Alban Le Monnier Laboratoire de microbiologie-Hygiène Centre ...

Alban Le MonnierLaboratoire de microbiologie‐Hygiène

Centre Hospitalier de Versailles, site André MignotEA 4043 Ecosystème microbien digestif et santé , USC INRA, Université Paris‐ Sud

Diagnostic des infection à Clostridium difficile : un challenge ?

Colloque national des biologistes des hôpitaux ‐ Angers ‐ 29 septembre 2011

Bactérie anaérobie stricte, Formes sporulées difficilement cultivables, Culture longue et laborieuse (48h +/‐ repiquage) Seules les souches toxinogènes sont pathogènes Existence de portage asymptomatique, …

Au final, un diagnostic difficile avec une interprétation complexe des résultats et une réponse souvent retardée à nos cliniciens …

Nouvelles tendances épidémiologiques d’un pathogène oublié

Augmentation d’incidence, Augmentation de la sévérité et de la mortalité, Augmentation du taux de rechutes (20%), Moins bonne réponse au traitement, Identification de nouveaux réservoirs, Reconnaissance de cas communautaires.

Émergence et diffusion de nouveaux clones épidémiques hypervirulents et très médiatiques (027, 078/126, …)


Pepin et al. CMAJ 2004 ; Musher et al. CID 2005 ; Rupnik et al JCM 2008

Situation actuelle en EuropeEn Europe (ECDIS 2008 ; Bauer et al. Lancet 2010) Variabilité d’un pays à un autre en terme d’incidence et de type de

souches, Caractère endémique des souches PR 027

En France (ICD‐RAISIN 2009 ; C. Eckert et F. Barbut, RICAI 2010) Volontariat des centres (105 MCO et 95 SSR/SLD) Incidence : MCO : 2,28/10 000 JH et SSR/SLD : 1,14/10.000 JH Projection : 24.350 cas/an Formes sévères 14%, décès 4%, rechute 20%, communautaires 28% Faible incidence / autre pays voisins (moyenne Europe 5,5/ 10.000 JH) Faible dissémination des souches hypervirulentes en France (exception

des épidémies du Nord)

Phénomène retardé en cours d’émergence ou sous‐diagnostic ?Colloque national des biologistes des hôpitaux ‐ Angers ‐ 29 septembre 2011

Situation actuelle en EuropeEn Europe (ECDIS 2008 ; Bauer et al. Lancet 2010) Variabilité d’un pays à un autre en terme d’incidence et de type de

souches, Caractère endémique des souches PR 027

En France (ICD‐RAISIN 2009 ; C. Eckert et F. Barbut, RICAI 2010) Volontariat des centres (105 MCO et 95 SSR/SLD) Incidence : MCO : 2,28/10 000 JH et SSR/SLD : 1,14/10.000 JH Projection : 24.350 cas/an Formes sévères 14%, décès 4%, rechute 20%, communautaires 28% Faible incidence / autre pays voisins (moyenne Europe 5,5/ 10.000 JH) Faible dissémination des souches hypervirulentes en France (exception

des épidémies du Nord)

Phénomène retardé en cours d’émergence et/ou sous‐diagnostic ?Colloque national des biologistes des hôpitaux ‐ Angers ‐ 29 septembre 2011


Distribution des souches hypervirulentesen France

Etude ICD‐RAISIN 2009

Regain d’intérêt récent


Rôle de CD dans les CPM

Nouveaux traitements

Tests EIA pourles toxines

Epidémies de 027, Amérique du Nord

Séquençage du génomede la souche CD630

Méthodes moléculaires(diagnostic)

1893 : Observation princeps de CPM

1935 : Description de Bacillus difficilis(flore digestive d’enfants)

Adapté de F. Barbut

Nombre de citations annuelle

« Clostridium difficile »


Outils disponibles pour le diagnostic

Quelle stratégie en France Labo volontaires ayant montré un intérêt alors quid des autres Cf Dia ICD RAISIN

11Colloque national des biologistes des hôpitaux ‐ Angers ‐ 29 septembre 2011Adaptée de F. Barbut

Tests EIA (A et B) majoritairement utilisés (95.2%)

EIA (Tox A) encore 2.9% des labos !!!

GDH peu utilisée : 5,9% des labos

ECP 1.9 % des labos PCR 2.9% (déjà en 2009)


Enquête de pratique ICD‐RAISIN 2009Quelles stratégies diagnostiques en France ?

Source ICD‐RAISIN 2009 Stratégies très variables et optimisables

Enquête de pratique ICD‐RAISIN 2009Que fait‐on en France ?

