Coaniquem Planificación Comunicacional Santiago, Febrero 2008.
ALERGIA - FISIOPATOLOGIA · •Desarrollo de nuevas alergias en el transcurso del tratamiento Dr...
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Evidencias cientEvidencias cientííficasficasde la eficacia y seguridad de las vacunas de la eficacia y seguridad de las vacunas
especespecííficas para la rinitis y el asma alficas para la rinitis y el asma aléérgicorgico
Dr. Antonio LuDr. Antonio Luíís Valero Santiagos Valero SantiagoUnidad de Alergia Unidad de Alergia
Servicio de NeumologServicio de Neumologíía y Alergia Respiratoria. ICTa y Alergia Respiratoria. ICTBarcelona (EspaBarcelona (Españña)a)
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ALERGIA - FISIOPATOLOGIAALERGIA - FISIOPATOLOGIA
Exposición
Periodo de latenciaPeriodo de latencia
SensibilizaciSensibilizacióónn
SSííntomasntomas
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ALERGIA ALERGIA -- DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ALERGIA RESPIRATORIAALERGIA RESPIRATORIA
•• TEST CUTANEOSTEST CUTANEOS
•• DETERMINACION DE IgE ESPECIFICADETERMINACION DE IgE ESPECIFICA
•• TEST DE PROVOCACIONTEST DE PROVOCACION
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ALERGIA ALERGIA -- DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ALERGIA RESPIRATORIAALERGIA RESPIRATORIA
•• TEST CUTANEOSTEST CUTANEOS•• DETERMINACION DE IgE ESPECIFICADETERMINACION DE IgE ESPECIFICA
SENSIBILIZACIONSENSIBILIZACION
•• TEST DE PROVOCACIONTEST DE PROVOCACIONSINTOMASSINTOMAS
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ALERGIA - TRATAMIENTO
EVITAR ALERGENO
TRATAMIENTOETIOLOGICO
TRATAMIENTO SINTOMATICO
1º
2º
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INMUNOTERAPIA ESPECIFICA
Consiste en la administraciConsiste en la administracióón gradual n gradual
de concentraciones crecientes de una de concentraciones crecientes de una
vacuna alergvacuna alergéénica a un sujeto alnica a un sujeto aléérgicorgico
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INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS
1980 1990 2000
Extractos alergénicos Estandarízación Alergenos mayoritariosP/V - PNU U. biológicas Recombinantes
IT Subcutánea IT Subcutánea IT Subcutánea IT Oral IT Sublingual IT Sublingual
IT Nasal
Evolución Inmunoterapia con alergenosEvolución Inmunoterapia con alergenos
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Documento ARIA Documento ARIA Consenso 2001Consenso 2001
Recomendaciones para Recomendaciones para inmunoterapiainmunoterapia
ArtArtíículo de opiniculo de opinióón de la OMS (1998)n de la OMS (1998)
““ Vacunas terapVacunas terapééuticas para las uticas para las enfermedades alenfermedades aléérgicasrgicas””
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ARIA Recomendaciones para
inmunoterapia
Se reconoce plenamente a la IT como Se reconoce plenamente a la IT como un tratamiento que depende del alergeno, un tratamiento que depende del alergeno, y no de la enfermedad.y no de la enfermedad.Se suprime la distinciSe suprime la distincióón artificial entre n artificial entre la IT en la rinitis y en el asma.la IT en la rinitis y en el asma.
