Alergie pokarmowe a diety eliminacyjne Korzyści i zagrożenia · Białka mleka krowiego białka...
Transcript of Alergie pokarmowe a diety eliminacyjne Korzyści i zagrożenia · Białka mleka krowiego białka...
Alergie pokarmowe a diety eliminacyjneKorzyści i zagrożenia
DANUTA GAJEWSKA EWA LANGEKATEDRA DIETETYKI, WYDZIAŁ NAUK O ŻYWIENIU CZŁOWIEKA I KONSUMPCJI, SGGW
Wszechnica Żywieniowa SGGW Warszawa 21 czerwca 2017
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Niepożądana reakcja pokarmowa= nieprawidłowa, powtarzalna i odtwarzalna odpowiedź organizmu
ludzkiego przejawiająca się powstawaniem różnych dolegliwości
klinicznych w trakcie spożywania lub po spożyciu pokarmu, przy
czym reakcji takiej nie obserwuje się u ludzi zdrowych
(EAACI 2001)
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Podział reakcji nadwrażliwości wg Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI)
World Allergy Organization 2004Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Przyjmuje się, że w przypadku osób uczulonych na pokarmy
• około 48-50% stanowią mechanizmy natychmiastowe (IgE zależne)
• około 18-20% w proces chorobowy zaangażowana jest odpowiedź komórkowa
• około 10% stanowią reakcje z udziałem kompleksów immunologicznych
• około 6% stanowią reakcje cytotoksyczne,
• około 18% stanowią reakcje mieszane (w których jednocześnie zaangażowany
jest więcej niż jeden typ reakcji)
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Epidemiologia • Alergia pokarmowa dotyczy około 1–2% populacji, nie przekracza 10%
populacji
Najczęstsze alergeny będące przyczyną reakcji alergicznych
• u dzieci to: mleko krowie (2,2%), orzeszki ziemne (1,9%) i orzechy (1,7%),
• u dorosłych: owoce morza (1,9%), owoce (1,6%) i warzywa (1,3%).
Jeśli pod uwagę brano obecność swoistych IgE, to u dzieci w wieku 1–5 latnajczęściej rozpoznawano alergię na mleko (1,8%), jajka (1,8%) i orzeszkiziemne (1,8%).
Kucharczyk i wsp. Alergologia Współczesna 32/2014
Wybrane czynniki potencjalnego ryzyka rozwoju alergii pokarmowej
• Genetyczna predyspozycja do alergii: reakcje alergiczne IgE zależne
• Umiarkowane lub ciężkie AZS
• Ekspozycja na alergeny pokarmowe: nawyki żywieniowe, karmienie sztuczne
(preparaty do żywienia niemowląt), wczesne wprowadzenie stałych produktów
pokarmowych, rodzaj żywienia kobiety w czasie ciąży i podczas laktacji
• Siła alergenowa białek pokarmowych
• Czas i wielkość ekspozycji na alergen
• Niespecyficzna stymulacja środowiskowa: bierne palenie, alergeny wziewne,
infekcje przewodu pokarmowego
• Brak karmienia piersią
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
• postać żołądkowo-jelitowa (50% przypadków)• postać skórna (30-40% przypadków)• objawy z układu oddechowego i uszu
Objawy alergii pokarmowej mogą dotyczyć od 250 do 520 milionów ludzi
na świecie - ok. 5-8% populacji dziecięcej,
w tym ok. 6-8% dzieci i ok. 3-4% młodzieży
oraz ok. 1-3% populacji dorosłych
(Soares-Weiser i wsp., Allergy 2014)
Objawy alergii pokarmowej
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Rozpoznanie nadwrażliwości
Rozpoznanie nadwrażliwości pokarmowych jest procesem złożonym, długofalowym, i czasochłonnym, obejmującym:
• analizę atopowego lub alergicznego wywiadu osobniczego i rodzinnego,
• wnikliwą analizę objawów klinicznych,
• wykonanie właściwie zaplanowanych badań dodatkowych,
• interpretację właściwie zaplanowanych badań alergiczno-immunologicznych.
