Algunos Casos ClCCllCl íííínicos de Manejo de Insulinas · • 58 años. Lo trae su esposa...

Algunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos Casos

ClClClClClClClClíííííííínicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de

InsulinasInsulinasInsulinasInsulinasInsulinasInsulinasInsulinasInsulinas

© A. Goday

01 Paciente en tratamiento con 2 antidiabéticos orales a dosis máximas y mal control metabólico

© A. Goday

Situación del paciente

01

• Varón de 65 años, antecedentes personales de HTA

(diagnosticada a los 58 años) y Diabetes Mellitus tipo 2

(diagnosticada a los 56 años).

• Comenzó tratamiento dietético hipocalórico a los 56 años y lo

sigue de forma bastante regular. Se añadió Metformina a los

58 años (1750 mg/día hasta la actualidad).

• A los 61 años se añade Glibenclamida 5 mg/12 h por mal

control metabólico (HbA1c 8.5%)

• Después de un periodo de aceptable control (HbA1c 7.2-

7.5%), a los 64 años se incrementa Glibenclamida a 15

mg/día por deterioro del control metabólico (HbA1c 8.2%)

sin aumento ponderal.

© A. Goday

Situación clínica actual del paciente

01

• No complicaciones micro ó macrovasculares

• Exploración: Peso 76 kg; Talla 163 cm; IMC 28.6; Perímetro

cintura 90 cm,

• El tratamiento en la actualidad es: dieta hipocalórica (1200

cal), metformina 1750 mg/día, glibenclamida 15 mg/día,

enalapril 20 mg/día, AAS 100 mg/día, atorvastatina 10

mg/dia.

• HbA1c 8.4% y 8,7%

© A. Goday

Pregunta

01

Cuál cree que sería la estrategia terapéutica

más indicada para mejorar el control metabólico

de esta paciente?

1. 1. Añadir un tercer fármaco antidiabético

2. 2. Suspender ADOs e iniciar terapia con Insulina mixta

(30/70 por ejemplo)

3. 3. Iniciar terapia combinada (Insulina basal + ADOs)

4. 4. Iniciar insulinoterapia intensiva

© A. Goday

Turner R. JAMA 1999

Efectividad a largo plazo de la monoterapia Efectividad a largo plazo de la monoterapia en los pacientes con sobrepeso: UKPDS 49en los pacientes con sobrepeso: UKPDS 49

13

23

12

11

45

28 21

3444

2434

37

05

101520253035404550

3 años 6 años 9 años

DietaSulfonilureasMetforminaInsulina

(% de pacientes con HbAc1<7%)

© A. Goday

ExtrapolaciExtrapolacióón del inicio del deterioro de n del inicio del deterioro de la funcila funcióón n ßß--pancrepancreááticatica

Adaptado de UKPDS 16, Diabetes 1995;44:1249-1258, Lebovitz HE, Diabetes Rev 1999;7:139-153

Años desde el diagnóstico

Fun

ción

de

la c

élul

a B

eta

(%

)

–10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6–12

100

80

60

40

20

0

© A. Goday

Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443© A. Goday

Grupo Reducción HbA1c

Aumento de peso (Kg) Dosis Insulina

Incremento insulinemia

basal

FO + Insulina matinal 1,7 2,2 19 29%

FO + Insulina nocturna 1,9 1,2 20 14%

2 dosis NPH + Regular 70/30 1,8 1,8 43 39%

3 dosis regular + 1 nocturna NPH 1,6 2,9 45 36%

YkiYki--JarvinenJarvinen et al , et al , NewNew EngEng J J MedMed 19921992

N: 153, 51% mujeresedad: 60 añosduración: 3 meses

FFáármacos orales + Insulina. rmacos orales + Insulina. ¿¿Diurna o nocturna?Diurna o nocturna?Estudio FINMIS:Estudio FINMIS:DM2 mal control HHOO: DM2 mal control HHOO:

© A. Goday

Tratamiento con tres fármacos oralesSecretagogo+ Metformina + (Inh. Glucosidasas o Glitazona)

Evidencia (ensayos clEvidencia (ensayos clíínicos):nicos):n duración ↓↓↓↓HbA1c Pes kg