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IntervenciIntervencióónn RAE RAE RAPRAPadulto niadulto niñño adulto nio adulto niññoo
AntiAnti--HH11 oraloral AA AA AA AA
AntiAnti--HH11 intranasalintranasal AA AA AA AA
CC CC intranasalintranasal AA AA A A AA
Cromona intranasalCromona intranasal AA AA AA AA
ITS ITS subcutsubcutááneanea AA AA AA AA
ITS ITS sublingualsublingual / nasal/ nasal AA AA AA
EvitaciEvitacióónn de de alergenosalergenos DD DD DD DD
ARIAARIAFuerzaFuerza de la evidencia para de la evidencia para tratartratar la la rinitisrinitis
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INMUNOTERAPIA ESPECIFICA
Monitorización eficacia
MMéétodos cltodos clíínicosnicosRegistro de sRegistro de sííntomas y medicacintomas y medicacióónnEvaluaciEvaluacióón mn méédicadica
MMéétodos de laboratorio todos de laboratorio ( in vivo e in ( in vivo e in vitrovitro))Pruebas cutPruebas cutááneas y de provocacineas y de provocacióónnDeterminaciones de laboratorioDeterminaciones de laboratorio
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INMUNOTERAPIA ESPECIFICA
Monitorizacion seguridad
A pesar de ser un tratamiento seguro, no A pesar de ser un tratamiento seguro, no esta totalmente exento de efectos esta totalmente exento de efectos secundariossecundarios
Registro de reacciones adversasRegistro de reacciones adversas(Locales y sist(Locales y sistéémicas)micas)
Unidades de inmunoterapiaUnidades de inmunoterapia
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INMUNOTERAPIA INMUNOTERAPIA ESPECIFICAESPECIFICA
Indicaciones y contraindicacionesIndicaciones y contraindicaciones
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INMUNOTERAPIA ESPECIFICAINDICACIONES
•• Enfermedad clEnfermedad clíínicamente relevante IgE mediadanicamente relevante IgE mediada
•• Espectro limitado de alergia Espectro limitado de alergia ( 1 ( 1 óó 2 alergenos relevantes)2 alergenos relevantes)
•• Valorar beneficio Valorar beneficio –– riesgoriesgo
No control con medidas ambientalesNo control con medidas ambientales
No control con escasa medicaciNo control con escasa medicacióón o mal toleradan o mal tolerada
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INMUNOTERAPIA ESPECIFICAINMUNOTERAPIA ESPECIFICAINDICACIONESINDICACIONES
ll Las indicaciones de IT para rinitis y asma, atendiendo Las indicaciones de IT para rinitis y asma, atendiendo
a que la enfermedad ala que la enfermedad aléérgica afecta a mrgica afecta a múúltiples ltiples
óórganos, no deben de ser separadas.rganos, no deben de ser separadas.
ll Debe de introducirse en fases tempranas de la Debe de introducirse en fases tempranas de la
enfermedad alenfermedad aléérgica.rgica.
ll Uso de alergenos estandarizadosUso de alergenos estandarizados
ll Voluntad del pacienteVoluntad del paciente
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INMUNOTERAPIA ESPECIFICACONTRAINDICACIONES
ABSOLUTASABSOLUTAS
•• Enfermedades malignas, Enfermedades malignas, autoinmunesautoinmunes e e inmunosupresiinmunosupresióónn
•• enfermedad renal o hepenfermedad renal o hepáática crtica cróónica.nica.
•• ContraindicaciContraindicacióón de adrenalina n de adrenalina ((Hipotiroidismo,enfHipotiroidismo,enf coronarias, HPT severa) coronarias, HPT severa)
•• Tratamientos con betaTratamientos con beta--bloqueantesbloqueantes
•• alteraciones psicolalteraciones psicolóógicas importantesgicas importantes
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INMUNOTERAPIA ESPECIFICACONTRAINDICACIONES
RELATIVASRELATIVAS
•• Edad (< 3 aEdad (< 3 añños os -- 50 a50 añños )os )
•• Embarazo (inicios)Embarazo (inicios)
•• Severidad enfermedad alSeveridad enfermedad aléérgicargica
( asma severo o inestable)( asma severo o inestable)
•• Dermatitis Dermatitis atatóópicapica severasevera
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INMUNOTERAPIA INMUNOTERAPIA SUBCUTANEASUBCUTANEA
Eficacia y seguridadEficacia y seguridad
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AbramsonAbramson M., M., PuyPuy R. & R. & WeinerWeiner J. J. ImmunotherapyImmunotherapy in in asthmaasthma: : anan updatedupdated systematicsystematic reviewreview. . AllergyAllergy 1999, 54, 1999, 54, 10221022--1041.1041.
WHO Position Paper: allergen immunotherapy: therapeuticvaccines for allergic diseases. Allergy 1998;53(Suppl):1–42.
AbramsonAbramson MJ, MJ, PuyPuy RM, RM, WeinerWeiner JM.JM.Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane Review). In: Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford.Issue 1, 2002. Oxford.
RossRoss RN, Nelson HS, RN, Nelson HS, FinegoldFinegold I. I. EffectivenessEffectiveness ofof specificspecificimmunotherapyimmunotherapy in in thethe treatmenttreatment ofof asthmaasthma: a meta: a meta--analysisanalysis ofofprospectiveprospective, , randomizedrandomized, , doubledouble--blindblind, placebo, placebo--controlledcontrolledstudiesstudies. . ClinClin TherTher 2000;22:3292000;22:329––341.341.
