AKUTNO BUBRE@NO O[TETUVAWE (AKUTE KIDNEY INJURY)

1

AKUTNO BUBRE@NO O[TETUVAWE (AKUTE KIDNEY INJURY)

(sinonimi:akutna bubre`na insuficiencija,akutna tubulska nekroza,akuten

tubulointersticiski nefritis)

AKUTNO BUBRE@NO O[TETUVAWE (akutna organska bubre`na slabost)

Akutni lezii

1. Akuten intersticiski nefritis

2. Akutno bubre`no o{tetuvawe (ABO)

3. ABO:pri~ini

4. ABO:rizici

5. ABO:lekuvawe

6. ABO:prognoza

7. Postrenalna bubre`na slabost

8. Rabdomioliza:pri~ini

9. Rabdomioloza i ABO

HRONI^NA BUBRE@NA BOLEST,HRONI^NA BUBRE@NA INSUFICIEN-

CIJA (CHRONIC KIDNEY DISEASE,CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY,END STAGE

RENAL DISEASE)

Hroni~na bubre`na slabost/insuficiencija

Hroni~na bubre`na bolest (HBB):pri~ini

HBB:pojava,mehanizam na edemi

Pruritus asociran so HBB

Laboratoriski isleduvawa kaj HBB:serumska urea/kreatinin;Urea/Kreatinin

klirens,kalkulirana glomerulska filtracija (GFR);urea,kreatinin vo

urina,ocena na proteokinetika

HBB:farmakolo{ki aspekti:dozirawe na lekovi,efekt na dijaliza vrz serumska

koncentracija na lekovi,nefrotoksi`ni medikamenti

Prevencija na progresija na HBB (vidi dodaden tekst)

Radiolo{ki aspekti:X-ray nefropatija;ABO predizvikano so i.v.radiokonras-

ti;Gadolinim asocirana nefrogena sistemska fibroza

HBB-hirur{ki aspekti;podgotovka na bolniot za operativen zafat(regulacija

na metabolizmot na voda,elektroliti,kiseli radikali i degradacioni

produkti)

1. Epidemiologija

A. Incidencija:160-200 slu~ai/106 `iteli (RM,SAD)

B. Prevalencija:HBB kaj vozrasni: 180 000-19h106(RM,SAD,9-11% od

populacijata);Terminalna HBB:650 000 vo SAD

2. Pri~ini

A. {e}eren dijabetes (28%) poradi dijabetska nefropatija,arteriskleroza,

asocirana hipertenzija,ataki na bakteriski pielonefritis i ABO

1. Glikemiskata kontrola e kriti~na vo usporuvaweto na progresijata

na dijabetskata bubre`na bolest

2. Diabetes mellitus (DM) 1:vo 40% slu~ai progredira do terminalna HBB

3. DM 2:kaj 20% od bolnite doveduva do terminalna HBB,no e 10 pati

po~est od DM 1

B. Esencijalna (primarna) hipertenzija(HTA) predizvikuva HBB vo 24% od

slu~aite

C. Glomerulonefritis:21%

D. Avtozomno dominantna policisti~na bubre`na bolest (6%)

E. Urolo{ki zasegawa:pielonefritis,nefrolitijaza,obstruktivna nefro-

patija asocirana so malignom

2

F. Vaskulitis (na pr.sistemski lupus eritematozus,granulom na Wegener,

Goodpasture,Churg-Strauss sindrom)

G. Toksi~nost na lekovi

H. Nepoznati pri~ini (20%)

3.Simptomi

1. Slabost,zamoruvawe,glavobolki,inapetencija,gadewe,povra}awe,koèn

jade`,poliurija,nokturija

4. Znaci

2. Hipertenzija,kongestivna srceva slabost,perikarditis,edemi

5. Definicija(kriteriumi) za HBB

Bubre`no o{tetuvawe koe perzistira nad 3 meseci

GFR < 60 ml/min/1.73 m2 vo period od nad 3 meseci)

1. Kaj maì:serumski kreatinin > 133µmol/L

2. Kaj èni:serumski kreatinin > 115 µmol/L

Zna~ajna proteinurija koja trae pove}e od 3 meseci

1. Albuminurija > 300 mg/24 ~asa ili

2. Odnos na albumin kon kreatinin vo urina do 200 mg/Gram

6. stadium(spored klasifikacija na National Kidney Fondation,NKF,USA)

A. stadium 1:GFR > 90 ml/min iako e prisutno bubre`no o{tetuvawe

1. prisutna mikroalbuminurija

B. stadium 2: lesna redukcija (GFR 60-89 ml/min)

1. GFR od 60 ml/min moè da zna~I 50%-en gubitok na globalnata bubre`na

funkcija

2. po~nuva hipersekrecija na parathormon (RTN)

V. stadium 3: umerena redukcija (GFR 30-59 ml/min)

1. namaluva crevnata apsorpcija na kalcium

2. po~nuva pothranetost

3. se javuva anemija poradi deficit na eritropoetin

4. levoventrikulska hipertrofija(LVH)

G. stadium 4: naprednata redukcija (GFR 15-29 ml/min):

1. pojava na hipertrigliceridemija

2.hiperfosfatemija

3. metaboli~ka acidoza

4.hiperkalemija

D. stadium 5: ireverzibilno/progresivno hroni~no bubre`no o{tetuvawe so redukcija

na glomerulskata filtracija (GFR < 15 ml/min),prisustvo na mikstna proteinurija

(glomerulska+tubulska) i nepovratno namaluvawe na funkcijata na dvata bubrega od

3

razli~ni bolesti do stepen na nemo`nost za eliminacija na ostato~niot azot,

regulacija na vodno-elektrolitniot metabolizam i acidobazniot status.

1. azotemija

(Literatura: Am J Kidney Dis,2002;39:S1;Snively;Am Fsm Physician 70:1921-1930)

7. Laboratoriski screening za HBB

A. indikacii:anamneza za familijarnost na pogore navedeni pri~ini;site pacienti

postari od 60m god

B. po~etni testovi: serumski kreatinin;analiza na urina

V. procena na GFR: odreduvawe na klirens na kreatinin od 24 ~asovna urina;formulata

na Cockroft-Gault;formulata: modification of diet in renal disease (MDRD)

G. ocenka na proteinurija: albustiks (odreduvawe na kvalitativna proteinurija na

utrinska sve`a urina);ako e dipstick +1 ili pove}e:se odreduva odnosot

protein/kreatinin vo urina.Ako odnosot ‚protein/kreatinin‛vo urina e > 200 mg

protein za gram kreatinin,ispituvaweto se povtoruva edna{ godi{no i se procenuva

tipot na proteinurijata;ako dipstick-probata e negativna ili protein se prisutni ‚vo

tragic‛,se odreduva odnosot:‛mikroalbumin kon kreatinin‛vo urina.Ako e toj > 30 mg

mikroalbumin/gram kreatinin,se procenuva mikroalbuminurijata,a ako odnosot e < 30

mg mikroalbumin/gram kreatinin,kontrola se vr{I posle 1 godina.

D. ocenka na urinaren sediment ili uroanaliza: hematurija,levkociturija

8. Morfolo{ka procena na bubrezite (imaging)

A. ehosonografija na bubrezi so dopler na bubre`ni arterii (naj~esto primenuvana

tehnika)

B. kompjuterizirana tomografija (so,bez kontrast,spiralna KT) ili magnentna

rezonansa (MRI) na bubrezi,urinaren trakt

V. mikciski cistouretrogram;radionukliden cistogram

G.urodinamski ispituvawa (poretko,vo po~etni stadium na HBB)

9. Laboratoriski naodi kaj HBB (stadium 3-4)

A. normocitna,normohromna anemija,namalen Htk (< 32%);se dol`i na namalena sinteza

na eritropoetin vo bubrezite (EPO deficit)

1. kreatininemija > 177-265 µmol/L

2. GFR < 20-30 ml/min

B. Azotemija

V. hipoproteinemija(posebno hipoalbuminemija)

G:naru{en serumski biohemizam: hiper/hipokalemija,metaboli~ka acidoza, hipokal-

cemija,hiperfosfatemija

10.Laboratoriski skrining

4

A. Indikacii: DM 1,2;HTA

B. testovi: procenka na GFR i odreduvawe na odnosot: ‛Urinaren protein kon

kreatinin‛

11.Laboratorija:po~etni isleduvawa

A. bazi~ni ispituvawa :osnoven panel,kalcemija,fosfatemija,kompletna krvna slika

B. dopolnitelni analizi:antinuklearni antitela (ANA),elektroforeza na serumski

belki (SDS-PAGE),HBsAg,HCV antitela,HIV,ANCA,ASO,anti-GBM abs,C3,C4,CH 50

12.Laboratoriska monitorirawe

A. na 3-12 meseci se povtoruva:kreatininemija,serumski elektroliti:Sa,K,RTN,

Albumin;kvantitativna proteinurija-se povtoruva edna{ godi{no.

13. Dijagnostika:bubre`na biopsija

A. indikacii

1. hematurija,proteinurija ili nizok klirens na kreatinin

2. proteinurija od nefrotski rang

3.HBB so normalni ili zgolemeni bubrezi

4. ABO od nepoznata pri~ina

B. kontraindikacii

1. dol`ina na bubreg < 90 mm

2. te{ka HTA

3. multipli,golemi bubre`ni cisti

4. nekorigirana sklonost kon krvavewe

5. hidronefroza

6. akutna infekcija (purulenten pielonefritis)

14. Tretman:sekundarna prevencija

A. vidi prevencija na progresija na HBB

B. upat na pacientot do nefrolog

1. HBB so GFR < 30 ml/min (prethodna inicijalna procena ako GFR < 60 ml/min)

2. HBB so brza progresija

3. ABO/HBB (akutna bubre`na lezija koja ja komplikuva HBB,tkn.‛ABI/HBI sin-

Sindrom‛)

4. nejasna etiologija za bubre`na slabost

5. bubre`na biopsija

15.Tretman: terminalna HBB (ESRD)

A. hemodijaliza ili peritonealna dijaliza

1. apsolutni indikacii za inicirawe na dijalizno lekuvawe

5

a. uremi~ki simptomi (nevropatija,encefalopatija,krvavewa..)

b. uremi~en perikarditis

2. relativni indikacii za inicirawe na dijalizno lekuvawe

a. hipervolemija

b. hiperkaliemija ili drugi elektrolitski abnormalnosti

v. te{ka metaboli~ka acidoza

g. Kreatinin klirens < 10 ml/min (< 15 ml/min,kaj dijabeti~ari)

B. renalna transplantacija

1. pomala e kvotata na otfrlawa (rejection) ako se startuva pred dijalizno lekuvawe

2. lit:Mange ,N Engl J Med,2011;344:726-731

16. Lekuvawe so eritropoetin (ERO)

A. efikasnost

1. po~etnite studii potvrdija efikasnost na ERO

a. Renicki ,Am J Kidney Dis,1995;25:548-540

2. ponovite studii poka`uvaat visok rizik od cerebrovaskularni akcidenti(osobeno

( pri korisewe na darbepoetin )

A.Efikasnost

a. Ist ishod so ili bez normaliziran Hgb vo serum

b. Morbiditet i ~uvstvo na dobra rehabilitacija (well-being) ne se podobreni

c. Pfeffer N Engl J Med,2009:361

B. Indikacii za lekuvawe so ERO

1. Hemoglobinemija < 90 g/L

C. Nesakani efekti

1. pove}e,no osnovno e-zgolemen rizik od cerebrovaskularni akcidenti

17. Komplikacii

A. kardiovaskularni naru{uvawa

1. koronarna arteriska bolest (KAB)

2. periferna sadova bolest

3. srcevi aritmii

4. kongestivna srceva slabost

5. erektilna disfunkcija

6. perikarditis

B. nevrolo{ki naru{uvawa

1. periferna nevropatija

6

2. sindrom na nemirni noze (restless leg syndrome)

3. naru{uvawa na son/spiewe

V. te~nosti,elektroliti,nutricija

1. metaboli~ka acidoza

3. muskulno propa|awe i malnutricija

3. fosfokalcemi~en psevdogiht

G. gastrointestinalni naru{uvawa

1. hroni~en zapek (konstipacija,opstipacija)

2. gastritis

D. mikstni naru{uvawa

1. amenorea

2. jade` (pruritus)

18.evolucija

A. progresijata na HBB e predvidliva i nesopirliva,ako GFR < 55 ml/min

1. GFR namaluva za 4 ml/min,godi{no ako ne se intervenira

2. intenzivno lekuvawe mo`e da go uspori (po~esto) ili spre~i (poretko)

sni`uvaweto na GFR

a. vidi prevencija na progresija na HBB

B. osnovni pri~ini za smrt kaj terminalnata HBB

1. miokarden infarct

2. cerebrovaskularen accident

19. Prognoza

A. godi{na smrtnost (letalitet) poradi terminalna HBB : 24%

20.Literatura (angliska)

1. Golder,AAFP Board Revew,2003;Seatle

2. Am J Kidney Dis,2002;39,S1-266

3. Hood,Postgrad Med,1996;5:163-175

4.Snyder,Am Fam Physician,2005;72(9):1723-1732

7

MODUL: HRONI^NA BUBRE@NA BOLEST

Prikaz na slu~aj

Pacient na 68 god.treba da bide operiran poradi anevrizma na abdominalna aorta koja

gi zafa}a dvete bubre`ni arterii.Toj e pu{a~ 50 god (edna kutija/dnevno).Arteriskata

hipertenzija ja regulira so edna tbl.amlodipin a 10 mg/den.Nema pozna~ajni drugi

anamnesti~ki sostojbi.

Predoperativniot pregled utvrduva TT (tel.teìna) = 72 kgr,TV (tel.visina) = 182

cm,arteriska tenzija = 142/77 mmHg,a na palpacija na mevot se konstatira ekspanzivna

pulsira~ka abdominalna masa.

Ehografijata na mevnite i retroperitonealni organi,pokraj anevrizmata, konstatira

dolìna na dvata bubrega (LB=DB) od 95 mm.(dol` golemata oska na bubrezite),bez

anomalija na mo~nite pati{ta niti ostato~en postmikciski volumen.

Laboratoriskite nalizi se sledni:

Na 141,K 4.1,Cl 100,HCO3 25,tCa 2.4,PI 1.3,urea 11 (vo mmol/L),sCr 175 = µmol/L

Tot.belki = 71 g/L,Hgb 150 g/L

Krvni plo~ki ( Tr ) = 228 000/cmm

Urina: otsustvo na hematurija,levkociturija;Proteinurija = 700 mg/24

~asa

Poradi goleminata na anevrizmata,se pretpostavuva podolgo traewe na intervencijata

(postavuvawe na aorto-bifemoralna proteza,tkn.‛kilota‛operacija) so 35 minutno

klemuvawe na bubre`nite arterii i transfuzija na 4 h 350 ml dekantirani eritrociti

so 600 ml izogrupna plazma.Vo narednite 6 ~asa po intervencijata,bolniot ne moè{e

da bide ekstubiran poradi zakaùvawe na spontanoto di{ewe.Arteriskiot krven

pritisok prose~no iznesuva{e 80/55 mm Hg,a diurezata = 20 ml/~as.Laboratorska

analiza na krvyta dobiena na 6iot

~as od zafatot gi pokaà slednive rezultati:

Na 136,K 4.7,Cl 100,HCO3 21,urea 31 (vo mmol/L),sCr 220 µmol/L

Hgb 110 g/L

Kontrolata na urinarniot primerok go pokaà sledniov rezultat:

Urea ur 354,Na ur 18,K ur 52 (vo mmol/L)

Odgovorete na slednive pra{awa so objasnuvawe i potkrepa na odgovorot:

1. Procenete ja predoperativnata bubre`na funkcija izrazena vo

procent od normalnata bubre`na funkcija so gre{ka (varijacija) do

10%

2. Kakov e tipot na postoperativnata bubre`na insuficiencija?;

Poentirajte gi klini~ko-biolo{kite argumenti koi odat vo prilog

na va{ata dijagnoza

3. Koi terapevtski merki se neophodni za da se podobri prognozata

I pokraj va{eto lekuvawe,bubre`nata slabost se vlo{uva.36 ~asa po operacijata,toj

seu{te se nao|a na respirator.diurezata e pomala od 10 ml/~as,a krvniot pritisok vo

prosek iznesuva 110/70 mmHg.Kontrolniot pregled na arteriska krv gi dava slednive

rezultati:

8

Na 133,K 6.4, Cl 95,HCO3 14,urea 36 ( vo mmol/L),sCr 452 µml/L

Tot.prot 59 g/L,Hgb 98 g/L

pH 7.28,pCO2 35 mmHg (4.7 kPa),pO2 110 mmHg (14.7 kPa)

Pregledot na mo~ta gi dava rezultatite:

urea vo urina = 45 mmol/L

Na ur = 55 mmol/L

K ur = 43 mmol/L

Odgovorete na slednive pra{awa so obrazlo`uvawe na odgovorite:

4. Kakva e evolucijata na bubre`nata insuficiencija? Prilo`ete gi

klini~ko-biolo{kite argumenti koi ja potvrduvaat va{ata dijagnoza

5. Koi komplikacii na bubre`nata insuficiencija se o~ekuvaat kaj

ovoj pacient?