Ecarts important par rapport aux recommandations actuelles La recherche de toxines se fait encore trop souvent sur la demande du clinicien : à

l’origine d’un sous diagnostic des ICD en France Le diagnostic d’ICD n’est pas systématiquement réalisé en cas de diarrhée

nosocomiale (règle des 3 jours) (70%) Impact des stratégies diagnostiques sur l’incidence des ICD (p<0.001)

Axes d’améliorations Tester systématiquement les diarrhées nosocomiales et écarter les selles non

diarrhéiques augmentation prévalence (+24% Van den Berg 2007) Un diagnostic en 2 étapes est recommandé : ne plus utiliser les test EIA seuls Evolution récentes des recommandations (ASM, ESCMID et IDSA) incluant la

PCR dans le choix des stratégies possibles (une étape)


Que fait‐on au CHV ?

Audit de pratiques 2008 : une paillasse très lourde !

Algorithme très complexe (EIA, ECP et culture) une « usine à gaz »

EIA réalisé une fois dans la journée en série risque d’erreur et pas de réactivité

Effet cytopathogène (MRC5) sur tests EIA négatif chronophage et lourd, manque de standardisation

Culture peu « rentable » réalisée en seconde intention avec retard au final peu de souches isolées



Definition of CDI

237 fresh stoolspecimens

Stoolcollection (‐20°C)

PCR (BD) CCNA Clinicaldata

Rapid detection of toxins A & B

VIDAS CDAB

MERIDIAN ICTAB

Toxigenicculture

Straincollection (‐80°C)

28 cases of CDI (11,8%) and 10 colonization with non toxigenic strains

Marque‐Juillet et al. ICDS 2010

Diagnosis of C. difficile infection in clinical laboratories : a difficult compromise between performance, praticability, and costs

‐Rapide‐Se: 75% ‐Coup par coup ‐Automatisable‐Traçabilité

‐Rapide ‐Se 77% ‐Unitaire‐Coup par coup‐Manuel

‐Rapide ‐Très sensible‐Coût unitaire important‐Personnel formé‐Problème de son positionnement : en recours ?

‐Long‐Ensemencement rapide‐UV 312 nm‐Enrichissement Nouveau gold standard

VIDAS CDA&B (ELFA) automatisée (série)

+ Culture toxigénique(ICTAB sur souche)

Faux négatif et faux positifs (VIDAS)

Retard à la décision si faux négatif (VIDAS)

long, laborieux (culture) toujours consommateur de

temps technicien


Côté clinique et SPRI‐Complexe et difficile à comprendre‐Incompréhension des discordances des tests‐Retard au diagnostic levée isolement prophylactique tardif et délai mise sous TTT efficace‐ Relative perte de confiance

Quels besoins pour quelle organisation ?Objectifs

Côté cliniciens et hygiénistes de réponse rapide (dans la ½ journée)

Maintien ou levée rapide des isolements prophylactiques coûteux (113 €/j), désagréables pour les patients et le personnel soignant,

Adaptation rapide du traitement antibiotique corrélé à la diminution des DMS, de la survenue de complications et de cas secondaires

avec des résultats fiables (sensibilité ~100% et VPN ~100%)

Côté Microbiologie Limiter l’utilisation de tests manuel réalisés en mini‐séries

quotidiennes , source d’erreur , sans traçabilité … Facilement accréditable Réalisable au coup par coup tout au long de la journée Réalisable 7 jours sur 7 (pas retenu le 24/24)

Autre objectif côté microbiologie : alléger la paillasse


Deux stratégies envisagées GDH + test confirmation

(PCR et/ou EIA)

Sensible (idem culture) Réponse rapide Existence test combiné GDH‐TOX A&B Prix

▬ Peu spécifique▬ Fréquence u portage de C. difficile non

toxinogène non estimée▬ Retour à algorithme complexe▬ Récentes publications en 2010 sur sens

différente selon le ribotype (Tenover, Babady, Peterson, …)

▬ Retour à un test manuel à la paillasse▬ Temps technique important (entre 25’ et 35’

Quinn 2010)

PCR

Réponse rapide (1/2 journée) Très sensible +++ (Novak 2010 ;

Tenover 2010, …) Pas de recours à un test de

confirmation Retours d’expérience positifs (simple,

fluide réactif et satisfaction cliniciens)

▬ Coût unitaire élevé ▬ Equipement▬ Trop sensible ? Importance de

sélectionner les selles diarrhéiques▬Grande diversité dans les

caractéristiques des tests commercialisés


Conserver la culture des selles détectées positives (GDH et/ou PCR) : coût négligeable et important pour la surveillance épidémiologique et sensibilité aux ATB


Cibles des tests moléculaires (PALOC)


Méthodes moléculaires Tests commercialisés

96 selles dont 50% positifs et/ou discordants EIA + CT et ECP + dossier médical si résultats discordants

Evaluation selon les critères suivants Sensibilité Spécificité Rapidité (time‐to‐result, time‐around‐time, time‐on‐hands) Intégration dans l’organisation du laboratoire

Praticabilité Matériel (coût, spécifique, multi‐paramètre, …)

Conditionnement et conservation réactifs Coût test unitaire


Evaluation des 3 principaux tests commercialisés (2010)

