Allergies respiratoires et immunothérapie allergénique · L’allergie respiratoire est une...
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Allergiesrespiratoiresetimmunothérapieallergénique
DrEmilieRigal,Pneumopédiatreallergologue
RéunionGPG26/09/2019
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Donnéesépidémiologiques
24,5%
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Larhiniteallergique:unemaladietropbanale?16millionsdepersonnesontunerhiniteallergique
8millionssontdiagnostiqués 6millions
sonttraités ~350000 sonttraités parITA
Seulement2%despatientsavecunerhiniteallergiquebénéficient
d’uneITA
50%delapopulationdeRA 40%dela
populationdeRA
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▪ L’allergierespiratoireestunemaladieévolutive– Risquedesurvenuedenouvellessensibilisations
▪ Larhiniteallergiquemultipliepar2à7lerisquededévelopperunasthme
▪ 80%despatientsavecunasthmeallergiqueontunerhiniteallergique
▪ Unlienétroitentreasthmeetrhiniteallergique
▪ Lapriseenchargedelarhinitepermetdemieuxcontrôlerl’asthme
Rhiniteallergiqueetasthme
Bousquetetal.WorldHealthOrganization:GA(2)LEN:Allergen.AllergicRhinitisanditsimpactonAsthma(ARIA)2008update
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Répartitiondesallergènesrespiratoires
EnFrance,81%desallergiessontliéesauxpollensdegraminéesetacariens
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Ladémarchediagnostique
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Ladémarchediagnostique
Interrogatoire
Examenclinique
Rechercheduoudesallergènesresponsables
Testscutanéset/ouigespecifique
+-testdedépistageorientationétiologique
Braunetal.Recommandationspourlediagnosticetlapriseenchargedelarhiniteallergique(épidémiologieetphysiopathologieexclues)–Textelong.RevMalRespir2010;27:S79-S105
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LadémarchediagnostiquePremièreétape:l’interrogatoire
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Interrogatoire:tempsessentieldelaconsultation▪ Rechercherlessymptômesdelarhiniteoudel’asthmeallergique:Prurit,Rhinorrhée,Eternuements,Obstructionnasale,exacerbation
respiratoire
▪ Chercheràidentifierl’allergèneencauseenfonctiondelachronologie:ancienneté,caractèresaisonnierounon,aggravationaucoursdutemps
▪ Rechercherlesantécédentsfamiliaux(terrainatopique):asthme,eczéma,allergies
30à50%risquededévelopperuneallergierespiratoiresiunparentallergique
▪ Environnement:Habitat,humidité,Animaux,loisir…
▪ Evaluationdel’impactdestraitements(antérieursetactuels)
J.-J.Braunetal.Recommandationspourlediagnosticetlapriseenchargedelarhiniteallergique(épidémiologieetphysiopathologieexcluesTextelong.RevMalRespir2010;27:S79-S105
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Testsdedépistage:testsmultiallergiques
▪ 1èreapprochediagnostiqueencasdesuspiciond’allergie:Recherched’IgEspécifiquesvis-à-visd’unmélanged’allergènesgroupés– Testdedépistagepneumallergènes–Phadiatop®
▪ Réponsequalitative:positiveounégative– orienteversuneallergierespiratoireoualimentaireencasdepositivitédutest
– confirmel’atopiemaisnepermetpaslediagnosticd’allergie
▪ Limites:– Risquefaux-négatifs:Touslesallergènesrespiratoiresnesontpasreprésentés
– Risquedefaux-positifs:Sensibilisationnonresponsabledelapathologieobservée
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Testscutanés:rechercherleoulesallergènesresponsables
▪ Recherchentlasensibilisationàdespneumallergènessuspectésàl’interrogatoire
▪ Bonnesconditionsderéalisation– Surpeausaine
– Aprèsarrêtdesantihistaminiques–aumoins8jours
▪ Pasdelimited’âge
▪ Produitsutilisés– Témoinpositif:sertderéférencepourjugerdelapositivitédesallergènestestés– Choixdesallergènes:
▪ Extraitsallergéniquesindustriels▪ Produitsnatifs(allergiealimentaire)
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Pricktests:identifierleoulesallergèneresponsables
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Pricktestsenpratique
Onattend10-15minutes
Testpositifsiapparitiond’unepapulesupérieure àcelledutémoinpositifet>3mmdediamètre
Lecturedestests
Sitestpositif:SENSIBILISATIONSiconcordanceclinique:ALLERGIE
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Sabrina10ans
Graminées
Témoinpositif
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DosagedesIgespécifiques▪ Testd’identificationdel’allergène:Demandéenfonctiondesallergènessuspectésparlaclinique+/-tests
cutanés
▪ Dosagesanguin:Mesurelaconcentrationd’IgEspécifiqueslibresdanslesang(de0,10kUA/là>100kUA/l).
