Akutno srčno popuščanje

Seminar: interna medicinaleto 2004/2005Gorazd Vogagorazd.voga@guest.arnes.si

Akutno srčno popuščanje

nastopi hitro ni prilagoditve organizma simptomi in znaki

pri manjši stopnji okvare mnogo močneje izraženi.

takojšnja dg in th obdelava pogosto sprejeti na intenzivni oddelek

Srčno popuščanje: obseg, pomen

… incidenca s starostjo narašča… 1 - 2% v srednjih letih… več kot 10% pri starostnikih

...visoki stroški zdravljenja… 2% zdravstvenega proračuna… 70% od 2% za hospitalizacijo

… najpogostejši razlog za hospitalizacijo pri > 65… akutno srčno popuščanje… akutno poslabšanje kroničnega

Srčno popuščanje: obseg, pomen

… letna umrljivost… blago popuščanje & optimalno zdravljenje 8%… končni stadij > 50 - 60%

… slabša prognoza kot večina rakavih bolezni

…. povečana incidenca in prevalenca… boljše zdravljenje koronarne bolezni… zmanjšana kontraktilnost v starosti

Survival rate in heart failureMacIntyre et al. Circulation 2000;102:1126-1131.

1,23 1,31 1,28 1,231,4 1,31

1,53 1,61,72 1,64

0

0,5

1

1,5

2

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

Media

n su

rviv

al (

years

)

Dejavniki delovanja srca

kontraktilnost srčne mišice polnitev (preload) upor proti iztisu (afterload) srčna frekvenca

Srčno popuščanje: sistolična funkcija

passive

Ca 1,5 mM

Ca 6.0 mM

Fo

rce

n

M/m

m2

inotropicstimulation

Nonfailing

Failing

Ventricular Performance

Ventricular End-Diastolic Volume

Starling curves failing and nonfailing hearts

Srčno popuščanje: diastolična funkcija

Srčno popuščanje: diastolična funkcija

Srčno popuščanje: pa-fi

Napredovanje srčnega popuščanja - začaran krog

odpoved miokarda

srčna odpoved

cirkulacijska odpoved

nenadna preobremenitevbrez odpovedi miokarda

izvensrčni razlogibrez srčne odpovedi

Srčno popuščanje: opredelitev

Patofiziološka opredelitev

… MVS kljub zadostni polnitvi prekatovne zadovolji tkivne kisikove in presnovnepotrebe

… ali le ob povišanih polnilnih tlakih… ob povišani srčni frekvenci

Mikoardna disfunkcija/odpoved po KPR

stunning – otrplost - po ishemiji st po defibrilaciji kateholaimini - adrenalin sproščanje citokinov – posrednikov vnetja

TNF IL - 1β IL - 6

TNF after CPRNieman JT. CCM 2004 32:1753-8.

Vitious circle of heart failure

systemicinflammation

INOS

cytokines

NO

vasodilation SVR

Inflammation

Srčno popuščanje: opredelitev

Klinična opredelitev

… sindrom… znaki in simptomi povišanih polnilnih tlakov in/ali nezadostne tkivne prekrvitve

… zastojni znaki - kongestija… nezadostna prekrvitev - hipoperfuzija

Srčno popuščanje: klinična slika

Posledica zastoja - kongestije

… dispneja, tahipneja, ortopneja, pljučni edem

… čezmerno polnjene vratne vene… bolečine v trebuhu

...zastojna jetra, črevesna sluznica… otekline okončin… ascites, plevralni izliv

Srčno popuščanje: klinična slika

Posledice prekrvitve - hipoperfuzije

… cijanoza

… moteno delovanje organov

… zmedenost, … motnje zavesti… oligurija

Srčno popuščanje: klinična slika

Kombinacija: pogosta, običajna

Huda oblika:

… presnovna acidoza … hipoksemija, hiperkapnija… povečano dihalno delo… utrujene dihalne mišice

Srčno popuščanje: vzroki

… koronarna bolezen 70 - 75 %

… dilatacijska kmp 15 - 20 %

… hipertenzija 20 - 40 %

… bolezni zaklopk redkeje

Srčno popuščanje: pljučni edem

Klinično:… dispneja, tahipneja, ortopneja… penast, krvavkast izpljunek… hropenje, poki, piski ?… vratne vene ? RR ? FP ? 3 ton?

