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Alter und Psyche - Aspekte der Alterspsychiatrie: Demenz und
Psychopharmaka Therapie
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Psychische Gesundheit bei alten Menschen: Aspekte der Prävention:•Beziehungen – Vernetzung•Bildung•Wohnsituation – Logistik – Selbstständigkeit möglichst erhalten (z.B. rechtzeitig Umzug in Alterswohnung)•Ernährung: Vitamine und Mineralstoffe, Einschränkung tier. Eiweiss, Obst, Gemüse•Bewegung!!!
Dr. med. Patricia Sailer, Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie, Dammstrasse 5, 5070 Frick
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Gerontopsychiatrische Krankheitsbilder Delir (akute Verwirrtheit) Demenz (chronische Verwirrtheit): degenerativ,
vaskulär oder gemischt Depression/Dysthymie/Anpassungsstörung Abhängigkeit im Alter (Tabletten, Alkohol) Wahnhafte Störung Wahnsymptome und „Halluzinationen“ bei sensorischer
Deprivation (Blindheit, Schwerhörigkeit) Chronische Schizophrenie und schizoaffektive
Erkrankungen im Alter, evtl. Mit Residualveränderungen Schwere Persönlichkeitsstörungen Angsterkrankungen
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Das demenzielle Syndrom: DefinitionEntwicklung multipler kognitiver Defizite:
Amnesie
Aphasie
Apraxie
Agnosie
Akalkulie/Abstraktes Denken (Exekutive Funktionen)
Beeinträchigung der sozialen oder beruflichen Leistungsfähigkeit
Verschlechterung gegenüber früheren Leistungsniveau
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Verhaltensauffälligkeiten bei Demenzerkrankungen: „Persönlichkeitswandel“ Gedächtnis Orientierung Alltagsfertigkeiten Selbstständigkeit Stimmung Überzeugungen Aggressives Verhalten Enthemmung Essgewohnheiten Schlaf Stereotypien und motorisches Verhalten Motivation Krankheitseinsicht
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Demenzerkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten
Biographie
Persönlichkeit
Delir
Form der Demenzerkrankung
Grad der Demenzerkrankung
Reaktion des Umfeldes auf die Demenzerkrankung
Körperliche Einschränkungen
Organische Erkrankungen
Psychiatrische Zusatzerkrankungen
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Prämorbide Persönlichkeiten Paranoid: Empfindlichkeit, Misstrauen, Streitsucht Schizoid: Kontaktscheu, Misstrauen, Introvertiertheit Dissozial: herzloses Unbeteiligtsein,
Verantwortungslosigkeit Emotional instabil: Tendenz, impulsiv zu handeln,
instabile Stimmung Histrionisch: theatralisches Verhalten, Verlangen nach
Anerkennung Anankastisch: übertriebene Vorsicht, Perfektionismus,
Eigensinn Ängstlich: übertriebene Spannung, Sorge
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Demenz vom Alzheimer-Typ Häufigste degenerative Demenz (60-75% aller
dementiellen Entwicklungen im Alter)
Schleichender Beginn – progredienter Verschlechterung
Präsenile AD (unter 65 J) – früher Beginn, rasche Progredienz
Senile AD – langsamer Verlauf, v.a. Gedächtnisstörungen
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Differenzialdiagnose Demenz: Ist alles „Alzheimer“?
