ALLERGIES ALIMENTAIRES EN MILIEU SCOLAIRE...Les allergies alimentaires ont vu leur prévalence...
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Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 1
Ecole Nationale de la Santé Publique
Médecin de l'Education Nationale
Cycle court 1999/2000
Etude professionnelle
ALLERGIES ALIMENTAIRES EN MILIEU SCOLAIREAVEC PROPOSITONS DE PROTOCOLES A DESTINATION DES MEDECINS DE
L'EDUCATION NATIONALE
Corinne VAILLANT
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 2
Sommaire
Introduction : problématique et objectifs…………………………………………………...
I. Données médicales et réglementaires………………………………………………
A. Aspects médicaux
B. Textes Réglementaires
Méthode ….………………………………………………………………………...
Observations
Rencontres avec les acteurs de terrain
Entretiens personnalisés
Analyse des résultats et discussion…………………………………………………
A. L'aspect juridique
B. La restauration de l'enfant présentant une allergie alimentaire
C. Le traitement médical d'urgence
IV. Propositions…………………………………………………………………………
Conclusion ………………………………………………………………………………….
Bibliographie………………………………………………………………………………..
Documents annexes
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 3
Introduction
Les allergies alimentaires ont vu leur prévalence doubler en cinq ans (12). Elles peuvent
donner lieu à des manifestations cliniques graves voire fatales. L'allergie alimentaire est
chronologiquement une des premières manifestations d'un terrain atopique et son diagnostic
s'effectue souvent dès l'enfance. Les règles diététiques d'éviction de l'aliment allergénique et
la mise à disposition d'un traitement médical d'urgence pour l'enfant, sa famille, et son
entourage constituent les premiers gages de sécurité. Se pose le problème de l'accueil de
l'enfant allergique alimentaire à l'école, en particulier dans les cantines.
Conformément à la loi d'orientation du 10 juillet 1989, l'école a mission d'accueil et
d'éducation des élèves atteints de difficultés et en particulier des enfants et adolescents atteints
de troubles de la santé.
La récente circulaire du 10 novembre 1999 précise les directives ayant pour but d'harmoniser
les conditions d'accueil à l'école des enfants atteints de maladie chronique, d'allergie et
d'intolérance alimentaire. Cependant il s'agit d'en préciser sur le terrain les modalités
d'application pratique. L'accueil effectif de l'enfant allergique alimentaire reste en effet
difficile voire inappliqué. Ce travail s'inspire de situations vécues sur le terrain dès la rentrée
1999 - 2000 et à propos desquelles des questions ont surgi.
Il relève du rôle du médecin de l'Education nationale de conseiller les inspecteurs des services
départementaux de l'Education nationale et les chefs d'établissement afin de se donner les
moyens pratiques d'application des réglementations concernant les troubles de la santé de
l'enfant scolarisé. Deux points principaux de la réglementation semblent par hypothèse être
source de difficultés d'application :
• L'aménagement de la restauration de l'enfant allergique alimentaire dans un cadre
collectif, sachant que les boîtes à provisions sont autorisées sous réserve de respect
des règles d'hygiène de sécurité.
• Le traitement médical d'urgence.
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L'objectif général de cette étude sera de contribuer à l'amélioration de l'accueil en milieu
scolaire de l'enfant allergique alimentaire en réfléchissant aux moyens de réalisation pratique
de la réglementation.
Les objectifs spécifiques viseront à :
• Résumer les données médicales actuelles sur les allergies alimentaires.
• Préciser les difficultés rencontrées lors de l'accueil de l'enfant allergique
alimentaire dans le cadre scolaire
• Identifier les possibilités pratiques de restauration collective de l'enfant allergique
alimentaire
• Elaborer des propositions pour la mise en application du protocole d'urgence.
I. Données médicales et réglementaires
A. Aspects médicaux
L'allergie alimentaire est définie comme l'ensemble des manifestations cliniques lié à une
réponse immuno-allergique IgE dépendante, dirigée contre les allergènes alimentaires (4) .
La prévalence en France est actuellement évaluée entre 2,1% et 3,8% de la population
(23,29). Elle est beaucoup plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte : dans trois quarts des
cas cette allergie alimentaire apparaît avant 15 ans (29). Chez l'enfant, elle est estimée entre 2
et 8 % (15). Les aliments en cause sont variables en fonction des habitudes culturelles et
alimentaires (3). En France, pour les sujets de moins de 15 ans, les allergènes alimentaires les
plus fréquents sont l'œuf, l'arachide, le lait de vache, la moutarde et le poisson (15) .
Cependant, d'autres types d'aliments peuvent être à l'origine d'une allergie alimentaire et sont
en augmentation : crustacés, noisette, kiwi, blé, soja. Après trois ans, le principal allergène est
l'arachide (23,29). On identifie le problème de l' allergène masqué dont la présence n'est pas
signalée dans l'étiquetage et qui permet d'être à l'origine de réactions allergiques chez un
patient sensibilisé qui l'ingère à son insu. Un autre problème majeur est celui des allergies
croisées (19). Les plus connues concernent les allergies croisées entre fruits, légumes et
pollens. L'huile d'arachide est très allergisante. C'est ainsi que chez un enfant présentant une
allergie alimentaire sévère, il existerait une réactivité croisée avec les autres huiles de
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tournesol, soja, ou colza (11).
Les manifestations cliniques peuvent être :
-cutanées :
l'allergie alimentaire est plus fréquente chez les atopiques, et la dermatite atopique en est une
expression clinique fréquente surtout chez le petit enfant
§ urticaire
§ angioedème
-respiratoires:
§ asthme
§ ORL: rhinite, rhino conjonctivite
-rarement digestifs : diarrhées, vomissements, douleurs abdominales.
Différentes symptomatologies peuvent se succéder au cours du développement d'un même
individu, notamment lors du syndrome d'allergies multiples (10). Un nourrisson atopique peut
voir évoluer la symptomatologie de son allergie en asthme par exemple. La gravité des
allergies alimentaires réside dans les manifestations aiguës, de type oedème de Quincke, choc
anaphylactique. Chez l'enfant de plus de 6 ans, l'allergie alimentaire se traduit le plus souvent
par des manifestations respiratoires ou un choc anaphylactique (12). L'allergie alimentaire
peut être mortelle : Sampson et coll. (1) ont rapporté 13 cas d'anaphylaxie gravissimes dont 6
fatales.
Les cas d'allergies alimentaires à l'arachide semblent être souvent à l'origine de réactions
graves. Il est à noter la possibilité de survenue d'une anaphylaxie lors de l'association allergie
alimentaire (en particulier à la farine de blé) et efforts liés à un effort prolongé en endurance,
type course à pied: la réaction anaphylactique liée à l'ingestion de l'aliment allergène n'a lieu
que si celle-ci est associée à un exercice physique intense. Ce syndrome est à redouter chez
l'adolescent, dans le cadre de l'éducation physique et sportive en particulier (3).
Le diagnostic positif sera évoqué lors de l'interrogatoire et de l'analyse des signes cliniques.
L'interrogatoire recherche des antécédents atopiques, les dégoûts alimentaires, la survenue des
symptômes après les repas. L'apparition immédiate de la réaction allergique c'est à dire de
quelques minutes à moins de 2 ou 3 heures (maximum de 4 heures) est très évocatrice mais
non systématique, notamment au cours des dermatites atopiques. Le diagnostic sera précisé
par la réalisation de tests cutanés, relevant de la technique du prick- test (5) , associés aux
dosages unitaires d'IgE sériques spécifiques. Un test par provocation orale (TPO) l'affirmera.
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Dans certains cas gravissimes et pour des raisons éthiques, celui-ci ne sera pas effectué et seul
un test de provocation labiale sera réalisé.
Le diagnostic différentiel doit être établi avec les fausses allergies alimentaires, dues à un
régime riche en histamine ou aux aliments histamino- libérateurs. En cas de doute, il est établi
par une enquête alimentaire catégorielle avec l'aide d'une diététicienne
Le traitement des allergies alimentaires comporte trois aspects : le traitement d’ urgence du
choc anaphylactique, le traitement préventif et éventuellement le traitement étiologique (23).
Le traitement préventif nécessite l'éviction argumentée de l'aliment incriminé et des produits
alimentaires pouvant le contenir. Le traitement d'urgence impose une reconnaissance précoce
des signes d'allergies alimentaires et de leur gravité, avec administration immédiate
d'adrénaline injectable en sous cutanée ou intramusculaire, la voie sublinguale n'étant pas
validée. En cas d'asthme associé à l'allergie alimentaire, il sera fait recours aux corticoïdes.
Les corticoïdes ne contenant préférentiellement pas de bisulfites représentent la thérapie de
choix pour prévenir la phase tardive de la réaction allergique (17). Les allergologues
préconisent un projet d'accueil individualisé en cas (23) :
§ d'antécédent d'urgence allergologique
§ d'asthme associé à l'allergie alimentaire
§ dose réactogène définie par le TPO de l'ordre de 1 mg.
L'immunothérapie spécifique ouvre une perspective de traitement étiologique mais relève de
services très spécialisés en raison de ses risques encore trop importants (16).