SU + SU + MetMet + + MiglitolMiglitol 30030011 154 6 meses 154 6 meses -- 0.35 00.35 0SU + SU + MetMet + + TroglitazonaTroglitazona 40040022 200 6 meses 200 6 meses -- 1.4 +2,41.4 +2,4SU o SU o RepaRepa+ + MetMet + + GlitazonaGlitazona 188 6 meses 188 6 meses -- 2.0 +3,52.0 +3,5

1 Standl E et al. Diabetes Res Clin Pract 2001; 52:205-2132 Yale JF et al. Ann Intern Med 2001; 134:737-745

3 Schwartz S et al. Diabetes care 2003; 26: 2238-2243

Las glitazonas serían preferibles ya que reducen en mayor grado la HbA1c aunque comportan un mayor incremento de peso.

Considerar siempre el cumplimiento y la necesidad de insulinizar.

© A. Goday

9,7

7,6

9,6

7,6

5

6

7

8

9

10

11

Ins+ Met Triple

- 2,1 - 2,0

Triple terapia (SU o Repa+Met+Glitazona) vs insulinización nocturna + Metformina

Schwartz S et al. Diabetes care 2003; 26: 2238-2243

188 DM2 asignados a:Triple terapia o Met+Insulina mixtard 30/70 nocturnaedad: 54 años IMC: 33 Duración: 24 semanas

Dosis de insulina/Dosis de insulina/diadia 63 UI/d 63 UI/d ------Peso:Peso: + 2.9 + 2.9 kgkg + 3.5 + 3.5 kgkg ((nsns))Hipoglucemias: Hipoglucemias: 67%67% 48% 48% (p:0.011)(p:0.011)

© A. Goday

Strowig, Diab Care 2004; 27: 1577-83

Ins+Met(+Tgz)

Ins+Tgz(+Met)

Triple terapia: Insulina + Metformina + Troglitazona28 DM2 trat. Insulina, HbA1c 8,5%, 4 meses

© A. Goday

Respuesta

01

Probablemente la opción inicial de elección

para este paciente sea iniciar

TERAPIA COMBINADA

© A. Goday

Heine, BMJ 2006; 333: 1200-4

Algoritmo de Tratamiento de la DM 2

© A. Goday

Algoritmo de tratamientoAlgoritmo de tratamientoADA/EASD 2006ADA/EASD 2006

Añadir insulina basalLo más efectivo

Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%

Intensificar insulina

Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%

No

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Añadir glitazonaNo hipoglucemia

Diagnóstico*

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

Si

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Añadir glitazonaHb A1c ≤8%

Añadir insulina basal

Añadir sulfonilurea

Hb A1c ≤8%

Añadir insulina basal o intensificar insulina

*Iniciar Insulinoterapia + MEV

• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%

•Cetonurias

•Sintomas metabolicos

© A. Goday


Hb A1c ≤8%



Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%



No



Diagnóstico*


Si


Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%





• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%

•Cetonurias


© A. Goday

Señores, el control metabólico es inaceptable

¿Queehacemos?

Yo le pondría insulina !!

Yo le daría Rosiglitazona !!

Yo le pondría Sitagliptina !!

Decidanse ya,y denme algopor favor !! © A. Goday

Tratamiento de la DM2Intervención estilo de vida + Metformina

+ Insulina basal(más eficaz)

+ SU(más barato)

+ Glitazona(no hipoglucemia)

+ Intensificarinsulina

+ Insulina basalo Glitazona

+ Insulina basalo SU

+ Intensificarinsulina

Insulina intensiva + metformina ± glitazona

HbA 1c > 7%

HbA 1c > 7%

HbA 1c > 7%

HbA 1c > 7%

© A. Goday

Razones para la terapia combinada

01

1. Tercer fármaco

• Fallo secundario de los ADOs

2. Insulina sola:

• altas dosis de insulina: ganancia de peso

• absorción irregular en obesos y a dosis altas

• no superioridad en el control metabólico

3. Terapia intensiva:

• alternativa de segunda elección en DM2

(mal control en terapia combinada ó insulina mixta)

© A. Goday

Estrategia terapéutica para tratamiento combinado

01

1. Utilizar ¿NPH ó Análogos (Glargina, Detemir)?

2. ¿Mantener o suspender uno ó los dos ADOs?

3. ¿Qué dosis inicial de insulina utilizar?