Demenz
Alzheimer: 60-70%
gemischt: 10-15%
vaskulär: 15-20%
sekundär:<10%
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Demenz Diagnostik Neuropsychologisch: verzög. Abruf von Info. , Lern- und
visuokonstruktive Störung (MMST, UT, NPT) Neurologisch: Hyposmie, andere Symptome erst spät Psychiatrisch: Depression, Wahn, Angst, Erregung, Unruhe MRT: allg. Atrophie, v.a. medialer Temporallappen und
Hippocampus-Atrophie, EEG: Allgemeinveränderung Liquor: pTau, beta-Amyloid, a-beta 40/42 PET: parieto-temporaler Hypometabolismus Subtypen: progressive Anmesie mit isolierter
Gedächtnisstörung oder medialer temporaler Atrophie, posteriore Atrophie
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DAT-Verlauf MCI bis leichte Demenz: Störungen Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit,
Riechen, planendes Denken, Stressintoleranz, Depression, Angst, Rückzug
Mittel: zunehmende Probleme mit rechnen, Problemlösen, Handfertigkeit, Erkennen, Gedächtnisstörung, Desorientierung (Zeit/Ort), Sprache/Sprachverständnis, Hygienevernachlässigung
Schwer: Verlust von Alltagskompetenzen, Gedächtniszerfall (auch LZG), Apraxie, Agnosie, Desorientierung (zu Person), Sprachzerfall, Inkontinenz, völlige Pflegeabhängigkeit, Neurologische Symptome
Durchschnittlicher Verlauf 5-10 J, Tod meistens durch resp. Insuffizienz
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Antidementiva: Modell der therapeutischen Intervention (Müller 2005)
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Pathophysiologie DAT und Antidementiva 1 (nach Müller 2005)
AChE-Hemmer
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Pathophysiologie DAT und Antidementiva 2 (nach Müller 2005)
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Pathophysiologie DAT und Biomarker
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Antidementiva:
Acetylcholin
Funktion auf:
– Lernen
– Gedächtnis
Hypothese:
– Mangel an Acetylcholin bei
DAT
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Alzheimer: pharmakologische Behandlung Ach: bedeutender Neurotransmitter mit vielen
Übertragungsfunktionen
Im Gehirn ist Ach an einer Vielzahl von Prozessen beteiligt (u.a. Aufmerksamkeit, Lernen und Gedächtnis, Schlafrhythmus)
Durch dementiellen Prozess bedingte Schädigung cholinerger Neurone – geringere Produktion Ach
Ach wir von Ach-Esterase rasch nach der Freisetzung im synaptischen Spalt enzymatisch gespalten
Medikamente hemmen das Ach-Enzym, sodass Ach nicht sofort abgebaut wird – Ach steht länger für die synaptische Übertragung von Nervenimpulse zur Verfügung
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Antidementiva =
Acetylcholin-Esterase-
Hemmung
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Antidementiva: Glutamaterge und cholinerge Transmission
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Antidementiva: normale glutamaterge Transmission
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Antidementiva: pathologische glutamaterge Transmission
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Antidementiva: Memantine = Wirkung
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Memantine (Ebixa, Axura) Nichtkompetitives N-Methyl-D-Aspartat-Antag0nist:
blockiert die Glutamat-gesteuerte NMDA-Rezeptorkanäleund wirkt neuroprotektiv gegenüber der pathologischen, exzitatorischen Aktivierung von Glutamatrezeptoren
Glutamat-Hypothese: Glutamat häufigster exzitatorischerNeurotransmitter in Hirnregionen, die mit den kognitiven Funktionen assoziiert sind
Kortikale und subkortikale Strukturen, die glutamatergeRezeptoren enthalten, werden im Verlauf der AD geschädigt
Glutamat wirkt auch als Exzitotoxin und führt bei chronischer Freisetzung zum Untergang von Neuronen
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Chinesische Küche?
Glutamat ist daher so gefährlich, weil es in das System des Körpers eingreift, was die Botenstoffe betrifft. Es bringt nicht nur die Körperfunktionen durcheinander, sondern führt darüber hinaus zu Übergewicht und diversen Krankheiten. Am gefährlichsten ist am Glutamat aber, dass die Nervensynapsen regelrecht überschwemmt werden und der Zusatzstoff die Hirnzellen zerstört. Es tötet die Neuronen ab.
Nervenzellgift Glutamat? Prof. Beyreuther, der unter anderem den Posten als Staatsrat für Lebens- und
Gesundheitsschutz innehat, ist der Meinung, dass Glutamat ein Nervenzellgift sei, dessen Wirkung sehr Besorgnis erregend sei. Glutamat werde als wichtiger Faktor bei allen neurogenerativen Erkrankungen angesehen, denn der Stoff steht im Verdacht, alle die Erkrankungen zu fördern, bei denen das Hirn abstirbt. Das sind unter anderem Parkinson, Alzheimer und Multiple Sklerose.