Le pronostic est variable. Nous avons vu l'évolution possible chez le même individu de la
symptomatologie. L'allergie alimentaire à l’œuf guérit dans 50% des cas. L'allergie
alimentaire à l'arachide ne disparaît pas avec le temps dans la plupart des cas. Un bilan
allergologique régulier se justifie afin de préciser l'évolution de la réactivité du sujet face à
l'allergène.
B. Textes réglementaires
Il ne sera pas fait ici une liste exhaustive de tous les textes réglementaires concernant la
scolarité de l'enfant atteint de troubles de la santé, ni de l'ensemble de la réglementation
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concernant la restauration collective. Cependant quelques textes de base sont pris comme
référence car ils abordent directement notre problématique.
1) A propos de la scolarité de l'enfant malade
La loi d'orientation sur l'Education du 10 juillet 1989 garantit le droit à l'éducation pour
chacun et rappelle le principe de l'intégration scolaire et sociale des enfants et des adolescents
handicapés, déjà affirmé en tant que priorité dans la loi du 30 juin 1975.
Le médecin de l'Education nationale a pour mission l'aide à l'intégration et à l'adaptation des
élèves présentant des troubles de la santé ou un handicap, conformément au décret statutaire
du 27 novembre 1991 et à la circulaire du 24 juin 1991. Il agit en tant que conseiller technique
auprès des directeurs d'école et chefs d'établissement. Il assure un rôle de liaison dans le
milieu scolaire et avec toute personne ayant des responsabilités auprès des jeunes : médecins
hospitaliers, libéraux, de centres de santé, mais aussi maires, élus responsables en matière de
santé, associations de parents.
La circulaire du 10 novembre 1999 abroge celle sur le projet d'accueil individualisé (PAI) du
22 juillet 1993. Elle reprécise les modalités d'accueil à l'école des enfants atteints de maladie
chronique, allergique et d'intolérance alimentaire. Un projet d'accueil est mis au point à la
demande la famille par le directeur d'école ou le chef d'établissement en concertation avec le
médecin de l'Education nationale à partir des besoins thérapeutiques de l'enfant, précisés dans
une ordonnance signée du médecin traitant adressée sous pli cacheté au médecin de
l'Education nationale. Il associe dans le respect du secret professionnel l'enfant, sa famille,
l'équipe éducative, les personnels du service de promotion de la santé, les partenaires
extérieurs, et toute personne ressource pour organiser les modalités particulières de la vie
quotidienne à l'école de l'enfant présentant des troubles de la santé. Il résulte d'une réflexion
commune des différents intervenants impliqués dans la scolarisation de l'enfant (26) dans le
but d'en faciliter l'accueil. Organisation du rôle de chacun, condition des repas, besoins
médicaux et protocoles d'urgence, aménagement pédagogique, précisions sur le suivi de la
scolarité en cas d'absence ou d'hospitalisation sont à envisager dans ce cadre. Cinq points
essentiels sont précisés :
-la possibilité de manger à la cantine avec un panier repas préparé par les familles ou avec un
repas respectant le régime alimentaire
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-la possibilité de prendre des médicaments y compris par voie auto-injectable en cas d'urgence
-le renforcement du secret médical et professionnel
-le cadre des dispositions pour la mise en place des soins d'urgence
-le développement de l'information
Il est clairement signifié que le projet d'accueil individualisé concerne les élèves atteints
d'allergie alimentaire.
2) A propos de la restauration collective
Les mesures de prophylaxie à prendre en matière d’hygiène alimentaire dans les
établissements publics universitaires et scolaires sont indiquées dans la circulaire du 6 mars
1968. L'arrêté du 9 mai 1995 réglemente l'hygiène des aliments remis directement aux
consommateurs. L'arrêté ministériel relatif à la restauration collective à caractère social du 27
septembre 1997 établit une réglementation de l'hygiène alimentaire basée sur un système
d'analyse des risques et des points critiques pour en assurer leur maîtrise, dit système
"HACCP".
3) A propos du traitement médical
La circulaire de la Direction Générale de la Santé (DGS) du 4 juin 1999 a été établie "dans
l'attente de la refonte en cours du décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à
l'exercice de la profession d'infirmier". Elle oppose aux actes relevant de l'article L. 372 du
code de la santé publique (exercice illégal de la médecine et d'habilitation des professions
paramédicales à pratiquer des actes médicaux) la distribution de médicaments relevant d'un
acte de la vie courante.
Le protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les écoles et
établissements publics locaux d'enseignement (EPLE) figure dans la note du 29 décembre
1999 paru au bulletin officiel du 6 janvier 2000.
II. Méthode
Trois principaux supports d'investigation sont utilisés afin de préciser les difficultés
rencontrées sur le terrain lors de l'accueil dans le cadre scolaire de l'enfant présentant une
allergie alimentaire
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-les observations de cas concrétisent la problématique et illustrent la variété de situations
possibles
-la rencontre avec les acteurs de terrain permet de recueillir les explications des difficultés
d'application de la circulaire de novembre 1999 (parents, enseignants, directeurs
d'établissement) mais aussi de réfléchir ensemble aux réponses accordées aux enfants et à
leurs familles
-des entretiens personnalisés auprès d'experts et personnes ressources conduisent à envisager
des solutions concrètes
A. Observations
Observation n°1
Un enfant de cinq ans scolarisé en grande section de maternelle est allergique au soja. La
symptomatologie clinique se traduit par un eczéma atopique. Le diagnostic a été posé après
prick-tests et tests de provocation orale. L'enfant suit un régime alimentaire avec éviction
totale du soja. Un projet d'accueil individualisé (PAI) est mis en place. Après négociations
avec la responsable du service de restauration collective de la commune, le principe de la
boîte à provisions est retenu pour le repas de l'enfant à l'école. Le repas est préparé par la
famille, conditionné et étiqueté au nom de l'enfant. Il est conservé dans un réfrigérateur de
l'école et réchauffé si besoin au four micro-ondes. En raison de l'absence d’œdème de
Quincke ou de choc anaphylactique, et d'une expression retardée de l'allergie chez cet enfant,
l'allergologue ne prescrit qu’un traitement par voie orale. Celui-ci figure dans le PAI et peut
être administré à l'enfant à l'école en cas de besoin.
Il est à noter dans cette observation que la municipalité ne cache pas ses réticences quant à ce
protocole. Le principe du panier-repas est contesté mais maintenu.
Observation n°2
Un examen à la demande de l'enseignante est réalisé en septembre 99 auprès d'un enfant de
quatre ans scolarisé en moyenne section de maternelle, en raison de son comportement
particulièrement agité (pleurs et cris incessants en classe) . L' enfant présente en fait un grand
retard de développement et un bilan pédo-psychiatrique est demandé. En cours de visite
médicale, il apparaît que l'enfant est connu par les parents et le médecin allergologue comme
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étant allergique aux oeufs. On note dans les antécédents une intolérance au lait de vache et des
plaques d'eczéma apparaissant ces derniers mois, lors de l'ingestion d’œufs. L'allergie avait
été confirmée par la positivité des prick-tests aux oeufs frais. Un bilan hospitalier est demandé
par l'allergologue afin de préciser l'évolutivité de cette allergie car je lui signale que l'enfant
mangeait jusqu'à présent à la cantine scolaire sans aucune éviction alimentaire ni précautions
particulières. Il est décidé d'assurer l'éviction vis-à-vis de l’œuf jusqu'à la réalisation de ce
bilan en novembre 1999. Compte-tenu des troubles du comportement, avec crainte d'échange
d'aliments, l'école et les services de restauration refusent l'enfant à la cantine (la circulaire du
10 novembre 1999 n'était pas encore en vigueur). Fin novembre, les nouveaux tests revenant
négatifs, une réintroduction des protéines d’œufs est réalisée en milieu hospitalier, qui
s'effectue sans aucune réaction allergique de la part de l'enfant. Une extension de régime
alimentaire peut être envisagée. Parallèlement une prise en charge d'ordre pédo-psychiatrique
se met en place dans le cadre d'un projet d'intégration.
La pathologie pédo-psychiatrique était à l'avant-scène mais il est à noter que l'allergie
alimentaire a été le motif initial d'éviction de la cantine scolaire: le caractère peu maîtrisable
de l’enfant était à l’origine d’une crainte de la part du corps enseignant d’un risque majoré
d’échanges d’aliments. De son côté, la maman n'avait pas spécifié la nécessité d'un régime
particulier pour son fils à la rentrée.
Observation n°3
Une enfant de onze ans scolarisée au collège en sixième est allergique à l’œuf. Les repas des
élèves sont préparés sur la place dans la cuisine du collège. Ils sont distribués sur le mode du
self-service avec un double choix pour chaque type de plats. L'enfant a été éduquée vis-à-vis
de sa maladie: elle connaît les aliments interdits et a été informée sur les risques masqués. Un
PAI est proposé en accord avec la famille, le chef d'établissement, le chef cuisinier,
l'allergologue et le médecin de l'Education nationale. L'élève bénéficie des prestations de la
restauration collective du collège, elle choisit les mets autorisés. La liste des aliments
interdits est fournie au chef de cuisine. En cas d'incompatibilité avec les repas des autres
collégiens, un repas adapté est toujours prêt pour elle (exemple: un fruit pourra toujours
remplacer un flan, des crudités une quiche, etc.) Le protocole d'urgence est institué. Une
infirmière est présente au collège en cas de nécessité d'injection.