RTG… zastojni znaki … prerazporeditev, intersticijski/alvelolarni edem … povečana srčna senca ?… izliv - fantomski tumor

Starlingova enačba

Kfc [Pc – Pi –σ (πpl – πi)] - Qlym

hidrostatične sile onkotske sile reabsorbcija

normalni Pc 8-12 mm Hg

Filtracijski koef. refleksijski koef.

normalni πpl 28 mm Hg

Pljučna voda, preustnost in pljučni kapilarni tlak

Posledice nabiranja vode v pljučih

Srčno popuščanje: vzroki

… mehanske motnje

… bolezni srčne mišice

… motnje srčnega ritma

… izvensrčni razlogi

Srčno popuščanje: mehanski vzroki

… povečana tlačna obremenitev… centralna (AoS)… periferna (hipertenzija)

… povečana volumska obremenitev

… motnja polnitve prekatov

… prekatna anevrizma

Srčno popuščanje: bolezni miokarda

… primarne… kardiomiopatije… mišično živčne bolezni… vnetne in presnovne bolezni

…sekundarne… koronarna bolezen… vnetne in presnovne bolezni… KOPB… kardiodepresorna zdravila

Srčno popuščanje: motnje ritma

… asistolija… prekatna fibrilacija

… huda tahi- ali bradikardija

… atrijska fibrilacija… asinhrono krčenje… motnje prevajanja

Akutno srčno popuščanje:prepoznavanje

klinični znaki levostransko, desnostransko

ekg AKS, motnje ritma ...

rtg prsnih organov zastoj, oblika in velikost srčne sence

laboratorijski izvidi PAAK, laktat, spremljajoče bolezni, BNP

Akutno srčno popuščanje:prepoznavanje

ehokardiografija

votline, stene kontraktilnost, diastolična funkcija zaklopke perikard, velike žile

NT

-pro

BN

P (

med

ian

) (p

mo

l/l)

NT

-pro

BN

P (

med

ian

) (p

mo

l/l)

NYHA ClassNYHA Class

10001000

800800

00

400400

ControlControl II IIII IIIIII IVIV

600600

200200101101

217217

340340

10281028

1212

n = 408; LVEF < 45%n = 16; controls

NT-proBNP in CHFHaass M et al. Medimont Publ 2001; Zugck C et al. JACC 2002

BNP and diastolic functionTroughton RW et al. JACC 2004;43:416-23

Abnormalrelaxation

Pseudonormalfilling

Restrictivefilling

Akutno srčno popuščanje:prepoznavanje

hemodinamski nadzor

tlaki pretoki saturacije

Akutno srčno popuščanjediferencialna dg.

akutna okužba dihal ARDS trahealno hropenje poslabšanje KOPB hiperventilacija (acidoza …) pljučna embolija

AMI - mortality rates in HD subsets

18

2,2

CI

PAOP

1 - 3 % 9 - 11 %

18 - 23 % 51 - 60 %

Akutno srčno popuščanje:zdravila

VOLUMEN

NADZORDIURETIK

VAZODILATATOR

VAZODILATATOR

INOTROPI

CI

2,2

18 PAOP

Akutno srčno popuščanjesplošni ukrepi

položaj

kisik

morfij iv (3 - 10 mg) z antiemetikom

Akutno srčno popuščanje: diuretiki

potrdi hipervolemijo

nevarnost dehidracije pljučna kongestija / hipoperfuzija dodatna vazokonstrikcija

nadzor elektroliti, acidobazno ravnovesje

0

4000

8000

Bolus Infusion

Furosemide 40 mg

ml/8

h

0

200

400

600

mm

ol/8h

Urine Na

Furosemide bolus vs infusionVan Meyel JJ. Clin Pharmacol Ther 1992: 51:440

Akutno srčno popuščanje:vazodilatatorji

sublingvalna aplikacija nitroglicerin

intravenska aplikacija nitroglicerin, natrijev nitroprusid enalaprilat

zadosten polnilni tlak in MAP venski, arterijski, kombinirani kombinacija z inotropnimi zdravili

105

130

155

Before 5 min

85

95

105

Before 5 min

15

30

Before 5 min

10

16

Before 5 min

Edwards JD. Intensive Care Med 1989; 15: 247.