4. Pauta de administración de la insulina

© A. Goday

Solución: pauta de administración

01

NPH:• dosis nocturna

GLARGINA :• a cualquier hora (siempre a la misma)• sugerencia: PREFERIBLE DOSIS MATUTINA

Fritsche et al. Ann of Intern Med 2003;138:952-959

Descenso de HgA1c(%

)

% hipoglucemias nocturnas

P = 0.001

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

NPHnocturnaGlarginadiurnaGlarginanocturna

-2

-1

0

© A. Goday

Franch J, Goday A, Mata M. Combo 2004 © A. Goday

Solución: ADOs

01

Inicialmente mantener ambos ADOs

1. Evita el deterioro glucémico en las primeras fases de ajuste

2. Contribuye al control metabólico disminuyendo la dosis de insulina (UI) necesaria

3. Tienen mecanismos de acción complementarios que potencian el efecto de la insulina

Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S-9S

FASE DE CONTROL: • Opción reducir/suspender un ADO (sulfonilurea)

© A. Goday

Solución: dosis inicial

01

GLARGINA o DETEMIR: 10 UI

¿utilizar otras dosis en función de la glucemia basal?

NPH :

* 10 UI en monodosis ó

•0.1 UI/kg de peso en no obeso

•0.15-0.2 UI/kg en obesos

© A. Goday

RESUMEN INSULINIZACION Caso 1

01

¿Cuando? :

Mal control con Fármacos Orales:

SU + Met, SU + Glit, Met + Glit, Triple terapia oral

¿Que hacemos con las pastillas?

Mantener Metformina

¿Con qué tipo de insulina?

Con una dosis de insulina nocturna NPH

Con una dosis análogo prolongado: Glargina mañana o noche

¿ Que dosis inicial ?

Insulina NPH: 0.1 UI/kg de peso en no obeso

0.15-0.2 UI/kg en obesos

Insulina Glragina o Detemir: 10 UI en monodosis

© A. Goday

02 Paciente que inicia insulinizacióntras tratamiento oral

© A. Goday

Planteamiento inicial

02

CARLOS:(viene por primera vez a mi consulta)

• 58 años. Lo trae su esposa “de la oreja”, para hacerse unos

análisis (está muy cansado, decaído y tristón).

Asintomático (quizás ha perdido algo de peso).

• AP: se acuerda que, su anterior médico de cabecera (ya

jubilado), le mandó Daonil en el almuerzo por que tenía “un

poquito de azucar”.

• Dieta aceptable. Pasea con su mujer un par de días en

semana. © A. Goday

02

Peso: 80 Kg Talla: 167 cm IMC: 28.7 Ci: 103 cm

Anal: G 291, Hb A1c 9.8,

CT 236, TG 290, HDL 32, LDL 146, AU 7.4.

GOT 42, GPT 56, GGT 79;

U 56, Cr 1.2, Glucosuria 1000. Cetonuria (+)

Enfermería:

- Glucemia capilar (aprox 10:00): 325

- Orina: Cetonuria (+) y Microalbuminuria (+)

© A. Goday

¡Vamos a organizarnos!

02

• DM tipo 2 mal controlado (posiblemente insulinopénico)

• Sobrepeso grado 2

• Síndrome metabólico (DM, Obesidad central, Hiperlipemia)

• Hiperlipemia mixta con HDL bajo

• TA “normal” (TAD fuera objetivo propuesto por ADA y GEDAPS)

• Microalbuminuria (factor de riesgo añadido)

© A. Goday

SiNoConsumo de tabaco

>200<150Triglicéridos

<35>40cHDL

>130<100cLDL

>230<200Colesterol totalControl lipídico(mg/dl)

>140/90≤130/85Tensión arterial (mmHg)

>200100-180Glucemiapostprandial

>14080-110GlucemiapreprandialGlucemia

capilar(mg/dl)

>8<7HbA1c (%)

Intensificarintervenciones

Objetivosde control

GedapS 2000

02

© A. Goday

Objetivos terapéuticos

02

• Normalizar glucemia

• HbA1c <6.5% (C.E.) ó <7% (ADA)

• Controlar la hiperlipemia

• TA (<130/80 mmHg; <120/70 si Nefropatía)

• Confirmar Microalbuminuria (erradicar si es posible)

• Bajar peso

© A. Goday

Proponer un tratamiento

02

• Bajar la HbA1c ≈ 3 puntos

• SU + Met bajan 1.5-2 puntos HbA1c

• ¿Obligatorio Insulinizar?

