ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD PALPEBRAL

ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD PALPEBRAL

GeneralidadesPatologa de la apertura palpebral:

Ptosis palpebral: Tipos: Mecnica, por aumento del peso del prpado, o por disminucin de la elasticidad (lesiones cicatriciales). Congnita, frecuentemente bilateral, puede presentarse aislada o asociada a anomalas congnitas palpebrales. Neurgena: por lesin del elevador del prpado. Migena: afecciones musculares: Miastenia Gravis.

ConceptoLa ptosis es una posicin anormalmente baja del prpado superior que puede ser congnita o adquirida. En la siguiente tabla se muestra una clasificacin anatmica.

Clasificacin

ClasificacinLa ptosis neurognica esta producida por un defecto de inervacin como la parlisis del III par craneal y la parlisis oculosimptica.La ptosis miognica esta causada por una miopata del propio msculo elevador o por afectacin de la transmisin de impulsos en la unin neuromuscular La ptosis aponeurtica est causada por un defecto en la aponeurosis elevadora.La ptosis mecnica est causada por el defecto gravitacional de una masa, cicatriz o trauma.Evaluacin ClnicaLa edad de inicio de la ptosis y su duracin distinguirn generalmente los casos congnitos de los adquiridos. Si la historia es ambigua, las fotografas antiguas pueden resultar tiles. Tambin es importante investigar sobre los sntomas de una posible enfermedad sistmica subyacente, como diplopia asociada, variabilidad de la ptosis durante el da cansancio excesivo.

MedicionesLa distancia refleja marginal es la distancia entre el borde del prpado superior y el reflejo luminoso en la pupila con el paciente mirando directamente a una linterna. Normal es de 4-4.5 mm.

MedicionesLa altura de la hendidura vertical es la distancia entre los bordes de los prpados superior e inferior, medida en el plano pupilar. El borde normal del prpado superior queda a unos 2 mm por debajo del limbo superior y el borde del prpado inferior queda a 1 mm por encima del limbo inferior. La altura de la hendidura vertical es de 7-10 mm en hombres y de 8-12 mm en mujeres. La ptosis se clasifica en leve (hasta 2 mm), moderada(3 mm) y grave(4 mm o ms).

MedicionesLa funcin elevadora se mide con una regla. La funcin elevadora se clasifica como normal (15 mm o ms), buena (12-14 mm), regular (5-11 mm) y mala (4mm o menos).

MedicionesEl pliegue del prpado superior es la distancia vertical entre el borde palpebral y el surco palpebral al mirar hacia abajo. En mujeres mide alrededor de 10 mm y en hombres 8 mm. La ausencia de surco en pacientes con ptosis congnita es la evidencia indirecta de una mala funcin elevadora, mientras que un surco intenso sugiere un surco aponeurtico.

Signos AsociadosInervacin aumentada. La inervacin aumentada asociada hacia el prpado normal opuesto dar lugar a retraccin palpebral. Se debe levantar el prpado ptsico manualmente y buscar la cada del nivel del prpado opuesto. Si esto sucede, hay que avisar al paciente de que la correccin quirrgica puede ocasionar una cada del otro prpado.

Signos asociadosLa fatigabilidad: La cada progresiva de uno o ambos prpados o la imposibilidad de mantener la mirada hacia arriba son sugestivas de miastenia

Signos AsociadosLos defectos de la motilidad ocular, particularmente del recto superior, deben evaluarse en pacientes con ptosis congnita.

El fenmeno de parpadeo mandibular puede detectarse pidiendo al paciente que mastique y mueva las mandbulas de lado a lado.

El fenmeno de Bell se observa la rotacin hacia arriba del globo ocular y exposicin corneal. Un fenmeno de Bell dbil supone un riesgo de queratopata postoperatoria por exposicin.TECNICAS QUIRURGICAS EMPLEADASAvance de la Aponeurosos del Elevador: Se realiza cuando existe Buena Buena funcin elevadora, se avanza la aponeurosis hasta el tarso con una correccion mayor a 1mm en los nios es ms complicado ya que la reseccin debe debe ser estimada.Suspensin frontal: En funcin elevadora pobre, se realiza suspension con distintos materiales (fascia lata).Suspensin frontal de Dynarod: Se utiliza en pacientes con alto riesgo de exposicin corneal, se utiliza una prtesis de silicona suturada al tarso.

Tipos usuales de PtosisPtosis Congnita simple.