6. Koj urgenten tretman e neophoden?

9

LITERATURA (na makedonski jazik)

1. Interna medicina,Makedonska riznica,Skopje,2003

(strain : 992-1007;1008-1042

2. Dopolnitelna literature (fakultativno)

10

AKUTNA BUBRE@NA INSUFICIENCIJA-OSNOVNI POSTAVKI I NOVI TRENDOVI K âkalaroski Apstrakt:

Akutnata bubre`na insuficiencija(ABI) e sindrom so polivalentna etiologija koj se

karakterizira so dinami~na i drasti~na redukcija na bubre`nata hemoperfuzija i

glomerulskata filtracija(GFR,pod 5 ml/min),brzoprogredira~ka azothemia i uremia (urea

16.7 mmol/l;kreatininemija150mol/l),so ili bez prisustvo na oligoanurija (Davison

AM et al1,1999;Rainford DJ et al

2,1992).Zaradi namalenata bubre`na ekskrecija, klini~ki

se manifestira sloèn retenciski sindrom koj glavno se odnesuva na ostato~niot

azot,kaliumot,vodorodnite ioni i voda-ta(klinika na bubre`no uslovena

azotemija,hiperkaliemija,metabolna acidoza i hiperhidratacija) ~ija manifestacija

glavno zavisi od pri~inata za pojavata na ABI i kvalitetot na lekuvaweto. Sindromot

na ABI kaj okolu 80% od bolnite e praten so reducirana diureza,a kaj preostanatata

1/5 od pacientite,dnevnoto koli~estvo na izla~ena mo~ nadminuva 500 ml/den.Spored

mestoto na pojava,ABI moè da bide hospitalna(5% od slu~aite,od koi 1/5 se seriozni

slu~ai)ili vonbolni~ka(Hou SH et al3,1983).

Diurezata e obi~no pod 0.35 ml/min(period na oligoanurija;t.e.100-500 ml/den),sem kaj

tkn.neoliguriska(‚poliuri~na‛)forma na bolesta,koja po~esto se sre}ava vo

hospitalni uslovi(medikamentni intoksikacii)ili vo slu~aj na alimentarni

toksoinfekcii.Sindromot na ABI se sre}ava vo ramkite na najrazli~ni patolo{ki

lezii vo koi se vklu~uvaat brojni patofiziolo{ki mehanizmi so te{ko predvidliva

prognoza,grupirani vo razli~ni klasifikaciski grupi soglasno pove}e avtori(Stevens

PE et al4,1990)

ABI treba brzo i rano da se dijagnosticira i urgentno lekuva.Navedenite napo-meni

se odnesuvaat kako na samata ABI,istotaka i na prvi~nata(osnovna)bolest ili

pri~inskiot akcident.Poznavaweto na etiolo{kite okolnosti i pato-

lo{kata(klini~ka) fiziologija na ABI treba da ovozmoì i nejzino preventivno

lekuvawe.Vo izvesni slu~ai ABI e funkcionalna(neorganska)(kaj dehidra-

taciite,kardiovaskularniot kolaps, akutnata hipovolemija..) i vo taa faza na bolesta

efikasnata korekcija na osnovnoto poremetuvawe }e ovozmoì spre~uvawe na premin

kon organska(vistinska) ABI ~ie lekuvawe e posloèno,podolgo, poskapo i so

ponepredvidliv rezultat.Letalitetot kaj ABI e seu{te vonredno visok(40-80%){to se

dolì na multiorganskata disfunkcija i slabost(MOSF, MODS,Bernard GR et

al5,1995),sindromot na sistemski inflamatoren odgovor(SIRS, Liano F

6,1994)dodeka

mortalitetot usloven so homeostatki naru{uvawa isklu~ivo povrzani so prisustvoto

na ABI,e vonreno nizok(8% spored ERA-EDTA;Cameron JS7,1986).

Klu~ni zborovi:akutna bubre`na insuficiencija,akutna tubularna nekroza,

pri~ini,lekuvawe,prevencija

2..etiopatogeneza na sindromot

ABI,spored fiziopatolo{kite mehanizmi involvirani vo nejziniot nastanok,se deli

na:

prerenalna(cirkulatorna,vazomotorna)

11

postrenalna(opstruktivna)

renalna(organska,parenhimska,intrinsic) a)prerenalnata ABI e uslovena so hemodinamski poremetuvawa koi doveduvaat do

nagol pad na bubre`niot krven protok i glomerulskata filtracija,kako posledica na

prolongiran i teòk cirkulatoren {ok od bilo koja geneza,koj gi nadminuva

bubre`nite avtoregulatorski kompenzatorni mehanizmi i doveduva do

splankni~na(prete`no bubre`na) vazokonstrikcija(ssa 50% od slu~aite)..

Pri~inite koi predvodat do cirkulatoren ,sistemski shock se najraznoobrazni.Vo ovoj

prikaz }e gi spomeneme naj~esto sre}avanite faktori:

1. primarna,akutna srceva slabost,so nizok udaren i minuten srcev volumen,koja

naj~esto se sre}ava kaj masivniot akuten miokarden infarkt(kardiogen {ok)

2. akutna hipovolemija so tkivna hipoperfuzija sre}avana kaj obilnite

krvarewa,nefrotskiot sindrom i obilnite dehidratacii (prepotuvawe, pro-

livi,povra}awa,ko`na plazmoreja,dijabeti~ka koma/hemoragisko-hipovolemi-~en {ok/)(Koomans HA et al

8,1992).

3. akutna suprarenalna slabost(hemoragija vo nadbubreg,nekrobioti~ki procesi

asocirani so generalizirani septikopiemii kako na pr.Waterhouse-Friedric-hsen-

ova meningokokcemija) ili izrazito te{ka i neadekvatno tretirana Addison-ska

kriza 4. akutna intravaskulska hemoliza(transfuzija na nekompatibilna krv,truewa so

hemoliti~ki otrovi kako KClO4,infekcii predizvikani so hemoliti~ki

bakterii,toploten udar,paroksizmalni hemoglobinurii,aktivirawe na ladni

Donnath-Landsteiner-ovi hemolizini..) 5. hiperergiska (alergiska) reakcija koja se komplicira so anafilakti~ki {ok

(preosetlivost kon penicilini , cefalosporini, anestetici, jodni kontras-

ti,otrovi od insekti i dr.) 6. te{ki hirur{ki bolesti,osobeno kaj politravmatizirani i postari pacienti so

pove}eorganska slabost(multi organ system failure=MOSF) kako na pr. nekroti~en

pankreatitis ,crush-sindrom so rabdomioliza,peritonitis,obemni opekotini,

operacii na otvoreno srce,komplicirani hirur{ki digestivni zafati,okluzija na

bubre`nite krvni sadovi,diseminirana intravaskularna koagulacija( postope-rativna anurija ,postravmatski {ok)

7. ginekolo{ki zasegawa (septi~en ,missed abortus,krvarewa vo naprednat

graviditet/ablatio placentae praetemporaria/,eclampsia,sepsis puerperalis,mutilantni

operacii vo malata karlica(histerektomija,ovariektomija so parcijalna resekcija na

mo~no kese,rektum..).Abrupcijata na placentata obi~no doveduva do diseminirana

intravaskularna koagulacija(DIK)so predilekciska lokalizacija vo glomerulite

(nadvore{no aktivirawe na hemostazata so tkivna trombokinaza),{to moè da se

komplicira so bilateralna kortikalna nekroza i direktna evolucija kon terminalna

hroni~na bubre`na insuficiencija.Septi~kiot abortus koj dominira{e kako pri~ina

za ABI do krajot na osumdesettite godini vo na{ata klini~ka praktika,denes se

sre}ava vonredno retko.

8. Infekciite moàt da bidat predizvikani od aerobni ili anaerobni

bakterii,protozooni.gabi~ki i virusi(posebno virusi na hemoragi~ka treska) i da

predizvikaat teòk septi~en(endotoksi~en) {ok.

Fiziopatolo{ki i patoanatomski zbidnuvawa:

12

Padot na minutniot volumen na srceto(cardiac output)doveduva do drasti~en porast na

perifernata vaskularna rezistencija(PVR) vo koàta,ekstremitetite i splank-

ni~kata regija(abdominalni i retroperitonealni organi,posebno bubrezi-te),dodeka

PVR e najniska vo mozokot i srceto,so {to se obezbeduva optimalna perfuzija na

vitalnite parenhimi.Obemnoto sniùvawe na srceviot debi i osobeno sistolniot i

sredniot arteriski krven pritisok(mean arterial pressure,MAP 5o mmHg)doveduva do

porast na bubre`niot vaskulski otpor so zna~aen pad na renalniot krven protok(za

okolu 30-50%) i glomerulskiot hidrostatski kapilaren pritisok(Kleinknecht

D9,1992).Porastot na intrarenalnata vaskularna rezistencija denes se objasnuva so

deluvaweto na endotelinite,tromboksanot i tumorskiot nekrotizira~ki

faktor(TNF).Porastot na intrarenalnata rezistencija dopolnitelno go poddrùva

zgolemeniot intersticiski pritisok(edem na intersticium)so kompresija vrz tubulite

i intrarenalnite arteriski krvni sadovi.Kone~no se razviva bubre`na ishemija i se

reducira glomerulskata perfuzija i filtracija.Zaradi maloto koli~estvo na

primarna urina i lezii na tubulskata bazalna membrana, doa|a do skoro kompletna

reapsorpcija i povratna difuzija(retrodifusion,back-filtration)na ultrafil-tratot dol`

tubulite,{to klini~ki se manifestira so oligoanurija(Baylis C et al10

, 1977).

Kone~no,nastapuvaat seriozni naru{uvawa na fiziolo{kite filtraciski

performansi kako redukcija na propustlivosta i povr{inata na glomerulskata

bazalna membrana zaradi mezangijalna kleto~na kontrakcija(t.e. LpA), i pad na

filtraciskiot glomerulski pritisok(t.e.Pnet = p - ;p = Pgc –Ppt ;kade = onkotski

pritisok;Pgc = glomerulokapilaren pritisok;Ppt = tubulokapsularen pritisok).

Namalenata reapsorpcija na NaCl vo proksimalniot tubul doveduva do negova

zgolemena koncentracija vo predel na macula densa na distalnoto kanal~e {to

predizvikuva namalena lokalna produkcija na NO(inhibirana iNOS!).Deficitot na NO

od svoja strana gi kontrahira aferentnite arterioli i ja namaluva GFR(naru{en

tubulo-glomerulski feed-back mehanizam).Produkcijata na NO vo uslovi na ishemija i

sepsa e zgolemena(Galle J et al11

,1996),taka da ima avtori koi smetaat deka septi~kiot

{ok e posledica na hiperprodukcijata na NO(Coob JP et al12

,1996).Ovoj fenomen se

objasnuva so hiperprodukcijata na proinflamatorni citokini kaj septi~kite

pacienti(IL 1,IL 2,TNF,IF..)koi od svoja strana gi stimuliraat induktibilnite

NOS(vo bubregot glavno lokalizirani vo tubularniot epitel,jukstaglomerulskiot

aparat i mezangijalnite glomerulski }elii,Baylis C et al13

,1996;Conger JD et al14

,1988).Enormniot porast na peroksinitritite(NO2/NO3)vo urinata e potvrda za

postavenata pretpostavka.Sozdavaweto na reaktivnite kislorodni i azotni

radikali/metaboliti(ROM,RNM),posebno vo postishemi~niot period na ABI,kako i na

proinflamatornite citokini(glavno TNF)so simultan deficit na faktori na

kleto~no preìvuvawe(nedostatok na faktori na rast,kislorod i energetski

supstanci)-se zna~aen faktor vo nastanokot na ABI.Tubulskite kletki spa|aat vo

grupata na }elii so razvieni i sloèni metabolni mo`nosti(razvien sistem na

citozomi i mitohondrii!).Zatoa vo uslovi na kleto~no iscrpuvawe na visoko

energetskite nukleotidi(ATP,ADP)nastapuva brzo bubrewe na kletkite i nivno

morfobiohemisko i funkcionalno propa|awe(Farber JL et al15

,1981). Prevencijata na

bubreweto na tubuloepitelskite kletki(t.e.nekontrolirano kumulirawe na Na+/H2O vo

kleto~niot citosol)se postignuva so redistribucija(transpozicija) na enzimot Na+/K

+-

ATP-aza od bazolateralnata kon luminalnata strana na tubulskiot epitel {to e

sledeno so ispumpuvawe na Na+ kon tubulskiot lumen(Weinberg J

16.1991).Se smeta deka

13

nenormalno visokata koncentracija na Sa++

vo kleto~niot citosol( 10-5

mol/l) e

pri~ina za kleto~niot ‚suiciden’ hipermetabolizam(Humes DH17

,1986) Dokolku

bubre`nata hipoperfuzija potrae podolgo vreme,se razviva tubulska ishemiska

nekroza,so {to vazomotornata ABI minuva vo parenhimska (intrinsik

forma).Bubre`nata makroanatomija koja e vo osnova na navedenite patofiziolo{ki

promeni-opi{uva edematozni,bledi bubrezi so zgolemeni dimenzii.Na

patohistolo{ki plan redosledno se javuvaat edemot na proksimalnite tubulski

epitelni kletki(kleto~no bubrewe),infiltracija vo bubre`niot intersticium,

destrukcijata na tubulskata bazalna membrana (tubulorrhexis),akutnata tubulska nekroza

so detritus vo tubulskite lumeni i ve}e opi{aniot edem na bubre`niot intersticium

(Netter FH18

,1997) .Leziite predizvikani so ishemiska noksa,obi~no sefokalno

distribuirani i se sre}avaat dol` celiot tubulski del na nefronot,dodeka

tubulotoksi~nata ABI glavno prezentira uniformni lezii glavno lokalizirani vo

proksimalniot tubuloepitel(Solez K et al19

,1994).Zaradi slevaweto na pove}e distalni

kanal~iwa vo eden zaedni~ki sobiren kanal,vo slu~aj na negovo blokirawe so detritus

se kompromitira GFR na pove}e nefroni(Burton DR20

,1986).So svetlosna mikroskopija

se otkrivaat i razli~ni stepeni na kleto~na regeneracija na tubulskiot epitel(mono i

polistratifikacija)posle prethodna }eliska apoptoza.Elektron-skata mikroskopija

opi{uva zadebeleni mitohondriumi so gusti mieloidni telca,bledi i edematozni

}elii so namesta ledirana TBM i pojava na prominira~ki ribozomi i poliribozomi

kako izraz na tubulo}eliska regeneracija.Promenite glavno se sre}avaat na nivo na

proksimalniot tubuloepitel koj e poosetliv na energetski deficit sporedeno so

distalnoto kanal~e.Vo urinata se sre}avaat kletki ~ija morfologija e

karakteristi~na za predominira~koto mesto na tubulska lezija(naod na proksimalni

tubulski odlepeni }elii kaj ishemi~nata ABI,odnosno prisustvo na distalno

tubulski epitel kaj primarno toksi~nata ili inicijalna,posttransplantaciska

tubulopatija).

b)opstruktivnata(poslebubre`na)ABI se razviva vo kontekst na mno{tvo faktori

vklu~eni vo genezata na opstruktivnata nefropatija.No,vo ovoj slu~aj , porastot na

rezidualniot azot vo serumot(urea,kreatinin) obi~no startuva od normalni

vrednosti,dodeka kaj sindromot na ABI vrz HBI,po~etnite nivoi na protein-skite

kataboliti se nad normalnoto nivo.Postrenalnata ABI naj~esto se sre}ava kaj:

1. akutnatabilateralnaopstrukcija(zaradi ureteralni kalkulusi,tumorski masi,

krvni zasiroci,amputirani papili,nekroti~en debri,infiltracija na ureterite

i/ili trigonum v.urinariae so maligno tkivo ili vezivo kaj retroperitonealnata

primarna ili postiradaciska fibroza,skleroza na vrat na mo~no kese,benigna

prostati~ka hipertrofija..) akutnata ednostrana opstrukcija ,pri afunkcija ili otsustvo na drugiot bubreg:vo

klini`kata slika dominira totalnata anurija.Itnoto sondirawe na opstruiraniot

bubreg ja spre~uva natamo{nata evolucija kon tubulohidroza i "intrinsik"ABI.

v)parenhimskata(bubre`na)ABI se razviva vrz fonot na primarnite parenhimski

bubre`ni zaboluvawa(primarni i sekundarni nefropatii)vo slu~ai na perakuten tok

na bolesta.Naj~esto stanuva zbor za:

1. akutni ili egzacerbirani glomerulopatii(okolu 10% od slu~aite na ABI) vo

sostav na primarni glomerulski lezii ili nekroti~ki vaskulitisi(akuten, difuzen

14

glomerulonefritis,brzoprogredira~ki/epiteloproliferativen/ glo-

merulonefritis,lupus nefritis,nefritis vo sostav na Henoch-Schonlein-

purpura,mikroskopskite glomerulski oblici na polyartreritis nodosa ,febris

haemorrhagica i Wegener-ovata granulomatoza..)(Turney JH21

,1990). 2. akutna,hipertenzivna nefropatija(maligna nefroarteriolonekroza,angiopathia

necroticans maligna,Fahr-ova bolest) 3. medulorenalna mikroangiopatija so posledi~na medulopapilarna nekroza(kaj

diabetes mellitus,srpestata anemija, septi~ki pielonefritis,analgetska nefro-

patija) 4. akuten,hipersenzitiven (alergiski) ili drug tip nebakteriski tubulointer-

sticiski nefritis(naod na eozinofili vo bubreèn interticium i urina,obi~no

posle koristewe na odredeni medikamenti);akuten pielonefri-tis(5% od bolnite). 5. tubulopatija,kako izraz na direktniot toksi~en efekt na nekoi supstanci(jaglen

tetrahlorid,fenoli,ocetna kiselina,barbiturati,di/ eti-len

glikol,insekticidi kako paration i drugi soedinenija na fosforot..)vrz odredeni

tubuloepitelski strukturi(25% od bolnite).Od te{kite metali se spomenuvaat:

As,Bi,Au,Pb,Hg(osobeno ìviniot sublimat).Od antibioticite,vo klini~kata

praktika najmnogu se zloupotrebuvaat aminoglikozidite (gentamicin,amikacin,

streptomicin,kanamicin,tobramicin,netilmicin) i polipeptidnite antibio-tici

(kolistin,polimiksin V,E).Tetraciklinite se smetaat za precipitira~ki faktor

vo progresijata na preegzistentnite hroni~ni nefropatii, no moàt da

predizvikaat toksi~en {ok i da dovedat do akutna tubulska nekroza(ATN).Vo

ponovo vreme se referira toksi~nosta na pentamiohinot(lek protiv SIDA)

6. Sulfonamidite denes poretko se koristat,no vo kisela sredina moàt da

precipitiraat vo tubulokolektorskiot sistem na bubrezite predizvikuvaj}i

intraparenhimska opstrukcija i lezija na tubuloepitelot.