RossRoss RN, Nelson HS, RN, Nelson HS, FinegoldFinegold I. I. EffectivenessEffectiveness ofof specificspecificimmunotherapyimmunotherapy in in thethe treatmenttreatment ofof allergicallergic rhinitisrhinitis: : anan analysisanalysisofof randomizedrandomized, , prospectiveprospective, single, single-- oror doubledouble--blindblind, placebo, placebocontrolledstudiescontrolledstudies. . ClinClin TherTher 2000;22:3422000;22:342––350.350.
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INMUNOTERAPIA SUBCUTANEA: eficaciaINMUNOTERAPIA SUBCUTANEA: eficacia
• Clínica:< síntomas y < medicaciónRinitis y AsmaÁcaros, pólenes, epitelios, alternaria, himenópteros
• PrevenciónNuevas sensibilizacionesAsma
• Largo plazo3-6 años después
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INMUNOTERAPIA SUBCUTANEA: fracasoINMUNOTERAPIA SUBCUTANEA: fracaso
• Inadecuado diagnostico: alergenos relevantes
• Extracto no estandarizado
• No dosis optima
• No cumplimentación del tratamiento
•No realización de medidas de control ambiental
•Desarrollo de nuevas alergias en el transcurso del tratamiento
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EFECTOS ADVERSOS
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EFECTOS ADVERSOS
•• Reacciones locales: lugar de inyecciReacciones locales: lugar de inyeccióónn
•• Reacciones sistReacciones sistéémicas: smicas: sííntomas a distanciantomas a distancia
•• Reacciones inmediatas (primeros 30 Reacciones inmediatas (primeros 30 ‘‘))
•• Reacciones tardReacciones tardíías (> 1 h )as (> 1 h )
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Reacciones locales: lugar de inyecciReacciones locales: lugar de inyeccióónn
•• Reacciones inmediatas (primeros 30 Reacciones inmediatas (primeros 30 ‘‘))DiDiáámetro > 5 metro > 5 cmcm (edema , eritema y prurito)(edema , eritema y prurito)Volver a dosis anteriorVolver a dosis anterior
•• Reacciones tardReacciones tardíías (> 1 h )as (> 1 h )DiDiáámetro > 10 metro > 10 cmcmVolver a dosis anteriorVolver a dosis anterior
FrFríío local y antihistamo local y antihistamíínicosnicosDuraciDuracióón > 48 horas corticoides n > 48 horas corticoides vovo
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Reacciones sistReacciones sistéémicas: smicas: sííntomas a distanciantomas a distancia
•• Reacciones inmediatas (primeros 30 Reacciones inmediatas (primeros 30 ‘‘) mas ) mas frecuentes con extractos frecuentes con extractos depotdepot
Grado IGrado I: reacciones no espec: reacciones no especííficasficasGrado IIGrado II: rinitis y/o asma leve: rinitis y/o asma leveGrado IIIGrado III: Reacciones sist: Reacciones sistéémicas sin riesgo vitral micas sin riesgo vitral (asma, rinitis, urticaria/(asma, rinitis, urticaria/angioedemaangioedema))Grado IVGrado IV: : ShockShock anafilanafiláácticoctico
•• Reacciones tardReacciones tardíías (> 1 h ) menos frecuentes as (> 1 h ) menos frecuentes y graves (urticaria , asma)y graves (urticaria , asma)
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Reacciones sistReacciones sistéémicas: Tratamientomicas: Tratamiento
Grado IGrado I: : AntihistamAntihistamíínicos, analgnicos, analgéésicossicos
Grado IIGrado II: : AntihistamAntihistamíínicos, Broncodilatadoresnicos, Broncodilatadores
Grado IIIGrado III: : Adrenalina 0.30 lugar de inyecciAdrenalina 0.30 lugar de inyeccióón y n y 0.50 en otro brazo (ni0.50 en otro brazo (niñños 0.1ml /10 os 0.1ml /10 kgkg peso), peso), broncodilatadores, corticoides sistbroncodilatadores, corticoides sistéémicos, micos, antihistamantihistamíínicos.nicos.
Grado IVGrado IV: : Adrenalina, corticoides, antihistamAdrenalina, corticoides, antihistamíínicos, nicos, fluidoterapiafluidoterapia, oxigenoterapia, ........, oxigenoterapia, ........