À la différence des deux cas précédents, celui-ci se situe dans le cadre d'un établissement du
second degré ; la restauration scolaire assurée par l'établissement, la souplesse de son
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organisation, l'âge de l'enfant et sa possible responsabilisation, la présence d'une infirmière,
permettent d'assurer l'accueil de cette enfant allergique alimentaire dans de bonnes
conditions.
B. Rencontres avec les acteurs de terrain
Les rencontres avec les familles se sont effectuées lors des visites médicales et lors de la
rédaction des projets d'accueil individualisés. Elles permettent de faire état des difficultés
d'intégration rencontrées par les enfants, des aménagements réalisés ou refusés.
Lors des journées pédagogiques organisées par l'inspecteur de l'Education nationale de Pantin,
des questions ont été posées par les enseignants aux médecins de l'Education nationale
participant à leur formation. Ont ainsi pu être cernées un certain nombre d'interrogations
concernant les PAI. Le thème plus spécifique de l’allergie alimentaire et des difficultés
d'application de la circulaire du 10 novembre 1999 a pu être abordé avec quelques directeurs
d'école primaire lors d'une réunion suscitée par les médecins de l'Education nationale et le
médecin allergologue du Centre Municipal de Santé de Pantin.
La recherche d'ébauches de solutions conjointe au recueil d'informations pouvant expliquer
les difficultés d'application de la circulaire du 10 novembre 1999 a été possible grâce à:
-la mise en place d'un partenariat entre les services de restauration collective de la ville, le
médecin allergologue du Centre Municipal de Santé et les médecins de l'Education nationale
de Pantin. Ce partenariat a permis aux différents partenaires de mieux se connaître, d'échanger
autour de situations connues (cf. observations) et des solutions proposées ou refusées, de
préciser l'implication éventuelle des différents partenaires dans la rédaction des projets
d'accueil individualisés, de s'interroger sur les responsabilités, d'envisager la restauration
scolaire et le traitement médical de l'enfant présentant une allergie alimentaire.
-l’instauration d'une cellule de réflexion au sein du Service de Promotion de la Santé en
Faveur des Elèves (SPSFE) .
C'est à la demande du médecin responsable départemental conseiller technique de Seine-
Saint-Denis que s'est créée une cellule de réflexion sur les allergies alimentaires et le cadre
scolaire. Un groupe de médecins de l'Education nationale, issues de trois zones différentes du
département, a décidé de mettre en commun leurs interrogations par rapport à la réalisation
pratique des PAI des enfants allergiques sur le plan alimentaire, les réponses accordées aux
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enfants et à leurs familles, leur expérience de partenariat avec les municipalités, les
informations recueillies sur les possibilités d’organisation de panier-repas (protocole de Paris
et de la Seine -Saint-Denis) ) et sur le traitement médical d'urgence. Les membres de ce
groupe ont d'ailleurs eu également pour mission d'informer les collègues du département sur
les allergies alimentaires et la nouvelle réglementation les concernant.
C. Entretiens personnalisés
Les problèmes majeurs ayant étés identifiés, des solutions ont été recherchées auprès d'experts
et personnes ressources. Ont été consultés :
-sur l’actualité des allergies alimentaires: un médecin épidémiologiste de l’Ecole nationale de
Santé Publique de Rennes
-sur l'hygiène et la sécurité alimentaire du panier-repas : une spécialiste en hygiène
alimentaire du département E.GE.RIES de l'Ecole Nationale de Santé Publique de Rennes, la
Direction des Services Vétérinaires de Seine-Saint-Denis
-sur les possibilités de restauration collective dans le cadre scolaire en cas d'allergie
alimentaire : la direction des services de restauration collective de la ville de Rennes, le
responsable commercial d'une société de restauration privée
-sur le traitement médical : un professeur de médecine spécialisé en allergologie.
III. Analyse des résultats et discussion
Au vu des résultats des témoignages, comptes-rendus de réunion et entretiens, il s'avère que
les difficultés d'application de la circulaire du 10 novembre 99 s'articulent sur trois points
principaux
-l'aspect juridique avec mise en cause de la légitimité du PAI et l'enjeu des responsabilités
-l'organisation de la restauration collective de l'enfant présentant une allergie alimentaire
-la mise en place du traitement médical.
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A. L'aspect juridique
1. Légitimité du PAI et responsabilités
Dans le second degré, la restauration collective relève de la compétence de l'établissement.
Pour le premier degré, les services de restauration des écoles maternelles et primaires
dépendent de la seule compétence de la commune de rattachement. Les municipalités
objectent que la circulaire ne concerne que l'Education nationale et ne présente à leur égard
aucun caractère obligatoire. La jurisprudence a établit qu'une commune est en droit de refuser
l'admission à la cantine scolaire d'un enfant allergique sur le plan alimentaire. Actuellement,
certains services de restauration découvrent le principe du PAI, d'autres en sont informés, en
reçoivent une copie mais ne le co-signent pas. Très peu encore sont d'emblée parties
prenantes. Il a été pointé le fait que la signature du projet d'accueil individualisé par la
commune l'obligerait inévitablement à élargir le champ d'action de celui-ci à tout le temps
extra scolaire dont elle a la responsabilité, c'est-à-dire le centre de loisirs après la classe, le
mercredi et pendant les vacances. Il est à souligner que la circulaire de novembre 99 précise
que " s'agissant des écoles maternelles et élémentaires, les services municipaux en charge du
service de restauration doivent être associés au moment de la rédaction du projet d'accueil
individualisé afin de déterminer les dispositions à mettre en oeuvre à cet effet". En fait, cette
circulaire poursuit l'objectif de la loi d'orientation sur l'éducation du 10 juillet 1989. Celle-ci
garantit le droit à l'éducation à chacun. Elle précise que " tout enfant doit pouvoir être
accueilli, à l'âge de trois ans, dans une école maternelle ou une classe enfantine le plus près
possible de son domicile, si sa famille en a fait la demande ". Elle fixe également l'objectif de
lutte contre l'exclusion scolaire dans un cadre partenarial. Elle fait apparaître que les
collectivités locales, les services relevant d'autres ministères et certaines associations péri-
scolaires font partie " d'un projet éducatif global pour la lutte contre l'exclusion ". Le projet
d'accueil individualisé répond donc bien à la mission d'accueil et d'éducation des enfants et
adolescents en difficulté en particulier lorsqu'ils sont atteints de troubles de la santé, et peut
paraître susceptible d'impliquer des partenaires extérieurs à l'Education nationale, comme les
collectivités territoriales en particulier. Des partenaires comme les parents, le médecin
traitant, le médecin spécialiste ou hospitalier ont d'ailleurs jusqu'à présent été des partenaires
réguliers lors de l'élaboration de projets d'accueil individualisés.
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2. Enjeu des responsabilités
Les craintes portent en fait sur les responsabilités à tous les niveaux, c'est à dire, la
surveillance de l'enfant, les aménagements de la restauration collective dans le respect de la
réglementation d'hygiène et de sécurité, le traitement médical d'urgence. Ces deux derniers
points seront étudiés spécifiquement car relevant de la compétence du médecin de l'Education
nationale. Cependant quelques remarques seront formulées à propos de la surveillance de
l'enfant.
La circulaire de novembre 1999 répond en partie aux attentes des familles. Celles-ci regrettent
les encore nombreuses évictions de la restauration collective de leurs enfants et les difficultés
de mise en application. Elles sont conscientes que l'acceptation du risque de réaction
allergique au sein du cadre scolaire va de pair avec une nécessaire responsabilisation de leur
part. L'école ne saurait se substituer à la responsabilité des familles (26) . Les protocoles
québécois confirment cette position (allerg.qc.ca) : l'information initiale de l'allergie à un type
d'aliments de leurs enfants leur revient. Il leur revient également d'éduquer leurs enfants afin
qu'ils adoptent des comportements adéquats vis-à-vis des allergies alimentaires et d'apporter
tout matériel nécessaire, en état d'utilisation, à l'école afin d'assurer les projets d'accueil
individualisés. Conformément à la circulaire de novembre 1999 et à loi d'orientation sur
l'éducation de juillet 1989, les parents sont bel et bien partenaires à part entière.
Les services municipaux en charge du service de restauration collective font part de leur vives
inquiétudes en termes de responsabilité civile voire pénale. Ils estiment que le niveau de
compétence de leur personnel, souvent peu stable de surcroît, est incompatible avec les
exigences d'un projet d'accueil individualisé concernant un enfant allergique alimentaire. Au
niveau local, des réflexions d'ordre juridique sont en cours. Les services de restauration
collective attendent une prise de position des élus de leur commune pour préciser leur
implication dans les projets d'accueil individualisés.