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Antidementiva (DGPPN 2008)
Behandlungsziel Vermeidung der Protrahierung
über 6-12 Monate =
Therapieerfolg!
bei schweren Demenzen Antidementiva nicht empfohlen
Dauer solange Erfolg = therapeutische
Kontinuität
differentielle Indikation nicht gesichert
Dosierung go slow
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Antidementiva (DPPN 2009 – S3, Bleick 2011)
Leichte Demenz Mittelschwere
Demenz
Schwere Demenz
DAT DON, GAL, RIV (jew. B)
DAT+VD DON, GAL, RIV (jew. C)
DAT MEM (B)
DAT+VD MEM (C)
Off label
DAT DON, GAL (jew. B)
DAT+VD DON, GAL,
MEM+DON (jew. C)
VD Off label: DON, GAL, RIV, MEM (jew. C)
FTD keine Empfehlung
DLB keine Empfehlung
PD RIV (B) keine Empfehlung
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Antidementiva off label
Demenzform Substanz
Vaskuläre Demenz VD 1. Memantine MEM
2. DON, GAL, RIV (Malouf,Craig
2005)
Mischform VD+DAT Galantamin GAL (Loy 2005)
Alzheimer Demenz DAT Grad I
und II
1. DON=RIV=GAL (Birks 2005)
2. Memantine
(Benkert, Hippius 2007)
Mischform VD+FTD ????????????????????????????
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Antidementiva off label
spezielle Indikation/ Demenzform Antidementivum
Parkinson-Demenz und verwandte RIV
(Maidment 2005, McKeith 2003,
Wild 2003)
Lewy-Body-Demenz DON (Soininen 2002)
RIV (zugelassen)
Alzheimer-Demenz GAL>16mg/die (Loy 2005)
MEM>VD (McShane 2006)
MID/SAE - VD - differentiell RIV vermindert Bedarf von AP/BZD
bei MID>VD
(Moretti 2008)
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Antidementiva: UAW (Benkert, Hippius 2007, www.kompendium.ch)
Substanzgruppe UAWs
DON, RIV, GAL anti-dopaminerge Effekte durch AChE-H verstärkt!
(AMSP 2007, case reports: Warwick 2008)
alle cholinergen UAW (EKG!)
Unruhe, Halluzinationen
MEM Halluzinationen
Verwirrtheit
Kopfschmerzen
Übelkeit
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Alternativen Antipsychotika I (Eckermann 2008,
mündliche Mitteilung)
Klinische Symptome bei DemenzOptionen off labelwahnhaft bedingte Agitiertheit : Pregabalin+Risperidonkognitiv (Verkennungen, Merkfähigkeit) bedingte Agitiertheit
ADEM (s.o.)Stereotypien, ibs. Schreien: Tiaprid
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Alzheimer Pharmakologische BehandlungGingko biloba-Extrakte EGB 761 (Symfona,
Tebofortin, u.a.)
Verhinderung der pathologischen Lipioxidation
-Verminderung der Neurotxizität des B-Amyloidproteins durch Antioxidation (Radikalenfänger)
-Hemmung der Thrombozytenaggregation
-Einwirkung in die komplexe Regulation der Genexpression
-Verbesserung der Fliesseigenschaften des Blutes
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Demenzen:
Pharmakologische
Alternativen
(Drach, 2010)
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Alternativen Antipsychotika II: anwendbar?
Schwere Verhaltensstörungen mit psychischen Teilsymptomen, die sich wegen geringer
Intensität oder ihrer besonderen Art nosologisch nicht zuordnen lassen (Schanze 2007)
Kognitive Instabilität/ Verlangsamung
Impulsiv-aggressive Tendenz
Paranoide Tendenz
Ängstlich/ subdepressive Tendenz
Buspiron, Hydroxizin, Opipramol
Beta-Blocker, Pregabalin
SSRI/NRI
Sedierung erwünscht?
ja nein
Risperidon
Amisulprid
mehr ängstlich
mehr depressiv
wirkungslos
wirkungslos
wirkungsloswirkungslos
Clozapin
Zuclopentixol
wirkungslos UAWs
wenn extrem schwere
Verhaltensstörungen
wirkungslos
Aripiprazol
AmisulpridBeides niedrig dosiert
Carbamazepin
Lamotrigin
Levetiracetam
Valproat
wirkungslos
beides
Lorazepam
wirkungslos
wie in
eventuell
Lorazepam
Kurzer Behandlungs-versuch
Gute Wirkung
Gute Wirkung
PerazinOlanzapinQuetiapinZiprasidon
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Antipsychotika – Risiko
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Antipsychotika – Risiko
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Antipsychotika-
Risiko
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Antipsychotika – Risiko
Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden Cardiac Death
Wayne A. Ray, Ph.D., Cecilia P. Chung, M.D., M.P.H., Katherine T. Murray,
M.D., Kathi Hall, B.S., and C. Michael Stein, M.B., Ch.B.