• Glucemias basales repetidamente >300

• HbA1c > 10

• Presencia síntomas cardinales

• Si hay resultados al modificar hábitos es un importante estimulo

© A. Goday

Dieta

F.Oralesmonoterapia

F.Oralescombinados

F.Orales +Insulina

Insulinamultidosis

Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento

EscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonado

de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2

© A. Goday

Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico

Adaptado de Campbell IW .Br J Cardiol 2000; 7: 625–631.

9

HbA

1c(%

)

10

7

6

8

Monoterapiacon ADO

+ dosificaciónDieta Aumento de

la dosis de lacombinación

de ADO

ADO + insulinaCombinación

de ADO

Duración de la diabetes

Sintomática

Objetivo de la HbA1c

Hiperglucemia

© A. Goday

Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico

Adaptado de Campbell IW .Br J Cardiol 2000; 7: 625–631.

9

HbA

1c(%

)

7

6

8

Monoterapiacon ADO

+ dosificaciónDieta Aumento de

la dosis de lacombinación

de ADO

ADO + insulinaCombinación

de ADO

Duración de la diabetes

Objetivo de la HbA1c

Hiperglucemia

© A. Goday

Inercia Terapéutica en el tratamiento de la DM

Brown JB y cols. Diabetes Care 2004; 27: 1535–1540.

*Incluidos los tratados con dieta y ejercicio, monoterapia con sulfonilureas, monoterapia con metformina y sulfonilureas y metformina en combinación

0

2

5

4

3

1

Tratamiento tradicional*

Años con HbA 1c >7%

0

2

5

4

3

1

Dieta yejercicio

Sulfonilureamonoterapia

Metforminamonoterapia

Terapia decombinación

con metforminaY sulfonilurea

0

2

5

4

3

1

Años con HbA 1c >7%

© A. Goday

Control 2 m

02

• “No estoy bien”Está orinando mucho y tiene la boca secaHace bien la dieta propuestaCamina a paso rápido 40-45 min, 5 días en semana.

Expl: 75 Kg (- 4 Kg), Talla 167, IMC 26, TA 126/76

Perfiles: 264 - 292 - 186 - 212 - 279 - 310

312 - 398 - 234 - 222 - 298 - 309

Anal: G 325, HbA1c 8.8, CT 216, TG 206, HDL 34, LDL 141, AU 7.1. GOT 38, GPT 41, GGT 52; U 62, Cr 1.1

Glucosuria 1000. Cetonuria (++). Microalbuminuria 9.8

© A. Goday



Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%



No



Diagnóstico*


Si


Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%




Hb A1c ≤8%



• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%

•Cetonurias


© A. Goday

Goday et al, Med Clin 2004; 123: 187-197. © A. Goday

¿Qué podemos hacer a continuación?

02

• Insulinizar

• NPH 0.15 UI / Kg o Glargina 10 UI

• Optamos por la insulina glargina por menor riesgo de hipoglucemia y por el menor aumento ponderal

• Gliclazida 80 mg x 3

• Metformina 425 x 3

• AAS 100 x 1

• Atorvastatina 10 mg x 1© A. Goday

Estudio 4T:708 pacientes DM 2 del Reino UnidoTratamiento dosis maximas SU o METHbA1c entre 7 % y 10 %Randomización:

- Mezcla Insulina Aspartica y NPH / 12h.- Insulina Aspartica Desayuno, Comida, Cena- Insulina Basal Detemir monodosis (paso a 2)

Control a 1 año: HbA1c, Hipoglucemias, Peso

Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30 © A. Goday

Comida CenaDesayuno

Insulina “Bifásica”:

Insulina “Prandial”:

Insulina “Basal”:

© A. Goday

Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30

Estudio 4T. Cambios en la HbA1c

© A. Goday


Estudio 4T. Cambios en el peso

© A. Goday


Estudio 4T. % pacientes con Hipos

© A. Goday


Estudio 4T. Dosis diaria de Insulina

© A. Goday


Estudio 4T. Cambios HbA1c, Glic B/PP, Peso


Estudio 4T. Hipoglucemias graves

© A. Goday

Insulina Intensiva Insulina Intensiva Mas HipoglucemiasMas HipoglucemiasMas aumento pesoMas aumento peso