Złotym standardem diagnostycznym w nadwrażliwości pokarmowej
jest podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo (DBPCFC):
• próbki potencjalnego alergenu i substancji nie uczulającej są
zakodowane;
• pacjent i lekarz nie znają kodów próbek;
• wykonanie takiej próby zaleca się u dzieci powyżej 2 roku życia
U dzieci młodszychmożna zastosować pojedynczo ślepą próbę lub próbę otwartą,
Nie zaleca się prób prowokacji u osób z podejrzeniem wystąpienia reakcji typu
natychmiastowego
Metody diagnostyki alergologicznej in vitro i ich znaczenie z uwzględnieniemaspektów technicznych, Wahl & Krause, Alergologia Współczesna 25/2010
Należy szczególnie podkreślić, że:
• interpretacja badań dodatkowych wymaga doświadczenia,
• dodatnie testy skórne oraz swoiste IgE przy braku objawów świadczą jedynie o podłożu immunologicznym alergii, nie upoważniają zaś do wprowadzenia diety eliminacyjnej
• badania ujemne nie wykluczają działania szkodliwego pokarmu.
Diagnostyka alergii pokarmowych
Metody diagnostyki alergologicznej in vitro i ich znaczenie z uwzględnieniemaspektów technicznych, Wahl & Krause, Alergologia Współczesna 25/2010
Opisano ponad 1000 alergenów ze 170 różnych produktów spożywczych, które mogą powodować alergię pokarmową, choć ponad 90% objawów reakcji alergicznych jest związanych z pokarmową nadwrażliwością na:
• białka: mleka krowiego, białka jaja kurzego u małych dzieci, • białka: ryb, orzeszków ziemnych i orzechów laskowych, skorupiaków i mięczaków u osób dorosłych, • białka pochodzenia roślinnego: zbóż, zwłaszcza pszenicy, kukurydzy, selera i warzyw selerowatych,
orzechów, roślin strączkowych, zwłaszcza soi oraz nasion sezamu, owoców takich jak truskawki i owoce cytrusowe
(Muraro i wsp., Allergy 2014)
Alergeny pokarmowe
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Białka mleka krowiego białka serwatkowe (β-laktoglobulina, α-laktoalbumina) i kazeina• α-laktoalbumina – jej rola w CMA jest kontrowersyjna, w różnych badaniach występowanie niepożądanych reakcji
po tym alergenie waha się między 0–80%;• β-laktoglobulina, której jest najwięcej w krowim białku serwatkowym; występuje ona w mleku wielu gatunków
ssaków, ale nie ludzkim; 13–76% pacjentów prezentuje objawy na ten alergen;• albumina surowicy bydlęcej – związana jest z występowaniem alergii na wołowinę i wywołuje objawy u 20%
pacjentów;• immunoglobuliny bydlęce (rzadko kiedy powodują reakcje związane z CMA)• W skład alergenów kazeiny wchodzą cztery różne białka (α1, α2, β, κ). Często obserwuje się symultaniczną
nadwrażliwość na wszystkie cztery frakcje, przy czym najbardziej uczulające są frakcje α (100%), a najmniej κ (91,7%).
• temperatura 121°C przez 20 minut eliminuje właściwości alergenne większości białek serwatkowych, zmniejszając jedynie właściwości alergenne kazeiny
• uczulenie na białko mleka krowiego może być związane z reakcjami alergicznymi na mleko innych zwierząt kopytnych, np. kóz, owiec
• alergia na mleko krowie może być również powiązana z alergią na soję
(Comberiati i wsp., Italian Journal of Pediatrics 2015)
Alergeny białka mleka krowiego
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
owoalbumina, owomukoid, konalbumina, owomucyna, lizozym i owomakroglobulina
• duża oporność na działanie wysokich temperatur, choć część dzieci toleruje jaja ugotowane
• występują również w wielu pokarmach w postaci utajonej np. lizozym, który ze względu na
swoje właściwości bakteriobójcze jest wykorzystywany jako substancja dodatkowa do
produkcji serów, aby zapobiec niewłaściwej fermentacji
• mięso kurczaka zwiera śladowe ilości: owoalbuminy i owotranferyny, które mogą
powodować reakcje krzyżowe
• jaja innych ptaków np. przepiórek zawierają również owoalbuminę, owomukoid,
owotransferynę
(Comberiati i wsp., Italian Journal of Pediatrics 2015)
Alergeny białka jaja kurzego i jaj innych ptaków
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Białka mięsa ryb, skorupiaków i mięczaków
białka należące do parvalbumin (np. Gad c1), tropomiozyna i kinaza argininowa,