Viala et al., 3rd ICDS, Slovenia , 2010


Assay TargetPreparation

andExtraction

Molecular method

Time (including DNA

extraction)Apparatus Sens /

Spe (%)Other characte‐

ristics

IllumigeneC. difficile (Meridian)

tcdA Manual LAMP 1 hillumipro-

10 (Meridian)

86.7100

•Less expansive•Training•Manual steps•Restricted apparatus

GeneOhmCdiff(BD)

tcdB ManualPCR

Molecular beacon

2-3 hSmart Cycler

(Cepheid)95.597.9

•Adaptable on manyapparatus•Critical extraction step•Many controls•Expert technicians•Longer

Xpert Cdiff(Cepheid)

tcdB, cdtA,tcdC(117)

Automated(one

cartridge)(<2’)

PCRTaqman 45’

GeneXpertDx module(Cepheid)

97.897.9

•Tracability•Hypervirulent strains•No training•7/7 days (24/24 h)•Single test / 20°C•More expansive

Evaluation 3 principaux tests commercialisés

Viala et al., 3rd ICDS, Slovenia , 2010


Xpert C. difficile (GeneXpert)

45 minutes

Validation projet de passage au diagnostic moléculaire des ICD au CHVMAD d’un appareil de PCR en temps réel fermé (GeneXpert)

Analyse médico‐économique Valorisation des données publiées d’ASR médical

Le retard au diagnostic a des conséquences ‐ Survenue de formes sévères ‐ Survenue de cas secondaires (coût d’une ICD par patient : 7.147 € (Vonberg 2008) ou 5.000 à

10.000 $ aux USA (Dubberke 2008) Diagnostic rapide favorise une baisse des DMS (levée isolement et turn over)

Côté économique Arrêt des techniques actuelles longues et fastidieuses, Travail sur la juste prescription pour réduire le nombre de demandes (sensibilisation et

annulation des selles non diarrhéiques, des tests chez les enfants, des contrôles post traitement non indiqués, …)

Surcoût estimé à près de 20.000 €/an (incluant 5€ de frais de MAD)‐ Compensé par MIGAC (cotation BHN 370) ‐ Levée isolement prophylactique à J0 au lieu de J2 dans certains cas ‐ Utilité des budgets transversaux des ES

A mettre en balance d’une amélioration du service rendu au bénéficies des unités de soin et de l’ES (cas évité, turn over et baisse DMS) non quantifiable pour la biologie sauf en surcoût réactif !

Bien diagnostiquer les ICD fait gagner de l’argent à l’ES : changement de GHM (code A04.7 colite à C. difficile classé en CMA4)



‐Recommandation locales (manuel de prélèvement)‐ Sensibilisation régulière des prescripteurs‐Presciption médicale sur diarrhée

Règle des 3 jours Réorientation systématiqueRefus selles moulée ou de nourrissons

ICDJ0 ou J4‐5

++

++

+‐

Absence ICD+‐ J0 +‐ ++

‐542 demandes ‐Prévalence 15%‐3 suspicions souches hypervirulentes (PR 078)

Retour expérience Xpert Cdiff (8 mois) Organisation au laboratoirePCR est réalisée 7 jours sur 7 de 8h à 19h00 par tous les techniciensSortie de la paillasse copro (allégement de la charge de travail à cette paillasse)Si PCR+ : mise en culture et conservation selle jusqu’à fin culture Sauvegarde et archivage automatiques des résultats

Maîtrise de la prescription‐ Information et sensibilisation sur le coût du test et tri selon la Bristol Chart poubelle‐ A l’inverse réorientation des demandes (règles des 3 jours)

Satisfaction générale (efficience : ‐17% actes et 15% prévalence)‐ Côté clinique et SPRI : réponse rapide et fiable sur la gestion en temps réel des mises en isolement et des traitements ou de leur arrêt., réactivité en cas d’alerte

‐ Côté DIM : passage à 15 % de prévalence (6 cas rattrapés, 20.000 €)‐ Côté microbiologie : retour en arrière serait difficile !

A évaluer ‐Réactivité des prises de décisions au regard des résultats rapides‐Conséquences chiffrées sur réduction DMS, sur nombre de cas évité, sur les économies liées aux levées rapides des isolements inutiles‐Bénéfice traitement rapide sur la survenue formes sévère set de récidive‐Proportion de portage asymptomatique


Lewis and Heaton 1997

Conclusions Choix tests fonction objectifs, de l’organisation du laboratoire,

des équipements déjà disponibles

PCR émerge comme nouvelle stratégie en un temps déjà évoqué en 2009 mais maintenant consensuelle dans certains sites

Simple, rapide et résultats fiables

Se méfier d’une trop grande sensibilité si pas assez bonne sélection des cas suspects …

Surcoûts réactifs importants

Importance de l’imputabilité de ces coûts transversaux …


Merci à toute l’équipe de microbiologie du CHV

etMerci de votre attention

Alban Le Monnier Laboratoire de microbiologie-Hygiène Centre ...

Documents

Transcript of Alban Le Monnier Laboratoire de microbiologie-Hygiène Centre ...