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EFECTOS ADVERSOS : Actitud IT
•• Reacciones inmediatas sistReacciones inmediatas sistéémicasmicas
Grado IGrado I: No modificar : No modificar
Grado IIGrado II: Reiniciar frasco: Reiniciar frasco
Grado IIIGrado III: Retirar; Reiniciar IT: Retirar; Reiniciar IT
Grado IVGrado IV: Retirar : Retirar
•• Reacciones tardReacciones tardíías sistas sistéémicasmicas
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INMUNOTERAPIA
COMITÉ DE INMUNOTERAPIA DE LA
S.E.A. I.C.
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INMUNOTERAPIA: SEGURIDAD
Estudio espaEstudio españñol multicol multicééntrico Comitntrico Comitéé de Inmunoterapiade InmunoterapiaSEAIC : 484 pacientes ( abril 1996 SEAIC : 484 pacientes ( abril 1996 -- abril 1997)abril 1997)
68 % asma leve68 % asma leve--moderado con o sin rinitismoderado con o sin rinitis31 % rinitis31 % rinitis
61 % 61 % áácaroscaros 39 % 39 % polenespolenes
•• Extractos estandarizados Extractos estandarizados -- pauta convencionalpauta convencional•• Administradas en UNIDADES de IT.Administradas en UNIDADES de IT.•• Seguimiento de 2 aSeguimiento de 2 añños a partir de la dosis mos a partir de la dosis mááxima de xima de
cada pacientecada paciente
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Total de dosis:Total de dosis: 17.526 dosis17.526 dosisPeriodo de iniciaciPeriodo de iniciacióón: n: 7.385 7.385
15.6 % reacciones adversas15.6 % reacciones adversas
52% iniciaci52% iniciacióón n -- 48 % mantenimiento48 % mantenimiento
105 locales 105 locales -- 53 sist53 sistéémicasmicas( 18 pacientes) 3 precedidas de reacciones locales( 18 pacientes) 3 precedidas de reacciones locales
INMUNOTERAPIA: SEGURIDAD
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•• MMáás reacciones sists reacciones sistéémicas: micas: fase de mantenimientofase de mantenimiento
•• Mas frecuente reacciones sistMas frecuente reacciones sistéémicas con micas con áácaros.caros.
•• Fase inmediata (30 minutos de control).Fase inmediata (30 minutos de control).
•• Revierten con tratamiento sin complicacionesRevierten con tratamiento sin complicaciones
INMUNOTERAPIA: SEGURIDAD
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““ El procedimiento clEl procedimiento clíínico recomendado nico recomendado
por las gupor las guíías internacionales es adecuado as internacionales es adecuado
y nos lleva a pensar que su cumplimiento y nos lleva a pensar que su cumplimiento
hace que la inmunoterapia sea un hace que la inmunoterapia sea un
tratamiento segurotratamiento seguro ””
CONCLUSION: seguridad
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SEGURIDAD IT SC
•• Reacciones sistReacciones sistéémicas: 0.5micas: 0.5--2.9 % pacientes2.9 % pacientes
•• 0.050.05--0.6% dosis administradas0.6% dosis administradas
•• Reacciones adversas 14 % de los pacientes Reacciones adversas 14 % de los pacientes
tratadostratados
•• Estudio en niEstudio en niñños con asma severo : 5.6% os con asma severo : 5.6%
anafilaxisanafilaxis
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INMUNOTERAPIA INMUNOTERAPIA SUBLINGUALSUBLINGUAL
Eficacia y seguridadEficacia y seguridad
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INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL
• Mismas indicaciones que la IT Subcutánea
• Indicada en adultos y niños
• Eficaz con dosis altas
• Dosis acumuladas:
MÍNIMO > 50 - 100 x ITSC
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• IT Subcutánea: Eficaz pero con riesgo deexacerbación de síntomas o de reaccionesadversas (eventualmente graves)
• Interés de vías de administración másseguras: Inmunoterapia local
Evolución de LA IT Subcutánea a la IT Sublingual
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IntervenciIntervencióónn RAE RAE RAP RAP adulto niadulto niñño adulto nio adulto niññoo
Anti-H1 oral A A A A
Anti-H1 intranasal A A A A
CC intranasal A A A A
Cromona intranasal A A A A
ITS subcutánea A A A A
ITS sublingual / nasal A A A
Evitación de alergenos D D D D
Fuerza de la evidencia para tratar la rinitis
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3
6
8
13
02468
101214
EAACI 93 WHO 98 ESPACI 98 ARIA 2001
Ensayos DCCP en ITSL
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INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL
MetaanálisisSublingual immunotherapy for allergic rhinitis
Wilson et al.
