Cuprins

Capitolul 1. Argument

Obiectiv 1. Notiuni generale de anatomie si fiziologie ale ficatului

Obiectiv 2. Alcoolismul cronic

a.Definitie

b.Clasificare

c.Etiologie

d.Simptomatologie

e.Diagnostic

f.Evolutie si prognostic

h.Complicatii

Obiectiv 3. Rolul autonom al asistentului medical in ingrijirea pacientului cu alcoolism cronic

a.Fisa tehnica nr. 1

b.Fisa tehnica nr. 2

Obiectiv 4. Rolul delegat al asistentului medical in ingrijirea pacientului cu alcoholism cronic

a.Fisa tehnica nr. 3

b.Fisa tehnica nr.4

Obiectivul 5.Procesul de ingrijire al pacientului cu alcoolism cronic

a.Interviu

b.Nevoi le fundamentale dupa Virginia Henderson

c. Plan de ingrijire

Obiectivul 6. Educatia pentru sanatate la un pacient care sufera de alcoolism cronic.

Bibliografie

Anexe

Capitolul 1. Argument

Ultimii ani s-au caracterizat prin profunde transformri, care implicit s-au reflectat i n domeniul sntii, modificndu-se conceptul asupra a ceea ce trebuie s fie o asistent medical.

Originea termenului de a asista st la baza cuvntului asistent, dar n meseria noastr, a asista nu nseamn a privi ca spectator, ci a ajuta bolnavul s depeasc momentul de criz, de a ngriji cu fapta, cu vorba, cu sufletul. Asistenta medical ngrijete persoane sntoase de diferite vrste avnd rol n educaia pentru conservarea sntii i prevenirea bolilor, precum i persoane bolnave pentru care ngrijirile constau n tratarea mbolnvirilor, recuperarea, dac este cazul, i asistarea n faza terminal.

Transformri importante s-au adus i n ceea ce privete acordarea ngrijirilor n cadrul conceptului sntate-boal. Au fost date mai multe definiii ale sntii, printre care i cea dat de Marie Francoise Colliere, i anume c: sntatea depinde de ce se va dezvolta sau va venii n contact cu viaa biologic, dar ea este tot odat legat de sensul pe care l d fiecare existenei sale, raiunii de a fi, locul sau de ne nlocuit n societate i rolurile sale viitoare. Ea este tot odat n legtur cu valorile i credinele sale care vor pune problema alegerii ntre via i moarte.

Deci, sntatea poate fi denumit un triplu echilibru, ce ar putea fi reprezentat de un triunghi echilateral n care fiecare latur reprezint o dimensiune: dimensiunea somatic, psihologic i socio-cultural. Aceste dimensiuni se afl ntr-o stare dinamic de continu transformare i refacere.

Obiectiv 1. Notiuni generale de anatomie si fiziologie ale ficatului

Ficatul, cel mai voluminos viscer, este un organ glandular ce prezinta o gama larga de functii importante in cadrul economiei generale a organismului. Este considerat o glanda anexa a tubului digestiv datorita provenientei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar si prin prisma faptului ca isi elimina produsul de secretie externa in duoden, participand astfel la procesul de digestie.

Anatomia ficatului

Ficatuleste un organ glandular, asimetric, raspunzand prin dispozitia sa hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Este plasat inetajul supramezocolic, astfel incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al 5-lea spatiu intercostal, nivel la care se proiecteaza limitasuperioaraalojei hepatice.Inferior, loja hepatica este delimitata de colonul si mezocolonul transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12-a toracala.Anterior,lateralsiposterioreste delimitata de peretii abdomenului, iarmedialcomunica larg cu loja gastrica, proiectandu-se pana la 5-6 cm la stanga liniei mediane.In pozitia sa ficatul este mentinut in principal de presa abdominala si de suportul elastic conferit de celelalte viscere abdominale din vecinatate. Vena cava inferioara adera la parenchimul hepatic, iar venele hepatice care se varsa in ea formeaza un pedicul de suspensie, contribuind astfel la ancorarea ficatului la acest nivel. De asemenea, la fixarea sa in pozitie participa si formatiuni peritoneale precum ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic, care il leaga de organele din vecinatate. Cu toate acestea, mobilitatea ficatului este evidentiata in respiratie, acesta coborand in inspir si urcand in expir. Insuficienta sau incompetenta mijloacelor de fixare conduce la deplasarea ficatului, instalandu-se asa-numitahepatoptoza.