Ptosis involutiva

Ptosis Congnita SimpleLa ptosis congnita simple es producida probablemente por un fallo en la migracin o el desarrollo neuronal con secuelas musculares. Una minora de casos son unilaterales.SignosPtosis unilateral o bilateral de gravedad variable.Ausencia del pliegue palpebral superior y mala funcin elevadora.Al mirar hacia abajo el prpado ptsico est ligeramente ms alto que el prpado normal como resultado de una mala relajacin del msculo elevador. Esto contrasta con la ptosis adquirida, en la que, al mirar hacia abajo, el prpado afectado esta en la misma posicin que el prpado normal o por debajo de l.Se corrige con la suspensin frontal.

Ptosis Congnita simpleAsociacionesDebilidad del msculo recto superior debido a la estrecha asociacin embriolgica.En los casos bilaterales graves puede existir una elevacin compensadora del mentn.Los defectos de refraccin son bastante comunes y frecuentemente responsables de ambliopa ms que la propia ptosis.

Ptosis InvolutivaSe produce por dehiscencia, desinsercin o estiramiento de la aponeurosis elevadora que restringe la transmisin de la fuerza de un msculo elevador normal al prpado superior. Habitualmente est causada por cambios degenerativos involutivos relacionados con la edad.SignosPtosis generalmente bilateral variable con buena funcin elevadora.Surco palpebral superior alto (12 mm o ms).En los casos graves surco palpebral superior ausente.

Ptosis Involutiva La ptosis involutiva se puede confundir con la ptosis de la miastenia porque es frecuente que empeore hacia el final del da. Esto se debe a la fatiga del msculo de Muller, que debe trabajar ms para mantener el prpado elevado.La correccin se realiza con la reinsercin del elevador o avance de su aponeurosis.

Tipos Inusuales de Ptosis CongnitaDebilidad del Recto Superior5% de los Pacientes asociada a Ptosis congnita palpebral.Prpado bajo oscurece la vision al mirar hacia arriba.De dificil diagnstico.

Guio Mandibular de Marcus GunnInervacin errnea del V par (de los msculos Pterigoideos) hacia el III par.El prpado superior cado se eleva con los movimientos de la boca (sinscinesia)El prpado realiza movimientos en la succin en lactantes.Ciertos pacientes superan esta anomala.Ptosis marcada, funcin elevadora deficient y sinscinesia requieren de extirpacin del elevador y suspension frontal.Ptosis minima y fincin elevadora Buena, requieren de el avance de la aponeurosis del elevador.

Sd de BlefarofimosisConsiste en epicanto interno, ptosis y blefarofimosis.Es autosomico dominante (familiar)Se asocial a funcin elevadora pobre.Epicanto se extiende como pliegue de piel desde prpado inferior hasta superior.Abertura horizontal del prpado estrechaSe asocial con ectropion y orejas de implantacin baja sin retraso mental.Se realiza comunmente una suspension frontal

TIPOS INUSUALES DE PTOSIS ADQUIRUDANEUROGENICAMIASTENIA GRAVISTrastorno autoimmune de conduccin deficient en union mioneural.Ptosis es de grado variable.Se asocial a diplopa aunque su ausencia no excluye diagnstico.Se pide al paciente que mire hacia arriba durante 30 a 60 segundos y se evala como prpado cae paulatinamente.Prueba con edrofonio IV, neostigmina IM o hielo eleva temporalmente el prpado ptosico.Piridostigmina es el tratamiento Clnico.

PARALISIS DEL III PARVarias causas.Se asocial a diplopia en un inicio y luego ambliopa.La funcin elevadora y grado de ptosos es variable.El problema principal radica en la parlisis de los msculos oculares.El reparo quirrgico de la ptosis se difiere hasta determinar el tratamiento de la paralisis de la musculature orbicular,En ocasiones existe una regeneracin aberrante del III par que estimula la elevacin del prpado.

SINDROME DE HORNERPtosis del prpado superior, elevacin del prpado inferior miosis y anhidrosis del lado ipsilateral de la cara.Prdida del tono simptco de la cara.La ptosis es leve y la funcin elevadora normal.Se puede producer interrupcin simptica central preganglionar y post ganglionar.Gotas de cocana tpica confirman el Dg de Horner (pupila no dilata)

SINDROME DE HORNERGotas tpicas de hidroxianfetamina ms dilatacin pupilar indicant causa preganglionar, sin dilatacin demuestra causa postganglionar.El reparo quirrgico es mediante el avance de la aponeurosis del elevador..Enocasiones se realiza reseccin de conjunctiva y msculo de Muller.

