ALIVE ALIVE NURSING RECORDRECORD

ALIVE ALIVE NURSING RECORDRECORD

ดร . วั�นทนา ถิ่�นกาญจน� สำ�าน�กวัชาพยาบาลศาสำตร�

มหาวัทยาล�ยเทคโนโลย�สำ�รนาร�

ALIVEALIVE

• ม�ช�วัต (ช�วัา)• Having life

• Lively or animated

WHAT IS NURSING RECORD?

WHAT IS NURSING RECORD?

•ข้!อควัามท��แสำดงถิ่%งกจกรรมการพยาบาล (Nursing activities) ท�&งหมดท��จดไวั!เป็)นหล�กฐาน•สำ�งท��เก��ยวัก�บผู้,!ใช!บรการ•การเป็ล��ยนแป็ลงท��เกดข้%&นก�บผู้,!ใช!บรการ•สำ�งท��พยาบาลป็ฏิบ�ตเพ/�อให!การด,แลแก0ผู้,!ใช!บรการท�&งทางตรงและทางอ!อม

คุ�ณคุ�าของการบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล

คุ�ณคุ�าของการบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล

เสถี�ยรภาพของวิ�ชาช�พ

พ�ฒนาคุ�ณภาพการ

พยาบัาล

พ�ฒนาการศึ�กษา พ�ฒนาเอกส�ทึธิ์��ทึางการพยาบัาล

พ�ฒนาการวิ�จั�ย

หล�กฐานทึางกฎหมาย

คุวิามสอดคุล&องคุวิามสอดคุล&องคุวิามสอดคุล&องคุวิามสอดคุล&อง•มาตรฐานการพยาบัาลและผด�งคุรรภ+ สภาการ

พยาบัาล• มาตรฐาน HA : สรพ.

• บัร�บัทึขององคุ+กร• คุ�ณภาพของ สปสช.

ประกาศึสภาการพยาบัาลเร./อง บั�นทึ�กทึางการพยาบัาล ใน มาตรฐานการพยาบัาลและ

ผด�งคุรรภ+ พ.ศึ . 2528, 2540

มาตรฐานทึ�/ 5: การบั�นทึ�กและการายงาน

มาตรฐานทึ�/ 5: การบั�นทึ�กและการายงาน

1 . ม�คุวิามคุรอบัคุล�มการพยาบัาลในทึ�กระยะ อย�างต�อเน./อง ต�1งแต�แรกร�บัจันถี�งจั2าหน�าย

2. ม�คุวิามช�ดเจันในกระบัวินการพยาบัาลทึ�กข�1นตอน

3. ม�การใช&แบับัฟอร+มการบั�นทึ�กทึ�/ม�มาตรฐานและม�การพ�ฒนาแบับับั�นทึ�กให&สามารถีบั�นทึ�กได&อย�างคุรบัถี&วินและแปลผลการบั�นทึ�กได&อย�างแม�นย2า

มาตรฐานทึ�/ 5: การบั�นทึ�กและการรายงาน

มาตรฐานทึ�/ 5: การบั�นทึ�กและการรายงาน

3 .ผลการบั�นทึ�กสามารถีสะทึ&อนคุ�ณภาพการพยาบัาลและการผด�งคุรรภ+ได&

4. ม�ระบับัการตรวิจัสอบัคุ�ณภาพและคุวิามสมบั5รณ+ของบั�นทึ�กทึางการพยาบัาลเพ./อการปร�บัปร�งอย�างสม2/าเสมอ

สถีาบั�นร�บัรองมาตรฐานสถีานพยาบัาล

สถีาบั�นร�บัรองมาตรฐานสถีานพยาบัาล

Hospital Accreditation: HA

•บั�นทึ�กทึางการพยาบัาล ต&องแสดงถี�งการพยาบัาลผ5&ร�บับัร�การแบับัองคุ+รวิม ต�อเน./องและเป6นประโยชน+ในการส./อสาร ประสานการด5แลทึ�/ต�อเน./อง การประเม�นคุ�ณภาพการพยาบัาลและการวิ�จั�ย

เกณฑ์+การประเม�นคุ�ณภาพการบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล

เกณฑ์+การประเม�นคุ�ณภาพการบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล

1. ม�การบั�นทึ�กอาการแรกร�บัของพยาบัาลคุรบัถี&วินตามฟอร+มทึ�/หน�วิยบัร�การก2าหนดและสอดคุล&องก�บัการบั�นทึ�กของแพทึย+ (อย�างน&อยต&องประกอบัด&วิย อาการทึ�/มา ประวิ�ต�การเจั9บัป:วิยในอด�ตและป;จัจั�บั�นและการตรวิจัประเม�นผ5&ป:วิย)