Au sein de l'Education nationale
Inspecteurs de l'Education nationale comme directeurs d'école et chefs d'établissement
estimaient jusqu'à présent que le projet d'accueil individualisé constituait un garant et que
leurs responsabilités individuelles ne pouvaient être mises en cause (18). A la différence du
second degré, en école maternelle et primaire, l'institution scolaire n'a pas d'obligations en
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matière de surveillance pendant le temps de cantine scolaire. Cependant, directeurs d'école et
enseignants acceptent souvent d'assurer cette mission à la demande de la commune. Il est
craint, dans ce cas, comme dans le second degré qu'une ingestion accidentelle de l'allergène
ne soit assimilée à un défaut de surveillance. La responsabilité en cas de recours à un
traitement injectable est source d'inquiétude. Vis-à-vis des gestes d'urgence, l'impression de
ne pas posséder un savoir-faire qui est rarement mis en pratique dans la réalité, avait déjà été
analysée dans le mémoire de Agnès Teysseres (13) qui proposait un apprentissages initial et
régulièrement réactivé des enseignants aux gestes de premiers secours. Les enseignants
craignent de voir leurs responsabilités individuelles davantage engagées parce qu'ils n'ont pas
su réagir (injection inappropriée, mal administrée, complications après injection, injection non
faite) et non parce qu'il n'auront pas réagi (appel du SAMU).
Une analyse juridique des responsabilités dépasse le cadre de ce travail. Il peut être utile
simplement de rappeler:
-le principe de substitution de la responsabilité civile de l'Etat à celle des membres de
l'enseignement, conformément à l'article 2 de la loi du 5 avril 1937. La réponse écrite du
Ministre de l'Education nationale n° 63 637 du 18.2.85 indique : " il est permis de penser que
ce régime particulier de substitution, sous réserve de l'appréciation souveraine des tribunaux
sera également applicable lorsque les activités complémentaires organisées par les
collectivités territoriales auront été confiées à des membres de l'enseignement public mis à
leur disposition par l'Etat ".
-l'organisation des secours revient au directeur des écoles ou au chef d'établissement à la
demande de l'Education nationale conformément à la note du 29 décembre 1999. Il doit
mettre en place une organisation qui réponde au mieux aux besoins des élèves et peut
s'appuyer sur l'avis technique des infirmières et médecins de l'Education nationale. Cette
organisation doit prévoir l'application des projets d'accueil individualisés.
-il appartient à chacun de porter secours à toute personne en danger
Il est également à préciser au sujet de la surveillance
- que l'obligation de surveillance est une obligation de moyens et non de résultats(arrêt
du 23.5.89 à la Cour d'Appel de Rennes)
-que l'ingestion accidentelle de l'allergène par l'enfant allergique alimentaire en raison
d'échange d'aliments ou de couverts avec un autre enfant relève du geste soudain et
imprévisible. Il est probable qu'une faute de surveillance ne pourrait a priori pas être retenue
" en raison de la soudaineté de l'incident et de sa rapidité qu'une surveillance ne pourrait
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empêcher " ( tribunal de Grande Instance d'Aix-en-Provence, jurisprudence du 16 avril 1987).
Les médecins de l'Education nationale ont parmi leurs missions l'intégration scolaire des
jeunes handicapés et malades. Conseiller technique en santé publique auprès des directeurs
d'école et chefs d'établissement, ils impulsent la rédaction des projets d'accueil individualisés
en concertation étroite avec les parents, le milieu scolaire, les professionnels de santé, toute
personne ayant des responsabilités auprès des jeunes. Ils recherchent actuellement un
partenariat effectif avec les services de restauration collective et les élus dont ils dépendent
pour les enfants présentant une allergie alimentaire. Une commune a envisagé l'élargissement
du projet d'accueil individualisé au centre de loisirs et a sollicité l'engagement d'un médecin
de l'Éducation nationale. La participation des médecins d'hygiène et de santé est discutée en
tant que garant conjoint du projet d'accueil, dans certaines communes pour le temps
totalement hors scolaire (ex: vacances scolaires). Les médecins de l'Education nationale ne
sont pas prescripteurs. Cependant dans l'intérêt des enfants, par mesure de protection, et parce
que leur responsabilité médicale était engagée, ils ont pu être amenés à prescrire trousse
d'urgence et traitement médical d'urgence : ceci s'est produit en cas d'oubli ou de retard de
consultation de la part de la famille après concertation téléphonique avec l'allergologue la
veille d'un départ en classe de découverte.
Une véritable concertation, avec définition du rôle de chacun devrait pouvoir diminuer le
poids des responsabilités. Les différentes réflexions d'ordre juridique (28) et les récentes
modifications des responsabilités pénales concernant les élus (24,27) devraient contribuer à
favoriser l'accueil des enfants présentant une allergie alimentaire.
B. La restauration de l'enfant présentant une allergie alimentaire
La circulaire du 10 novembre 1999 précise que " tout enfant ayant, pour des problèmes
médicaux, besoin d'un régime alimentaire particulier défini dans le projet d'accueil
individualisé doit désormais accéder au service de restauration collective (écoles maternelles,
élémentaires, centres de loisirs, collèges, lycées, établissements d'enseignement adapté) selon
les modalités suivantes
-soit les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime particulier en
application des recommandations du médecin traitant
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 17
-soit l'enfant consomme, dans les lieux prévus pour la restauration scolaire, le repas fourni par
les parents selon des modalités définies dans le projet d'accueil individualisé respectant les
règles d'hygiène et de sécurité ".
Pour l'ensemble des partenaires, dans les deux cas se pose le problème de la réalisation
pratique de la restauration. Chaque modalité proposée, présente également des difficultés
spécifiques. Nous les étudierons séparément et ferons référence à des expériences pilotes.
1. Les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime particulier
Cette proposition satisfait les exigences de règles d'hygiène et de sécurité auxquelles sont
soumises les cantines scolaires dans le cadre du système "HACCP". Les sociétés de
restauration collective la jugent souvent impossible en raison du risque allergologique : la
possibilité d'allergène masqué, par étiquetage incomplet, rend l'éviction totale difficilement
réalisable sur les produits de l'industrie agroalimentaire. Sur le terrain, cela se traduit souvent
par l'absence de plateau de substitution. Il est considéré que les menus spéciaux sont
susceptibles de représenter des surcoûts en termes de production. En fait, des solutions
adaptées peuvent être envisagées
-délégation à une société privée de restauration habilitée à gérer des régimes particuliers
-plateau de substitution géré par la cuisine centrale ou de l'établissement
Dans l'observation n°3, le collège avait opté pour cette seconde possibilité.
Des expériences pilotes ont été menées sur différentes villes (Nice, Rennes). L'expérience de
Rennes illustre le recours possible au PAI pour mettre en place ces différents types de
restauration. Nous en rapportons ici la procédure.
Le problème des régimes alimentaires s'est posé à la ville lors de la restructuration de la
cuisine en janvier 1999: une cuisine en régie avec liaison froide pour la restauration des écoles
maternelles et primaires. La cuisine gère environ 9.000 repas par jour. La décision a été prise
par les élus d'opter pour l'accueil des enfants nécessitant un régime particulier. En cas
d'allergie alimentaire, les parents qui souhaitent inscrire leur enfant à la cantine scolaire
fournissent également un certificat médical attestant de l'allergie de leur enfant. Le service de
restauration collective renvoie alors la famille et l'enfant au médecin de l'Éducation nationale.
Lorsque la famille s'est adressée au directeur de l'école, les services de restauration collective
sont prévenus et le médecin de l'Éducation nationale également averti. Celui-ci va instituer
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 18
avec eux, l'allergologue, le directeur de l'école et l'enseignant un PAI. En fonction des
données de l'examen médical, 3 types d'aménagements seront proposés à l'enfant.
L'information du personnel sur l'existence du PAI est assurée par la responsable du service de
restauration collective.
- Lorsqu'il s'agit d'une pathologie complexe, avec antécédents graves, d'une allergie à
l'arachide:
la ville de Rennes a recours à une société privée spécialisée dans la fabrication de menus de
régime. Les repas sont composés strictement à base de produits frais. Ils sont livrés à la
cuisine centrale. Chaque plateau comporte un numéro d'identification spécifique pour chaque
enfant. Une fois livrés à la cuisine centrale, les plateaux de régime suivent un circuit
spécifique dans le respect de la liaison froide. Le chauffeur de la ville assure la livraison dans
les écoles maternelles et primaires. Trente-cinq enfants sont concernés répartis sur différentes
écoles. Chacun reçoit son plateau et mange à table avec les autres enfants. Aucun ustensile
particulier n'est utilisé. La surveillance s'effectue dans le cadre habituel de la cantine.
-Lorsqu'il s'agit d'une allergie à l’œuf ou au poisson
Dans ce cas de figure, la société privée n'est pas sollicitée: la cuisine centrale gère le régime
en proposant systématiquement un plat de substitution. Les règles d'éviction sont connues, les
étiquettes alimentaires vérifiées, et l'aliment incriminé systématiquement remplacé par un
autre. Le plateau est également identifié et suit le parcours de liaison froide. À l'arrivée,
l'enfant consommera son repas avec ses camarades comme dans le cas précédent. Quarante
enfants sont concernés; vingt sont allergiques à l’œuf, vingt au poisson.