Menos ComplicacionesMenos Complicaciones

Insulina Basal Insulina Basal Menos HipoglucemiasMenos HipoglucemiasMenos aumento pesoMenos aumento pesoMM áás Complicacioness Complicaciones

© A. Goday

Ajuste de dosis

02

• Solicitamos perfiles cada 4-5 días y aumentamos de 2 en 2 UI hasta conseguir una basal en torno a 120 mg

• También, podemos ajustar según “tratamiento para conseguir los objetivos”

© A. Goday

Disminuir 2-4 UI< 70 o hipoglucemia

=70-100

2 UI100-120

4 UI120-140

6 UI140-180

8 UI≥180

Ajuste semanal, basado en autocontroles basales

Iniciar con 10 UI de Insulina basal

Ajuste para alcanzar objetivos

02

© A. Goday

• Buen estado general. Asintomático

• Continúa dieta y ejercicio

• No hipoglucemias graves (alguna leve antes del almuerzo)

• Está con 22 UI Glargina en la noche

• Fotocoagulación de su retinopatía sin complicaciones

• HbA1c 7,2%

Revisamos en 3 meses

02

© A. Goday

Ventajas insulinación precoz

02

• Control más eficiente Glucemia basal

• Reducción Glucotoxicidad

• Mejora Lipotoxicidad

• Reducción daño Micro/Macroangiopático

• Reducción riesgo otras complicaciones

© A. Goday


02

¿Cuando? :

- No siempre esperar a Mal control con Fármacos Orales

combinados a dosis máxima

- También si Cetonuria, Glucemia muy elevada, Mal Eº


Hiperglucemia ayunas (nocturna): Insulina NPH nocturna

Hiperglucemia diurna: Insulina NPH diurna

Hiperglucemia mantenida: 2 dosis NPH o Mezcla Bifasica

¿ Que dosis inicial en 2 dosis?

Insulina NPH: 0.3 UI/kg (hasta llegar a 0,5 UI/kg)

Repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena © A. Goday

03 Varón de 59 años delgado con hiperglucemia aislada

© A. Goday

Planteamiento inicial

03

Historia clínica

• Varón de 59 años asintomático, que en analítica de revisión de empresa presenta glucemia de 152 mg/dl.

• No tiene antecedentes familiares de diabetes

• Fumador hasta los 55 años. TA 150/100. Triglicéridos 159, LDL 150, HDL 43.

• Peso 70 Kg, Talla 181 cm, IMC 22.

© A. Goday

03

• Se repite glucemia y presenta: Glicemia 162 mg/dl. HbA1c 6.9%.

• Se diagnostica de DM2.

• Inicia tratamiento con dieta durante 3 meses y se cita al paciente.

© A. Goday

03

Historia clínica. Visita 2

• A los 3 meses acude a la cita.

• Peso 67Kg. Ha perdido 3 Kg.

• Refiere poliuria y polidipsia en los últimos 15 días.

• Glucemia 210. A1c 8%. Glucemia post prandial 230 mg/dl.

• Creatinina 0.9; Indice alb/creat 10 mg/ml. Aclaram. creatin 92 ml/min.

• Se inicia tratamiento con repaglinida 5 mg/ 8h con las comidas.

• Se realiza Educación sanitaria sobre cumplimiento e hipoglucemias.

• Se cita a los 30 días.

© A. Goday

03


• Al mes acude a la cita.

• Peso 65Kg. Ha perdido 2 Kg. Refiere mejora al principio pero de nuevo poliuria y polidipsia en los últimos 15 días.

• Buen cumplimiento terapéutico. Recuento de comprimidos consumidos = 90%.

• Glucosuria ++ Cetonuria+

• Perfiles: Ade dde Aco dco Ace Dce

183 193 210 224 195 221

© A. Goday

¿Qué tipo de diabetes tieneeste paciente?

02

• Diabetes tipo 1

• Diabetes tipo 2

• Diabetes asociada

• Diabetes MODY

• Otros tipos de Diabetes

© A. Goday

• Diabetes autoinmune.

• Diagnóstico >34 años.

• No suele haber historia familiar de DM 2.

• Heterogénica.