(N Engl J Med 2009; 360:225-235)
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Antipsychotika – Risiko
Date of download: 3/9/2012
From: Risk of Mortality Among Individual Antipsychotics in Patients With Dementia
American Journal of Psychiatry 2012; 169:71-79 doi: 10.1176/appi.ajp.2011.11030347
Covariate-Adjusted Survival Function by Days of Exposure in a Study of Mortality Risk Among Individual Antipsychotics
Figure Legend:
Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.
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…und bei alt gewordenen schizophrenen PatientInnen? AP-Risiko (Tihonen
2009)
No of
deaths
Person
years
Crude rate ratio
(95% CI)
Adjusted hazard ratio
(95% CI)
Clozapine 182 32,000 0.53 (0.43–0.65) 0.74 (0.60–0.91)
Perphenazine 193 17,930 1 1
Polypharmacy 1481 132,320 1.04 (0.89–1.21) 1.08 (0.92–1.26)
Olanzapine 264 25,130 0.98 (0.81–1.17) 1.13 (0.93–1.36)
Thioridazine 227 18,420 1.14 (0.94–1.39) 1.14 (0.93–1.38)
Risperidone 295 19,410 1.41 (1.18–1.69) 1.34 (1.12–1.62)
Haloperidol 135 7,040 1.78 (1.43–2.22) 1.37 (1.10–1.72)
Quetiapine 89 5,360 1.54 (1.20–1.98) 1.41 (1.09–1.82)
Other 1234 70,520 1.63 (1.40–1.89) 1.45 (1.24–1.69)
0 1 20 1 2
Figure 1a. Relative risk of death due to any reason during current monotherapies.
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Viel hilft viel! (Foto: www.flickr.com)
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Antidepressiva in der Gerontopsychiatrie: Cave! (Benkert, Hippius 2007)
Rezeptor Wirkung
H1-Blockade Sedation, Schwindel, RR-Abfall,
Gewichtszunahme, Verwirrtheit
mACh-Blockade Alle antichol. UAW: Sehstörungen,
Mundtrockenh., Obstipation, P-Anstieg,
Miktionsstörung, EKG: ÜLZ, kognitive
Störung, Verwirrtheit, Delir
@1-Blockade RR-Abfall, Pulsanst, Sedation
5HT2-Blockade Sedation, Anxiolyse,
Gewichtszunahmezunahme
DA-Blockade Prolactin-, Libido-UAW, EPS
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Antidepressiva in der Gerontopsychiatrie: Cave! (Benkert, Hippius 2007)
Subst +5HT +NA -mACh -H1 -5HT2 -DA -@1
AMI ++ ++ +++ ++ ++ 0 +++
MAPR 0 ++ ++ +++ + 0 +
CIT +++ 0 0 0 0 0 0
SER +++ 0 0 0 0 0 0
PAR +++ 0 + 0 0 0 0
REB 0 +++ 0 0 0 0 0
VEN +++ ++ 0 0 0 0 0
MIR 0 0 0 +++ ++ (0) +
TRIM 0 0 ++ +++ + + +++
BUP +/- + +/- + +/- +DA +
AGO
+MT1/2
0 0 0 0 ++
NA DA
0 0
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Antidepressiva im höheren Lebensalter (Benkert/Hippius 2009)
Wirksamkeit gut
Dosis Möglichst niedrig
Übliche Zieldosis möglich BUP, MIR, REB, VEN
Verträglichkeit MIR, REB, VEN
Empfehlung SSRI geringes Interaktionsprofil:
SER, CIT, ESC
Hyponatriämie-Risiko SSRI, SNRI, NARI, MIR
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Antidepressiva bei Demenz (DGGPN 2009)
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Demenzen:
Rolle der
Antidepressiva(Drach, 2010)
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Anhang: Psychopharmaka-UAW/allgemein Auswahl Benkert/Hippius
