Alcune difficili scelte strategiche Come organizzare il follow-up del paziente trapiantato Mauro...

Alcune difficili scelte strategiche

Come organizzare il follow-up del paziente trapiantato

Mauro CiaccheriCardiologia Generale 1

Dipartimento del Cuore e dei Vasi

Azienda Ospedaliero UniversitariaCareggi - Firenze

Trapianto di Cuore

•Rigetto miocardico acuto•Infezione da CMV, Pneumocystis e Candida•Effetti collaterali della terapia antirigetto - Diabete - Ipercolesterolemia - Parestesie-tremori - Ipertensione arteriosa

Primo mese post-trapianto

1 BEM/settimana2 visite/settimana

Dal secondoal sesto mese

Dal sesto al dodicesimo mese

Oltre un anno dal trapianto

1 BEM/15-30 gg1 visita/7-20 gg

1 BEM/2 mesi1 visita/mese

•Malattia coronarica graft•Neoplasie•Rigetto acuto tardivo•Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva

•Complicanze postoperatorie•Insufficienza acuta del graft•Rigetto miocardico acuto•Aritmie•Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva

1 BEM/6 mesi1 visita/3 mesi

IVUS a 12 e 60 mesi

No

Yes

Sezione 3

Sezione 4

Sezione 5

Sezione 6

Causes of death following cardiac transplantation, based on time posttransplant (Hosenpud, JHLT 1998)

Other

Non spec.

0-30 days

HyperacuteInfection

Multiorgan

Acuterejection

No

Yes

Sezione 3

Sezione 4

Sezione 5

Sezione 6

Sezione 7

Other

Acuterejection

Multiorgan

Infection

OthercardiacCAV

CMV

31 days – 1 year

CAV

Other

Othercardiac

Acuterejection

Malig. Other

Lymphoma

> 1 year

STADIAZIONE ISHLT DEL RIGETTO CELLULARE SULLA BASE DELLA BIOPSIA

ENDOMIOCARDICA

0 Miocardio normale

1A Infiltrato linfocitario focale in assenza di necrosi miocitaria

1B Infiltrato linfocitario diffuso ma sparso in assenza di necrosi miocitaria

2 Unico focus di infiltrazione linfocitaria “aggressiva” e/o lesione miocitaria focale

3A Infiltrati multifocali “aggressivi” e/o lesione miocitaria

3B Infiltrati linfocitari diffusi con necrosi miocitaria

4 Infiltrati diffusi, “aggressivi”, polimorfi con necrosi ( edema, emorragia, vasculite)

Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze


Trapianto cardiaco: reperti ecocardiografici nel rigetto cronico

INFEZIONI

Sono responsabili del 18% delle morti precoci e di almeno il 40% di quelle tardive

L’80% dei pazienti sviluppa un’infezione nel corso del primo anno

Hosenpud JD, et al., J Heart Lung Transpl 1991;10:380-6


Rischio di comparsa di complicanze infettive nel tempo

Miller LW et al, JHLT 1994

No

Yes

No

Yes

Sezione 1

Sezione 2

Sezione 3

Sezione 4

Sezione 1

Sezione 2

Sezione 3

Sezione 4

Malignancy after cardiac transplantation (Hosenpud, JHLT 1998)

No 96.3%

Yes 3.7%

No 92.4%

Yes 7.6%

Other 25.3%

Not reported7.2%

Other 31.7%

Not reported5.0%

Lymph 32.5%

Lymph 11.7%

Skin 34.9%

Skin 51.7%

1 year follow-up

3 years follow-up

MALATTIA CORONARICA DEL CUORE TRAPIANTATO

La vasculopatia del graft risulta essere il 50% a 5 anni.

E’ responsabile del 25% dei decessi dopo il primo anno.

Hertz M, et alJ Heart Lung Transp 2002;21:950-70



Assenza di angor

Scompenso cardiaco

Infarto miocardico


Lesioni di tipo A: placche aterosclerotiche discrete, stenosanti in vario grado il lume vasale e spesso eccentriche, dovute ad infiltrato lipidico e macrofagi.

Lesioni di tipo B: calibro dei vasi gradualmente ridotto con rami periferici filiformi e con scarso flusso; aspetto “ad albero potato”.

Lesioni di tipo C: diffuse irregolarità parietali associate ad assenza dei rami coronarici distali

Le lesioni di tipo B e C corrispondono a diffuso ispessimento fibrointimale dovuto a iperproliferazione sia delle cellule intimali sia delle cellule muscolari lisce.



ARITMIE

FOLLOW-UP A BREVE TERMINE- Tachiaritmie sopraventricolari- Disturbi della conduzione

atrioventricolare

FOLLOW-UP A MEDIO-LUNGO TERMINE- Blocco di branca destra- Blocco di branca sinistra (raro)- Aritmie ipercinetiche sopraventricolari- Aritmie ventricolari maggiori


Diabete Mellito

• Circa il 20% dei pazienti dopo 1 anno dal trapianto ed il 15% dopo 5 anni presenta diabete mellito. (Hertz M. et Al.; J. Heart Lung Transplant 2002).