LADA: Latent Autoinmune Diabetes in Adults

© A. Goday

Diferencias entre:DM2 LADA

• Resistencia a la insulina

• No anticuerpos

• C-péptido normal

• IMC alto

• +/- tratamiento con insulina

• Destrucción células ß pancreáticas

• Presencia Anticuerpos (GAD>ICA)

• ⇓⇓⇓⇓ progresivo C-péptido

• IMC normal

• Acabarán necesitando insulina

© A. Goday

LADA: Epidemiología

• 7% de las DM

• Del 6-50% mal diagnosticados de DM 2 en

diferentes poblaciones (alrededor del 20%

en nuestro medio).

• + Frecuente cuanto más joven sea al dx de

DM2.

© A. Goday

Dieta + ejercicio

Sobrepeso

Criterios mayores de Insulinización

• Cetonurias intensas• Embarazo

COMBO: Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2

Mal control

Mal

control

Añadir metforminao Inhibidores α-glucosidasas

Sulfonilureaso Secretagogos rápidos No

Fármacos orales+

insulina nocturna

Mal control

Insulina en monoterapia

(dosis múltiples)

Mal control*

o

- Fármacos orales:si glucemia basal repetidamente > 300 mg/dl

- Insulina:si criterios mayores de insulinización

Añadir Sulfonilureaso Glitazona

o Secretagogos rápidos o i. α-glucosidasas

MetforminaSí

Metformina +multiples dosis

insulina

Metformina+

insulina nocturna

Mal controlMal control

Mal control*

Mal

control

Añadir tercer fármaco

(Metf + SU + Glitazona)

Goday et al, Med Clin 2004; 123: 187-197. © A. Goday

03


• Se decide Insulinizar

• Se mantiene repaglinida y se añade Insulina NPH:

• Que dosis?: 70 kg x 0.3 U/Kg = 21 = 14 u des y 8 u cena

• Aumentar 2 u. si glucemia en ayunas >110, 3 días.

• Tras la titulación de dosis, se consiguen glucemias basales objetivo con una dosis de 32 ui de Insulina NPH

• En el control a los 3 meses se mantiene estable con HbA1c6,1% y sin hipoglucemias clínicas.

© A. Goday

03

• ¿Se debería haber asociado un segundo ADO en lugar de insulinizar?

• ¿Qué criterios cumple este paciente para ser insulinizado?

© A. Goday


03

¿Cuando? :

- No todos los pacientes tienen DM 2

- También hay adultos con DM 1 o LADA


Son pacientes con insulinopenia más completa

Hiperglucemia mantenida:

2 dosis NPH o Mezcla Bifásica o 3 dosis

¿ Que dosis inicial en 2 dosis?

Insulina NPH: 0.3 UI/kg (hasta llegar a 0,5 UI/kg)

Repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena. Plantear 3ª dosis

© A. Goday

Planteamiento Inicial

04

• Mujer 63 años, DM 2 desde hace 12 años. IMC 25,6 Kg/m2.

• En tratamiento con insulina NPH: 24 U antes desayuno y 22

U antes de la cena. HbA1c 8,4% (estandarizada según

valores DCCT).

• Realiza autocontroles de glucemia capilar, sus valores

medios de glucemia en las tres últimas semanas son:

ad dd a co d co a ce d ce

216 228 146 187 134 163

© A. Goday

04

020

4060

80100120140

160180

200220

240260

280300

desa

yuno

post-

DNO

comida

post-

CDA

cena

post-

CNAde

sayu

no

Perfil glucémico 24 horas

mg/

dl

NPH

OBJETIVO

Tratamiento: Insulina NPH: 24- 0-22

© A. Goday

Alternativas disponibles

04

1. Aumentar dosis NPH antes de la cena.

2. Añadir insulina rápida (o cambiar por mezcla) antes del desayuno.

3. Intensificar tratamiento insulínico con múltiples dosis de insulina: basal + rápida antes de las tres comidas.

4. Añadir un fármaco oral. P. ej.: repaglinida antes desayuno, o metformina 1700 mg repartido en dos tomas.

© A. Goday

Resolución

04

• Podemos objetivar mal control glucémico, HbA1c > 7% (8,4%) y esto se produce a expensas de las elevadas cifras de glucemia capilar antes y después del desayuno.