7. fizi~ko-hemiski agensi moàt da predizvikaat ABI so razli~ni mehanizmi (kako

na pr.opekotinite,kongelaciite,elektrokucijata,endotoksinite kaj gravidarnata

toksikoza,crnodrobnata insuficiencija,nekroti~kiot pankre-atitis -i

pigmenturijata / mio/hemoglobinurija/) kaj 20% od pacientite.

Vo zaklu~ok moè da se precizira deka toksi~nata ATN e lokalizirana vo

proksimalnite partii na nefronot,dodeka ishemiskata tubulonekroza go zafa}a

difuzno celiot nefron vklu~uvaj}i ja i tubulskata bazalna membrana(TBM).

8. metaboli~kite bolesti(hiperkalciemija i hiperkalciemiska nefropatija;hi

perurikemija i uri~ka nefropatija)moàt so precipitacija na nekoi supstanci vo

bubre`noto tkivo(soli na kalcium,urati) da predizvikaat ABI(na pr.kaj akutnata

citostatska citoliza)(Fries D22

,1994).

Etiolo{ko-histolo{ki formi na ABI

a.akutna tubulska nekroza(ATN)

Ovaa lezija e najsre}avana.Dijagnozata se postavuva so mikroskopska analiza na

bubreèn biopsionen primerok.Naj~esti indikacii za bubre`na iglena biopsija se

prolongirana oligurija,ABI vo sostav na glomerulonefritis ili

tubulointersticiski nefritis ili koga voop{to ne se znae pri~inata za ABI(Solez

K23

,1993). Tubulite,posebno proksimalnite(PTE),se sedi{te na epitelska nekroza so

deskvamacija vo tubulskiot lumen koj e dilatiran i ispolnet dodatno so eritrocitni i

hemoglobinski cilindri.Proteinskite i/ili granuliranite cilindri se sre}avaat vo

podocne`nitefazi na bolesta.Tubulskite bazalni membrani(TBM) se

zdebeleni,namesta so prekinat kontinuitet,dodeka in-tersticielnoto tkivo e izrazito

edematozno so }eliska perivaskularna infiltracija.Kapilarnite strukturi vo

kortikomedularnata junkcija se dila-tirani,kongestivni i ponekojpat zafateni so

15

venska tromboza. Jukstaglo-merulskiot aparat e hipertrofiran,a bubrezite se so

zgolemen volu-men.Navedenite lezii,nezavisno od prezentiraniot intenzitet,naj~esto

se reverzibilni i zavr{uvaat so tubuloepitelska(TE)regeneracija za 1 do 6

nedeli.Opi{anite lezii se sre}avaat vo okvirot na razli~ni etiolo{ki zbidnuvawa:

a.1 toksi~ki pri~ini

a.1.1 akcidentni,profesionalni ili volevi(suicidalni) truewa

Trueweto so jaglen tetrahlorid(CCl4) denes e retkost.Intoksikacijata naj~esto

nastanuva so inhalacija na otrovot vo lo{o provetreni prostorii.Kon ABI

obi~no se pridruùvaat i hepatalni lezii(centrolobularna nekroza),akuten

belodroben edem i nevrolo{ki manifestacii po tip na difuzna

encefalopatija.Prognozata na intoksikacijata glavno e diktirana od stepenot na

hepatalnata lezija.

Od drugite organski rastvoruva~i kako predizvikuva~i na toksi~ka ABI se

spomenuvaat:trihloretilen,di/etilen glikol,paraldehid,metilen alkohol i

koncentrirana ocetna kiselina(CH3COOH).

Akutni truewa so soli na te{ki metali(bizmut,kadmium,litium,urani-um,olovo..)

Od ìvinite preparati porano se koristea ìvinite diuretici(“Salyrgan”) koi

predizvikuvaa diureza lediraj}i go PTE.Vo uslovi na funkcionalna

ABI,injektiraweto na ovoj vid lekovi doveduva do ATN.Truewata so drugite

ìvini preparati(belilo,inhalacija na ìva..) dodatno se komplicira so si-

multani nevrohepatalni o{tetuvawa.

Alimentarnite toksoinfekcii se predizvikani so konzumirawe na hrana

kontaminirana so mikrobni toksini(na pr.egzotoksin na zlatniot

stafilokok).Koleriformniot sindrom {to pri toa se javuva ~esto doveduva do

funkcionalna,neoliguri~ka ABI vo asocijacija so simultaniot vazoplegi~en

{ok.-Truewata so otrovni pe~urki(Amanita phalloides,Amanita pantherina..)

predizvikuvaat teòk sistemski(cirkulaciski) {ok so paralelno glomerulsko

o{tetuvawe.Prognozata glavno ja odreduva hepatalnata lezija i preegistentnite

visceralni lezii.Kaj mal procent na lica koi se osetlivi kon proteinot na

neotrovnite pe~urki,moèn e drasti~en alimentaren alergiski gastroenteritis

koj moè da zavr{i so vodno-solna deplecija ili hemoragi~en {ok(Syndroma Mallory-

Weiss) naknadno kompliciran so ABI(zaradi upornite povra}awa i prolivi).

a.1.2 medikamentozni intoksikacii

Site antibiotici se vo sostojba da predizvikaat ABI so posredstvo na

anafilakti~en {ok(na pr.penicilin G,methcilline..).Me|utoa,naj~esto se raboti za

direktna tubulotoksi~nost zaradi naddozirawe ili kombinacija na pove}e

potencijalno nefrotoksi~ni supstanci(kako aminoglikozidi i diuretici).

Osnovni nefrotoksi~ki antibiotici se:

1.colimycin(colistyne methylsulfate) so toksi~en prag od 240-400 mg/den za 8 dena,smetaj}i

na prethodno normalni bubrezi.

2.aminoglikozidi(aminozidi) so pretstavnikot na grupata gentamycin.Negoviot

toksi~en prag obi~no iznesuva 120-160 mg/den h 10 dena, pri prethodno zdravi

bubrezi.Vo klinikata poretko se sre}avaat kanamicinskata,amikacins-

kata,tobramicinskata i streptomicinskata tubulotoksi~nost.Za pomalku toksi~en se

smeta netilmicinot.

3.od cefalosporinite spored nefrotoksi~nosta se izdvojuvaat cefaloridi-

not(Ceporinr) i cefalotinot(Keflin

r).Nivniot prag na toksi~nost(6-8 gr/24 ~asa) e

16

namalen vo slu~aj na prethodna organska i/ili funkcionalna ABI(sostojbi na

dehidratacija,{ok,operativni i postoperativni komplikacii..).Vo ovie slu~ai se

zboruva za kombinirana etiopatogeneza na ABI.

4.pentamidin(Lomidinr)-se upotrebuva vo lekuvawe na respiratorni infekcii

predizvikani so Pneumocystis carinii i Tripanozomi

5.amfotericin V(Fongizoner) se koristi vo lekuvawe na gabi~nite septikemii.

a.1.3 ABI predizvikana so medikamentno-alergiski mehanizmi:

Heterogeni serumi( antitetanusen, antidifteri~en, antilimfociten, antivi-

perinski..)

Phenylindandion(Pindionr,antikoagulans),fenilbutazon(antirevmatik),amidopirin(ant

ipiretik),penicillin G,methcillin..

Navedenite lekovi doveduvaat do ABI predizvikuvaj}i akutna hemo-

liza,anafilakti~en {ok ili akuten tubulointersticiski nefritis(pojava zastapena

kaj 40-60% od slu~aite so naod za eozinofilija i/ili eozinofiluri-ja)(Grunfeld JP et

al24

.,1988).Naj~esto se raboti za humoralni ili }elisko posreduvani imunolo{ki

mehanizmi.Tubulskite lezii moàt da bidat posledica i na drugi mehanizmi kako:

Masivno truewe so salicilati

Pojava na ABI 1-14 dena posle upotreba na ACE inhibitori pri uni ili

bilateralna renalna arteriska stenoza(Hrick DE et al25

,1983)

Primena na radiolo{ki kontrastni ispituvawa:i.v.urografija,posebno

nefroarteriografija

Sekundarna hiperurikemija pri lekuvawe na levkemiite i solidnite tumori so

citostatici(osobeno pri nedovolna prethodna hidriranost i nevnesuvawe na

dovolno koli~estvo Cl- ion) kako vinblastin i rubidomicin.

Lekuvawe so sulfonamidski preparati(precipitacija na sulfatite vo tubulskite

lumeni pri nizok urinaren rN!)

Obilna perfuzija na makromolekulski dekstran(MT=70 000 d) ili manitol pri

preegzistentna hroni~na bubre`na insuficiencija(sindrom na ‚ABI/HBI‛).

a.2 ATN vo sostav na ‚bubreèn‛{ok Ovoj nedovolno preciziran termin opfa}a pove}e etiopatogenetski mehanizmi

kako:hemoliza,infekcija i kardiovaskularna slabost.

a.2.1 opstetri~ka ABI(15-20%)

Postabortusna ABI: predizvikana od gram negativna sepsa(Esc.coli,Clostridium

perfringens,oedematiens,histoliticum..)uslovuvaj}i septi~ki {ok i akutna hemo-

liza.Abortusot e naj~esto nestru~en,kriminalen,predizvikan so nasilno

dilatirawe na cervikalniot kanal(so perduv,koren od slez,metalen

predmet..),intrauterino vnesuvawe na kaustici ili solena voda ~esto vo

kombinacija so ingestija na kinin,hlorirani ìvini preparati ili rastitelni

otrovi(list od ‚zokum‛).Ovoj vid na septi~ki abortus be{e ~est vo na{a sredina

do 1979 godina.So legalizirawe na artificielniot abortus kaj maloletni~ki-

negovata frekvencija e minimizirana.

Postpartusna ABI: posle komplicirano poroduvawe,primarna ili sekundarna

gestoza(dystocia),postpartusna eklampti~ka koma,a posebno pri formirawe na

retroplacentaren hematom kaj predvremenoto odlepuvawe na normalno inserirana

placenta(abruptio,ablatio placentae praetemporaria normaliter inserta). Tkn.missed abortion i

embolijata so amnionska te~nost-moàt da uslovat vnatre{na aktivacija na

koagulacijata so pojava na DIK.Vo klinikata dominira fibrinogenopenija do

afibrinogenemija,DIK so sekundarna fibrinoliza i ~esta pridru`na bilateralna

kortikalna nekroza.Ovie akcidenti ~estopati se razvivaat vrz prethodno

17

neprepoznata vaskulorenalna bolest(hipertenzija,nefropatija),a se rezultat na

vnatre{no stimulirana intravaskularna koagulacija(mobilizacija na tkivna i

eritrocitna trombokinaza/tromboplastin/).

a.2.2 medikohirur{ka ABI

Travmatolo{ki lezii: te{ki,multipli kontuzii so nekroza na muskulni masi vo

sostav na politravmatizmot(‚crush syndrome” pri zemjotresi,bombardi-

rawa,sma~kuvawe,odroni..)prosledeni so mionekroti~ka mioglobinurija

(rhabdomyolysis traumatica).

Sindrom na podignuvawe na Esmark-ova poveska: pri dolgotrajna kompresija na

arteriskite krvni sadovi nastapuva ishemiska yidna nekroza na vaskularnoto

korito distalno od kompresijata.Otstranuvaweto na kompresijata(poveskata) se

komplicira so akutna,obilna tkivna transudacija distalno od opstrukcijata i

posledi~na drasti~na hipovolemija(tourniquet phenomenon na intrakorporalna

dehidratacija).

Hemoragi~en {ok: pri site vidovi vnatre{ni i nadvore{ni arteriski i venski

krvarewa.Anurijata se javuva po korekcija na volemijata.Sekoga{ da se misli na

mo`nost od iskrvaruvawe(makrohemoragija) pri evidentna konzumaciska

koagulopatija(fibrinogenopenija i fibrinoliza).

ABI kaj ope~enite: obilnata plazmoreja od ope~enata povr{ina doveduva do akutna

hipovolemija(gubewe na tkivna te~nost so tkivni proteini i pad na

intravaskularniot onkotski pritisok).Mo`nosta za sekundarna infekcija

sostojbata moè dodatno da ja komplicira.

Transfuziska gre{ka(ABO,Rh,MN-inkompatibilija):e osobeno opasna pri op{ta

anestezija bidej}i interkurentnata hipotenzija moè da ja akcelerira krvnata

transfuzija vo uslovi na abolirana klini~ka slika(otsustvo na komunikacija so

bolniot!).Von okvirot na op{tata anestezija,prisutna e klinika i biologija na

hemoliza i kardiovaskulen kolaps(KVK).

Op{ta i digestivna hirurgija:postoperativna septikemija(appendicitis perforans,

sygmoiditis,volvulus sygmae,hirurgija na òl~nite pati{ta,hepatore-nalen

sindrom,urolo{ki i ginekolo{ki intervencii) so septi~ki {ok ~esto

komplicirana so funkcionalna ABI zaradi vodnoelektrolitni

poremetuvawa.Prognozata na ABI vo ovie slu~ai glavno zavisi od kontrolata na

sepsata i od prisustvoto na infekciozni àri{ta koi nalagaat hirur{ka ablacija.

Bubre`na transplantacija: inicijalnata tubulopatija kako izraz na tranzitorna

ishemija na graftot(prodolèno vreme na topla i ladna ishemija) e ~est naod kaj

kadaveri~nata bubre`na transplantacija.Vo raniot post-transplantaciski period

akutnoto otfrlawe(rejectio acuta) i nekoi intoksikacii(cyclosporin A,ACE

inhibitori pri stenoza na arteriskata anastomoza..) minuvaat pod slika na ABI.

“angiocholitis necroticans uremica”(3.5-4%): klasi~no se opi{uva kaj postarata gojna

èna.So intrahepatalnata opstrukcija i gram negativna septikemija se razviva

sindrom na ABI.

Akuten nekroti~en pankreatitis(3%) : se javuva kaj mladiot i sredove~en ma`-

gurman.Preobilnoto uìvawe vo hrana,alkohol i za~ini se smeta za rizik-

faktor.ABI e prisutna vo visok procent(nad 90% od slu~aite),no naj~esto ne ja

determinira prognozata na bolesta.

Drugi digesivni afekcii: kako mediogastri~ka,pilorna i/ili duodenalna

stenoza,toksi~ki i mikrobni dijarei(toksi~en kolon) predizvikani so

{igeli,amebi i virusi,vilozen rektalen adenom i posebno adenokarcinom-

doveduvaat do seriozni vodnoelektrolitni i acidobazni rastrojstva koi kone~no

uslovuvaat funkcionalna ABI ili ATN(Brady HR et al26

,1992).

b.bilateralna kortikalna nekroza(BKN) BKN moè da bide difuzna ili parcijalna(1.5-2% od slu~aite so sindrom na ABI),no

eventualnata reverzibilnost na leziite zavisi od povr{inata na bubre`niot korteks

zafaten so nekrozata.Etiologijata na kortikalnata nekroza se poklopuva so onaa

18

sre}avana kaj ATN so posebna predominacija kaj opstetriciskite slu~ai

komplicirani so DIK.

Histolo{kata analiza konstatira kortikalen bubreèn infarkt so hijalinizacija na

glomerulite,vaskulni trombozi i zbri{ana tkivna struktura.Evolucijata na

promenite doveduva do formirawe na gusto fibrozno tkivo siroma{no so kletki

sklono kon sekundarna,distrofi~ka kalcifikacija(nephrocalcinosis corticalis).

Sindromot na Moskowitch (tromboti~ka trombocitopeni~ka purpura,TTP) i

hemoliti~ko-uremiskiot sindrom(HUS) se ~esti etiolo{ki momenti vo genezata na

BKN,posebno vo pedijatriskata populacija.Naj~esto se optuùva verotoxin-ot na Esc.coli

koj predizvikuva sistemski i renalen mikrovaskularen endotelitis so posledi~na

trombocitopenija i shizocitoza(Fong JSC et al27

,1982).Ako tromboci-topenijata se

sre}ava vo sostav na multiorganski seriozni zasegawa(so obvrzni lezii i na

centralniot nerven system),hemoliti~ka anemija i prolongirana treska-naj~esto se

raboti za TTP(Eknoyan G et al28

,1986).

v.akutni glomerulonefritisi(8.5-10%):

Akutniot postinfekciozen glomerulonefritis vo svojata oligoanuri~ka

prezentacija ~esto se komplicira so organska ABI,osobeno kaj lica nad 50 godi{na

vozrast.Vo nad polovinata slu~ai se dokaùva prethodna nefritogena

streptokokna infekcija.Brzoprogredira~kiot glomerulonefritis moè da

prezentira klinika na ABI.