• Il suo sviluppo appare legato alla terapia immunosoppressiva e sarebbe direttamente proporzionale alla dose ed alla durata del trattamento con steroidi (Hoang K. et Al.; Circul.1998).

• I principali meccanismi attraverso cui la terapia influenza il metabolismo glucidico sono l’insulino resistenza ed una ridotta secrezione di insulina (Weir M. ;Transplant Proc. 2001).

Iperlipidemia

• L’ipercolesterolemia è tra i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo della vasculopatia del graft e la terapia con statine rappresenta l’unico presidio terapeutico di provata efficacia nel ridurre la progressione delle lesioni coronariche e di aumentare la sopravvivenza.(Wenke K. et Al. ; Circul. 1997)

• Indicazione a trattare i cardiotrapiantati con statine fino ad

ottenere un livello di colesterolo LDL < 100 mg/dl. (Kobashigawa J. et Al. ; N Engl. J Med. 1995)

Disfunzione renale

• Ciclosporina e tacrolimus determinano nefrotossicità provocando:

Riduzione del filtrato glomerulare Arteriopatia delle arteriole glomerulari afferenti. Fibrosi tubulointerstiziale

Osteoporosi

• Entro i primi 2 mesi dal trapianto viene perso circa il 3% della densità ossea (Braith RW et Al.; J Am Coll Cardiol 1996)

• Una o più fratture ossee erano presenti nel 36% dei pazienti dopo il primo anno dal trapianto nonostante un’adeguato supplemento di vitamina D e Calcio (Leidig-Bruckner G et Al.; Lancet 2001)

Gruppo di Lavoro: Rischio cardiovascolare e trapianto

Raccomandazioni sulla prevenzione, la diagnosi e la terapia del rischio

cardiovascolare nel post-trapianto

a cura di:

Franco Laghi Pasini - Coordinatoree

Gabriele CastelliBarbara CresciFrancesco DottaPiero MarchettiStefano Taddei

Organizzazione dell’ambulatorio dedicato al trapianto cardiaco

Definire un organigramma di medici ed infermieri con specifica preparazione nel settore, che presentino le seguenti peculiarità:1. Facilmente contattabili, anche per via telefonica.2. Disponibilità a soddisfare le richieste del paziente.3. Supporto psicologico ai pazienti ed ai loro familiari.

Frequenti contatti con il Centro Cardiochirurgico di riferimento.

Necessità di supporto interdisciplinare (infettivologico, laboratoristico, nefrologico, pneumologico, neurologico, ecc.)



Fase pre-trapianto

Controlli ambulatoriali ravvicinati con esecuzione di visita cardiologica, ECG, ecocardiogramma, ECG dinamico.

Valutazione della qualità della vita, interpretabile come benessere complessivo (fisico, sociale, economico, mentale) da parte del personale medico ed infermieristico (questionario).



Fase pre-trapianto(per pazienti già in lista d’attesa)

Prevenzione di condizioni che possono compromettere il risultato postoperatorio.

Valutazione per ospedalizzare il paziente (angina instabile, instabilizzazione emodinamica, sincopi, peggioramento delle funzione renale).



Fase post-trapianto

Continuità assistenziale. Monitorizzazione di parametri clinico-

strumentali. Monitorizzazione di parametri di laboratorio

(ciclosporina, tacrolimus, urea, creatinina, assetto lipidico, transaminasi, uricemia, ecc.)

Controllo delle interazioni farmacologiche. Verifica degli effetti del trapianto cardiaco non

solo in termini di sopravvivenza ma anche di influenza sulla qualità della vita.


Cardiologia Generale 1/San Luca - AOUCINDICAZIONE A TRAPIANTO CARDIACO

1987 – ottobre 2007


Trapiantati

17

61

Deceduti in lista d’attesa

4

Lista attiva

Cardiologia Generale 1/San Luca - AOUCEZIOLOGIA DELLA CARDIOPATIA ALLA BASE DELL’INDICAZIONE A TRAPIANTO CARDIACO

1987 – ottobre 2007

CAD

CMD primitiva

4

39

4 10

CMD da antracicline

CMIvalvolari

4

Functional ability following cardiac transplantation (Hosenpud, JHLT 1998)

90.1%No activity limitation

1 year follow-up 3 years follow-up

8.5%With

assistance

1.4%Total

assistance

93.5%No activity limitation

5.8%With

assistance

0.8%Total

assistance

Sopravvivenza post-trapianto in 57 pazienti seguiti presso il Centro di Riferimento Regionale Cardiomiopatie

MESI

%

Cardiologia Generale 1 / San Luca - AOUC

Problemi psicologici

Stile comportamentale

Qualità della vita

TRAPIANTOTRAPIANTO


Considerazioni conclusive

1. Il principale limite all’accesso al trapianto è rappresentato dal numero di donatori.

2. La buona riuscita non è legata solo al momento chirurgico ma ad una corretta e tempestiva gestione delle complicanze di ordine medico, immunologico e psicologico che intercorrono nel periodo successivo all’intervento.

3. Una gestione integrata di queste complicanze che coinvolga sia il Centro Trapiantologico di riferimento che le strutture cardiologiche territoriali è ineludibile per assicurare qualità e durata della vita

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