Ficatul reprezinta o statie intermediara interpusa intreintestin, unde are loc aportul exogen al constituentilor necesari intretinerii echilibrului metabolic normal, sisangele circulant sistemic, care transporta respectivii constitenti catre celule, incarcandu-se cu produsi de catabolism ce trebuie eliminati. Multiplele functii ale ficatului sunt realizate prin activitatea coordonata a heptocitelor si a celulelor ce apartin sistemului reticuloendotelial.

Implicarea ficatului in procesele metabolice

In cadrul proceselor metabolice, ficatul ocupa o pozitie centrala, indeplinind peste o mie de procese chimice de importanta vitala pentru organism. Fiind dotat cu sisteme autoreglatoare si supus unui control endocrino-vegetativ complex si eficient, ficatul este capabil sa-si adapteze activitatea metabolica conform necesitatilor tisulare, mentinand astfel homeostazia diversilor constituenti biochimici plasmatici, prin procese de stocare, transformare, metabolizare sau eliminare.

Functia biligenetica

Bila, produsa de ficat, strabate caile biliare si se acumuleaza in vezicula biliara, de unde in decursul proceselor de digestie este descarcata in duoden. Bila hepatica si cea veziculara difera prin aspect si compozitie, datorita perioadelor interprandiale, cand stagnarea in colecist favorizeaza declansarea unor procese de concentrare, secretie de mucus si cationi si absorbtie de anioni. Astfel,bila hepaticaprezinta culoare galbena, limpede, este aproape izotonica cu plasma, contine 97% apa si are pH alcalin, cuprins intre 7,8 - 8,6, spre deosebire debila veziculara, a carei culoare devine verde inchis, tulbure, este filanta, compusa din aproximativ 90% apa, iar pH-ul sau variaza intre 7 - 7,4.La polul sinusoidal al hepatocitelor ajung diversi constituenti plasmatici, care impreuna cu substantele sintetizate intrahepatocitar si cu o cantitate adecvata de apa sunt eliberati prin polul biliar in canaliculii biliari. Bila continuu secretata atinge cantitati cuprinse intre 500-1000 mL/zi. Este un lichid complex si contine 97% apa si 3% reziduu uscat, din care fac parte saruri anorganice si substante organice, precum saruri si pigmenti biliari, lecitina, colesterol, proteine, mucus si saruri anorganice.Sarurile biliare, ce constituie aproximativ 50% din reziduul uscat, prezinta roluri fundamentale in cadrul digestiei si absorbtiei lipidelor si vitaminelor liposolubile. Astfel, sarurile biliare reduce tensiunea superficiala si favorizeaza emulsionarea grasimilor, avantajand astfel digestia lor, activeaza lipazele si formeaza micelii cu lipidele, care avand caracter hidrosolubil se pot resorbi din intestin. Capacitatea de absorbtie a acestora este direct proportionala cu concentratia lor, iar absenta sarurilor biliare din intestin este consecutiva cu pierderea a 25-40% din lipidele ingerate. Organismul uman contine intre 3-4 g acizi biliari, in timp ce ficatul sintetizeaza doar 0,5g/24h, iar bila conduce in intestin 20- 30 g/24h. Astfel, se explica faptul ca 90-95% din acizii biliari in urma proceselor de digestie sunt reabsorbiti in ileonul terminal, de unde ajung la ficat pe cale portala intrand din nou in procesele de conjugare, urmate de reexcretarea acestora in bila. Se formeaza uncircuit hepato-entericprin care fiecare molecula de saruri biliare poate participa zilnic de 15-20 ori inainte de a fi eliminata. La nivelul colonului, acizii biliari stimuleaza mucoasa sa secrete electroliti si apa, avand astfel un efect laxativ.Pigmentii biliarireprezinta 15-20% din totalitatea substantelor solide aflate in compozitia bilei hepatice.Bilirubinaeste principalul pigment biliar, iar aceasta se sintetizeaza in conditii normale, in cantitati de 250-300 mg/zi. In proportie variabila de 80-95%, bilirubina provine din hemoglobina descarcata prin liza eritrocitelor imbatranite, catabolismul unui gram de hemoglobina generand 36, mg bilirubina. Restul este de provenienta extracelulara, in special medulara.Lecitinelesunt reprezentatii principali aifosfolipidelor biliare, ce reprezinta 20% din reziduul uscat continut de bila. Acestea sunt sintetizate la nivelul reticulului endoplasmatic neted hepatocitar, in functie de circulatia enterohepatica a acizilor biliari.Colesterolulconstituie aproximativ 4% din totalul substantelor solide biliare si 6% din cel al lipidelor biliare, iar excretia sa pe aceasta cale contribuie la reglarea nivelului colesterolic al organismului. In bila, colesterolul este prezent in cea mai mare parte sub forma neesterificata si chiar daca este insolubil in apa, mentinerea sa in solutie se datoreaza prezentei sarurilor biliare si a fosfolipidelor, alaturi de care formeaza micelii mixte. Raportul dintre concentratia biliara a colesterolului si cea a sarurilor biliare variaza intre 1/20 si 1/30, iar in situatiile in care valoarea acestui raport scade sub 1/13 are loc precipitarea colesterolului. Cantitatea de colesterol excretata in intestin este aproape pe jumatate recuperata printr-un circuit enterohepatic, restul fiind eliminat sub forma de coprostanol prin scaun.Abundenta secretiei biliare este evidentiata postprandial. Parasimpaticul stimuleaza secretia, in timp ce simpaticul o inhiba. De asemenea, produsii de degradare ai proteinelor sau anumiti constituenti alimentari, precum grasimile au efect stimulator asupra secretiei biliare.