Poretko e prisutno bubre`no zasegawe vo okvirot na sistemsko zaboluvawe

kako:lupus erythematodes disseminatus/systemicus,sclerosis progressiva systemica,

purpura(peliosis)anaphylactica/rheumatoides-Henoch-Shönline, angitis necroticans-M.Kus-

smaul polyarteritis nodosa, Wegener granulomatosis), syndroma Goodpasture..

g.akuten tubulointersticiski nefritis(1-3-15%)

Intersticielnoto o{tetuvawe moè da bide prvi~no i dominantno zafa}aj}i gi

redovno tubulite so promeni koi moàt da predizvikaat i ATN.

Akutnite intersticielni infekciozni(piogeni) nefritisi od hematogeno

poteklo(staphylococcus aureus,streptococcus pyogenes,leptospiri,gram negativni bakterii..) se sre}avaat vo kontekstot na internisti~ko zaboluvawe ili posle

hirur{ka intervencija.

Toksi~kite tubulointersticiski nefritisi ~esto se opi{uvaat pod slika na

ATN.Vo osnova se raboti za primarna intersticiumska lezija vrz imunoalergiska

osnova.Glavno se sre}avaat dve grupi na lekovi so navedenoto svojstvo:

indandionski sledbenici (antikoagulansi kako phenylindandion /phenin-

dion,Pindionr;anisindion=Unidon

r) i antikomicijalnite lekovi(oxazolidine dion=tri-

methadion,Tridionr).

Ascendentnite pielonefritisi so opstrukcija na ekskretornite pati{ta se

najzna~ajni vo ovaa grupa(8% od ABI).Opstrukcijata kompletno gi zafa}a odvodite

na dvata bubrega za da dovede do anurija i intersticiski edem.Vo praktikata

naj~esto se sre}ava ednostrana ureteralna blokada pri kontralateralna

preegzistentna afunkcija (kongenitalna agenezija,hipo-plazija,akvirirana renalna

ciroza).Litijazata e naj~estata pri~ina za klasi~nata ‚kalkulozna anurija‛(5% od

ABI).Ovoj vid organska anurija treba da se razlikuva od

funkcionalnata,tranzitorna anurija koja trae nekolku ~asa i ~esto se sre}ava

posle renalna kolika kaj vozrasnite (‚nefrohibernacija‛), ili posle

psihoemocionalen stres kaj decata(refleksen intrarenalen vazospazam).Drugi

verojatni ekskretorski pre~ki moàt da se javat vo okvir na:

1.primarnata retroperitonealna fibroza(Ormonds-ova bolest)

2.sekundarnata retroperitonealna lipofibroskleroza(iradijacija,konzumacija na

antimigrenotici kako na pr.methysergide)

3.ureteralni stenozi(travma,TVS,tumor)

4.papilarna nekroza(truewa so salicilati,fenacetin,drepanocytosis,diabetes mellitus)

19

d.razli~ni lezii i pri~ini Opi{ani se vaskularni zasegawa komplicirani so ABI kaj:

Disekciskata anevrizma na aortata(blokirawe na dvete renalni arterii!) i

hirur{ka aorto-abdominalna intervencija kaj dehidrirani i povozrasni pacienti

Bilateralna travmatska renoarteriska ruptura

Obostrana bubre`na embolija,odnosno arteriska (venska) bilateralna

nefrotromboza.

Mehani~ka kompresija na aortata od akuten tip (so jaè) e isklu~itelno retka

pojava kaj planinari i speleolozi vo slu~aj na nesre}a.

Maligna nefroangioskleroza(akutna nefroarteriolonekroza) kako pri~ina za

reverzibilna ABI

Hiperkalciemijata obi~no se manifestira so poliurija,no podolgotrajnite visoki

nivoi na kalcium(Sa++

) vo krvta moàt da se kompliciraat so oligoanuriska ABI (kaj

primaren hiperparatireoidizam,plazmocitom,koskeni metastazi na maligni tumori

posebno na prostatata i na gradata).

|.funkcionalna,neorganska ABI Pod ovoj termin se podrazbira drasti~na redukcija na glomerulskata filtraciska

stapka(GFR) povrzana so :

Nagol pad na arteriskiot krven pritisok

Promeni vo bubre`niot krven protok usloveni so vodnoelektrolitni

naru{uvawa(hipovolemi~en,hemoragi~en shock,solen deficit so globalna

dehidratacija,akutna gastrektazija so intrakorporalna dehidratacija,sindrom na

tret/transkleto~en/prostor..)

Ovie promeni obi~no ne predizvikuvaat histolo{ki lezii,a se javuvaat pri prethodno

intaktni organi i organski sistemi.No,odloènoto i nepravilno nivno lekuvawe

~esto doveduva do vistinska ATN.

Od ovaa dolga lista na pri~initeli asocirani so pojavata na ABI,se zaklu~uva

za heterogenata geneza na sindromot i nemo`nosta istiot da se objasni so

edinstven mehanizam.ABI e vistinska patolo{ka raskrsnica i ovaa

kompleksnost ~esto zadava dijagnosti~ki i terapevtski te{kotii. Mehanizmite na oligoanurijata,pokraj redukcijata na glomerulskata filtracija i

hiperreapsorpcijata na primarniot ultrafiltrat,vklu~uvaat i porast na tubulo-

kapsularniot pritisok(kolaps na tubulskite lumeni,denudirawe na TBM so

odlepuvawe na konglomerirani tubulski epitelni }elii,lumenski precipitati na

oformeni elementi i tubulski proteini,koagulumi na krv vo slu~aite na

arteriolo/glomerulotrombonekroza,precipitati na mioglobin,mo~na kiselina,

ksantini i sulfonamidi),retrodifuzija(backfiltration)na filtratot kon bubre`niot

intersticium vo slu~aite na o{tetena TBM i nepredvidlivi varijacii na koloid-no-

osmotskiot pritisok(sostojbi na dehidracija,hiperproteinemija so porast na

onkotskiot pritisok,odnosno ekscesivna hiperhidracija so hemodilucija ili

insuficientna proteinska produkcija-so izrazita hipoonkija).Zna~aen moment vo

kompromitiraweto na tubulskiot urinaren protok e i zgolemuvawe na bubre`niot

intersticielen pritisok(intersticiumskiot edem vr{i kolateralna tubulska

kompresija!).Modifikaciite na bubre`nata ,osobeno glomerulskata cirkula-

cija(‚bubreèn {ok‛):hipovolemija so hipotenzija ili pad na kardijalniot

debi(MVS)doveduvaat do redukcija na renalniot plazmatski protok(za okolu 30% od

normalnata vrednost) i posebno do kortikalna ishemija(cirkulacijata e svedena na

okolu 14% od normalnata vrednost!).Navedenite promeni go namaluvaat glomerulskiot

kapilaren filtraciski pritisok(t.e.pad na hidrostatskiot pritisok pri zgolemen

tubulokapsularen pritisok).

20

Kaj normalen zdrav bubreg,1% od vodata i 0.5% od filtriraniot Na+ se ekskretiraat so

urinata.Kaj ABI,GFR e silno reducirana(ssa 1-2 ml/min),no 10-20% od vodata i 5-10% od

filtriraniot Na+ se eliminiraat vo definitivnata urina.Kaj HBI, za isto nivo na

GFR okolu 50% od filtriranata voda i Na+ se ekskretiraat.Ovie navodi go objasnuvaat

faktot zo{to kaj ABI pri vrednosti za GFR od 4 ml/min,diurezata ostanuva na

vrednosti od 1200 ml/den,a ekskrecijata na Na+ e okolu 60 mmol/diuresis(ABI so so~uvana

diureza).Ovoj biolo{ki fenomen redovno se zabeleùva vo poliuri~kata faza na ABI

karakterizirana so eliminacija na izoosmotska urina(300 mOsm/l) kako posledica na

akumuliraweto na urea i ekspanzijata na ekstra}eliskiot volumen(ECV).

Totalnata anurija retko se sre}ava kaj ‘~istata‛ATN.Taa po~esto se opservira kaj

hiperakutniot glomerulonefritis(GN) i kaj ABI od opstruktivno ekskretorno

poteklo.

Presmetuvaweto na odnosot:urinaren kreatinin(Cru)/plazmatski kreatinin(Crp)

ovozmoùva ednostavna procena na procentot na ekskretirana voda(t.e.definitive-na

urina) sporedeno so primarniot ultrafiltrat soglasno tabelata:

Cru/Crp(%) volumen na urina za 100 ml primaren ultrafiltrat

100 1 ml

50 2 ml

20 5 ml

10 10 ml

5 20 ml

2 50 ml

Kaj ATN odnosot Cru/Crp e snièn na vrednosti pome|u 5 i 20%,dodeka kaj HBI toj e

obi~no pod 5.Precizna diferencijacija na funkcionalnata od organskata ABI e

ote`nata,a ponekojpat i nemo`na zaradi somnitelnata vrednost na tkn.urinarni

indeksi.Toa se dolì na preklopuvawe na razgrani~uva~kite broevi i procenti kaj

okolu 5-20% od pacientite i na ~estata pretretiranost na bolnite so manitol i/ili

furosemid(Kjellstrandt et al29

,1988,Kleinknecht D9,1992).

Sepak,vo diferencijalnata dijagnoza pome|u tkn.prerenalna azotemija i

ATN(organska ABI) moàt da posluàt i podatocite navedeni vo slednava tabela:

21

DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA NA AKUTNATA BUBRE@NA

INSUFICIENCIJA

Test Prerenalna ABI Akutna tubulska nekroza

Urinarna spec.te`. Nad 1030 Pod 1020

Urinarna osmolalnost Nad 400 mOsm/kg H2O Pod 350 mOsm/kg H2O

Urina/plazma osmolalen

odnos

Nad 1.4 Pod 1.1

Urina/plazma Cr odnos Nad 30 Pod 20

Urina/plazma urea odnos Nad 7 Pod 5

Serum urea N/Cr odnos Nad 10 Pod 10

Urinarna koncentracija

na Na+

Pod 30 mmol/l Nad 30 mmol/l

Frakcija na ekskrecija na

Na+(FENa

+,%)

Pod 1% Nad 2%

Indeks na bubre`na

slabost

Pod 1 Nad 1(za 4-10 pati)

Clearance na slobodna voda negativen Raste do ‚0‛

Urinaren sediment Hijalini cilindri Grubi granulirani i

tubulo}eliski cilindri

Posebno zasluùvaat da se odbeleàt tri od navedenite parametri:frakcijata na

ekskrecija na Na+(FENa

+ = Na

+u/Na

+p : Cru/Crp x 100/%/,t.e.procentot na ekskretiran od

filtriraniot Na+ koj vsu{nost pretstavuva koli~nik od klirensot na Na

+ i klirensot

na Cr);indeksot na bubre`nata slabost(IxABI = Na+

u : Cru/Crp) i urina/plazma kreatinin

soodnosot.Vo klini~kata praksa interpretacijata na FENa+(%) e ne{to

poslobodna.Vrednostite nad ili okolu 50% ukaùvaat na HBI(‚ABI/HBI‛

sindrom),nad 5% orientiraat kon ATN,dodeka procentot pomal od 5% sugerira ABI vo

sostav na akuten GN,ili funkcionalna ABI zaradi vodnosolna deplecija,odnosno

hipovolemija.Vo slu~aj na renalna ishemija se namaluva ekspresijata na tkn.aquaporin 2

dol` kletkite na sobirnite kanal~iwa {to doveduva do urinarna hipoosmolalnost

duri i vo uslovi na oligurija(Safirstein R30

.,1998).

Regeneracijata na tubuloepitelot zavisi od pove}e momenti(kalorisko-proteinski

vnos,vlijanie na faktori na rast,adekvatnost na apoptoza,rekompozicija na

tubuloepitelskite konglomerati so refiksirawe kon TBM/dejstvo na ligandi i

adhezivni molekuli/..) ,no od klu~no zna~ewe e integritetot na TBM.Dokolku TBM e

neo{tetena-regeneracijata na ATN e pravovremena i kvalitetna.

22

Podetalni sogleduvawa za patogenezata i klini~kata fiziologija na ABI

a.Vo skoro polovinata slu~ai(45%) pove}e od eden faktor se vklu~eni vo nastanokot na

ABI.Vo razli~ni serii se sre}avaat razli~ni podatoci za zastapenosta na faktorite

vklu~eni vo genezata na ABI.Vo serijata na Zech i sor. i na{ite sopstveni

soop{tenija(^akalaroski i sor.31,32,33

,1980,1986,1997) ja iznesuvame distribucijata na

ovie faktori(Zech&Traeger et al34

,1972,Chakalaroski et al35

,1993 na 352 pacienti):

patogeneza Zech&Traeger et al. Chakalaroski et al.

Dishemodinamska

Tubulopatija 46% 43%

Sepsa 41% 44%

Hemoliza 28% 12%

Akuen nefritis 14% 11%

Ekskretorna pre~ka 13% 5%

3.klini~ka slika

Klini~kata slika na ABI(Anderson RJ et al36

,1977) evoluira niz nekolku sukcesivni

stadiumi,koi glavno se opi{uvaat kako:

stadium(faza)na osnovnoto zaboluvawe

stadium na oligoanurija

stadium na rana poliurija

stadium na docne`na poliurija i

stadium na rekonvalescencija

1. fazata na osnovnata bolest i {okot(inicijalen stadium) prethodat na klini~kite izrazi na

parenhimskata ABI.Obi~no se raboti za generalizirana

infekcija(septikemija),truewa so otrovni pe~urki ili drugi supstanci kako na

pr.jaglen tetrahlorid ili politravmatizam.Kaj septikopiemijata treba da se obrne

vnimanie na faktot deka sepsata mo`e da bide pri~ina no i posledica na

ABI(respiratorni infekcii,peritonitis..)Ovoj stadium trae od nekolku ~asa do

nekolku(5-6)dena,i zavr{uva so pad na diurezata na vrednosti poniski od 400

ml/den.Kaj obstruktivnata ABI oligurijata e ponazna~ena(50-100 ml/24h) i nejze i

prethodi slabinska kolikoobrazna bolka so vertikalna iradijacija,

potewe,malaksanost,poretko oskudna makrohematurija i azotemija od razli~en

intenzitet-zavisno od vremetraeweto i kompletnosta na opstrukcijata.Totalna

23

anurija naj~esto se sre}ava kaj kompletnata ureterska opstrukcija so

kontralateralna bubre`na afunkcija,odnosno kaj bilateralnata renoarteriska

tromboza-{to poretko se sre}ava vo klini~kata praktika. 2. fazata na oligoanurija(po~eten,inicijalen,floriden stadium) se nadovrzuva na

prethodniot stadium,a se manifestira so redukcija na diurezata na vrednosti pod

100-400 ml/24h,brz porast na ureata vo krvta i rana manifestacija na uremiski

sindrom.Nastapuva globalna hiperhidratacija,hiperkatabolizam so zgolemena

produkcija na endogena voda i hiperkaliemija.Vo nekoi slu~ai (obi~no vo

hirur{kite reanimaciski oddeli)-moè da dojde i do

dehidratacija(krvarewa,muskulni lezii so ekstravazacija na cirkulatorskata

te~nost..) .Pacientite se nao|aat vo vonredno te{ka op{ta sostojba so naglasena

iritabilnost,inverzija na sonot(agripnia),a podocna se razviva sopor i uremiska

koma.Sre}avanata hidroretencija obi~no se dolì na solna zadr{ka

manifestirana so bledilo,inapetencija,gadewe,povra}awe,muskulni gr~evi,

glavobolka i delirantna sostojba.Se objektivizira so redovna kontrola na

telesnata teìna.Kako izraz na stresogenata sostojba,~esto se sre}avaat

nazolabijalniot herpes i aftozniot stomatitis.Kaj pomal del od pacientite

nastapuva cirkulatorska hipervolemija so nagol porast na arteriskiot krven

pritisok(akutna hipertenzivna kriza)glavno manifestirana kako hipertenzivna

encefalopatija(naru{en senzorium i o~na bulbomotorika so èstoka,prete`no

tilna glavobolka).Vo nejzin kontekst ili kako posledica na osmotsko-

elektroliten dizbalans-se opi{uva i pojavata na cerebralen edem so kloni~ko-

toni~ki gr~evi po tip na generalizirana(simptomatska)epilepsija do pojava na

epilepti~ki status.Opi{anite nevrolo{ki komplikacii se nadopolnuvaat so

pojavata na konvulzii,somnolencija,sopor i koma.Pri~ina za opi{anite

nevrolo{ki promeni se kumulacija na toksi~ni metaboliti i osmotski

dizekvilibrium.Transferot na urejata i na tkn."idiogeni" osmoli kon gangliskite

}elii na mozokot vo sodejstvo so vodno-elektrolitskite i acido-bazni

poremetuvawa-se smetaat za osnova vo nastanuvaweto na cerebralniot edem.-

Metabolnata acidoza glavno manifestirana so ‚modificirano’’ Kussmaul-ovo

di{ewe(prodlabo~eno i zabrzano, tahipoli- pnoi~no)i uremiski fetor-e po~esto

sre}avana pojava kaj bolnite so ABI. Gastrointestinalnite komplikacii se

rezultat na nagolemenata fragilnost na yidot na krvnite sadovi i digestivniot

epitel kon dejstvoto na acido-pepti~kiot faktor kaj bolnite so ABI.Pri~ini za

ovaa sostojba se edemot na kletkite zaradi retencija na ureja i voda vo uslovi na