2. ม�การบั�นทึ�กการให&ยา สารน21า การให&เล.อด ฟอร+มปรอทึและการบั�นทึ�ก I/O (ถี&าม�คุ2าส�/งการร�กษา ) ถี5กต&อง คุรบัถี&วิน ตามคุ2าส�/งการร�กษาของแพทึย+

เกณฑ์+การประเม�นคุ�ณภาพการบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล

เกณฑ์+การประเม�นคุ�ณภาพการบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล

3. ม�การบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล ในส�วินของการวิ�น�จัฉั�ยทึางการพยาบัาล ทึ�/สอดคุล&องก�บัสภาพป;ญหาของผ5&ป:วิย

4. ม�การบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล ในส�วินของข&อม5ลสน�บัสน�นการวิ�น�จัฉั�ยทึางการพยาบัาล 5. ม�การบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล ในส�วินของการวิางแผนการพยาบัาลและก�จักรรมการพยาบัาลทึ�/สอดคุล&องก�บัการวิ�น�จัฉั�ยทึางการพยาบัาล

เกณฑ์+การประเม�นคุ�ณภาพการบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล

เกณฑ์+การประเม�นคุ�ณภาพการบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล

6 . ม�การบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล ในส�วินของการประเม�นผลหล�งการให&การพยาบัาลทึ�/สอดคุล&องก�บัการวิางแผนการพยาบัาลและก�จักรรมทึางการพยาบัาล7 . ม�การลงนามและวิ�นเด.อนป>และเวิลาทึ�/ร�บัทึราบัคุ2าส�/งการร�กษาของแพทึย+

8 ม�การบั�นทึ�กทึางการพยาบัาลด&วิยลายม.อทึ�/สามารถีอ�านได&ง�ายและลงลายม.อช./อผ5&บั�นทึ�ก

9 การวิางแผนการจั2าหน�าย ( Discharge planning) อย�างน&อยการน�ดตรวิจัคุร�1งต�อไป/การปฏิ�บั�ต�ต�วิ / Home health care

จั�ดเน&น ช�ดเจัน

คุรอบัคุล�ม ต�อเน./อง

แบับับั�นทึ�กทึ�/เป6นมาตรฐาน

สะทึ&อนคุ�ณภาพการพยาบัาลและการผด�งคุรรภ+

กระบัวินการพยาบัาล

การพยาบัาลแบับัองคุ+รวิม

การส./อสาร

ประสานการด5แล

ทึ�/ต�อเน./อง

ประเม�นคุ�ณภาพการพยาบัาล การ

วิ�จั�ย

ทึ2าอย�างไรให&บั�นทึ�กทึางการพยาบัาลม�ช�วิ�ต (ช�วิา)?

ทึ2าอย�างไรให&บั�นทึ�กทึางการพยาบัาลม�ช�วิ�ต (ช�วิา)?

พยาบัาลจั�งต&องม�...

ศึาสตร+ทึางการพยาบัาล

(Nursing Science)

ศึ�ลปะ(Art)

“ศึาสตร+” ช�วิยได&อย�างไร?“ศึาสตร+” ช�วิยได&อย�างไร?

•มองเห9นป;ญหาได&ช�ดเจัน คุรอบัคุล�ม•อธิ์�บัายเหต�และผลได&อย�างถี5กต&อง

•เช./อมโยงประเด9นต�างๆ ได&สอดคุล&องก�น

“ศึ�ลปะ” ช�วิยได&อย�างไร?“ศึ�ลปะ” ช�วิยได&อย�างไร?

การบั�นทึ�กทึางการพยาบัาล● เป6นส�วินหน�/งของการปฏิ�บั�ต�การพยาบัาล

(Nursing practice)

● เป6นการส./อสารด&วิยการเข�ยน (Written communication)

“ศึ�ลปะ” ช�วิยได&อย�างไร?“ศึ�ลปะ” ช�วิยได&อย�างไร?

● ช�วิยในการถี�ายทึอดส�/งทึ�/ต&องการส./อสาร ให&เข&าใจัได&

● สร&างคุ�ณคุ�าและคุ�ณภาพการบั�นทึ�ก● เก�ดคุ�ณภาพของการพยาบัาล