Functia de detoxifiere

Ficatul poate capta, metaboliza si elimina diverse substante proprii sau straine organismului, absorbite din lumenul intestinal sau extrase din sangele care il perfuzeaza. Procesele de detoxificare sunt rezultatul activitatii unor sisteme enzimatice variate, care desfasoara intr-o prima faza reactii de oxidare, reducere sau hidroliza, avand ca rezultat final hidroxilarea substratului, pentru ca in faza urmatoare sa aiba loc conjugarea compusului hidroxilat. In urma acestor procese chimice se formeaza structuri care pot fi mai usor eliminate prin bila sau urina.

Functia de epurare plasmatica

Ficatul raspunde de 80-90% din capacitatea functionala a sistemului reticuloendotelial, ce cuprinde macrofagele tisulare si circulante cu rol de a fagocita si distruge diverse substraturi coloidale sau particulate straine organismului sau proprii devenite nonself, ca urmare a denaturarii de catre diversi agenti. Sistemul macrofagic constituie 35% din totalul celulelor hepatice si este reprezentat de celulele sinusoidale, dintre care se remarca celulele Kupffer si cele endoteliale.Epurarea substantelor antigenicede origine intestinala este strict necesara, in lipsa efecuarii acesteia, de exemplu in cazul unor anastomoze intra- sau extrahepatice, inducandu-se un raspuns imunologic intens. De asemenea, la nivelul ficatului are loc siepurarea endotoxinelor bacterienede provenienta digestiva, prezenta acestor endotoxine in circulatia sistemica reprezentand un indice al perturbarii activitatii hepatice.