relativen hiperaciditet(kumulacija na N+ vo organizmot i vo èlude~niot sok

zaradi ABI i stimulacija na HCl sekrecija so sekundarniot

hiperparatireoidizam). Posledi~nata digestivna hemoragija se prezentira so

refluksen ulceronekroti~en ezofagitis,eroziven gastritis ili stres ulceracii

na è-ludnikot i/ili dvanaesetnikot.Vo klini~kata slika se javuva

maka,gadewe,povra}awe,prolivi,hematemeza i melena.Opi{anite hemostatski

naru{uvawa go poddrùvaat digestivnoto krvarewe.Kardiovaskularnite promeni

se izraz na pankarditisot i kongestivnata srceva dekompenzacija,a se

manifestiraat so mevna osetlivost(osobeno pod desen rebren lak)meteorizam,

paroksizmi na supraventrikulska i ventrikulska tahikardija,izrazita sinusna

tahikardija,atrio-ventrikulski blok od 3-stepen,fibriloflutter na pretkomori so

arrhythmia na komori,a poretko se opi{uva levostrana srceva slabost(dispnea,

uporna ka{lica so penlivo-hemoragi~ka ekspektoracija i belodroben akuten

edem).êsto se javuva plevralen izliv,dijastolna hipertenzija(25% od

pacientite),aritmija i perikarditis so silna retrosternalna ili gorno-

abdominalna bolka.Vo ovoj kontekst e mo`na i hiperkaliemiska kriza so akutna

srceva smrt(dijastolen srcev arest).Infekciite koi se javuvaat vo tekot na ABI se

naj~esto sre}avani komplikacii.Obi~no se vo pra{awe

hospitalni/nozokomijalni/bakteriski soevi kako na pr.Pseudomonas aeruginosa i

24

Staphyloccocus aureus.Poremetuvawata na svesta,hipoventilacijata,mo`nosta za

aspiracija,abolicija na refleksite za ka{lica i goltawe,instrumentacijata na

urinarniot trakt i neophodnosta na trajnite vaskularni i urinarni kateteri-

predisponiraat kon razvoj na infekcija koja ~estopati generalizira po tipot na

sepsa.Od infekcioznite komplikacii naj~esti se belodrobnite zasegawa

(bronhopnevmonija,plevropnevmonija,‛uremiski‛bel drob, a poretko i akuten

respiratoren distres sindrom).Infekciite se pri~ina za letalen egzitus kaj bolni

so ABI vo nad polovinata od na{ite pacienti. Hematolo{kite poremetuvawa podrazbiraat depresija na koskenata srcevina zaradi retencija na uremiski

toksini i hipoprodukcija na eritropoetin.Zaradi poremetuvawa vo

mikrocirkulacijata mo`na e trombocitopenija i DIK. Hemostatskite naru{uvawa

prezentiraat defektna funkcija na pove}eto koagulaciski faktori(F

I,II,V,VI,VII,vW,VIII,X,XIII)i trombocitite,glavno predizvikuvaj}i hemoragi~ki sindrom(epistaksa,subkonjunktivalni krvarewa, petehii,hematomi,digestivna

hemoragija manifestirana kako hematemeza i/ili melena).Navedenite krvarewa se

javuvaat obi~no posle 6-iot den od oligoanurijata.Pojavata na anemiskiot sindrom

ne e obvrzna klini~ka manifestacija,no se sre}ava kaj prolongiranite oblici na

ABI.Naj~esto se raboti za normocitno-normohromna slabokrvnost.

Oligoanuriskiot stadium vo prosek trae pome|u 10 i 15 dena(na na{ materijal=11

dena),a ekstremite se dviàt od nekolku ~asa do 8 nedeli.Urinata e matna i sodrì

obilno levkociti,eritrociti,proteini,i posebno mioglobin,odnosno hemoglobin

vo slu~aite na rabdomioliza,odnosno hemoliza.Laboratoriskite ispituvawa

utvrduvaat progresiven rast na serumskiot kreatinin i ureja(udvojuvawe na nivnata

plazmatska koncentracija so sekoj nareden den),mo~nata kiselina,neorganskite

fosfati,sulfati,kaliumot i magneziumot,so redukcija na krvnata zastapenost na

NaHCO3 i serumskiot rN(renometabolna acidoza).Rutinskite laboratoriski

ispituvawa naveduvaat neutrofilija so limfocitopenija(Arneth-ova formula

svrtena kon levo)i zabrzana eritrocitna sedimentacija.Urinata e potemno oboena

so prisustvo na oformeni elementi na krvta i delovi na raspadnato

tkivo.Nejzinata osmolalnost e namalena i bliska do plazmatskata {to ukaùva na

namalena bubre`na koncentraciska sposobnost.Neoliguri~nata forma na

ABI(20% od bolnite) gi ima istite karakteristiki(porast na rest azotot i

urinarna hipoosmolalnost). Se raboti za najopasnata faza na sindromot koja se vospostavuva vonredno brzo(za 24-48

~asa) i neposredno se nadovrzuva na osnovnata bolest.Klini~kata slika ~esto e izraz

na nekontrolirana(jatrogena)hiperhidratacija(akuten belodroben edem, transudacija

vo telesnite virtuelni prostori,srcev galop,dilatirani vratni veni,glavobolki,a

poretko hipertenzivna kriza so ili bez konvulzii,psihomotoren nemir,muskulni

fascikulacii,sopor i koma)sistematski sproveduvana za da se premavne ‚bubre`niot

blok‛.Klini~kata tolerantnost kaj ABI e strogo

individualna(anorexia,nausea,vomitus,psihi~ki poremetuvawa,somnolentnost,inverz-ija

na son..) i glavno zavisna od vodnoelektrolitnite i acidobazni rastrojstva asocirani

so nea(hiper/hiponatremija vo sostav na hiper ili hipohidratacija, metabolna

acidoza,drasti~na hiperkaliemija,naru{uvawe vo hemostazata so obilni krvarewa

kako epistaksa,hematemeza,melena i te{ka,no tranzitorna anemija).Bolnite

~uvstvuvaat posilna èd zaradi kumulacija na osmotski aktivni suspstanci vo

plazmata i pokraj ekspanzijata na ECV i diluciskata hiponatriemija.Zaradi

nedovolna eliminacija i/ili zasileno osloboduvawe na N+-jonite se razviva

renometabolna acidoza manifestirana so dlaboko,acidoti~ko di{ewe.

Hiperkaliemijata e posledica na transferot na K+ od ICV kon ECV zaradi acidozata,

kako i zaradi nedovolnata bubre`na ekskrecija. Hiperkaliemijata doveduva do

25

muskulna slabost,srcevi aritmii i dijastolen srcev zastoj ,duri i koga premonitornite

EKG znaci se otsutni.

Dijagnozata na ABI lesno se postavuva vo prisustvo na:

oligurija,anurija konstatirana anamnesti~ki,so urokateterizacija,rek-talno

tu{e,hipogastri~ka palpacija ili ehonefrografija.Dobienata mo~ e so mal

volumen,gusta,temno preboena i ~esto hematuri~na ili hemoglobinuri~na.

Citolo{kata analiza na urinarniot sediment otkriva prisustvo na hijalini

cilindri kaj prerenalnata azotemija,a granulirani(levkocitni)cilindri kaj

organskata ABI(ATN).Kaj postrenalnata ABI sedimentot e nespecifi~en ili

naodot go sugerira osnovnoto o{tetuvawe(na pr.piurija,levkociturija,

proteinurija..)

Rutinskite laboratoriski analizi ukaùvaat na azotemija(zgolemeni vrednosti za

urea i kreatinin vo krvta),metabolna acidoza so zgolemena anionska

praznina(‚anion gap”zaradi pridru`na lakti~ka acidoza),hiper-

kaliemija,hiponatremija i hematokritot(koj se menuva spored stepenot na

hidriranost,prisustvoto na hemoliza ili hemoragija).Nekoga{ e prisutna

plazmatska hiperosmolalnost. Klini~ko biolo{koto isleduvawe se trudi da ja precizira skorata istorija na

bolesta,etiolo{kata dijagnoza i da se prezemat adekvatni urgentni terapevtski

zafati. Vo pove}eto slu~ai e potrebno:

Da se koregira vodnosolniot deficit kaj funkcionalnata ABI(centralniot

venski pritisok/CVP/ da se odrùva vo granici od 8-12 cm H2O/0.8-1.2 kPa/) Da se lekuvaat septikemi~kite sostojbi sledeni so {ok(kontrolni

hemokulturi,upotreba na adekvatni antibiotici).Primena na

glukagon,izoprenalin kaj tkn.‛laden {ok‛ pri mirno srce;titrirani dozi na

aramin,dopamin,dobutamin vo slu~aite na ‚topol‛{ok(periferna vazodila-

tacija!).Upotreba na kardiotonici pri normalna volemija i prete~ka tahikardija. Postpartalnata anurija so trombocitopenija,fibrinogenopenija,hipo-

protrombinemija i hemoragi~ka tendencija-da se lekuva so heparin(12-18000

e/den),fibrinogen,krioprecipitat i ev.sveà krv.Da se evakuira pyometra kaj

septi~kiot abortus(rizik od diseminacija na infektot!) Kaj oliguri~en bolen so normalna volemija indicirana e perfuzija na 250 ml

10,20% mannitol i/ili bolus injektirawe na na 250-400 mg furosemid kako test

doza.Dokolku se dobie pozitiven diuretski odgovor-se prodolùva so aplicirawe

na furosemid i supstitucija na ekskretiraniot urinaren volumen. Ako postoi opravdano somnenie za ekskretorna anurija(ureterska pre~ka)-se nalaga

kateterizacija na ureter od strana na urolog(sondirawe na ureter) Da se detektira ev.hiperkaliemija so pravilno dozirawe na K

+ vo krv i

osciloskopska EKG kontrola na hiperkaliemiskite stigmati(visok i ostar T-

bran,deformacija na QRS kompleksot,psevdoblok na granka..).Vo slu~aj na prete~ka

hiperkaliemija,istata obvrzno se lekuva(infuzija na hipertoni~ka glukoza so

insulin,injicirawe na Sa soli,davawe na bikarbonat i aplicirawe na

crevni/Na+K

+/izmenuva~i/do 30 gr polistiren sulfonat na usta ili kako

klizma/).Vo klini~ki uslovi naj~esto se koristi dijaliznata tehnika(perito-

nealna/hemodijaliza) Neposredno po prezemawe na navedenite merki,bolniot treba da se doveri na

specijalizirana ustanova(intenzivna nefrolo{ka edinica) so maksimalno pribrani

podatoci koi ovozmoùvaat formirawe na bogata klini~ka istorija,precizen opis na

napravenite ispituvawa i sprovedenata terapija.

26

Bolnite so ABI se vonredno fragilni i eksponirani na niza rizici zaradi trueweto

so voda,jatrogenite infekcii(plasirawe na venski,urinarni kate-teri,~esti punkcii

na krvni sadovi i organi..) i stres ulceracii so abundni digestivni

hemoragii(punktiformni krvarewa,stres ulkus,eroziven gastritis..). Eventualnite

dijagnosti~ki problemi vo ovoj stadium se razre{uvaat so :

Ureteralna kateterizacija ili ureterorenoskopija kaj ekskretornite formi na

ABI

Nativnata snimka na urinarniot trakt kombinirana so nefrotomografija

detektira bubrezi so normalna ili po~esto zgolemena veli~ina(za razlika od HBI

kade dimenziite na bubrezite se reducirani).Lesno se zabeleùvaat cistinski

kalkulusi,ili kam~iwa koi sodràt kalcium.Intravenskata urografija(IVU) ja

prikaùva goleminata i stepenost na kalikopielonska dilatacija proksimalno od

opstrukcijata na snimki napraveni na 1 , 6, 12 i 24 h posle injekcija na

kontrastot.Dokolku so IVU ne se precizira mestoto na opstrukcijata toga{ e

indicirana retrogradna ureteropielografija so konusna atravmatska sonda

(tehnika po Chevassu) ili anterogradna(descendentna)pielo-ureterografija so

prethodno postavuvawe na punkciona nefrostoma.Kompjute-riziranata

tomografija (tomodenzitometrija) ovozmoùva poprecizno defini-rawe na

veli~inata, formata i gustinata na tkivoto na bubrezite,kako i

sodrìnata(krv,gnoj,mo~) na mo~nite pati{ta.

Vo specijalizirana sredina ehorenografijata i bubre`nata scintigra-

fija(‚fotosken‛)davaat poto~ni podatoci za dimenziite,dilatiranosta na

kanalniot sistem,i funkcijata na bubrezite.So posovremenite ehografi se

opi{uvaat detali na bubre`nata mikrocirkulacija i urodinamika so mo`nost za

procena na tkn.‛indeks na rezistencija‛pri pasiraweto na krvta niz bubrezite,a

opstrukcijata na mo~nite pati{ta precizno se evidentira i kvantificira. Problemite vo vrska so osnovnata bolest se sveduvaat na slednive naj~esti

sogleduvawa:

Perzistirawe na septikemijata nalaga sistematsko otkrivawe i lekuvawe na

infekcioznoto àri{te(hirur{ka ablacija na zagnoen hematom,Douglas-

ov,subfreni~en ili crnodroben apsces,odnosno lekuvawe na adneksoendome-

tritis,spontan ili postoperativen peritonitis..)

Evolucija kon te{ka hepatalna insuficiencija vo sostav na simultano

hepatorenalno zasegawe.

Perzistirawe na evolutiven hemoliti~ki sindrom(paroksizmalna hemoglo-

binurija,avtoimuna hemoliti~ka anemija,toksi~ki hemolizi..)

Dolgotrajna postpartalna/abortalna metroragija kako posledica na rezidualen

placentaren kotiledon ili delovi od maternalna decidua(indicirana manualna ili

instrumentalna liza na uteriniot kavum:revisio cavi uteri instrumentalis/manualis/

=RCUI/M/)

3. faza na rana poliurija zapo~nuva so zna~itelen porast na diurezata i nejzino

sukcesivno udvojuvawe vo prvite 4-7 dena od po~etokot na ovoj stadium(na

pr.200..400..800...2000...4000 ml/den).Telesnata teìna brzo se namaluva so

is~eznuvawe na otocite(redukcija na telesnata masa od 5 do 15 kgr!).Doa|a do

normalizirawe na arteriskiot krven pritisok i podobruvawe na op{tata

sostojba.Se raboti za nepomalku kriti~en stadium vo evolucijata na ABI

karakteriziran so zgolemena osetlivost na bolnite kon superin-fekcii(posebno

urinarni,zaradi namalenata medulorenalna hiperosmolal-nost).Poliurijata ima

obliganten karakter,rezistentna e kon ADH,prezentira

izostenurija(st=1010),niska koncentracija na ostato~en azot i nazna~en gubitok na

elektroliti(Na+,K

+,Cl

-,Ca

++),odnosno belki(glomerulo-tubulska podocna tubulska

27

proteinurija). Vodnoelektrolitniot balans treba rigorozno da se

sproveduva(redovni klini~ki kontroli,supstitucija na ionsko-vodnite

gubitoci,sledewe na tel.teìna i arteriskata tenzija..). 4. stadiumot na docne`na poliurija se nadovrzuva na prethodniot i moè da prodolì

nekolku sedmici.Se karakterizira so enormna diureza(pome|u 5 i 7 litri

/den).Zgolemenata diureza se dolì na eliminirawe na reteniranata sol i voda za

vreme na oliguriskiot stadium(fenomen na osmonatriureza).Za 1-3 nedeli

ureata,kreatininot i kaliumot vo serum-se normaliziraat,dodeka natriurezata

prodolùva da raste do maksimum 120 mmol Na/l urina,so paralelno prisustvo na

izostenurija.Naskoro se podobruva,pokraj telesniot,i psihoemotivniot status kaj

pacientite-so s# poliberalniot dietetsko hidri~en reìm.Vo ovoj stadium

posebno se frekventni belodrobnite infekcii, septikemijata,tromboti~kite

komplikacii,urinarnite i crevnite infekcii. Evolucijata na ABI obi~no e

povolna i doveduva do normalizirawe na diurezata kako i na vrednostite za urea i

kreatinin vo serumot.Vospostavuvawe na diureza kaj ABI se notira pome|u 2 i 40

den od klini~kiot po~etok na ATN so povolna prognoza.Ponekojpat po~etokot na

poliuri~kata faza e podocneèn,a rekonstitucijata na globalnata i parcijalnite

bubre`ni funkcii-e inkompletna.Vo ovie slu~ai da se misli na brzoprogredira~ki

glomerulonefritis(izoliran ili vo sostav na sistemska bolest),kortikalna

bubre`na nekroza ili intermitentno vlo{uvawe na HBI(‚ABI/HBI‛).Vo ovie

slu~ai punkcionata bubre`na biopsija stanuva neodlo`na.Sem vo navedenite

slu~ai,posledicite posle prebolena ABI se retki,a prognozata povolna. 5. fazata na rekonvalescencija podrazbira povlekuvawe na klini~ki evidentnite

stigmati na ABI(sem reduciranata fizi~ka i intelektualna rabotna

sposobnost)i glavno se manifestira so perzistirawe na parcijalna bubre`na

slabost(psevdo Fanconi-ev sindrom na tubuloproksimalna reapsor-ptivna

insuficiencija).Raniot rekonvalescenten period moè da trae od 4-6 meseci,no

pacientite treba da bidat kontrolirani do 3 godini posle ispisot od

bolnicata.Treba da se sledi kaliemijata i navreme da se otkrie sekoja urinarna

infekcija 3-6 meseci od po~etokot na bolesta.Hroni~nata hipokaliemi~ka

tubulopatija i hipoosmolalnata medula pridonesuvaat za hronicizirawe na

urinarniot infekt(pielonefritis).Kompleten nefro-lo{ki bilans se

praktikuva vo fazata na podocne`nata kon-valescencija(posle 6 meseci)

vklu~uvaj}i gi funkcionalnite testovi i intravenskata urografija. 4.dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Dijagnozata na ABI obi~no ne pretstavuva posebna te{kotija zaradi specifi~nata

klini~ka slika na osnovnata bolest i patognomoni~nite simptomi i znaci na

ABI(drasti~na hidroretencija,hiperkatabolna lipidna vodna produkcija so porast na

telesnata te~na masa,diluciska hiponatremija i hipohloremija,kako i porast na

krvniot ostato~en azot).No,ponekojpat pacientite doa|aat kaj lekarot vo

oliguriskiot/anuri~en ili direkten poliuriski stadium na ABI so skoro otsutni

podatoci za nejzinata etiologija i patogeneza.Vo ovie slu~ai naj~esto stanuva zbor za

medikamentna hiperergiska,odnosno toksi~ka reakcija(abuzus na aminozidni

antibiotici ili hiperreaktiven akuten tubulointersticionefritis).Dokolku

etiopatogenetskite momenti vklu~eni vo genezata na sindromot na ABI,ne se dovolno

jasni-bubre`nata biopsija e dovolna za razgrani~uvawe na‛intrinsik" formata od

drugite vidovi na histolo{ki lezii sre}avani kaj ABI.Ako so primena na te~nosti i

restitucija na cirkulatorniot volumen se vospostavi diureza i dojde do sniùvawe na

ostato~niot azot vo plazmata-toa e znak deka se raboti za prerenalna azotemija.Ako

rehidratacijata ne ja vospostavi bubre`nata funkcija-toa zna~i deka e vo pra{awe

organska(intrinzi~na)ABI.