-Pour l'allergie liée à un aliment facilement identifiable (exemple: kiwi), les fausses allergies
(aliments histamino-libérateurs déconseillés), un aménagement sur place est proposé : une
éviction simple de l'aliment est réalisée sans aucune substitution. L'enfant prend le même
menu que les autres avec un aliment en moins.
Il est à noter dans cette expérience:
-L'intérêt majeur, en termes de sécurité, par rapport au risque allergique, et d'hygiène, par
rapport au risque de contamination, de la préparation d'un repas de régime par une société de
restauration collective spécialisée. Cette gestion du risque assure les meilleures garanties de
contrôle de celui-ci.
-La souplesse des réponses apportées en fonction de la pathologie de l'enfant.
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 19
2. Le panier-repas
Les familles déplorent que dans la plupart des cantines scolaires, le régime particulier d'un
enfant allergique ne puisse être assuré par un plateau spécifique fourni par les services de
restauration. Le principe du panier repas, s'il est officiellement autorisé par la nouvelle
réglementation, provoque de nombreuses craintes et réticences de la part des services de
restauration collective en l'absence de protocole de référence. La commune de Paris et le
département de Seine Saint Denis ont pu, grâce aux Directions des Services Vétérinaires
proposer un protocole envisageant l'utilisation de la boîte provision pour l'accueil des enfants
hautement allergiques (30). Cette boîte à provisions, autorisée depuis la circulaire du 6 mars
1968 au sein de l'Éducation nationale, pose le problème d'un repas d'origine extérieure fourni
à un établissement devant répondre aux exigences des règles d'hygiène et de sécurité selon
l'arrêté du 27 septembre 1997. Craignant qu'un repas de ce type soit à l'origine de survenue de
toxi-infections alimentaires, les municipalités ont parfois préféré refuser purement et
simplement cette solution, laissant l'enfant et sa famille sans alternative. Cette boîte à
provisions relève cependant du même ordre que les goûters festifs préparés par les parents ou
les élèves, qui sont d’ailleurs consommées dans les classes et autorisés selon la note de
service de la Direction générale de la l'Alimentation du 10 août 1998 : ceux-ci, non concernés
par l'arrêté de 1997 sont autorisés en déconseillant aux parents d'utiliser certaines préparations
peu stables à température ambiante ou dont la cuisson est insuffisante. Comme l’a prouvé
Christine Levoyer (18), la Direction des Services Vétérinaires autorise d'ailleurs le principe
des boîtes à provisions dans le cadre des services de restauration collective à caractère social
(voir documents annexes). S'agissant d’aliments préparés par les parents et destinés à leur
enfant, les repas relèveraient plutôt de l'arrêté du 9 mai 1995 réglementant l’hygiène des
aliments directement remis aux consommateurs. Les parents ont par conséquent la
responsabilité de la qualité hygiénique des aliments fournis. À noter que si le sujet est
allergique, sa maladie n'est en aucun cas contagieuse, et ne présente pas de risque
microbiologique particulier. Si un circuit spécifique est mis en place pour ce repas que
l'enfant est seul à consommer, toute toxi-infection alimentaire collective sera évitée en cas de
contamination microbienne. La nourriture fournie, si elle est préparée, stockée, conditionnée,
et transportée de façon adéquate, sera par conséquent a priori saine. L'ensemble de ces
mesures devraient être à la charge les parents. Le projet d’accueil individualisé leur apportera
des recommandations d’hygiène et de sécurité alimentaire. Le repas identifié au nom de
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 20
l'enfant sera transporté conformément à l'arrêté du 6 juillet 98 dans le respect du maintien des
températures de repas entre 0 et +4°C. Cela est rendu possible, ainsi que le propose la note de
service de la DGAC, en utilisant des housses, boîtes isothermes ou glaciaires avec source de
froid.
Il sera à la charge de la restauration collective de veiller à la conservation du repas par un
respect de la chaîne du froid. L'école assurera la conservation des aliments dans un
réfrigérateur nettoyé et à température adéquate. L'idéal serait de disposer d'un local avec
lavabo et réfrigérateur. Mais des solutions plus simples peuvent être proposées, le but étant
d'éviter tout contact des aliments d'origine extérieur avec les autres produits. La glaciaire peut
être placée à l'intérieur d'une chambre froide ou, selon l'avis d'une spécialiste en hygiène
alimentaire, un double emballage des aliments avec étiquetage dans un endroit identifié du
réfrigérateur peut être suffisant. Selon les accords, un repas froid pourra être proposé ; s'il
existe un besoin de réchauffage de l'aliment celui-ci peut s'effectuer dans un four micro-ondes
situé dans le réfectoire et non dans la cuisine, selon les recommandations de cette même
spécialiste.
Le second risque majeur du panier repas est représenté par le choc anaphylactique. Ce risque
est à gérer à la base par la famille qui éliminera soigneusement les aliments incriminés
conformément à la prescription de l'allergologue. L’identification précise des boîtes
d'aliments évitera toute confusion. Les consignes de nettoyage immédiat du four micro ondes
et de la table de l'enfant avant toute prise de repas sont préconisées par l'Académie américaine
d'allergologie et d'immunologie clinique. Elle préconise également de rappeler à l'ensemble
des enfants la règle générale d'interdiction d’échanges des aliments ou couverts. L’utilisation
de couverts et ustensiles spécifiques pour l’enfant peut se justifier notamment en cas
d’allergie à l’arachide ou à l’œuf (selon Mme Moneret-Vautrin et l' Académie américaine
d’allergologie). On suivra à cet égard les préconisations de l’allergologue.
C. Le traitement médical
Le traitement médical de l'enfant présentant une allergie alimentaire soulève de nombreuses
questions. Les questions posées par les acteurs de terrain seront présentées ici et analysées
avec l'aide des réponses accordées par les experts et les personnes ressources.
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 21
1. Quel traitement doit être institué et avec quelles indications ?
La thérapeutique répondant aux besoins de l'enfant est définie par le médecin allergologue et
transmis par ordonnance au médecin de l'Education nationale. La possibilité de recours à des
médications par voie orale, inhalée ou auto-injectable y est précisée. Les indications sont
également portées par le médecin allergologue ou le médecin traitant. Toute allergie
alimentaire n'a pas à bénéficier du protocole d'urgence dans le cadre du projet d'accueil
individualisé selon Mme Moneret-Vautrin. Celui-ci doit être mis en place seulement en cas de
risque grave. Les allergologues ont défini les critères de gravité des allergies alimentaires. Le
diagnostic médical du risque leur revient, car établir une attitude de principe pourrait créer
une inflation de demandes de protocoles, source de confusion entre cas bénins et graves. Il
revient au médecin de l'Education nationale d'établir la liaison entre l'école et l'allergologue,
le médecin traitant. Il s'assurera de la connaissance par ces derniers de la possibilité de recours
à un projet d'accueil individualisé dans le cadre scolaire pour leurs jeunes patients allergiques.
Des schémas thérapeutiques, à adapter en fonction de chaque enfant, sont proposés comme
référence par les allergologues. Ceux-ci seront repris dans les propositions de ce travail.
2. Quelle conduite à tenir en cas de prescription d'auto injection ?
a. Le constat.
Malgré l'autorisation d'administration en injectable d'adrénaline par toute personne de la
communauté éducative, le geste n'est pratiquement jamais effectué : l'injection est disponible
sur place mais la communauté adulte ne se déclare prête qu'à la tenir à la disposition du
médecin d'urgence. Elle s'avère tout à fait prête à solliciter les professionnels pour les secours
(appel du SAMU). Le projet d'accueil individualisé devant tenir compte de l'avis de chacun
des partenaires ne peut finalement trop souvent s'établir que sur cette base.
b. Qui effectuera l'injection ?
Cette question est récurrente chez les enseignants, directeurs d'école, personnels et
responsables de restauration collective. Ceux-ci ne s'estiment pas compétents pour administrer
un médicament par voie injectable. Ils estiment qu'il s'agit d'un geste strictement infirmier ou
médical. Il est à pointer que ce geste n'est pas pour cette raison enseigné lors des formations
aux premiers secours. Le problème est jugé moins crucial lorsque l'infirmière scolaire est
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 22
présente sur l'établissement ce qui est fréquemment le cas dans les établissements du second
degré. Celle-ci s'avère prête à répondre à l'urgence conformément à ses missions. L'enfant
peut avoir bénéficié dès l'âge d'environ 7 ans, ainsi que ses parents, d'un apprentissage lors de
son séjour en milieu hospitalier afin de réaliser si besoin une auto-injection lorsqu'elle est
préconisée. Son état peut cependant entraver tout geste auto curatif. L'injection d'adrénaline se
justifie dans l'attente de l'arrivée des secours. Les expériences vécues au Canada ou aux USA,
montrent qu'en fait, c'est l'adulte qui se trouvait là, au moment précis de la survenue du
malaise qui a été amené à effectuer l'injection. Ce n'est pas obligatoirement un médecin, une
infirmière, un adulte formé aux premiers gestes de secours qui répond à cette nécessité du "hic
et nunc". Faire une injection par voie intramusculaire ou sous cutanée, s'apprend. Cela
suppose une formation initiale, l'occasion de renouveler le geste afin d'être apte en situation
d'urgence de l'effectuer avec sang froid. On peut se poser la question de la faisabilité et du
coût d'une formation initiale et continue de toute personne entourant l'enfant allergique .