Regenerarea masei ficatului

Ficatul detine o capacitate remarcabila de a se restabili dupa o pierdere semnificativa de tesut, in urma unei hepatectomii partiale sau pe fondul unei afectiuni hepatice acute, atat timp cat leziunea nu se complica cu infectie virala sau inflamatie. Controlul procesului de regenerare a ficatului nu este pe deplin elucidat, iar teoriile admise pana in prezent sunt construite in jurul factorului de crestere al hepatocitelor, elaborat de celulele mezenchimale din ficat.

Obiectiv 2. Alcoolismul cronic

a.Definitie

Alcoolismul este obiceiul de a consuma alcool mai des i mai mult dect tolereaz organismul, determinnd obinuina i dorina irezistibil de a repeta ingestia.

Alcoolismul a fost definit prin trei factori:

consumul excesiv de alcool

deteriorarea psihic progresiv

comiterea de acte antisociale

O alt definiie dat alcoolismului este: -consumarea frecvent a unei cantiti variabile de buturi alcoolice timp mai ndelungat care determin dependen toxico-maniac i apariia diferitelor tulburri neuro-psihice.

Tolerana la alcool semnific necesitatea creterii n timp a dozelor de substan pentru realizarea aceluiai efect.

Opus toleranei este sensibilizarea care presupune realizarea strii de ebrietate la cantiti din ce n ce mai mici de alcool.

Dependena de alcool reprezint o stare de intoxicaie cronic caracterizat prin nevoia imperioas de a consuma alcool, dependen care poate fi att fizic ct i psihic.

Pentru dependen, sau mai folosit termeni ca: toxicomanie, obinuina. Dependena psihic este precoce i reprezint impulsul psihic nestpnit de a continua consumul de alcool pentru realizarea unei senzaii subiective de confort, de reducere a tensiunii psihice.

Faptul c sub influena alcoolului apare un sentiment de satisfacie, de relaxare, de simplificare a unor probleme sau dificulti duce la dorina repetrii consumului, rezultnd dependena psihic.

Modificarea funciilor psiho-active sub influena alcoolului ine de o serie de factori constituionali sau educaionali.

Dependena fizic este mai tardiv i se traduce prin apariia unui sindrom de sevraj, atunci cnd a fost ntrerupt sau redus brusc consumul de alcool.

n concluzie, dependena de alcool se caracterizeaz prin:

dificulti n a controla comportamentul legat de consumul de alcool cu dorina impulsiv de a consuma alcool.

tolerana crescut la alcool cu creterea dozelor

neglijarea responsabilitilor socio-profesionale i familiale n favoarea timpului acordat preocuprii i consumrii buturilor alcoolice

apariia unor afeciuni somatice: hepatice, cardiace, digestive i ale sistemului nervos i afeciuni psihice.

apariia strii de sevraj duce la reducerea sau ncetarea brusc, accidental sau voita a consumului de alcool.

b.Clasificare

Cea mai rspndita este clasificarea lui Jellinek 1960, care descrie mai multe tipuri de alcoolism specificndu-le caracteristicile:

alcoolismul alfa - presupune o dependen psihologic fa de alcool la care subiectul recurge simptomatic i episodic, n situaii de stres sau ca urmare a unor suferine fizice, n scop tranchilizant i euforizant.

alcoolismul beta - presupune o perioad ndelungat de ingestie care are drept urmare apariia unor complicaii somatice (digestive, hepatice, neurologice).

alcoolismul gama - care se caracterizeaz prin apariia dependenei ce oblig la creterea progresiv a dozelor.

alcoolismul delta - semnific consumul continuu de alcool, reducerea sau suprimarea lui pentru un timp foarte scurt (1 - 2 zile) ducnd la apariia simptomatologiei de sevraj.

alcoolismul epsilon - superpozabil cu dipsomania grav (prin dipsomanie nelegndu-se alternana unor perioade de consum abuziv cu perioade de abstinen).