• dają odczyny krzyżowe z alergenami innych ryb
• rozpuszczalne w wodzie, termostabilne
• alergia powiązana z alergią na białko mięsa zwierząt karmionych tzw. mączką rybną
• białka skorupiaków i mięczaków mogą dawać reakcje krzyżowe z roztoczami kurzu
domowego
(Comberiati i wsp., Italian Journal of Pediatrics 2015)
Alergeny mięsa, ryb i mięczaków
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Białka orzechów i soi
związane z rodziną PR-10, profilinami i alergenami wziewnymi (np. Cor a1-2, Cor a8; Ara h1-2;
Gly m1-4),
• alergia wziewna na pyłek brzozy zwiększa prawdopodobieństwo alergii na białka soi
Białka owoców i warzyw
alergeny wrażliwe na temperaturę
• najczęściej uczulają: owoce cytrusowe, jabłka, truskawki, marchew, seler, banany, kiwi,
awokado, ziemniak
(Comberiati i wsp., Italian Journal of Pediatrics 2015)
Alergeny białka orzechów, soi, warzyw i owoców
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Alergie krzyżowe
Jednoczesna nadwrażliwość organizmu na alergeny pokarmowe, powietrznopochodne lub kontaktowe wykazujące homologię sekwencji aminokwasowej, zwłaszcza w obrębie epitopów
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Alergen wziewny Alergen pokarmowy
Powszechne reakcje krzyżowe
Pyłki drzewJabłko, wiśnia, nektarynka, brzoskwinia, orzech laskowy, marchew, seler, soja, orzechy ziemne, ziemniak, kiwi
Mniej powszechne reakcje krzyżowe
Pyłki bylicy Przyprawy, marchew, seler, nasiona słonecznika, winogrona, brzoskwinia, lychee, mango
Lateks Ananas, awokado, banan, ziemniaki, pomidory, kiwi, orzechy nerkowca
Reakcje krzyżowe z alergenami pokarmowymi
(Werfel i wsp., Allergy 2015)
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
Alergen wziewny Alergen pokarmowy
Rzadkie reakcje krzyżowe
Ficus benjamina Figa
Alergeny ptasie Drób, jajko, podroby
Roztocza kurzu domowego Owoce morza
Pyłki klonu/ brzoskwinia Morela, śliwka, jabłko, sałata
Naskórek zwierząt domowych Mleko i jego przetwory, mięso, podroby
Niepotwierdzone reakcje krzyżowe
Pyłki bylicy i ambrozii Melon, cukinia, ogórek, banan
Pyłki traw i zbóż Mąka, otręby, pomidor, rośliny strączkowe
Reakcje krzyżowe z alergenami pokarmowymi
(Werfel i wsp., Allergy 2015)
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017
• Podstawową metodą leczenia alergii pokarmowej jest zastosowanie diety
eliminacyjnej mającej na celu czasowe lub stałe wykluczenie alergizujących
pokarmów z jadłospisu
• Rodzaj diety eliminacyjnej oraz czas jej stosowania powinien być
ustalany indywidualnie dla każdego chorego (zwykle 9-12 miesięcy u
dzieci)
• Stosowanie diety eliminacyjnej u dzieci ma na celu m.in. wyciszenie reakcji
alergiczno-immunologicznej, poprawę funkcji i odbudowę bariery
śluzówkowej, a także nabycie tolerancji w stosunku do uczulającego pokarmu
Złoty standard leczenia alergii
Problemy z jednoznaczną diagnostyką
(Nwaru i wsp., Allergy. 2014)
Ustalając postępowanie dietetyczne trzeba brać pod
uwagę:
• złożoność mechanizmów patogenetycznych
odpowiedzialnych za objawy kliniczne,
• różnorodność alergenów pokarmowych,
• ich zmienną naturę antygenową,
• różne sposoby przenikania alergenów do organizmu,
• indywidualną wrażliwość osobniczą,
• obecność alergenów zamaskowanych,
• występowanie reakcji krzyżowych, • inne niepożądane reakcje na pokarm
Wśród osób dorosłych zgłaszających występowanie objawów alergii pokarmowej, prawie połowanie korzystała z porady medycznej, a jedynie 1/3 deklarowała konsultację alergologiczną
(Kalogeromitros i wsp., JEADV 2013)
Alergeny pokarmowe u dorosłych stosujących diety eliminacyjne
Najczęściej pierwsze objawy obserwowano w2. i 3. dekadzie życia, po ok. 3 godzinach pospożyciu uczulającego pokarmu
Do najczęściej uczulających produktównależały owoce, owoce morza, warzywa,czekolada i orzechy, które często byłyprzyczyną reakcji uogólnionych.
Nasilenie objawów alergii pokarmowejobserwowano po ćwiczeniach fizycznych,spożyciu alkoholu czy przyjęciu aspiryny
Wszechnica Żywieniowa SGGW 21 czerwca 2017