▪ Desindicationsprécises
– Discordanceentrelesmanifestationscliniquesetlesrésultatsdestestscutanés– Testscutanésimpossiblesàréaliser– Traitementantihistaminiqueencours– Dermatoseévolutive– Testscutanésininterprétables:dermographisme,mauvaiseréactivitécutané
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DosagedesIgEspécifiques:lesRecombinants
1. Pauli G et al. Quand et comment faire une enquête allergologique ? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 7S15-7S26
Dosaged’IgEspécifiquesvis-à-visd’unallergèneunique…
Fléole
…entier …moléculaireou
Identificationdelasourceallergéniqueresponsabledel’allergie
Recombinant(Phlp1etPhlp5)Identificationdel’allergènemoléculaireprécis
responsabledel’allergie
Sérum Sérum
Lesdosagesd’IgEspécifiquesd’allergènesmoléculairespermettentdedifférencierlesfaussespositivitésliéesauxréactionscroisées.
Cesdernièressontliéesàlaprésenced’unmêmecomposant(protéine,CDD…)dansdifférentessourcesallergéniques.
Allergologiemoléculaire
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Démarchediagnostique:Pointàretenir
▪ Lediagnosticreposesur:
▸Dessymptômestypiques,évocateursoucompatiblesavecuneallergiemiseenévidenceàl’interrogatoireetàl’examenclinique.
▸L’imputabilitéchronologique(exposition/symptômes)
▸L’identificationdel’allergèneparlesPrick-tests(+-dosagedesIgEspécifiques).
Ilfauttoujoursconfronterlabiologieàlacliniquecartoutesensibilisationbiologiquen’apassystématiquementdetraductionclinique
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Lesmécanismesdel’allergieetdel’ITA
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CellulesMédiateursSymptômes
Temps
Phasetardive(4à6Hplustard)
Lesdifférentesphasesdelaréactionallergique
Wallaert et al, Fédération française d’allergologie. Groupe Eyerolles 2014. ISBN : 978-2-212-55762-6
Sensibilisation1ercontact
avecl’allergène
RéactionallergiqueContactsultérieursavecl’allergène
Phaseprécoce(quelquesminutes)
FixationdesIgE,surlamembranedesmastocytes
Affluxdecellulesetlibérationdemédiateursinflammatoires- Inflammationallergique,persistante
etauto-entretenue- Destructionstissulaires
Fixationdel’allergène surlesIgEdesmastocytes- Dégranulationdesmastocytes- Libérationdemédiateursinflammatoires- Symptômesallergiquesinitiaux
IgE
Allergène
IgE
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Bcell
Mastocyte/Basophile
Médiateurs
Contractiondescellulesmusculaireslisses
IgE
Tcell
Productiondemucus
Monocytes
Eosinophiles
Oedème
Mediateurs
D’après Calderon M et al. Respiratory allergy caused by house dust mites: What do we really know? J Allergy Clin Immunol 2015; 136: 38-48
Capturedel’allergène parlacelluledendritique
ActivationdeslymphocytesTh2etdeslymphocytesB
SynthèsedesIgE FixationdesIgEsurles
mastocytes
Accumulationd’éosinophiles
Nouveaucontact
Muqueusenasale
AgrégationdesIgEet
dégranulation
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Augmentation des Th1
Synthèse des mécanismes de l’ITA
✦ Réorientation de la réponsedu système TH2 (allergique)vers une réponse TH1(non allergique)
✦ Augmentation des lymphocytes T régulateurs en induisantla synthèse des IgG4 bloquantes Diminution
des mastocytes
Diminution des éosinophiles
Diminution Th2
Augmentation des facteurs bloquantsAugmentation des Treg
(IL-10- et TGF-β)
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Placedel’immunothérapieallergénique
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Stratégiethérapeutique:del’évictionàl’ITA