Unii autori contemporani propun o clasificare diferit a tipurilor de alcoolism, descriind o form separat a alcoolismului simptomatic n care consumul de alcool este secundar unei tulburri nevrotice psihotice sau organice. S-a propus diferenierea conceptual a alcoolismului primar de cel secundar, forme care nu se exclud ci pot coexista la acelai pacient.

n cazul alcoolismului primar, accentul se pune pe patern-ul de comportament n sine fa de alcool, care nu este rezultatul unei tulburri afectiv cognitive sau de personalitate, ci semnific mai curnd o paradigm comportamental bazat, probabil, pe comportamente transmise genetic independent de ambian.

Alcoolismul secundar semnific acelai comportament auto distructiv de utilizarea exagerat a alcoolului, dar care este rezultatul unui sindrom psihopatologic major (psihoz afectiv, schrizofrenie), al unei tulburri de personalitate sau al unui conflict nevrotic.

c.Etiologie

Numeroase teorii ncearc s explice etiologia alcoolismului referindu-se n special la factorii genetici, bio-chimici, factorii de mediu sociali i la cei ce in de tipul de personalitate.

1. Factorii genetici

Implicai n determinarea rspunsului la etanol i contribuind implicit la instalarea consumului cronic abuziv, factorii genetici au constituit obiectul a numeroase studii.

Dei incidena alcoolismului n familiile consumatorilor abuziv de alcool variaz considerabil, n diferitele cercetri natura familial a tulburrilor este susinut de studii mai recente.

Cercetrile pe gemeni au oferit date extrem de variabile privind transmiterea ereditar a alcoolismului.

Studiul consumului abuziv de alcool la semifrai i la adoptai susine ideea unei contribuii ereditare la instalarea ingestiei excesive de alcool cu diferene legate de sex afirmnd posibilitatea unei transmiteri recesive X linkate, ceea ce face ca brbaii s fie mai predispui genetic la consumul excesiv de alcool.

Luarea n considerare a factorilor genetici implicai n etiologia alcoolismului, a cror pondere nu trebuie supraestimat, presupune i menionarea unor aspecte mai complexe.

Astfel, un studiu efectuat n anul 1960 afirm c deteriorarea somatic generat de consumul abuziv de alcool ar fi n mai mare msura determinat genetic de tendina propriu zis la consumul excesiv, iar un alt studiu din 1977 susine ca predispoziia ctre sindromul Korsakov i encefalopatia Wernicke se motenete.

2 Factorii bio-chimici

Cercetrile privind modificrile bio-chimice induse de alcool la nivelul sistemului nervos central au urmrit elucidarea unor aspecte privind tolerana i dependena la aceast substana.

S-a emis ipoteza conform creia, tolerana la efectul hipnotic al alcoolului s-ar datora rezistenei membranei neuronale la efectul destabilizator al etanolului (etanolul producnd modificri membranare cu alterarea permeabilitii).

3 Factorii de mediu i psiho-sociali:

Au o contribuie important n geneza alcoolismului cronic. Situaiile psiho-traumatizante pe care le-au trit n copilrie, formele de privare parentala (deces, divor) sunt des ntlnite n istoricul alcoolicului cronic.

Familia dezorganizat sau aparent organizat dar disfuncional favorizeaz iniierea precoce n consumul abuziv de alcool, un rol important revenind anturajului i prieteniilor iar influenele culturale de microgrup ntresc predilecia pentru alcool.

Uurina cu care pot fi procurate buturile alcoolice, ca i obiceiurile consumrii n grup i la diferite ocazii, au un rol favorizant n consumul excesiv de alcool.

Anumite profesii pot antrena subiecii la consum de alcool.

4. Personalitate premorbid:

Personalitatea premorbid a alcoolicului constituie obiectul a numeroase cercetri.

Se accept c nu exist un profil unic de personalitate caracteristic alcoolicilor, ei reprezentnd o populaie destul de eterogen.