• El control de las cifras de glucemia matutina en esta paciente dependen de la dosis de NPH antes de la cena. Por lo que hemos optado por la primera alternativa aumentando la dosis de insulina NPH antes de la cena en 2 U pasando a 24 U.

• Las cifras de glucemia antes y después del desayuno apenas se modificaron, por lo que aumentamos nuevamente otras dos unidades, sin que mejorase el resultado.

• Ante sospecha hipoglucemia nocturna con hiperglucemiareactiva matutina (efecto Somogy), se recomienda realizar medición de glucemia capilar a las 3,00 h A.M., obteniéndose un resultado de 48 mg/dl. © A. Goday

04

• Ante la existencia de una hipoglucemia nocturna decidimos

cambiar la insulina NPH por una insulina prolongada.

• Pautamos insulina glargina 36 U antes desayuno (reducimos

20% la dosis total diaria para reducir riesgo hipoglucemia) y

posteriormente titulamos aumentando 2 U cada 3 días hasta

conseguir una glucemia basal < 130 mg/dl, lo cual

conseguimos con 50 U.

• Su HbA1c es ahora de 7,2% y su perfil glucémico:

ad dd a co d co a ce d ce

124 163 142 173 145 183

© A. Goday

04

020406080

100120140160180200220240260280300

desa

yuno

post

-DNO

comida

post-

CDA

cena

post-

CNAde

sayu

no

Perfil glucémico 24 horas

mg/

dl

GLARGINA

OBJETIVO

Tratamiento: Insulina Glargina: 50- 0-0

© A. Goday

Comentarios

04

• No es raro que con el uso de insulina NPH antes de la cena

aparezcan hipoglucemias nocturnas debido a que su pico de

acción se produce aproximadamente a las 6 horas de su

administración (3 a 4 de la madrugada), hora en la que los

niveles de glucemia suelen ser bajos.

• Esto se puede solventar dando un suplemento alimenticio

justo antes de acostarse y reduciendo la dosis de insulina

NPH antes de la cena, o cambiando el tipo de insulina, tal y

como hicimos en este caso.

© A. Goday


04


Pacientes con un tipo de insulina elegido inicialmente

pueden precisar cambiarlo a otro tipo de insulina

¿Que puede motivar cambios?

Mejorar Grado de control: HbA1c

Disminuir Hipoglucemias

El cambio de dispositivos comercializados NO deberia serlo

¿ Que dosis para cambiar insulina?

De I. Rapida a NPH: Suma del total restandole un 20%

De I. NPH a Ultralenta: Misma dosis?

Multriple dosis (DM1): 50% basal y 50% prandial© A. Goday

Bretrzel RG. APOLLO STUDY. Lancet 2008; 371: 1073-84

Estudio APOLLO:

• Pacientes DM 2 tratados con Fcos Orales• Ensayo Clínico Randomizado Abierto Controlado• Insulina Glargina monodosis • vs Lispro tres veces al dia• n = 416 pacientes, edad 60 años, • IMC 29, HbA1c 8,7%, 9 años evolución• Duración 44 semanas• 69 centros europeos y australianos

© A. Goday


Insulinización en DM2: Glargina 1/dia vs Lispro 3/diaPerfiles Glucémicos

Glargina mejor basal Lispro mejor postprandial

© A. Goday

RESUMEN TALLER INSULINIZACION 05

¿Cuando? :

• No esperar a probar o agotar todos los fármacos orales

• disponibles en el mercado (tenemos muchos fármacos)

• No esperar a ingreso en Urgencias o sind. coronario agudo

• No plantearlo como una amenaza al paciente

Con que tipo de insulina? :

• Lo más facil: monodosis nocturna combinada con f. Orales

• Menos hipos: Ultrarretardada: Glargina o Detemir

• Lo más efectivo para reducir glucemia: Multiples dosis

• Lo más clásico y económico: 2 dosis de NPH o mezcla

Cuanta cantidad de insulina? :

• Monodosis nocturna: 0,10 - 0,15 ui/kg PARA EMPEZAR

• Dos dosis: 0,3 ui/kg PARA EMPEZAR. Llegar a 0,5 UI/Kg

© A. Goday

Algunos Casos ClCCllCl íííínicos de Manejo de Insulinas · • 58 años. Lo trae su esposa...

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