Akutt leukemi 6.semester 15.09.14 - Forsiden - … 16 ved AML 33 Behandling av AML < 60 år 34...
Transcript of Akutt leukemi 6.semester 15.09.14 - Forsiden - … 16 ved AML 33 Behandling av AML < 60 år 34...
2
Mann 42 år, slapp med leddsmerter siste uker, lavgradig feber og neseblødning siste par dager
• Ved us: Bt 120/80, puls 100, temp 38.7• Lab.us: Hb 9 g/100ml (>13), Hvite: 40 (4-
11), Neutrofile 4%, Trombocytter 30 (125 –400)
• Neste skritt?• Blodutstryk: 50 % blaster, 20%
promyelocytter. Beinmargsutstryk: 80% blaster og promyelocytter
• Diagnose: Akutt myelogen leukemi
3
Det essensielle i leukemidiagnostikk
• Kunne skille mellom akutte og kroniske leukemier, dvs mellom akutt myelogen og akutt lymfatisk leukemi (AML og ALL) vs kronisk myelogen og kronisk lymfatisk leukemi (KML og KLL)
• Nøkkelen ligger i å kunne skille mellom umodne og modne blodceller
• Akutt leukemi ≥20 % blaster i benmarg
(Ferdighetsmålet: Differensiere mellom modne og umodne celler ved mikroskopi av blodutstryk)
5
Akutt leukemi- epidemiologi
• Alle leukemier: Insidens ca 10 per 100 000• AML: Insidens ca 3 per 100 000, øker med
alderen. Median alder 65 år• ALL: Insidens 1 per 60 000, 75 % yngre
enn 15 år• Menn/gutter har en litt større risiko for å
utvikle akutt leukemi enn kvinner/piker
Survival for younger patients, 1970-2009.
Burnett A K Hematology 2012;2012:1-6
©2012 by American Society of Hematology
Survival for older patients, 1970-2009.
Burnett A K Hematology 2012;2012:1-6
©2012 by American Society of Hematology
9
Akutt leukemi - etiologi• Ukjent i de aller fleste tilfeller!
• Ioniserende stråling• Benzen• Pasienter med Downs syndrom og Fanconi anemi har
økt risiko• Myeloproliferative sykdommer og myelodysplastisk
syndrom har økt risiko• Behandlingsrelatert akutt leukemi
10
Akutt leukemi – Klinisk bilde
• NB! Cellerekkene i beinmargen– Anemi → slapphet, trøtt, blek– Trombocytopeni → blødning, petecchier– Leukopeni/neutropeni → infeksjoner
• Skjelettsmerter, leddverk• DIC• Ekstramedullært (lymfeknutesvulst,
splenomegali, infiltrasjon i hud, CNS-leukemi)
DIC = disseminert intravaskulærkoagulasjon
• Fører til forbruk av koagulasjonsfaktorer• Økt blødningstendens• Kan evt få nyresvikt, CNS symptomer• Blodprøver:
– Fibrinogen lav– Lavt antall trombocytter– Antitrombin nedsatt– D-dimer forhøyet– INR forhøyet 12
Inndeling av akutte leukemier
AML• AML med spesifikke
genetiske forandringer med prognostisk betydning, eks. t(15;17)
• AML – MDS • Terapirelatert AML• AML uspesifisert
ALL• B- ALL
– Med spesifikke genetiske forandringer, eks. t(9;22)
– Uspesifisert
• T- ALL
15
Bifenotypisk eller udifferensiert akutt leukemi
AML – M3, hypergranulærpromyelocytleukemi
• T(15;17), involverer retinoidsyre receptoralfa (RARα)
• Dannes et fusjonsgen: PML-RARα• ATRA (all-trans-retinoic acid) fører til
differensiering/modning av de patologiske promyelocytene
• Behandlingen må kombineres med cytostatika
• Ofte DIC på diagnosetidspunktet18
24
Mann 30 år, trett siste måned, siste dager blødning fra tannkjøttet
• Undersøkelse: Afebril, tallrike petekkier ankler, faste uømme glandler collum, aksiller, milten palpabel 3 cm under costalbuen
• Lab.us.: Hb 12 (>13), Hvite: 3.6 (4 – 11), 10% neutrofile, trombocytter: 6 (125– 400)
• Blod- og beinmargsutstryk: 80% blaster• Diagnose: Akutt lymfatisk leukemi
28Alfa-naftylacetatesterase-positive blaster, typisk for monocyttvarianten av akutt myelogen leukemi
30
Cytogenetiske og molekylærgenetiske undersøkelser• Cytogenetiske undersøkelser tar såpass lang tid
å utføre at de i praksis har mindre betydning for akutt behandling, men de står sentralt i vurdering av prognose (Eks: Påvisning av Philadelphia-kromosomet ved ALL)
• Molekylærgenetiske undersøkelser har raskt voksende betydning for valg av terapi og for prognose (Eksempel: Påvisning av PML-RARA ved AML)
31
Prognosevurdering ved akutt leukemi
• Alder• Cytogenetikk• Tidligere beinmargssykdom (MDS og
myeloproliferative sykdommer)• Tidligere cytotoksisk behandling
(alkylerende stoffer)• Behandlingsresistens (respons på
standardbehandling)
32
Cytogenetiske funn og prognose ved akutt leukemi
• Dårlig prognose: Eksempel: Ph+kromosomet ved ALL, del 7 ved AML
• God prognose: Eksempler: Hyperdiploiditet ved ALL, translokasjonen t(8q;21q) og t(15q;17q), samt inversjon i kromosom 16 ved AML
35
Eldre pasienter (60 – 80 år) med AML: skal vi behandle og i tilfelle hvordan?
Pasienter med AML M3 skal ”alltid” behandlesBehandles evt med cytostatika i reduserte doserHøyrisk cytogenetikk Mot? Taler mot konsolidering
Intermediær cytogenetikk For
Heldig cytogenetikk For
Høyrisk molekylærgenetikk Mot?
Lavrisk molekylærgenetikk For
Sekundær AML Mot
Pasientens ønske, etter balansert informasjon Vektlegges