Effects of sublingual ntg

HR * MAP *

PAOP * LVSWI

60

80

100

Before 1 H

10

30

50

70

90

Before 1 H

15

25

35

Before 1 H

2

4

6

Before 1 H

HD effects of iv enalaprilat(AMI and HF)Tohmo H. Crit Care Med 1994; 22: 965

ACE MAP

PAOP

CI

*

*

*

Akutno srčno popuščanje:inotropna zdravila

različna zdravila - pravilna izbira dobutamin, dopamin adrenalin, noradrenalin zaviralci PDE (milrinon …)

pazljiva uporaba povečajo MVO2

odmerki - nadzor zadostnost !!

pozor: nezadostna polnitev

70

85

100

Before 2 H15

22,5

30

Before 2 H

1

2

3

4

Before 2 H

20

40

60

Before 2 H

Dobutamine in AMI (n = 10)

MAP

PAOP

CI OER

ICU, General Hospital, Celje, 1995

* *

Akutno srčno popuščanje:specifični ukrepi

tekočina zdravljenje motenj ritma

zdravila elektroterapija

perikardiocenteza PTA, zamenjava zaklopke izvensrčni razlogi dg&zdravljenje

sepsa, krvavitev

Akutno srčno popuščanje:ostali ukrepi

umetna ventilacija

IABP

CAVH / CVVH

Akutno srčno popuščanje:dihalna podpora

zgodnja mehanska ventilacija

zmanjšano dihalno delo manjši venski priliv, manjši afterload

kisik do FiO2 100% PEEP

Akutno srčno popuščanje:novi načini zdravljenja

inotropna zdravila levosimendan

vazodilatatorji neseritid antagonisti endotelina - tezosentan

metabolna zdravila GIK raztopina, piruvat

protivnetna zdravila anti TNF

Akutno srčno popuščanje:cilji zdravljenja

CI > 2,2 l/min/m2 ?

PAOP 15 - 18 mm Hg ?

SvO2 > 60 - 65%, OER < 30 - 35%normalen laktat

normalno delovanje organov

0

20

40

60

80

100

120

140

0 12 16 24 32 33 35 37 40 44 48 52 56 60 64 68 72 96 104

čas(ure)

FR

V/R

R (m

m H

g)

FRV

RRs

RRd

HD podatki 1

UMETNAVENTILACIJA

PRV C VS SDFURUSEMID

5 mg/hNORADRENALIN

0,16 0,25 0,3 0,29 0,21 0,14 0,08 g/kg/minDOB

2,1 6,3 15,3 8,3 6,3 5,0 3 ,1 2,0 1,0 g/kg/minAORTNA ČRPALKA 1:1 2:1 4:1

PM

AF

sinus

Akutno srčno popuščanje:kardiogeni šok

najhujša oblika srčnega popuščanja AMI vzrok v 80 % umrljivost 60 - 80 % zgodnja prepoznava

znaki nezadostne prekrvitve, pljučni edem

agresivno zdravljenje reperfuzija

Cardiogenic shock: effect of thrombolysisLancet 1986;1:397; Lancet 1990;336:71.

69,9 70,164,9

78,1

0

20

40

60

80

100

STK (GISSI ) Placebo (GISSI ) STK (ISG) tPA(ISG)

30 d

ay m

orta

lity

(%

)

Reperfusion rate in shock: 43 %Reperfusion rate without shock: 71 %

Cardiogenic shock: incidence

4,8 5,2

9,5

2,5

3,83

0

2

4

6

8

10

AIMS ASSET APSAC

Incid

ence o

f c

ardio

genic

shock (

%)

Placebo

Lysis

* *

n 1004 5013 313

Cardiogenic shock: aggressive treatmentBerger PB et al. Circulation 1997;96:122.

3844

62 66

0

10

20

30

40

50

60

70

30 days 1 year

Mor

tality

(%

)

An/Re

No/ lateAn/Re

p = 0,001p = 0,01

GUSTO 1 study 2200 pts with cardiogenic shockAn/Re: 406 pts, No/late: An/Re 1794 pts

Kardiogeni šok:splošna načela zdravljenja 1

ustrezna polnitev• začetni cilj PAOP 15 - 18 mm Hg• individualna prilagoditev (diastolična odpoved)

MVS, urna diureza, kazalci zadostnosti pljučni edem

sinusni ritem• pomen atrijske sistole (diastolična odpoved, RVI)• kontrola srčne frekvence

Kardiogeni šok:Splošna načela zdravljenja 2

prepreči hipoksemijo• kisik• zgodnja mehanska ventilacija• zmanjšane presnovne potrebe

inotropna zdravila / vazopresorji• izbira zdravila (SBP < 80 mmHg)• invaziven nadzor• MAP > 65; SAP > 85 mm Hg, zadosten MVS

• mehanska podpora

Cardiogenic shock - mortalitySHOCK Trial. JACC 2000;36:1063-70

77

63

5247

0

20

40

60

80

100

No lysis Lysis

Mor

talt

y (%

)

No IABP

IABP

Impact of lysis and IABP

Mortality in cardiogenic shock (AMI)Dzavik V et al. Can J Cardiol Cardiol 1998;14:923.

86

6756

0

20

40

60

80

100

89/90 91/92 93/95

In h

ospi

tal m

orta

lity

(%

)