2008
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Psychopharmaka im Alter (Hach 2006)
-Relativer Anstieg des Körperfett-Anteils-Relative Abnahme des Körperflüssigkeits-Anteils-Abnahme der Proteinbindungskapazität-Abnahme der Gewebemasse-Eingeschränkte Nierenfunktion-Eingeschränkte Leberfunktion
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Risiko: Anstieg der Serumkonzentrationen im Alter
Aichhorn et al., Int Clin Psychopharmacol 21
(2006) 81 - 85
Mean increase of quetiapine plasma concentration (weight corrected/dose ratio):11% per 10 years of age(p = 0.003)
Under the same quetiapine dosing regimen, a 70-year-old patient would show a 50% higher quetiapine plasma level than a 30-year-old patient
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Anhang: Psychopharmaka-UAW/allgemein Auswahl Benkert/Hippius 2008
Anticholinerge Effekte
("vegetativ")
Antidepressiva mit mACh-Blockade
Antipsychotika mit mACh-Blockade
aber auch delirogen: AEP und Somatika
Frühdyskinesien
Dystonien, Rabbit
Akathisie, Tasikinesie
Parkinsonoid
okulogyre Krise
Spätdyskinesien
MNS (malignes
neuroleptisches Syndrom)
Antipsychotika mit D2-Blockade
Sturzgefahr Benzodiazepine: Muskelrelaxation
Antidepressiva und Antipsychotika mit mACh-,
anti-@-1- und H1-Blockade
Antikonvulsiva (funktionelle
Kleinhirnschädigung)
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Anhang: Psychopharmaka-UAW/allgemein Auswahl Benkert/Hippius
2008
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Anhang: Psychopharmaka-UAW/allgemein Auswahl
Anticholinerge Effekte Benkert/Hippius 2008
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Anhang: Psychopharmaka-UAW/allgemein Auswahl
Anticholinerge Effekte Benkert/Hippius 2008
STARK Psychopharmaka TZA, "generell" 1st- und 2nd-generation-
Antipsychotika, Biperiden
Atropin
Urologika Detrusitol®, Ditropan®, Spasmo-Urgenin®,
Cetiprin®
MÄSSIG Psychopharmaka Olanzapin, Chlorprothixen
Internistika Cortison
LEICHT Internistika Furosemid, Digoxin
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Antimuscarinic agentsAtropineBenzatropine (Cogentin)Biperiden (Akineton!)Chlorpheniramine (Chlor-Trimeton)Dicyclomine (Dicycloverine)Dimenhydrinate (Dramamine)Diphenhydramine (Benadryl, Sominex, Advil PM, Unisom, etc.)Doxepin (Sinequan, Deptran)Doxylamine (Restavit)Glycopyrrolate (Robinul)Hydroxyzine (Atarax, Vistaril)Ipratropium (Atrovent)Orphenadrine (Norflex)Oxitropium (Oxivent)Oxybutynin (Ditropan, Driptane, Lyrinel XL)Tolterodine (Detrol, Detrusitol)Tiotropium (Spiriva)Tricyclic antidepressants (28 compounds with numerous trade names)Trihexyphenidyl (Artane)ScopolamineSolifenacinTropicamide[4]
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Anhang: Psychopharmaka-UAW/allgemein Auswahl
Anticholinerge Effekte -> Delir
Ursachen im Alter sämtliche delirogenen Pharmaka (Psychopharmaka,
Neurologika, Somatika)
Dehydrierung
sämtliche somatischen Erkrankungen, ibs. Infekte
……………….