28

Karakteristi~nite stigmati na cirkulatornata,funkcionalna ABI podrazbiraat

oligurija so urinarna hiperosmolalnost i zgolemeni koncentracii na urea i

kreatinin vo urinata(FE za natrium pomala od 1%),so simultan porast na

ureata,kreatininot i mo~nata kiselina vo serumot na bolnite.Kaj

organskata(parenhimska) ABI-urinarnata ekskrecija na urea i kreatinin e znatno

reducirana,kako i reapsorpcijata na Na,{to rezultira so urinarna

hipoosmolarnost,FEx Na pogolema od 1% i porast na ureata,kreatininot i uratite vo

serumot.Zaradi retencijata na neorganskite fosfati , sulfati i N-ioni,potencirana

vo uslovi na hiperkatabolizam-se razviva metabolna acidoza(rN7.35,rSO2

6mmol/l,NSO322 mmol/l).Metabolnata acidoza i renal-nata hipokaliureza,

sozdavaat uslovi za ìvotno-zagrozuva~ka hiperkaliemija. Anemijata (koga e

prisutna)e posledica na hemoliza,defektna eritropoetinska produkcija i depresija na

koskenata srcevina pod vlijanie na uremiski toksini.

Akutnata hemoragi~ka treska(febris haemorrhagica acuta)ponekoga{ te{ko se razlikuva

od anaerobnata sepsa so hemoliti~en sindrom.Sli~na klini~ka slika e

karakteristi~na za tkn.HELLP sindrom koj se sre}ava kaj bremenite èni vo naprednat

graviditet ili neposredno posle poroduvawe,vo sostav na hipertenzija inducirana so

graviditet so pomalku ili pove}e aktivirana diseminirana intravaskularna

koagulacija(Haemolysis,Elevated Liver enzymes,Low Platelets) i mikroangiopatska

anemija.Truewata so pe~urki,jaglen tetrahlorid,AsH3 i glikoli davaat sli~na

simptomatologija,i vo ovie slu~ai e presuden raspitot na bolniot.

Sindromot na ‚ABI/HBI‛ se diferencira od klasi~nata ABI so po~estiot naod za

arteriska hipertenzija,urohromska poobilna ko`na depozicija,kardiomegalija,

hipertoni~ko o~no dno,psevdonormlani bubre`ni dimenzii i periferna

polinevropatija(Spurney RF37

et al,1991).

Neoliguri~kata ABI se karakterizira so so~uvana i ~esto zgolemena diureza so

paralelen porast na ureata i kreatininot vo serumot,a nivno namaleno ekskretirawe

vo urinata.Ovaa posebna forma na ABI se sre}ava kaj toksi~kite medikamentni

nefropatii(aminozidna,cis platinska..).

Vo fazata na rana poliurija biohemiskite pokazateli na bubre`nata funkcija moàt

da pokaàt vlo{uvawe zaradi mobilizirawe na tkivnite metaboliti vo sistemskata

cirkulacija,dodeka vo periodot na docne`na poliurija vrednostite za rest-azotot vo

krvta se normaliziraat so tendencija za opasno sniùvawe na nekoi plazmatski

elektroliti (hiponatremija,hipokalemija,hipomagnezemija). Regular-noto sledewe na

urinarniot i plazmatskiot ionogram (Na,K,Ca,Mg,Cl,PO4,SO4) e uslov za uspe{no

terapisko odrùvawe na vodnoelektrolitniot balans.

Diferencijalnata dijagnoza pome|u organskata i funkcionalna ABI se postavuva vrz

osnova na nekoi urinarni pokazateli.Taka na pr.urinarnata ekskrecija na urea i

kreatinin e zgolemena kaj funkcionalnata,prerenalna ABI,dodeka e namalena kaj-

organskata ABI(zaradi tubulska sekretorska insuficiencija!).Sodrìnata na

natrium vo urinata e zna~aen diferencira~ki parametar.Taka,vo urinata na pacienti

so predbubre`na,funkcionalna azotemija-koncentracijata na Na vo mo~ta e pod 40

mmol/l(so~uvana tubulska natriumska reapsorpcija!),dodeka kaj

organskata,parenhimska ABI-natriurezata e nad 60 mmol/l.Vo vrska so iznesenoto gi

29

naveduvame i vrednostite na tkn frakcija na ekstrakcija na natrium(FEx Na).Vo slu~aj

na neorganska ABI,FExNa e pod 1%,dodeka kaj organskiot oblik na sindromot,FExNa e

~esto nad 3%(obi~no pome|u 1-3%;frakcijata na ekskrecija se presmetuva kako

koli~nik na natriumskiot i kreatininski klirens izrazen vo procent).Korisen

podatok e i odnosot na urinarna i plazmatska koncentracija na kreatinin.Kaj

cirkulatorno-funkcionalniot oblik ovoj odnos e nad 15,dodeka kaj organskata ABI-

pod 15!

Urinarnata osmolarnost e isto dobar pokazatel za funkcionalnata sostojba na

bubre`nite tubuli.Vo slu~aj na neorganski lezii,osmolanosta e visoka(naj~esto nad

600 mOsm/l,t.e.nad 1015 smetano na urinarnata spec.teìna),dodeka kaj intrinsik-

organskata ABI osmolalnosta e znatno poniska(4oo-600 mOsm/l,t.e. specifi~na

teìna na mo~ta od 1010-1015).Postojat i drugi pokazateli,kako urinarna ekskrecija na

urati,elektromikroskopska procena na urinarniot sediment so diferencirawe na

morfologijata i potekloto na tubuloepitelskite }elii,upotreba na monoklonski

antitela vo odreduvaweto na funkcijata na odredeni limfociti sre}avani vo urina i

biopsiski primerok itn.(vidi tabela).

Vo diferenciraweto na funkcionalnata od organskata ABI se predlagaat i nekoi

terapiski proceduri kako na pr.upotrebata na manitol(10%,odnosno 20%) ,diuretici

koi deluvaat na ascendentniot krak na Henle-ovata petelka,i ‛bubre`ni‛dozi na

dopamin,odnosno diltijazem.

Infuzijata na manitol se sproveduva so brzina od maksimum 50 gr.na ~as(250 ml 2o%

rastvor na manitol),pri {to se o~ekuva po~eten terapiski diuretski odgovor od

minimum 50 ml/~as(cave arteriska hipertenzija i akuten belodroben edem).Od

tkn.‛ansa”diuretici glavno se koristat furosemidot,bumetanidot,etakrinskata

kiselina i vo posledno vreme-torasemidot.Vo klini~kata rabota naj~esto se koristi

furosemidot vo dozi od 250-1000 mg/den,iako nekoi avtori indiciraat znatno povisoka

pozologija(od 3-4 gr/den).Denes pove}eto avtori go zastapuvaat stanovi{teto deka

efektna doza na furosemidot iznesuva do 400 mg/den.Povisokite dozi ne go

podobruvaat terapiskiot odgovor,a znatno ja zgolemuvaat negovata individualna i/ili

asocirana(so drugi medikamenti) toksi~nost.

Kontinuiranoto infundirawe so renalni dozi na dopamin i diltijazem obezbeduva

podobra bubre`na perfuzija i vozvra}awe na bubre`nata funkcija kaj vazospasti~kite

oblici na ABI(hepatorenalen sindrom,posttransplantaciska inicijalna

tubulopatija..).

Navedenite le~ebni proceduri moàt da bidat korisni samo kaj funkcionalnite

oblici na ABI,dodeka kaj organskata ABI-istite se bezrezultantni.

5.tok i prognoza

Tekot na ABI zavisi od teìnata na osnovnata bolest i pravovremenosta na nejzinoto

lekuvawe,brzinata na prepoznavaweto na nejziniot nastanok i efikasnosta na

prezemenoto lekuvawe(obilno hidrirawe i anti{okovo deluvawe kaj cirkulatorniot

oblik na sindromot,kateterizacija,sondirawe ili drug vid na hirur{ka dezopstrukcija

kaj infrarenalniot oblik na ABI).Smrtnosta kaj ABI e vonredno visoka(50-65%)i

pokraj napredocite na modernata medicina.Naj~esti pri~ini za smrt vo kontekstot na

30

ABI se:teìnata na osnovnata bo-lest({ok,sepsa,hemoliza,povreda na vnatre{ni

organi,krvarewe,peritonitis, pankreatitis,ileus,tromboza na bubre`ni krvni

sadovi),akutniot srcev zas-toj,levostrana srceva slabost so belodroben edem,

o{tetuvawa na mozokot predizvikani od parenhimski cerebralen edem i likvorska

hiperpresija,odnosno acidobazen dizbalans so naru{uvawe na senzorium(acidoti~ka

koma),~esto neposredno po hemodijaliznata procedura!(Cronin RE38

,1992)

6.lekuvawe na ABI

Lekuvaweto na ABI e sloèna procedura koja shematski moè da se podeli vo nekolku

segmenti.Taka,vo po~etokot akcent se stava vrz lekuvawe na osnovnoto

zaboluvawe(smiruvawe na bolkite,re{avawe na nekroti~kiot pankreatitis, sanirawe

na politravmatskite lezii..).Paralelno se prezemaat merki za sovladuvawe na

{okovata sostojba(transfuzija na krv,deplazmatizirani eritrociti,koncentriran

albumin,univerzalna ili izogrupna plazma,plazma ekspanderi i infuzii na

ekvilibrirani solucii na elektroliti,kristaloidi i aminokiselini).Akutnata

dezopstrukcija na urotraktot(sondirawe, katete-rizirawe,punkcisko

drenirawe..)podrazbira urolo{ka intervencija koja pre-venira nastanok ili

rekurencija na ABI.Za celo vreme treba da se sproveduva adekvatna oralna ili

parenteralna alimentacija.Za uspe{no lekuvawe na ovoj vid pacienti kako

neophodnost se nalaga hospitalizacija vo visoko diferencirana ustanova(oddel za

intenzivno lekuvawe).

Lekuvaweto na ABI podrazbira prevzemawe na konzervativni,odnosno aktivni

terapiski merki.

a)konzervativno lekuvawe

Merkite na konzervativno lekuvawe podrazbiraat odrùvawe na vodno-

elektrolitniot balans(balans na vnos i iznos na te~nosti,elektroliti,kiselini i

alkali- smetaj}i na diureza,in/senzibilna perspiracija i digestivni gubitoci kako

povra}awe,i prolivi)so kalkulacija i supstitucija na ev.elektrolitni i te~ni

gubitoci.Pri nazogastri~na kontinuirana sukcija se gubi hloren jon,a pri pankreasna,

intestinalna ili bilijarna fistula glavno se gubi bikarbonat.Vo praktikata obi~no

se smeta kako obvrzna supstitucija na volumenot od 10 ml/kg tel.te`.plus ostanatite

gubitoci(prolivi,povra}awa,sukcija,diureza,obilno potewe, plaz-

moreja..).Supstitucijata se vr{i so infuzija na izotoni~ki (fiziolo{ki) rastvori ili

drugi ekvilibrirani solucii.Vodej}i smetka za korekcija na ev.acido-bazni

naru{uvawa.Po potreba se davaat i transfuzii na izdvoeni eritrociti.Pri toa se

zema vo predvid metabolnata produkcija na voda(okolu 400 ml/24h) i insensibilnata

perspiracija(okvirno 800 ml/24h).Pri Obratno,vo slu~aite na hiperhidratacija

(edemi,hipervolemiska hipertenzija,brz porast na tel.te`),nekoi avtori

prepora~uvaat 200-300 ml 25%-en Na2SO4 na duodenalna sonda,so cel da se prediz-vika

osmotska hiperperistaltika i eliminacija na okolu 3 litri retenirana te~nost/12

~asa.So ogled na osmotskiot efekt na apsorbiraniot sulfat i negovata spontana

kumulacija vo serumot na bolnite so ABI,potrebno e da se vodi smetka za opasnosta od

edem na belite drobovi,hipertenzivna kriza i metabolna acidoza(metoda na

tkn.‛intestinalna dijaliza‛).Vo periodot na poliurija, od presudno zna~ewe e

rigoroznata supstitucija na te~nosta i elektrolitite koi se gubat so mo~ta(potreba od

31

to~no merewe na diurezata i veli~inata na elektroliturijata).Supstitucijata se

sproveduva oralno i/ili parenteralno.

Presmetuvaweto na tkn.bazalna energetska potro{uva~ka(BEP,basal energy expendi-

ture,BEE) za konkreten bolen(soglasno startnata telesna teìna,osnovnoto zaboluvawe

i stepenot na tkivniot katabolizam)i nejzino adekvatno supstitui-rawe-e zna~aen

preduslov za redukcija na letalitetot kaj ABI.Optimalniot energetskiot vnos

iznesuva 20-35 kcal(83,6-146.3 Kj)/kg tt od 1000 do 2000 kcal/den(prose~no 1450 kcal),sem vo

slu~aite na hiperkatabolizam ,koga e potrebno da se nadomestat 60 do 80 kcal/kg(250.8-

334.4Kj/kg)telesna teìna dnevno.Pri toa minimum 600 kkal(2508 Kj) se obezbeduvaat od

jaglenite hidrati(i.v.aplicirana glukoza pri kompromitirana oralna nutricija),a

ostatokot od visokokvalitetni belki(60-80gr/den,odnosno 0.5 gr/kg tt ìvotinski

beltoci)i masti. Normo-kalori~nata ishrana kaj bolnite so ABI doveduva do

negativen metabolen bilans so dneven gubitok vo tt od 500-600gr.Hiperkaloriskata i

hiper/proteinska dijeta obezbeduva stabilna telesna teìna i normalna koncentracija

na plazmatskite enzimski proteini so protekcija na muskulnite belki.Vo taa smisla

posebno se korisni esencijalnite aminokiselini ili nivnite keto-

analozi.Ekvilibrirani mikstni suspenzii na parenteralni

jaglenihidrati,aminokiselini i masti -moèbi se najadekvaten na~in za energetsko

pokrivawe koga digestivnata alimentacija e onevozmoèna (abdominalni travmatski

lezii,blok na peristaltika,uporni povra}awa..).Higieno-dietetskite merki tendiraat

da go koregiraat bazniot deficit i dizelektrolitemijata.Vo taa smisla se

prepora~uva ograni~en vnos na NaCl(1.5-2.0/den) i hrana bogata vo kalium(suvo i

jatkasto ovo{tie,gusti sokovi,kompoti,.kakao i ~okolado).