Eviction Médicamentssymptomatiques
Traitementdelacause:
Immunothérapie
allergénique
Educationthérapeutiquedupatient
BraunJJetal.RevFranAllergol50(2010)3-27
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Leprincipedel’ITA
Administrationdedosesrépétéesd’allergènesauxquelslepatientestallergiquepour…
…développerprogressivementunetoléranceàl’allergène:
• Cliniquement:diminutionvoiredisparitiondessymptômes+persistancedel’effetprolongéeaprèsl’arrêtdutraitement
• Pronostic:freinerl’évolutionnaturelledelamaladieallergique(multiplessensibilisations/allergies,apparitiond’unasthme)
RecommandationsHASAPSI.21février2018BraunJJ.DevilliersP,WallaertBetal.Recommandationspourlediagnosticetlapriseenchargedelarhiniteallergique(épidémiologieetphysiopathologieexclues)–textelong.RevFrAllergol2010(50):3-27
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Intérêtdel’ITAauxgraminéeschezl’enfant
Maintiendel’effetdanslegroupetraitéunanetdeuxaprèsl’arretdutttpar
rapportaugroupeplacebo
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Asthmeetrhiniteallergiquechezl’enfantEtudeGAP
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L’ImmunothérapieallergéniquefaitpartiedesrecommandationsduGINA
2019
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Evolutiondel’immunothérapieallergénique(1990/2016)
<19902008-2010>2015
Voie
Statut
Doc.clinique
Principeactif
Injections(ITSC)Gouttes(ITSL)Comprimés(ITSL)
Experience-basedEvidence-based
ExtraitnaturelRecombinant
APSIAllergènespréparésspécialementpourunindividu
Spécialitéspharmaenregistrées
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Immunothérapieallergénique
▪ Nécessitéd’undiagnosticprécisd’allergie
▪ EssentiellementAcariensetGraminéeschezl’enfant
▪ Indicationschezl’enfantdeplusde5ans
▪ Durée3ans–5ans
▪ Réévaluationrégulièreafindejugerdel’efficacité,delatolérance,delanécessitéounondepoursuivreletraitement
▪ Contreindications:asthmenoncontrôlé,pathologiebuccale
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✦ ITA sous cutanée
Gouttes
Comprimés
ITA:différentsmoded’administration
> Solution buccale d’extrait allergénique
APSI : Allergène Préparé Spécialement pour un seul Individu
> Suspension injectable d’extraits allergéniques
✦ ITA sublinguale
> Extrait allergénique standardisé de pollens de graminées ou d’acariens
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Immunothérapiesublinguale:lesgouttes
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Immunothérapiesublinguale:comprimés
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Choixdumoded’ITA:aucasparcas▪ Sublingualeparsystèmegoutte:
– Augmentationprogressivedesdosessous10jours– Bonnetoléranceclinique– 2minutessouslalanguetouslesmatins– Priseenchargesécu30%
▪ SublingualeparComprimés:▪ GraminéesGrazaxouOralair▪ ComprimésAcarizax(+18ans)
– Dosestandardisée– Perannuelleoucosaisonnier(graminées)– Premièreprisesoussurveillancemédicalespécialisée– Priseenchargesécu15%
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Conclusion
▪ L’ITAestleseultraitementétiologiquedelamaladieallergique
▪ Lesacariensetpollenssontresponsablesdeplusde80%desallergiesrespiratoires
▪ Diminutiondunombred’exacerbationrespiratoiredansl’asthme
▪ Netteaméliorationdelarhiniteallergique
▪ Nécessitéd’unavisetd’unsuivispécialiséparunallergologue
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Mercidevotreattention