Totui personalitatea de tip instabil, insuficient maturizat din punct de vedere afectiv, emoional pare a fi cea mai frecvent printre alcoolici.

Trsturile unei personaliti instabile asociat cu manifestri nevrotice sunt considerate factori de risc pentru alcoolism.

Trsturile distincte, tendinele depresive latente sau manifestate sunt de asemenea menionate de diveri autori, tulburarea depresiv precednd consumul abuziv de alcool, mai ales la femei.

Se pare ns c depresia este semnificativ mai frecvent la alcoolici care solicit ajutor psihiatric, tulburarea afectiv fiind n general secundar.

Chiar i atunci cnd alcoolismul este precedat de depresie nu este obligatorie intercondiionarea reciproc (depresie-alcoolism).

Consumul de alcool este mai frecvent i la cei cu personaliti isterice sau dimpotriv astenici, la cei cu trsturi obsesive sau la anxioi.

Astfel, se consider c inadecvarea social, introversia i anxietatea sunt trsturile cele mai comune ale personalitii alcoolicilor.

d.Simptomatologie

Sindromul de sevraj

Factorul declanator comun al acestor stri grave care survin n cursul alcoolismului cronic este sistarea sau reducerea considerabil, voluntar sau accidental a ingestiei de alcool. Din punct de vedere fiziopatologic se poate considera c sindromul de sevraj se datoreaz hiperactivitii sistemului nervos central, inhibat n prealabil de alcool.

Manifestrile clinice ale sindromului de sevraj sunt:

sindromul de abstinen la alcool

delirul alcoolic subacut (predelirium tremens)

delirium tremens

Sindromul de abstinen la alcool

Se caracterizeaz prin apariia la un interval de cteva zile (uneori chiar 24 de ore) de la reducerea sau ncetarea consumului de alcool, la un pacient care anterior a abuzat de alcool, a unei simptomatologii care include senzaie de disconfort nedefinit, tremor fin i distal al membrelor, limbii, buzelor, pleoapelor, tremurturile putnd s se accentueze pn la adevrate mioclonii.

Se noteaz prezena unor manifestri simpatotone cum ar fi o uoar nelinite, transpiraii, diaree, tahicardie nsoit uneori de valori crescute ale tensiunii arteriale.

La acestea se asociaz anxietatea, insomniile, comarurile. Frecvent poate s apar o simptomatologie depresiv, cu inapeten, dezgust pentru alcool, uneori idei de suicid.

Alteori tabloul clinic este de tip euforic pe acest fond aprnd crize de iritabilitate cu creterea agresivitii generatoare de conflicte.

Delirul alcoolic subacut (predelirium tremens)

Tabloul clinic const din: tremurturi cu caracteristicile celor din sindromul de abstinen alcoolic, delir halucinator cu halucinaii, cel mai frecvent vizuale, dar i auditive, olfactive, gustative i mai rar tactile.

Acest delir pare a se realiza spontan pentru a reaprea brusc cu alt coninut tematic. Pacientul prezint confuzie mental de profunzime variabil cu dezorientare temporo-spaial, genernd agitaie i anxietate.

Ca manifestri fizice prezint: transpiraii abundente cu deshidratare, tahicardie, diaree i vrsturi.

Delirium tremens (stare confuzo-oniric alcoolic acut)

Debutul poate fi brutal, n cteva ore.

Simptomatologia este mai intens dect n cazul sindromului de abstinen i a celui de delir alcoolic subacut i const din: tremurturi de intensitate mare, generalizate,cu disartrie, tulburri de mers, tulburri de tonus muscular.

Pacientul prezint delir confuzo-oniric, cu halucinaii vizuale, agitaie, tulburri vegetative importante.

Laboratorul evideniaz alterarea probelor biologice (probe hepatice modificate, acidoza metabolic cu scderea rezervei alcaline, diselectrolitemie).

e.Diagnostic