Cibler deux ou trois adultes laisse quand même la possibilité de survenue d'un accident en
dehors de leur présence.
c. Quand l'injection d'adrénaline doit-elle précisément être injectée ?
En urgence, conformément aux indications portées sur l'ordonnance de l'allergologue, lors de
l'apparition de signes susceptibles d'évoluer vers un pronostic défavorable chez un sujet
allergique. Ces signes devront figurer dans le projet d'accueil individualisé afin de permettre
aux différents partenaires d'en prendre connaissance. Le médecin de l'Education nationale y
définira les notions d'œdème de Quincke et de choc anaphylactique en des termes accessibles
à tous afin de faciliter l'information. Dans l'état actuel des connaissances, l'évaluation des
risques indique qu'il vaut mieux injecter de l'adrénaline par erreur que de ne pas l'injecter chez
un sujet hautement allergique débutant une réaction grave.
d. Quelle injection ?
La circulaire du 10 novembre 1999 précise d'emblée qu'il s'agit d'une auto-injection.
L'utilisation de ce terme laisse supposer qu'il s'agit d'un acte laissé à l'initiative de la personne
malade, capable d'accomplir seule ce geste. La circulaire du 4 juin 99 de la Direction
Générale de la Santé relative à la distribution des médicaments, établit la différence entre
l'aide à la prise relevant de l'acte courant et les gestes relevant du champ d'application de
l'article L..372. Le mode d'administration par injection y est spécifié clairement comme
relevant de la seconde catégorie. Cependant la distinction s'établit entre les circonstances, le
mode de prise et la nature des médicaments. Il est précisé en particulier que le mode de prise
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 23
de doit pas présenter de difficultés particulières ni nécessiter un apprentissage. Concernant la
prévention des réactions allergiques graves, seule l'Anahelp répond en France à la définition
d'auto-injectable dans le Vidal 2000. La seringue d'Anakit, solution injectable 1 mg/ml, non
remboursée par la Sécurité Sociale, est prête à l'emploi mais la nécessité de la familiarisation
dans son maniement y est d'ailleurs spécifiée. L'utilisation de l'Anahelp nécessite cependant
un apprentissage puisque sa manipulation n'est guère aisée : l'épinéphrine se présente alors en
solution injectable sous cutanée et intramusculaire à 1mg/ml avec une seringue de verre et un
piston à visser sur la seringue. Le piston est muni de quatre ailettes permettant de délivrer
différentes doses en fonction du nombre d'ailettes cassées. La posologie de l'enfant de 6 à 12
ans est de 0,25 ml, c'est-à-dire correspondant à la première dose sans qu'il soit nécessaire de
casser la première ailette. Le piston doit simplement venir en butée sur cette ailette. Au-delà
de 12 ans, l'adolescent doit bénéficier d'une dose supplémentaire d'adrénaline, soit 0,50 ml, et
la première ailette doit être cassée. Dans tous les cas la dose d'adrénaline doit être injectée
après expulsion de la bulle d'air. L'Institut Pasteur signale de plus des risques de nécrose
cutanée en cas d'injection sous cutanée (conférence du 11 mai 2000) et privilégie
l'administration en intra-musculaire de l'Anahelp.
L'adrénaline en stylo auto-injectable existe mais n'est pas commercialisée en France. En règle
générale il existe sur le plan thérapeutique différents types de stylos auto injectables :
-ceux qui nécessitent une piqûre, avec une seringue du type des stylo-cartouches utilisés par
les diabétiques
-ceux dont le simple embout en mousse doit être placé sur la cuisse et présentant un dispositif
auto-injecteur automatique
Les stylos auto-injectables d'adrénaline correspondent au deuxième type. Deux modèles sont
actuellement connus :
-EPIPEN, fabriqué au Canada, et distribué au Canada, aux USA, en Europe mais pas en
France
-ANAPEN, fabriqué en Grande-Bretagne où il est également distribué sur prescription
hospitalière nominale, qui serait d'un emploi encore plus aisé. Il est vendu en Irlande, au
Portugal, en Grèce et au Brésil. Une autorisation à la vente sur prescription ordinaire en
Grande-Bretagne est en cours d'étude.
Si l'absence de preuves suffisantes concernant la meilleure conservation de l'ANAPEN à
température ambiante n'a pas permis jusqu'à présent de lui attribuer une autorisation de mise
sur le marché (AMM), ni une autorisation temporaire d'utilisation (ATU), il est manifeste que
ce type de stylo auto-injectable présente de grands avantages au niveau de la manipulation :
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 24
-il ne se présente pas comme une seringue
-l'adrénaline est pré-dosée : devoir adapter la dose à injecter est source d'angoisses et
d'erreurs, en particulier dans une situation d'urgence
-la manipulation ne nécessite pas de formation préalable et peut plus facilement être assimilée
non pas à un geste infirmier mais à une aide à la prise de médicaments
-ce type de présentation rassure les personnels enseignants et de restauration collective qui
accepteraient alors de pratiquer l'administration d'adrénaline eux-mêmes dans l'attente de
l'arrivée des secours.
Les allergologues continuent de prescrire aux enfants hautement allergiques Anakit et
Anahelp, ceux-ci étant les seuls disponibles en France actuellement. Quelques-uns font
parallèlement une demande d'ATU, pour leurs jeunes patients avec l'Anapen, même si le
dosage anglo-saxon est différent.
Les données actuelles sont donc les suivantes :
-une pathologie éventuellement grave, dont le pronostic peut être fatal en l'absence de
thérapeutique adéquate
-des produits prescrits mais non administrés du fait de leur difficile manipulation, de la
nécessaire formation inhérente à leur usage qui ne figure même pas dans la formation des
premiers secours, et dont l'injection peut par conséquent difficilement être assimilée à un acte
de la vie courante
-des produits de manipulation simple, ne nécessitant pas de formation préalable et donc
utilisables par quiconque, mais non disponibles actuellement France.
IV. Propositions
1) Quand faut-il mettre en place un PAI ?
-Sur prescription de l'allergologue en raison d'un traitement médical à instituer dans le cadre
scolaire.
-En cas d'éviction alimentaire justifiée médicalement nécessitant une restauration adaptée
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 25
2) Conditions nécessaires à une bonne réalisation du PAI
Le projet d'accueil d'individualisé est un espace de dialogue et d'écoute des différents
partenaires afin, en cas d'allergie alimentaire, d'analyser au mieux les risques et de trouver les
solutions les plus adaptées. Il s'agit de gérer au mieux le risque, tout en sachant qu'il ne peut
être éliminé. Cette prise de conscience est nécessaire préalablement à toute action commune,
y compris de la part des parents. Cette démarche concertée, verrait son aboutissement en
termes de partenariat par une co-signature des différents partenaires y compris par les
municipalités et services de restauration collective en dépendant. Certaines sociétés de
restauration y seraient favorables.
La participation des différents partenaires à la réalisation du PAI assurerait le passage de
l'information en première instance. L'importance de la transmission de l'information est à
souligner, chaque institution signataire l'assurant au sein de ses propres services. Il est à
rappeler qu'il appartient au directeur d'école et au chef d'établissement de mettre en place des
actions d'information qui doivent s'inscrire dans le projet d'école ou d'établissement.
Si la communauté adulte doit être soudée face à l'aide apportée à l'enfant présentant des
troubles de la santé chronique à type d'allergie alimentaire, une délimitation du rôle de chacun
avec rappels en termes clairs dans le PAI est nécessaire.
3) Procédure générale
Voir le tableau de proposition de procédure générale page 26.
L'information initiale revient aux parents, sans exclure une possible concertation entre
allergologue et médecin de l'Education nationale en cas de mise en danger éventuel de
l'enfant. Les parents souhaitant inscrire leurs enfants à la cantine scolaire préviennent le chef
d'établissement et, dans le premier degré, les municipalités responsables des services de
restauration collective. Dans les deux cas, le médecin de l'Education nationale est sollicité
pour proposer à l'enfant une visite médicale et définir en concertation avec l'allergologue ou le
médecin traitant le régime particulier de l'enfant et ses besoins thérapeutiques.
Le PAI est ensuite rédigé et signé lors d'une réunion avec les différents partenaires concernés.
Le type de restauration, proposé en fonction des besoins de l'enfant et des possibilités locales,
y sera précisé. Le protocole thérapeutique y figurera clairement avec la nécessité ou non d'un
traitement injectable. L'éventualité d'aménagements pédagogiques sera spécifiée.
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 26
Voir la proposition de protocole page 27
4) Analyser les ressources locales avec les possibilités de restauration offertes aux
enfants présentant une allergie alimentaire
Il conviendra de prendre contact, si besoin avec les sociétés nationales proposant un dispositif
spécifique pour ce type de pathologie. Cette recherche relèverait à priori des compétences du
chef d'établissement en collaboration avec le gestionnaire pour le second degré, et des
municipalités et des services de restauration collective en dépendant pour le premier degré.