Medikamentnata konzervativna terapija treba da go kompenzira mno{tvoto na

naru{uvawa na organite i sistemite sre}avani kaj ABI.Od posebno zna~ewe e

uspe{noto kontrolirawe na hiperkaliemijata i ‚dobivawe vo vreme‛do nejzinoto

definitivno re{avawe kaj oliguri~kite formi na ABI.Hiperkaliemijata klini~ki

se prezentira so:muskulna slabost po tip na periferna(flakcidna) paraliza,

parestezii,hipo do arefleksija,naru{eno di{ewe i crevna pasaà,pojava na srcevi

ekstrasistoli,bradikardija,srcev blok i specifi~ni promeni na EKG-skiot

kompleks.Osobeno se opasni tkn.‛visoki‛hiperkaliemii(nad 7 mmol/l)so pozitiven

(EKG-ski)odraz vrz srcevata funkcija.Vo ovie slu~ai se indiciraat 500- 1000 ml 10-20%

dekstroza 40 ed.kristalen inzulin( 1 edinica kristalen inzulin za 3-4 g

glukoza).Nekoi avtori preferiraat inf.na 200-300 ml 40% glukoza+30-40 ed.kristalen

inzulin vo dlaboka vena.Davaweto na 70% sorbitol vo vid na klizma na sekoi 2 ~asa(do

pojavata na te~ni stolici)zaedno so tkn.jonoizmenuva~ki smoli(polistiren sulfonat)

kako Na(resonium A),Al(aluminium serdolit)ili Sa (sorbisterit.resonium B)-faza,moè da ja

spre~i intestinalnata apsorpcija na kaliumot i da ja ublaì hiperkalemijata.

Jonoizmenuva~kite smoli se davaat 2-3 pati na den vo doza od 20-100 mg,oralno ili vo

vid na klizma.Sniùvaweto na kaliemijata se postignuva 2-3 ~asa posle aplikacija na

smolata.Infuzijata na 100 ml 8.4% NaHCO 3(molarna solucija) treba vnimatelno da se

sproveduva osobeno pri poniski plazmatski koncentracii na bikarbonatot(pod

15mmol/l)zaradi mo`nosta od potencirawe na }eliskata metabolna acidoza vo

centralniot nerven sistem so simultana vonkleto~na alkaloza,{to go zagrozuva

ìvotot na pacientite.Zatoa se prepora~uva brzina na korekcija ne pogolema od 5

mmol/24 ~asa.Aplikacijata na 10% SaCl2(glukonat),20-30 ml,go prevenira toksi~koto

32

dejstvuvawe na hiper-kalemijata vrz miokardot i pretstavuva nezanemarliva terapiska

merka.Davaweto na 10-30 ml 10-20% NaCl vlijae povolno vrz prisutnata aritmija kaj

digitalizirani pacienti so hiperkaliemija,dokolku davaweto na natrium hloridot ne

e kontraindicirano zaradi hipervolemija.Site navedeni mehanizmi ja reduciraat

kaliemijata za eden ~as i ja odrùvaat vo tolerantni granici za naredni 6-7~asa.

Konzervativnoto lekuvawe na renometabolnata acidoza naloùva infuzija na alkalni

ekvivalenti.Taka se ovozmoùva puferirawe na slobodnite joni na vodorodot so

transfer na K+ od ekstra}eliskiot kon intrakleto~niot prostor. Naj~esto se koristi

NaHCO3 kako molaren(8.4%)ili polumolaren(4.2%)rastvor vo doza kalkulirana spored

stepenot na bazniot deficit(ml molaren r-r na bikarbonat=0.3x tel.te`.x neg.bazen

eksces).Taka na pr.za porast na rN za samo 0.1,potrebna e infuzija na milimolaren

rastvor na NaHCO3 vo koli~estvo koe se presmetuva soglasno formulata:0.3 h 6 h

telesna teìna(tt=kg).Infuzijata na 1/6 molaren Na-laktat ne se prepora~uva zaradi

tkivno kumulirawe na laktati vo uslovi na tkivna(glavno muskulna) staza i

ishemija,odnosno zaradi poslaba hepatalna biotransformacija na laktatot vo

bikarbonat vo uslovi na metabolna acidoza. Vo slu~aj na formalna kontraindikacija

za upotreba na NaHCO3 (hipertenzivna kriza,belodroben edem),se prepora~uva infuzija

na tkn.trispufer(trihidroksi-metilaminometan,TNAM)koj e intrakleto~en regu-

lator na acidozata.Okvirniot volumen na TNAM potreben za korekcija na

acidozata,se presmetuva soglasno formulata:ml TNAM=TTxBE(TT=tel.te`., BE=bazen

eksces;konstantata ‚0.3‛otpa|a zaradi }eliskata i von}eliska distribucija na

lekot).Trispuferot e kontraindiciran kaj hiperglikemiskata ketoacidoza zaradi

negoviot proglikemiski efekt.

Drugite vidovi konzervativno lekuvawe se raznovidni i se povrzani so specifikite na

konkretnite bolni.Taka pri tvrdokorna i prolongirana hipotonija moàt da bidat

indicirani povisoki(‚kardiolo{ki‛)dozi na dopamin i/ili dobutamin(10-15 g/kg

tt),odnosno 0.5-1 mg hipertenzin(angiotenzin II)ili 5-10 mg nor-adrenalin vo

kontinuirana infuzija na 500 ml 0.9% NaCl.Blokadata na -adrenergi~nite receptori

denes poretko se koristi(0.3-0.6 mg phentolamine/kg tt,za 15-30 min).Dokolku se postigne

stabilizacija na sistemskata cirkulacija,dozite na dopaminot/dobutaminot se

sveduvaat na tkn "nefrolo{ki"vrednosti(t.e.1.5-4 g/kg/min.So toa se podobruva

bubre`nata perfuzija i prevenira vostanovuvawe na ATN.Ako diurezata otsustvuva i

po ispolnuvawe na vaskularnoto kori-to,opravdana e primenata na mannitol(25-50 gr)ili

ansa-diuretik(furosemid do 400 mg/24h).Natamo{noto lekuvawe so manitol zavisi od

diuretskiot odgovor.Ako istiot e prisuten se prodolùva so infuzija na 1000 ml 20%-

en manitol so nadoknaduvawe na izgubeniot volumen i elektrolitite.Ako na test

dozata(200 ml mannitol 20%,te.40 g)nema diuretski odgovor,se prekinuva negovoto

davawe.Abuzusot na manitol moè da predizvika hipervolemija,hipertenzivna

encefalopatija i akuten belodroben edem(12.5g mannitol go zgolemuvaat plazmatskiot

volumen za ssa 250 ml).Ako se saka diurezata da se stimulira so medikamenti od grupata

na ansa-diureticite(furosemid,bumetanid,etakrinska kiselina..)obi~no se davaat 200-

250 mg furosemid vo infuzija, za vreme od 15 minuti.Ako posle 2 ~asa ne se dobie

adekvaten diuretski odgovor,dozata na furosemidot se udvojuva(400-500 mg) i se

infundira za vreme od 30 minuti.Dozi povisoki od 400-500 mg ne ja zgolemuvaat

diurezata iako nekoi avtori prepora~uvaat infuzija na 1-1.5g furosemid na

den.Povisokite dozi na furosemid ja potencirat nefrotoksi~nosta i ototoksi~nosta

33

na nekoi antibiotici(glavno aminoglikozidi i citostatici).Ako diurezata ne se

vospostavi infuzijata na diuretik se prekinuva.a ako dojde do pojava na diureza istata

se poddrùva i oliguri~niot oblik na ABI se preveduva vo poliuri~en so {to se

olesuva parenteralnata terapija,odrùvaweto na vodnoelektrolitniot balans i

ishranata na pacientite.Vo poliuri~nata faza na ABI potrebno e sledewe na bolnite

od aspekt na prevencija na hipo-kaliemija,hipomagneziemija i povtorna ECV redukcija

zaradi deplecija na cirkulatorniot natrium.Kardiotonicite (preparati na

Digitalis,Strophantus)se opravdani samo vo slu~aite na dokaàna srceva

slabost.Specifi~ni antidoti se upotrebuvaat kaj nekoi truewa(organo-fosforni

soedinenija,te{ki metali)kako na pr.PAM-2Cl(pralidoxim),BAL(British Anti Louisit) i D-

penicillamine(Metalcaptase).

Ex sanguino-transfuzijata se primenuva vo slu~aite na masivna intravaskul-ska

hemoliza(truewa so hlorati,septikopiemija..).Simptomatskoto lekuvaweglavno

opfa}a antiemetika,vitaminoterapija(B1,B2,B6,B12,ac.folicum.pantotenat,vit.E,vit.A,vi-

tamin C),antialergici i kortikoidi.Lekuvaweto na infekciite se sproveduva so

adekvatna kombinacija na pomalku nefrotoksi~ki antibiotici(penicilinski

preparati,nekoi cefalosporini,tetraciklini,hloramfenikol..)vo strogo defini-rana

pozologija.Poremetuvawata na metabolizmot na dvovalentnite ioni(Sa,Mg)se

manifestiraat so hipermagnezemija(psihodepresija,poremeten srcev ritam) i

hipokalcemija,~esto vo sostav na globalna hiperhidratacija(visceralni

edemi)klini~ki prezentirana so muskulna i srceva hiperekscitabilnost(gr~evi na

skeletna muskulatura,ekstrasistolija).

Kako lekovi na 21to stoletie(potencijalna farmakoterapija na ATN),koi sepak ne

vlegle po{iroko vo sekojdnevnata praktika,se predlagaat:epitelskiot faktor na

rast(epithelial growth factor,EGF),atrijalniot natriuretski peptid(atrial natriuretic

peptide,ANP),urodilatin-ot,tiroksinot(T4),pove}e antagonisti na endotelski/adeno-zinski

receptori(glavno monoklonski antitela),RGD(arg-gly-asp)-peptidot,21-

aminosteroidite(lazaroidi), MSH(melanin stimulira~ki hormon), antagonisti na

TxA2c ,rekombinanten human eritropoetin(r hu EPO)i inhibitorite na trombocitniot

aktivira~ki factor(PAF I)(Solez K23

,1993).

b)aktivno lekuvawe

Aktivnoto lekuvawe na ABI se sproveduva so izveduvawe na akutna peritonealna

dijaliza(APD)i akutna konvencionalna dijaliza(HD), odnosno kontinuirana ar-terio

venska,t.e.veno venska hemofiltracija(CAVHF,CVVHF).Dijaliznoto lekuvawe sekoga{ e

indicirano koga so konzervativnite merki na lekuvawe ne moè da se koregiraat

ìvotnozagrozuva~kite komplikacii na metabolizmot na elek-trolite,vodata i

acidobazniot status(hipervolemija so belodroben edem i/ili hipeertenzivna

encefalopatija koja ne reagira na diuretska terapija,odnosno hiperkaliemija ili

metabolna acidoza refrakterni na konzervativni le~ebni merki).Nekoi avtori

smetaat deka ranata i ~esta(sekojdnevna) dijalizna terapija signifikantno ja namaluva

smrtnosta kaj ABI.Taka,pri hiperkataboli~kite formi na ABI se prepora~uva

tkn.progresivna HD(Evanson et al39

,1998). Nakratko gi opi{uvame naj~esto koristenite

dijalizni proceduri vo rutinskata klini~ka praksa:

34

kaj APD kako dijalizna membrana se koristi peritoneumot(okvirna povr{ina od

okolu 2.2 m2).Preku specijalen Tenckoff-ov kateter plasiran vo Douglas-oviot

prostor,vo peritonealniot kavum se instiliraat 2l.peritoneumski dijalizat(rastvor

na Na+ Ca

++,Cl

-,HCO3

- ili CH3COO

-,so 1.5 do 4 gr% glukoza vo deionizirana voda,vo

soodnos-1:34).Vo peritoneumskiot dijalizat ne e zastapen kaliumot.Razli~nite

koncentracii na glukoza vo dijalizatskata te~nost ovozmoùvaat razli~na

ultrafiltraciska mo}.Soglasno koncentraciskite gradienti za razli~ni

supstanci,niz semipermeabilnata peritoneumska membrana se obavuvaat procesi na

difuzija i osmoza,koi kone~no doveduvaat do zado-volitelna intrakorporalna

epuracija i volumen regulacija(eliminacija na K+,N

+-joni,ureja,kreatinin i vi{ok na

telesna voda).Promenite na dijalizatot se sproveduvaat posle neophodnoto vreme na ekvilibracija,koe obi~no iznesuva od 3o-60 min.So navedenata frekvencija na

dijalizatski promeni,24-48 l.rastvor se tro{at za 6-12,odnosno 12-24 ~asa.APD se

sproveduva kontinuirano(vo tekot na denot i no}ta),ili intermitentno(2-3 pati

nedelno vo traewe od 24-36 ~asa),Dijalizata se sproveduva so ili bez koristewe na

dijalizna ma{ina(‚peritokomb‛).

akutnata konvencionalna dijaliza se izveduva so koristewe na specijalno

dizajnirana ma{ina(poznata kako‛ve{ta~ki bubreg‛)koga metodite na konzer-

vativnoto lekuvawe se pokaàt nedovolno efikasni.Vo prakti~kata rabota se

prifa}aat kako indikacii za hemodijaliza slednive konstatacii:metabolna

acidoza,oligoanurija koja trae pove}e od 3 dena,urea25 mmol/l,K5.6 mmol/l,

ekspanzija na vonkleto~niot volumen refrakterna na diuretsko lekuvawe glavno

manifestirana so visceralni edemi (beli drobovi,mozok),gr~evi na napre~no-prugasta

muskulatura,GIT poremetuvawa (osobeno gorno-digestivna punktiformna

hemoragija),elementi vo prilog za uremiska nevrogena intoksikacija(periferna,

centralna so mentalni naru{uvawa) i perikarditis(Evanson et al39

,1998).Po

definicija,hemodijalizata podrazbira ekstrakorporalna epuracija pri doveduvawe na

krvta na pacientot vo indirekten kontakt so dijalizerska te~nost(dijalizat)preku

polupropustliva membrana.Se raboti za specijalno obraboteni celofanski

(kuprofan,3-celulozen acetat) ili sintetski, biokompatibilni

membrani(polisulfon,poliakrilonitril, polimetil-metak-

rilat,polikarbonat,celuloza obloèna so vitamin E..),koi se difuzibilni i pomalku

ili pove}e propustlivi za elektroliti i kristaloidi,odnosno nepermeabilni za

koloidi.Krvta doa|a vo kontakt so dijalizatot-vo tenok sloj,pri antiparalelno

struewe,so dvojno povisok protok na dijalizerskata te~nost sporedeno so krvniot

debi.Na toj na~in,soglasno zakonite na difuzijata,osmozata i hidrostatskata presija-

se eliminiraat vi{okot na vodata,nekoi elek-troliti(N+,K

+-joni) i toksi~kite

materii, od organizmot na pacientot.Procesot na hemodijalizata(HD),trae 3-5 ~asa,a

so upotreba na sovremenite dijalizni ma{ini-e skoro celosno olesnet,bezbeden,visoko

efikasen i avto-matiziran(kontrolirana funkcija na krvnata pumpa,vozdu{en,

koncen-traciski,krven detektor,in line dijaliza).Dijalizata se izveduva sekoj den,ili

sekoj vtor den,do vospostavuvawe na diureza i normalizirawe na ostato~niot azot vo

serumot na bolnite.Najnovite modaliteti na HD predlagaat izveduvawe na

kontinuirana HD preku celiot den so relativno mala epuraciska i ultrafiltraciska

efikasnost(tkn.slow low efficiency dialysis/extended daily dialysis)(Paganini EP et

al40

,1996).Niz procesot na dijalizata,pokraj epura-cijata,organizmot se snabduva so

nekoi deficitarni supstanci kako na pr.Sa i NSO3 i se pontira oligoanuri~kata

faza na ABI.Vo slu~ajot na truewa so dijalizabilni egzo/endogeni otrovi(metali,

barbiturati, alkoholi, Sali-cilati,brom,otrovni pe~urki,òl~ni boi..)HD moè da se

koristi sama ili vo kombinacija so hemoperfuzijata(proces na adhezija na krvnite

otrovi za aktiven jaglen ili specijalni smoli).Negativnite efekti na HD procedura

bi bile drasti~na redukcija na ECV,stresogen efekt so dodaten metabolen udar i

zgolemena produkcija na IL 1,namaleno filtersko optovaruvawe na bubrezite i

endotelska lezija so namalena produkcija na NO i PgI2 vo bubrezite pri

35

ev.kardiovaskularen kolaps(Conger JD41

,1995).Alernativnata aktivacija na

komplementot e dokaàna za tkn.bioinkompatibilni membrani(Hakim RM et

al42

,1994),no seu{te e diskutabilna vrskata pome|u membranskata biokompati-bilnost i

smrtnosta od ABI(Jorres et al43

,1999).