PTOSIS MIOGENICADITROFIA OCULOFARINGEAPtosis palpebral bilateral progresiva y trastornos de la deglusin de caracter familiar autosmico dominante.Se da en la quinta dcada de la vida con expression facial plana.Se realiza ciruga de avance del elevador aunque esta se puede reoperar en 10 aos aproximadamente.

DISTROFIA MIOTONICAAtrofia realcionada con reduccin de la masa muscular y atrofia de las mismas.Existe debilidad de msculos facials y perifricos.Se asocial a atrofia de testculos, cataratas en rbol de navidad, calvicie forntal y trastornos cognitivos leves y de personalidad.Es autosmico dominante.La Ptosis es progresiva de leve a garve.La ciruga base es la suspension frontal.

OFTALMOPLEJIA EXTERNA PROGRESIVAEs muy rara y de carcter espordicoEs bilateral con parlisis de los musculos oculomotores y respeta a la pupila.Es una miopata miticondrial (Sd. Kearns-Sayre) con bloqueo cardiaco, retinopata pigmentaria y debilidad muscular perifrica.De difcil tratamiento, se require de suspension frontal y deja secuelas como exposicin corneal, por patologa conlindante

PTOSIS MECANICACualquier trauma que involucre msculatura elevadora, tumoracin o Sistema mecnico.Se debe principalemtne a una lesion en la aponeurosis del elevador.Se nesecita de tratamiento de la causa primaria as como la devolucin de la funcin anatmiva por reparo del mismo.Pacientes con blefarocalasia pueden general ptosis por tumefaccin palpebral.

DISTONIAS FACIALESBlfaroespasmo Esencial BenignoEs bilateral .Icremento del parpado y espasmo de los msculos que cierran el prpado (orbicular corrugador y pyramidal)Se asocial a molestias con el estilo de vidaEs ms frecuente en mujeres con pico de aparicin a los 40 aosSu causa es incierta probablemente del SNC o ganglios de la base.

ManejoToxina BotulnicaTratamiento de eleccin, inhibe la liberacin de acetilcolina en neurona presinptica.Aparicin del efecto a los 2 a 3 das con pico de efecto de 7 a 10 das y duracin de 3 a 4 meses luego de lo cual se prevve una nueva inyeccinToxina tipo A es la ms utilizadaManejoMiectomaPacientes con pobre respuesta al tratamiento con toxina botulnica.Se realiza remocin de la procin tarsal y orbitaria del musculo orbicular en region superior.Existen complicaciones como lagoftalmus, linfadenopata, syndrome de ojo seco luego de ciruga adems de recurrencia del espasmo.SedantesLorazepam tiene un uso concomitante con toxina botulnica que ampla el period entre cada inyeccinDe forma aislada es muy inusual su uso.

Espasmo HemifacialEs unilateralContracciones intermitentes Fuertes de un lado de la cara en su totalidad, presentes tsmbin durante el sueo.Se produce por compression vascular del nervio facial en su nacimiento. RMN es til en el diagnstico mostrando vasos sanguneos ectsicos.La descompresin del nervio es el tratamiento definitivo.Carbamazepina y clonazepam se utilizan en poca frecuencia.

Patologa del Cierre palpebralPatologa del cierre palpebral:

Lagoftalmos: hipofuncin del sistema de cierre. Causas: Paraltica por parlisis del nervio facial (VII par).Mecnica por exoftalmos (aumento del tamao ocular o cicatrices palpebrales).Migena por espasmo del elevador del prpado.La pelcula lagrimal se deseca y puede llegarse a ulceracin corneal.

Blefaroclonus: Aumento de la frecuencia y amplitud del parpadeo normal Secundario a procesos irritativos o alteraciones del nervio facial o del trigmino.

Retraccin PalpebralRetraccin palpebral:

Al contrario que en la ptosis, el prpado superior presenta una elevacin respecto a su posicin normal, dejando ver una posicin de esclera por encima de la crnea.

Causas: Mecnica, por traumatismo (cicatriz).Migena: disminucin del tono del orbicular, predominando la accin del elevador. Tambin en el hipertiroidismo.Neurgena: por hiperactividad en la inervacin simptica del msculo elevador del prpado.Paradjica: fenmeno de Marcus-Gunn, consiste en la retraccin provocada por la succin, el bostezo, en ciertas lesiones del trigmino.

Enfermedades Comunes

Correcciones QuirrgicasTarsorrafia Temporal con toxina Botulnica.Tarsorrafia permanente lateral o medial.Elevacin del prpado inferior: Extirpacin de retractores (parlisis Facial).Elevacin con injerto: Injerto de mucosa de paladar (parlisis facial)Colocacin de pesos de oro en prpado superior.