5) La nécessaire éducation de l'enfant
L'enfant est le meilleur garant de sa propre sécurité dès lors qu'il a compris la spécificité de
ses troubles de santé. Les parents assureront l'éducation du comportement de l'enfant afin
d'éviter tout échange alimentaire et l'enfant bénéficiera, dès que sa maturité le permettra, d'un
apprentissage vis-à-vis de l'auto-injection d'adrénaline en cas de haut risque allergique, en
collaboration étroite avec le médecin allergologue (les premiers apprentissages d'auto-
injection semblent pouvoir débuter dès l'âge de 7 ans dans le milieu hospitalier).
6) Assurer les meilleures réponses thérapeutiques possibles
Le lieu de stockage des médicaments sera précisé dans le PAI. Ceux-ci seront fournis par la
famille sur prescription de l'allergologue ; le Service de Promotion de la Santé en faveur des
élèves en vérifiera la date de péremption. Il est à noter que l'ANAHELP se conserve au
réfrigérateur entre +2°C et +8°C à l'abri de la lumière. Sa validité maximale est alors de 20 à
22 mois. La durée de validité n'est plus que de trois semaines à température ambiante.
Les conduites à tenir, précisées sur ordonnance seront expliquées au cours de la rédaction du
PAI par le médecin de l'Education nationale aux différents partenaires. Il est utile d'identifier
les personnes ressources : l'infirmière d'établissement, les personnes ayant suivi une formation
aux premiers secours. Cependant, dans les cas d'enfants hautement allergiques pour lesquels
le traitement injectable se justifie, l'accident est à priori imprévisible: la personne compétente
ne sera pas obligatoirement présente et tout adulte peut être confronté à l'urgence. Il sera
rappelé aux équipes éducatives et à tout adulte partenaire en contact avec l'enfant, la présence
du médecin régulateur lors de l'appel du SAMU, avec enregistrement de l'appel. Il apparaît
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 27
primordial de pouvoir disposer d'une thérapeutique fiable, aisée à manipuler dans une
situation d'urgence, qui sera réellement assurée dans les délais requis (immédiatement) dans
l'attente de l'arrivée des secours. Il conviendrait que les autorités compétentes permettent
l'autorisation de mise sur le marché des produits qui existent et répondent aux critères d'aide à
la prise médicamenteuse de par leur facilité d'administration et l'absence de nécessité
d'apprentissage à leur utilisation. Pour l'instant, dans les cas justifiés et sur prescription de
l'allergologue, une demande d'autorisation temporaire d'utilisation pourrait être formulée. Cela
permettrait également de mesurer l'ampleur des besoins réels.
7) Durée du projet d'accueil individualisé
Celle-ci respectera le temps classique de la durée d'une année scolaire de tout projet d'accueil
individualisé. Au bout d'un an, il convient d'ailleurs de voir si l'éviction alimentaire est
toujours justifiée sur le plan allergologique et de faire le point sur l'aspect thérapeutique.
8) Propositions d'ordre général
-faire figurer dans le règlement intérieur la règle générale pour tous les élèves de ne pas
échanger d'aliments comme le recommandent les canadiens
-assurer un étiquetage détaillé des produits de l'industrie agroalimentaire (25)
-favoriser l'information des Français sur le réglage de la température de leur réfrigérateur (par
exemple lors de son achat) afin d'éviter les survenues de listériose. Les recommandations
formulées aux familles lors de la mise en place du panier repas (voir page 31) s'inscriraient
d'autant plus facilement dans cet objectif de prévention collective.
9) Proposition d'outils à destination des médecins de l'Education nationale
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 28
PROPOSITION DE PROCEDURE GENERALE DU P.A.IPOUR LES ENFANTS PRESENTANT UNE ALLERGIE ALIMENTAIRE
Proposition de P.A.I. à la municipalité etau directeur ou chef d’établissement
.
Médecin traitantAllergologuePARENTS
Certificat médical
Ordonnance sous pli cacheté
Municipalité Directeur et chef d’établissement
Médecin de l’Education nationale
PARENTSDirecteur et
chefd’établissement
SPSFEServices derestaurationcollective
Personnelsimpliqués
Rédaction et signature duP.A.I.
Par tous les partenaires
Médecin traitantAllergologue
Restauration Traitement médical
Une société fournitun repas adapté
Menu de substitutiongéré par la cuisine Panier repas
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 29
Inspection académiqueService de Promotion de la Santé en faveur des Elèves
Année scolaire
**Proposition de protocole pour enfants hautement allergiques, établie sur la base de la maquette de P.A.I.,habituellement utilisée par le Service de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves.
*cocher les cases correspondantes
PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE**Des enfants hautement allergiques
Circulaire n° 996181 du 10/11/1999B.O n°41 du 18/11/1999
ELEVE
Nom :Prénom :Date de naissance :Classe :
ETABLISSEMENT SCOLAIREAdresse :Téléphone :
PARTIES PRENANTES*
��Parents ou représentants légaux : Adresse : Tél :
��Directeur ou chef d’établissement : Adresse : Tél :
��Médecin traitant : ��Médecin allergologue : Adresse : Adresse : Tél : Tél :
��Service hospitalier :Adresse :Tél :
��Médecin scolaire : ��Infirmière scolaire : Adresse : Adresse : Tél : Tél :
��Responsable de la restauration collective : Adresse : Tél :
��Directeur du centre de loisirs : ��Autres : Adresse : Adresse : Tél : Tél :
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REFERENTS A CONTACTER*
��Parents :Téléphone domicile :Mère :téléphone travail Père :téléphone travail :
��Médecin Traitant : ��Médecin allergologue : Tél : Tél :
�SAMU :15 �Service hospitalier :
112 sur portable Tél :
*cocher les cases correspondantes
AMENAGEMENTS PEDAGOGIQUES
A envisager dans le cadre :
Ø De l’E.P.S. :en cas d’association de l’allergie alimentaire avec la notion d’effortØ Des activités d’arts plastiques :en cas d’allergie à l’arachide, ne pas utiliser de coquilles de noix ou
de noisettesØ Des déplacements dans l’établissement scolaire :sur prescription, certains enfants doivent disposer
de leur trousse d’urgence sur eux, dans un sac banane.Ø Des classes transplantées :si l’enfant participe ,informer les éducateurs de la structure d’accueil de
l’existence du PAI. et le suivre. Emmener tout médicament nécessaire.Ø En cas de remplacement des enseignants :faire suivre l’information de façon prioritaire
RESTAURATION*
Il est demandé aux parents d’éduquer leur enfant à n’utiliser que les aliments qui lui sont destinés
EVICTION TOTALE DE L’ALIMENT :…………………………….
��Conseils alimentaires joints
��Plateau régime particulier avec service de restauration spécialisé
��Plateau avec menu de substitution
��Panier repas :voir protocole spécifique
��Goûter apporté par l’élève lui- même
La table de cantine doit être soigneusement nettoyée avant la prise de repas .Le lavage des mains de l’enfant doit être systématique .
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PROTOCOLE MEDICAL*
La thérapeutique est à adapter aux besoins de chaque enfant selon les prescriptions du médecin allergologue
1.Documents annexes�Ordonnance du médecin allergologue
�Compte-rendu de bilan allergologique à l'intention du médecin de l'Éducation nationale.�Autorisation signée par les parents d'administration de médicaments à leur enfant par les personnes présentes.
2. Composition de la trousse d'urgence déposée à l'école�VENTOLINE spray
�CELESTENE gouttes�Anti-histaminique en comprimés
�Adrénaline:ANAHELP ou ANAPENà disposition des secours:�CELESTENE injectable
�BRICANYL ampoule+seringue+ aiguille sous-cutanée 2ml
3.Localisation de la trousse d’urgence.ÿ sur l’enfant
ÿ autre lieu à préciser :
4.Protocole d’intervention en cas d’urgence
Toujours informer le SAMU de l’existence de ce documentVoir schéma thérapeutique
PRISE EN CHARGE COMPLEMENTAIRE DE L’ENFANT
Type :Personne ou organisme concerné :Fréquence :Lieu :
(en cas de besoin spécifique)
Date et signatures* *cocher les cases correspondantes
ÿ Les parents : ÿ L’enseignant : ÿ Le directeur d’école ou chef d’établissement :
ÿ Le médecin de l’Education nationale : ÿ Le médecin traitant, allergologue :
ÿ Le responsable des services ÿ Le directeur du centre ÿ Personnes impliquéesde restauration collective : de loisirs : auprès de l’enfant :
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Protocole du panier repas*
Les parents s'engagent à fournir
-la totalité des composants du repas-les ustensiles (cloche plastique de protection) et couverts sur précision de l'allergologue (des couvert plastiques jetablespeuvent être envisagés)-les boîtes destinées à contenir les aliments-la glaciaire ou sac isotherme nécessaire au transport-2 sacs alimentaires plastiques : l'un pour le stockage, l'autre pour le retour.
Les repas sont sous la responsabilité des parents qui les ont préparés.