Symptomatik
nach ICD-10
Bewusstseinsstörung, Desorientiertheit
fluktuierend
akutes Auftreten
Halluzinationen (Suggestibilität, imaginärer roter
Faden)
vegetative Symptome
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Anhang: Psychopharmaka-UAW/allgemein Auswahl
Antihistaminerge Effekte
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Interaktion: www.mediQ.ch
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Konsil im APH: Frau L., M. 22.09.2015 Anmeldung wegen zunehmender Verweigerung pflegerischer
Massnahmen seit August 2015 nach pneumonischem Infekt, wehrt s. z.T. mit Beissen und Kratzen. Zu Zweit jedoch möglich, das Nötigste an Pflege durchzuführen. Wechselhaft tagsüber mit Bereitschaft zur Kooperativität, in der Gruppe nicht mehr tragbar, allein friedlich, nachts lässt sie nicht ins Bett bringen, schläft lieber auf dem Sessel. Morgens sind die Beine vermehrt geschwollen. Isst und trinkt immer weniger selbstständig
Bekannte dementielle Entwicklung seit Jahren, eher allmählicher Verlust, keine Anamnese für stufenweise Verschlechterung. Depression 2011 beschrieben bei Eintritt ins APH, sonst fehlt Vorgeschichte und Befunde
Am 04.09.2016 Medikation mit Escitalopram 20 mg/d, Mirtazapin 30 mg/d, Quetiapin 50 mg/d, Dipiperon 20 mg/d wurden gestoppt sowie Somat. Medis(Torasemid 20 mg/d, Pantozol 20 mg/d, Vit D, Minalgin 4 x 30 Trpf) und Schmerzmittel Oxycontin 2 x 5 mg
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Konsil im APH: Frau L., M. Untersuchung: sitzt friedlich im Rollstuhl, neigt den Kopf zum Boden
Kontaktaufnahme freundlich, intermitt. Augenkontakt, Lächeln, Gestik und Mimik erhalten, Nachahmen von Gestik
Wach, ausser zu Person völlig desorientiert
Auffassung, Aufmerksamkeit, Konz., Sprachproduktion erheblich gemindert
Wahn, Halluzinationen?? Kann nicht eruiert werden
Stimmung heiter, sorglos, affektiv verflacht. Kein Trauer, keine Ängstlichkeit
Antrieb vermindert, psychomotorisch ruhig
Kein Tag-nacht Umkehr, völlig inkontinent und in den Alltagsfunktionen pflegebedürftig
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Alzheimer-Spätere Symptome Wahrnehmungsstörungen: Verkennungen, optische
und akustische Halluzinationen
Schwere Verhaltensstörungen: Fremdaggression, Agitation (Sundowning, Wandering)
Hyperoralität
Sexuelle Enthemmung
Bewegungsstörungen: Stereotypien, Gangstörungen, Parkinsonismus, Myoklonien
Epileptische Anfälle (10%)
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Demenzen: DGPPN: S3-Leitlinien (2013)
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Demenzen: DGPPN: S3-Leitlinien (2013)
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Demenzen: DGPPN: S3-Leitlinien (2013)
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DLB, Parkinson-Demenz: DGPPN: AP S3-Leitlinien 2010(GCP, Expertenkonsens))
Agitation Aggression Wahn/Halluzination
CLO +
QUE (+)
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Fallbeispiel beg. Alzheimer-Demenz Frau L.,A., 1948 Anamnese: wurde 1/2016 vom HA wegen unklares
Gewichtverlustes (10 kg, Apptetitlosigkeit und Übelkeit) zur diagn. Abklärung ins Spital: keine somatische Krankheit, Wechselwirkung zw. Aricept und Cipralex
2013: Demenzscreening auffällig, 2014: Beginn mit Donazepilund Escitalopram, Frau L. hat in 2015 unregelmässigeingenommen
Frau L. fühlt sich seit 6 Mon. Zunehmend von Hausmeister verfolgt und beobachtet: Angst, habe immer seltener die Wohnung verlassen und kaum Nahrung zu sich genommen. Schwere Antriebsminderung, negative Gedanken
Bildungsniveau: in Mazedonien Pädagogik, Psychologie und Soziologie studiert, als Lehrerin in CH gearbeitet, geschieden, 2 Kinder, guter Kontakt
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Verlauf stationär: fühlte sich sicher und geborgen auf die Abteilung, „alle sind so nett“. Ängste und depressive Symptome gingen rasch zurück. Verkennungen, falsche Erinnerungen, wahnhafte Verarbeitung (jemanden hat ihre Tasche ausgetauscht) im Verlauf beobachtet.MMSt konnte nicht gemacht werden. MRI-Verlauf nicht wesentl. progredientAricept (Donazepil) wieder gegeben, Platzierung in APH gemäss Wunsch, Kontakt zur Tochter dort gut möglich
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Gute Aussichten auf Erfolg und
vielen Dank! (Foto: ps)
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