The Cochrane Library, Issue 2, 2003
Revisión de 22 Estudios DCCP6 ácaros, 15 pólenes, 1 epitelio959 pacientes
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Sublingual immunotherapy for allergic rhinitisWilson et al.
The Cochrane Library, Issue 2, 2003
““La IT sublingual es un tratamiento seguroLa IT sublingual es un tratamiento seguroque reduce significativamente los sque reduce significativamente los sííntomasntomasy la medicaciy la medicacióón en la rinitis aln en la rinitis aléérgicargica””
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INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL
Efficacy and safety of sublingual immunotherapy
Giovanni Passalacqua, Laura Guerra, Mercedes Pasquali, CarloLombardi, Giorgio Walter Canonica.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:3–12.
• Revisión desde 1986-2003 (noviembre)
• 25 Estudios DCCP
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• La mayorLa mayoríía de los trabajos muestran a de los trabajos muestran eficacia tanto en Rinitiseficacia tanto en Rinitis--Conjuntivitis Conjuntivitis como en Asmacomo en Asma
•• La eficacia es dosisLa eficacia es dosis--dependientedependiente: :
Dosis bajas poco eficacesDosis bajas poco eficacesMayores 50Mayores 50--100 x dosis subcut100 x dosis subcutááneanea
EFICACIA DE LA IT SUBLINGUAL
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Subcutánea vs Sublingual
• Se han realizado 5 estudios
• Un estudio abierto (Alternaria), tres estudios
controlados con placebo (2 gramíneas, 1 ácaros).
• Solo uno ha sido diseñado a doble ciego,
randomizado, controlado con placebo y con
doble enmascaramiento (abedul).
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Subcutánea vs Sublingual
No diferencias estadNo diferencias estadíísticamente significativas entre el sticamente significativas entre el tratamiento de IT Subcuttratamiento de IT Subcutáánea y sublingual.nea y sublingual.(reducci(reduccióón de sn de sííntomas y medicacintomas y medicacióón de rescate)n de rescate)
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SEGURIDADSEGURIDAD
EstudiosEstudios postautorizacipostautorizacióónn en IT sublingualen IT sublingual
Almagro et al. (Almagro et al. (AllergolAllergol. et . et ImmunopatolImmunopatol.., 1995), 1995)
522 522 pacientespacientes
44.021 44.021 dosisdosis / 0,15 % R.A. LEVES/ 0,15 % R.A. LEVES
50% 50% pruritoprurito oraloral
Menos frecuentesMenos frecuentes: rinorrea, : rinorrea, constipaciconstipacióónn
90% 90% levesleves que no que no precisan tratamientoprecisan tratamiento
ToleranciaTolerancia: : juzgada comojuzgada como «« MUY BUENAMUY BUENA »»
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SEGURIDADSEGURIDAD
EstudiosEstudios postautorizacipostautorizacióónn en IT sublingualen IT sublingual
LombardiLombardi et al. (et al. (AllergyAllergy 20012001))
198 pacientes adultos198 pacientes adultos
IT durante 3 aIT durante 3 aññosos
RA 7.5% de los pacientesRA 7.5% de los pacientes
0.52 / 1000 dosis0.52 / 1000 dosis
Moderada intensidad:Moderada intensidad:
4 urticarias 4 urticarias -- 2 Gastrointestinales2 Gastrointestinales
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SEGURIDAD Y TOLERANCIA
• NingNingúún efecto adverso con compromiso vitaln efecto adverso con compromiso vital
•• NO reacciones sistNO reacciones sistéémicas severas en los micas severas en los úúltimos ltimos 15 a15 añños.os.
•• Reacciones adversas: rarasReacciones adversas: raras
LOCALES Y LEVES: LOCALES Y LEVES: MayorMayorííaaPrurito bucal, molestias gastrointestinalesPrurito bucal, molestias gastrointestinales
SISTSISTÉÉMICAS Y LEVES: MICAS Y LEVES: ExcepcionalesExcepcionales
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Dosis optima: eficacia / reacciones adversas
Noninjection routes for immunotherapyGW Canonica, MD, G Passalacqua
J Allergy Clin Immunol 2003