Préparation
-Respecter les évictions alimentaires selon la prescription de l'allergologue.-Utiliser des produits frais, pouvant supporter la remise en température au four micro-ondes sur le plan gustatif, enrespectant leur date de limite de consommation.-Si les oeufs sont autorisés, ne les proposer que durs. Supprimer mousse au chocolat maison, crème anglaise, crèmechantilly, tout produit à base de lait cru. N'utiliser que des mayonnaises industrielles.-Toujours se laver soigneusement les mains avant la préparation du repas.
Conditionnement
-Mettre les aliments dans des boîtes hermétiques susceptibles de supporter la remise en température au four micro-ondes.-Etiqueter les boites au nom de l'enfant.-Mettre les boites, couverts et cloche plastique identifiés dans un sac alimentaire plastique à usage unique étiqueté au nomde l'enfant.-Dans le cas d'une préparation du repas la veille au soir, stocker le sac contenant le repas en le déposant immédiatement auréfrigérateur réglé entre 0 et+4°C. Veiller à assurer la température adéquate de 0 à +4°.
Transport
Le sac contenant les boites sera transporté dans une glaciaire ou sac isotherme avec un pain de glace ou un bloc réfrigérant. Respecter la chaîne du froid (ex: limiter la durée de séjour de la glaciaire dans la voiture).
Stockage dans l'établissement scolaire
-Le sac à usage unique contenant les boîtes de nourriture sera déposé en chambre froide ou dans un réfrigérateur dont ons'assurera de la température adéquate (entre 0 et+4° maximum). Un emplacement spécifique clairement défini parétiquetage lui sera réservé. -Le sac ne sera ouvert qu' immédiatement avant le repas par la personne en charge de la remiseen température.
Consommation
-L'enfant ne consommera que les aliments fournis par la famille.-Selon les accords un repas froid peut être proposé. S'il existe un besoin de remise en température de l'aliment, celui-cipeut s'effectuer dans un four à micro-ondes situé dans le réfectoire et non dans la cuisine. Celui-ci doit être nettoyérapidement avant utilisation immédiate.-Réchauffer la boîte contenant les aliments recouverte de la cloche plastique de protection.-Il est rappelé de veiller au nettoyage de la table avant prise de repas de la part de l'enfant.
Retour
-La cloche et si besoin les couverts font l'objet d'un premier nettoyage sur place.-Rendre la cloche plastique et si besoin les couverts dans le deuxième sac .
En cas de survenue d'une réaction allergique au cours du repas : à titre exceptionnel, conserver le repas dans ledeuxième sac alimentaire à déposer dans la glaciaire et rendre le tout à la famille pour une enquête allergologique.
Un contrôle vétérinaire peut être effectué comme pour tout produit alimentaire sur la boîte à provisions à la demande duchef d'établissement.
* Compléments de propositions sur la base du protocole de la D.S.V. de Paris et de la Seine-Saint-Denis et en référenceaux informations données par les experts sollicités au cours de l'étude.
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Protocole d'intervention en cas d'urgence ( Ref:allergienet.com /CICBAA )
EN CAS DE SIGNES D’APPEL CONDUITE A TENIR
Urticaire aigu
-Démangeaisons
-Survenue d’une éruption localisée
ou généralisée
-Faire avaler la moitié du flacon de
CELESTENE
et donner l’anti-histaminique:______________
Crise d’asthme aiguë(possible après uneprise alimentaire)
-L’enfant se plaint de ne pouvoir
respirer correctement
-Sifflements respiratoires audibles
-Changement de coloration de la
peau
-Faire inhaler deux bouffées deVENTOLINE spray
-S’il n’y a d’ amélioration dans les 2 minutesqui suivent, reprendre deux bouffées deVENTOLINE spray
-S’il n’y a pas d’amélioration dans les 5minutes, faire boire la moitié du flacon deCELESTENE gouttes
ALERTER LE SAMU
BRICANYL et CELESTENE injectable àdisposition du médecin
Œdème de Quincke
-L’enfant a les lèvres qui gonflent;
il s’asphyxie
-Apparition d'une voix rauque
ALERTER LE SAMU
-Faire inhaler deux bouffées de VENTOLINE-Faire avaler la moitié du flacon deCELESTENE-ADRENALINE ANAHELPou ANAPEN surla face antéro-externe de la cuisse. le pistonpoussé bloque sur la première ailette aprèsinjection d’un ¼ de milligramme
Perte de connaissance
L’enfant a un malaise, s’exprime
difficilement ou perd connaissance,
après ou non une crise d’asthme.
Ce malaise se situe en dehors d’un
contexte traumatique
Allonger l' enfant en position latérale desécurité.
ALERTER LE SAMUHospitalisation impérative
ADRENALINE ANAHELP ou ANAPEN
Toujours informer le SAMU de l'existence de ce document
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Conclusion
Cette étude s'efforce de contribuer à l'amélioration de l'accueil en milieu scolaire de l'enfant
présentant une allergie alimentaire et se réfère à ce sujet à la circulaire du 10 novembre 1999.
Les données médicales actuelles sur les allergies alimentaires sont résumées. Le
polymorphisme clinique, la sévérité de certaines allergies ( en particulier à l'arachide) avec
évolution parfois fatale, la nécessité d'évaluation du risque afin de poser la thérapeutique
appropriée sont retenues. Le recours nécessaire à l'injection d'adrénaline en cas de haute
allergie est pointé. Les difficultés d'accueil de l'enfant présentant une allergie alimentaire sont
analysées à partir de situations vécues, interrogations des acteurs de terrain, enseignants,
directeurs d'école, médecins de l'Éducation nationale, personnel des services de restauration.
Ce travail plaide pour une légitimité du projet d'accueil individualisé dans le cadre des lois
d'orientation du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées et du 30 juillet 1989 sur
l'éducation. Un protocole de projet d'accueil individualisé est proposé pour la restauration de
l'enfant atteint d'allergie alimentaire et pour le schéma thérapeutique à adapter à chaque
enfant. Ces propositions sont élaborées après suggestions d'experts, analyses et discussions
d'expériences pilotes. Le principe d'un panier repas est techniquement explicité. La possibilité
de recours aux services de restauration collective est complétée par une procédure générale et
des règles de régimes alimentaires. En référence aux travaux de l'équipe d'allergologues de
Nancy, différents types de traitements médicaux sont proposés selon les symptômes lors de la
réaction allergique, tout en sachant qu'il revient au médecin traitant et à l'allergologue
d'adapter les besoins thérapeutiques de chaque enfant. L'accent est mis sur le nécessaire
partenariat incluant parents, membres de l'Éducation nationale, collectivités locales, tout
partenaire extérieur impliqué pour la réalisation du projet d'accueil individualisé et sur la
transmission de l’information. Une co-signature des différents partenaires est proposée.
La responsabilité pénale abordée dans ce travail freine encore les bonnes volontés. La prise de
conscience des parents de leur propre responsabilisation, la délimitation des tâches proposée
dans ce travail, l'évolution nouvelle du code pénal vis-à-vis des délits non- intentionnels, la
volonté réelle d'une politique en faveur des personnes handicapées et atteintes de troubles de
la santé, devraient permettre de dépasser cette difficulté.
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 35
Enfin compte-tenu de la nécessité reconnue d'une administration par injection de l'adrénaline
afin d'éviter l'issue grave voire fatale, d'une réaction hautement allergique, il apparaît
primordial et urgent de fournir à l'acteur de terrain non- professionnel de santé des moyens
d'assurer l'auto-injection que la circulaire de novembre 1999 préconise Le recours à un
produit efficace, de manipulation simple, ne nécessitant pas d'apprentissage et pouvant par
conséquent être utilisé par quiconque présent aux côtés de l'enfant en détresse, apparaît
indispensable. Il appartient aux autorités compétentes de se prononcer sur la possibilité
d'introduire ce type de produits en France.
Le projet d'accueil individualisé, espace de concertation et d'écoute des différents partenaires,
voire co-signataires, permet de rechercher une solution adaptée pour accueillir un enfant
atteint de troubles de la santé. En cas d'allergie alimentaire surtout si celle-ci est sévère,
souplesse, dialogue et compréhension mutuelle sont nécessaires pour dépasser le stade des
angoisses ou des "revendications". Comme toujours en médecine, le risque nul n'existe pas.
Cependant tout doit être mis en oeuvre pour le diminuer au maximum. Il revient aux adultes
de la communauté de proximité (parents, enseignants, éducateurs, médecins) et élus de
chercher ensemble des solutions pour chaque enfant. L'enjeu est l'enfant avec son intégration
scolaire et sociale.
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 36
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France:protocole d'accueil des enfants allergiques en restauration scolaire, mis en
place sur Paris et le département de Seine-Saint-Denis.
Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 38
SITES INTERNET au 12-6-2000
-http://www.allerg.qc.ca/ : association des Allergologues et Immunologues du Québec
-http://www.allergienet.com./CICBAA/: site créé par Pr Moneret-Vautrin et coll.à Nancy
-http://www.légifrance.fr/: textes de lois françaises
-http://www.education.gouv.fr/:site de l'Education nationale
DOCUMENTS ANNEXES:
Jurisprudence
Courrier de la Direction des Services Vétérinaires
Conseils alimentaires
Procédure générale de P.A.I proposé par une Société de restauration