60 ug. la sera
• “Off label” : grave nicturia nel pt. SM
• Side effects– ritenzione di liquidi, ipoNa+
• Ridurre introduzione di acqua
• No ! nel pt. anziano, iperteso, cardiopatico.
![Page 73: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/73.jpg)
Interventi di seconda linea
![Page 74: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/74.jpg)
From: Brady et al., 2004
Sublingual medicinal cannabis extract
![Page 75: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/75.jpg)
Sativex
• Razionale– Vescica e SNC esprimono Recettori ai Cannabinoidi
(CB1, CB2)
• Agonisti ai R. dei Cannabinoidi
– mediano rilasciamento e contrazione del D. – regolano la frequenza delle contrazioni riflesse nella
V. infiammata – svolgono azione sul SNC
![Page 76: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/76.jpg)
Randomized controlled trial of Sativex to treat detrusoroveractivity in Multiple Sclerosis.
Kavia RB, De Ridder D, Constantinescu CS, Stott CG, Fowler CGMult Scler. 2010; 16:1349-59
CONCLUSIONI
Sebbene l’endpoint primario non abbia raggiunto la significatività statistica, Sativex ha un impatto positivo sui
sintomi da DH..
![Page 77: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/77.jpg)
Terapie endovescicali
In casi molto selezionati di incontinenza refrattaria
• Vanilloidi – Capsaicina–– ResiniferatossinaResiniferatossina
•• Tossina Tossina BotulinicaBotulinica
![Page 78: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/78.jpg)
Source of Source of ResiniferatoxResiniferatox(Euphorbia (Euphorbia ResiniferaResinifera))
Source of CapsaicinSource of Capsaicin
Intravesical vanilloidsIntravesical vanilloids
![Page 79: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/79.jpg)
PMC
S2-4 in cauda equina
pelvic & pudendal ns
Intravesical vanilloids
![Page 80: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/80.jpg)
VanilloidiCapsaicina
• Effetto: aumento della capacità vescicale
• Effetti collaterali: – irritativi (dolore, bruciore,
flushing)– aumento della D.H.– crisi disautonomiche
Resiniferatossina
• Efficacia sovrapponibile a Capsaicina
• Minori side effects
Fowler 1992, 1994; De Ridder 1997; Chancellor 1999; Giannantoni2002; De Sèze 2004; Freeman 2004; Mc Donald 2008; Poonia 2010.
![Page 81: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/81.jpg)
Meccanismo d’azione
• Effetto neurotossico sulle ff. C (deplezione di sostanza P e CGRP)
• Agonisti dei R. ai Vanilloidi (TRPV1) localizzati sulle ff. C
• Desensibilizzazione delle fibre C
• Riduzione iperattività del D.
![Page 82: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/82.jpg)
Nuove potenzialità terapeutiche• Ruolo attivo dell’uroepitelio che rilascia numerose molecole e
neurotrasmettitori in risposta a diversi stimoli Yoshida 2010
• Studio di molecole e nuovi recettori uroteliali
– TRPV1 (recettore ai Vanilloidi e ligandi endoegni)– P2XR (recettori purinergici ATP)– R. a NeuroKinina 1– R. a Oppioidi CRB1, CRB2– R. a Estrogeni– R. al GABA– Ossido Nitrico
à Sviluppo di antagonisti selettivi e potenziali nuove terapie
Andersson 2009; Poonia 2010; Vergnolle 2010
![Page 83: Alterazioni funzionali del complesso vescico-sfinteriale ......in soggetti che potevano (a sx) e che non riuscivano mingere (a dx). Da: Blok, 1998 Durante la fase di riempimento vescicale,](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081516/61259009c49ed829027bd474/html5/thumbnails/83.jpg)
D.N.Landon and Clare J.Fowler