7.prevencija na ABI

ABI e sindrom so seu{te vonredno visoka smrtnost vo svetski ramki(ssa 50-60%).Vo

na{ata serija na bolni so ABI smrtnosta e zna~itelno poniska(16.4%) {to se

objasnuva so specifi~niot profil na ispitanicite(otsustvo na povozrasni,hirur{ki

bolni i lica so multiorganska sistemska slabost). Predviduvaweto na smrtnosta kaj

ABI e predmet na dolgogodi{ni debati zaradi relativno maloto vlijanie na

prevzemenite terapiski merki vrz ishodot na ABI vo odnos na smrtnosta.Vo taa

smisla se razvieni i pove}e predviduva~ki ‚score”-ovi kako na pr.MODS(Multiple Organ

Dysfunction Syndrome),APACHE(Acute Physiologic Age Chronic Health

Evaluation)II.III(predvideno preìvuvawe –81%;predvidena smrt-nost-75%,Brion JF et

al44

,1988),MPM(Mortality Prediction Model,Teres D et al45

,1987),SAPS(Simplified Acute

Physiologic Score,Viviand X et al46

,1991) i ATN-ISS(Acute Tubular Necrosis Individual Severity

Score,Liano F6 ,1994).Sepak,pove}eto avtori denes gi prifa}aat stavovite predloèni od

Evropskoto zdruènie za intenzivna medicinska nega(ESICM,European Society for

Intensive Care Medicine) vo oktomvri 1994 godina,sublimirani vo tkn.SOFA score(Sepsis

related Organ Failure Assesement).Istiot e lesno razbirliv i primenliv parametar vo

predviduvawe na ishodot na ABI, i posebno ATN.Upotrebata na navedenite ‚skorovi‛

na priemot na bolniot vo oddelite za intenzivno lekuvawe i zaklu~okot za verojatno

lo{iot ishod na bolesta,ne smee da go demobilizira medicinskiot personal okolu

lekuvaweto na bolniot(vloùvawe na trud i materijalni sredstva) i da dovede do

svoeviden terapevtski nihilizam. Prevencijata na ABI naloùva odli~no poznavawe

na metabolnata reanimacija i brza dijagnoza na vodnoelektrolitnite rastrojstva

glavno bazirana vrz raspitot na bolniot(avto/heteroanamneza),klini~kata slika i

najednostavnite biolo{ki testovi.Uspe{nata prevencija na ABI naloùva aktivno

barawe i otkrivawe na ev.prisutnite faktori na rizik za razvoj na ABI kako na

pr.naprednata vozrast,hipotenzija,oligurija,hiperkaliemija,porast na RN vo

serumot,podatok za nefrotoksi~nost i najava na komplikacii od pove}e organi i

organski sistemi(Tozija L47

.2000;doktorska disertacija).Prevencijata na ABI,pokraj

porano navedenite merki,podrazbira i:

rana i brza korekcija na sekoj {ok

rana dijagnoza i lekuvawe na DIK

odrùvawe na diureza nad 2 ml/min pri hirur{ki intervencii na aorta i bubre`ni

arterii(infuzija na 5% manitol)

striktno pridrùvawe do principite na aplikacija na nefrotoksi~ki

lekovi(glavno antibiotici) soglasno preporakite:

- upotreba na najmalku toksi~en antibiotik

- da se postigne samo neophodnata,baktericidna doza na lekot

- da se kontrolira bubre`nata funkcija za vreme na lekuvaweto

36

- da se primenat principite na namaluvawe na dnevnata doza na lekot ili da se

oret~i negovata aplikacija(doza na lek,dozen interval) soglasno ekskretornite

mo`nosti na bolniot so bubre`na slabost.

Konstatiraweto na HBI kaj bolnite so akuten po~etok na bolesta(psevdoABI)

nalo`uva primena na merki za nejzino evolutivno retardirawe.

Prevencijata na ABI se sproveduva so aktivna detekcija na pacientite kaj koi se

prisutni faktori na rizik za razvivawe na ovoj sindrom,paralelno so stru~noto i

blagovremeno lekuvawe na osnovnata bolest koja prethodi na ABI.Racionalnata

aplikacija na nefrotoksi~ni lekovi(aminozidi,citostatici..) i jodni

radiokontrasti,istovremeno so prethodno obilno hidrirawe i vnesuvawe na Cl - joni

kaj pacientite-mo`e da pridonese vo prevencijata na ABI.Poslednovo e posebno

zna~ajno kaj nekoi kategorii pacienti(te{ki,dehidrirani bolni, povozrasni

lica,zaboleni od {e}eren dijabetes ,solidni maligni tumori i para-proteinemiski

sindrom).

37

LITERATURA:

1. Davison AM,Cumming AD,Swainson CP,Turner N.Diseases of the kidney and urinary

system(1999),Davidosn’s Principles and Practice of Medicine,XVIIIth ,ed by Haslett

C,Chilvers ER et al,pp 417-471

2. Rainford DJ,Stevens PE.The investigative approach to the patient with acute renal failure

(1992),Oxf Text Clin Nephrol,Eds(Cameron,Davison,Kerr,Grunfeld,Ritz),pp 969-979

3. Hou SH,Bushinsky D,Wish J,Cohen J,Harrington J.Hospital acquired renal insufficiency:a

prospective study(1983),Am J Med 74:243-248

4. Stevens PE,Rainford DJ.Isovolaemic haemodialysis combined with haemofiltration in acute

renal failure(1990).Renal failure 12:205-211

5. Bernard GR,Doig BG,Hudson G et al.Quantification of organ failure for clinical trials and

clinical practice(1995).Am J Resp Crit Care Med 151:A323

6. Liano F.Severity of acute renal failure:the need of measurement(1994).Nephrol Dial

Transplant9(suppl 4):229-238

7. Cameron JS.Acute renal failure-the continuing challenge(1986).Quart J Med 228:337-343

8. Koomans HA,Hene RJ,Mees D.Acute renal failure complicating nephrotic synd-rome

(1992).Oxf Text Clin Nephrol,Eds(Cameron,Davison,Kerr,Grunfeld,Ritz),pp 1034-1041

9. Kleinknecht D.Management of acute renal failure(1992).Oxf Text Clin Nephrol,

Eds(Cameron,Davison,Kerr,Grunfeld,Ritz),pp 1015-1026

10. Baylis C,Rennke HR,Brenner BM(1977).Mechanisms of the defect in glomerular

ultrafiltration associated with gentamicin administration.Kidney intern 2:344-355

11. Galle J,Wanner C.Impact of nitric oxide on renal hemodynamics and glomerular fun-

ction:modulation by atherogenic lipoproteins?(1996).Kidney Blood Press Res 19:2-15

12. Coob JP,Danner RL.Nitric oxide and septic shock(1996).JAMA 275:1192-1196

13. Baylis C,Bloch J.Nitric oxide(NO)in renal physiology and pathophysiology,ed

comments(1996).Nephrol Dial Transplant 11:1955-1957

14. Conger JD,Robinette JB,Schrier RW.Smooth muscle calcium and endothelium derived

relaxing factor in the abnormal vascular responses of acute renal failure(1988).J Clin Invest

82:532

15. Farber JL,Chien KR,Mittnacht S.The pathogenesis of irreversible cell injury in

ischemia(1981).Am J Pathol 102:271-281

16. Weinberg J.The cell biology of ischemic renal injury(1991).Kidney Intern 39:476-500

17. Humes DH.Role of calcium in pathogenesis of acute renal failure(1986).Am J Physiol

250(F):579-589

18. Netter FH.The Netter collection of Medical illustrations(1997),Eds(Shapter,Yonkman) 6:111-

112

19. Solez K,Racusen LC,Olsen S.New approaches to renal biopsy in acute renal

failure:extrapolating from renal transplantation(1994).Kidney int 45(suppl 44):65-69

20. Burton DR.Pathophysiology of renal disease,sec.ed.,ch 3:Acute renal failure-prerenal disease

vs acute tubular necrosis(1986).pp 93

21. Turney JH,Marshall DH,Brownjohn AM,Ellis CM,Parsons FM.The evolution of renal failure

1956-1988(1990).Q J Med 273:83-104

22. Fries D.Insuffisance r#nale aigue de l’adulte(1994).In Maladies r#nales,Ed by D Fries&Ph

Druet,pp 356-399

23. Solez K.The renal biopsy in acute renal failure(1993),XIIth intern congress

nephrol,Eds(Eliahou,Laina,Bar-Khayimi),Abs book,pp 265

24. Grunfeld JP,Kleinknecht D,Droz D.Acute interstitial nephritis(1988),In Diseases of the

kidney,vol 2(4th ed),Eds(Schrier,Gottschalk),pp 1461-1487

25. Hrick DE,Browning PJ,Kopelman R,Goorno WE,Madias NE,Dzau VJ.Captopril induced

functional renal insufficiency in patients with bilateral renal artery stenosis or renal artery

stenosis in a solitary kidney(1983).NEJM 308:373-376

26. Brady HR,Brenner BM,Lieberthal W.Acute renal failure(1996).In The kidney,Brenner-

Rector’s,pp 12

38

27. Fong JSC,Kaplan BS.Impairment of platelet aggregation in haemolytic uremic

syndrome:evidence for platelet “exhaustion”(1982).Blood 60:564-570

28. Eknoyan G,Riggs SA.Renal involvment in patients with thrombotic thrombocytopenic

purpura(1986).Am J Nephrol 6:117-131

29. Kjellstrand CM,Berkseth RO,Klinkmann H.Treatment of acute renal failure(1988).In

Diseases of the kidney(4thed)Eds(Schrier,Gottschalk),pp 1501-1504

30. Safirstein R.Pathophysiology of acute renal failure(1998).Prim kidney diseases,pp 247-253

31. ^akalaroski K.Epidemiologija na akutnata bubre`na insuficiencija vo SR

Makedonija:10 godi{en materijal,klinika za nefrologija ‚Skopje‛ (1980).God zb

Med fak 26:101-106

32. ^akalaroski K,Jovanovski J,Grozdanovski R,On~evski A,Amitov V.Vlija-nieto

na diseminiranata intravskularna diseminacija vrz evolucijata na akutnata

bubre`na insuficiencija(1986).12ti

kongres na lekarite od SR Ma-

kedonija,Skopje,1986,Zbornik na trudovi,Mak med pregled Suppl 3:220-221

33. Chakalaroski K,Tozija ,Ivanovski N,Ristovska V,Milovanceva-Popovska M,Polenakovic

M.Rhabdomyolisis and acute renal failure(1999).2thBANTAO Congress,Struga, 1997 ,

Proceedings,Eds(Polenakovic,Klinkmann,Masin,Cakalaroski,Sikole),Mac Med Review

(Suppl 35)pp 133-139

34. Zech P,Beruard M,Ducluzeau R,Moskovtchenko JF,Berthet P,Traeger J.Evolution des

insuffisances r#nale aigues avec coagulation intravasaculaire(1972).J Urol Nephrol 78:337

35. Chakalaroski K et al.Acute renal failure as a complication of septic abortion or gestosis:23

years clinical experience.In Nephrology 93,Ed by MH Polenakovic et al,1993,pp 101-110

36. Anderson RJ,Schrier RW.Acute renal failure(1977)In Diseases of the

kidney,Eds(Schrier,Gottshalk),pp 1069-1113

37. Spurney RF,Fulkerson WJ,Schwab SJ. Acute renal failure in critically ill patients:prognosis

for recovery of kidney function after prolonged dialysis support(1991).Crit Care Med 19:8

38. Cronin RE.The patient with acute azotemia(1992).In Manual of nephrology,Ed by RW

Schrier,pp 133-146

39. Evanson JA,Himmelfarb J,Wingard R et al,Prescribed versus delivered dialysis in acute renal

failure(1998).Am J Kidney Dis 32:731

40. Paganini EP,Tapolyai M,Goormastic M et al.Establishing a dialysis therapy/patient outcome

link in intensive care unit:acute dialysis for patients with acute renal failure(1996).Am J

Kidney Dis 28:Suppl 81

41. Conger JD.Interventions in clinical acute renal failure:what are the data(1995).Am J Kidney

Dis 26:565

42. Hakim RM,Rebecca L,Wingard RL,Parker RA.Effects of dialysis membrane in the treatment

of patients with acute renal failure(1994).NEJM 331:1338-1342

43. Jorres A,Gahl GM,Dobis C,Polenakovic M,Cakalaroski K,et al.Haemodialysis-membrane

biocompatibility and mortality of patients with dialysis dependent acute renal failure:a

prospective randomised multicentre trial(1999).Lancet 354:1337-1340

44. Brion JF,Atchison TC,Edlin SA et al.Sickness scoring and response to treatment as

predictors of outcome from critical illness(1988)Int care med 14:167-172

45. Terres D,Lemeshow S,Avrunin J,Poatides H.Validation of the morthality prediction model for

ICU patients(1987).Crit Care Med 1:715-722

46. Viviand X,Gouvernet J,Granthil C,Francois G.Compariosn of the SAPS by selecting

indipendent variables(1991).Int Care Med 17:164-168

47. Tozija L.Sindrom na akutna bubre`na insuficiencija:faktori na rizik i

ishod(2000).Dokt disert,str.29-36

39

HRONI^NA BUBRE@NA INSUFICIENCIJA

(INSUFFICIENTIA RENUM CHRONICA)

K.âkalaroski

1.definicija i klasifikacija na sindromot

Hroni~nata bubre`na insuficiencija(HBI) e funkcionalna rezultanta na zavr{nata

evoluciska faza kaj site progredira~ki obostrani bubre`ni bolesti(end-stage kidney

disease) i podrazbira trajno i progresivno nefronsko propa|awe so kontinuirana

redukcija na glomerulskata filtracija(GF,GFR). Taa gi vklu~uva azotemijata,

uremijata,metabolnata acidoza i ostanatite nenor-malnosti vo sostavot na kleto~nata

i vonkleto~nata te~nost koi se posledica na bubre`nata funkcionalna slabost,a se

odrazuvaat vrz aktivnosta na skoro site drugi organi i organski sistemi(otsutna

ekskretorna,metabolna i endokrina bubre`na funkcija).

Brzinata na progresijata na HBI zavisi od vidot na osnovnata bubre`na bolest i

mo`nite bubre`ni i nebubre`ni precipitira~ki(vlo{uva~ki) faktori(srceva

slabost,dehidratacija,septikopiemija..).So napreduvawe na HBI regulaciskiot ka-

pacitet na bubrezite znatno se namaluva,{to s# po~esto se komplicira so kriti~ki

naru{uvawa na homeostazata(ekskretorna bubre`na nemo} so tkivna kumulacija na

soli,voda,nekoi kristaloidi i ostato~niot azot,RN).

HBI e predizvikana so ireverzibilna lezija na bubre`nite (glavno kortikalni)

nefroni i redukcija na nivniot broj pod kriti~niot kvantum od 25-30%(pomalku od 500

000-600 000 nefroni) funkcionira~ko bubre`no tkivo smetaj}i na dvata

bubrega.Proporcionalnata redukcija na glomerulskite i tubulskite funkcii vo

elaboracijata na urinata,ukaùva na faktot deka urinata ja sozdavaat neo{tete-

nite,funkcionalno aktivni,preostanati nefroni(Bricker-ova teorija na

rezidualen,intakten nefron).

Simptomite i znacite na HBI zavisat od stepenot na namaluvawe na bubre`nata

masa.Tie se javuvaat 3-6 meseci posle redukcija na glomerulskata filtracija za pove}e

od 80%. Taka,pri sniùvawe na glomerulskata filtraciska stapka(GFR) za 35-50%

sporedeno so normalnata vrednost(28-53 ml/min.,odnosno 40-75 ml/min.zemaj}i go

klirensot na kreatininot kako merka na GFR)-preostanata filtraciska povr{ina e

dovolna da obezbedi kompletna funkcionalna kompenzacija,pa klini~kite pojavi na

HBI(uremiskiot sindrom)-izostanuvaat.Sepak,vrednostite za ostato~niot azot vo

krvta se nad normalnite vrednosti(azotemia).So natamo{no-to vlo{uvawe na

bubre`nata funkcija i progresija na anatomskite bubre`ni lezii,GFR se sveduva na

20-35% od normalnata vrednost(25-44 ml/min.zemaj}i go klirenost na inulin kako merka

na normalnata GFR od 125 ml/min.),{to se manifestira so pojava na klini~ki simptomi

i znaci na bolesta(uremia).

Pojavata i progresijata na uremiskiot sindrom moàt da ja predizvikaat i

potenciraat nekoi precipitira~ki faktori kako:interkurentni infekcii,

uroopstrukcija,akutna dehidratacija,kardijalna slabost,nekoi otrovi i nefrotok-

si~ki lekovi..Sveduvaweto na GFR na vrednosti poniski od 15-20% od normalnata-ja

40

manifestira zavr{nata faza na hroni~nata nefropatija i ireverzibilna

uremija(terminalen stadium na HBI).

Stepenot na definitivna redukcija na globalnata bubre`na funkcija, nekoi avtori go

gradiraat soglasno plazmatskite vrednosti na kreatininot,odnosno klirensot na

endogeniot kreatinin .Vo praksata se razlikuvaat:

specifi~na bubre`na insuficiencija koja podrazbira parcijalna slabost na nefronskite edinici vo regulacijata na odredena supstanca(glukozurija,mono i

diaminoacidurija,idiopatska hiperkalciurija,hiperhloremiska acidoza..)

namalena koncentraciska sposobnost na bubrezite koja se javuva kako posledica na

reduciranata parenhimska(nefrogena)masa so snièna homeostatska mo} pri

optovaruvawe(sekundarna poliurija. hipostenurija -izostenurija)

azotemia(azotaemia)-podrazbira nesposobnost na bubrezite za odrùvawe na hemiska

homeostaza so porast na vrednostite za ostato~niot azot vo serumot,no bez

prisustvo na klini~ki simptomi(slu~aen laboratoriski naod za poka~ena urea i

kreatinin vo plazmata)

uremia-ata e stepen na naprednata redukcija na bubre`nata funkcija so izrazit

porast na ostato~niot azot vo serumot i pojava na klini~ki manifestacii

asocirani so naru{enata regulacija na vnatre{nata sredina.Vo zavisnost od

teìnata na klini~kata slika,uremijata se klasificira kako po~etna

(inicijalna),naprednata(predterminalna) i krajna(terminalna)

Kaj prvite dva stadiuma klirensot na endogeniot kreatinin e normalen vo uslovi bez

prethodno optovaruvawe,dodeka kaj azotemijata toj pokaùva redukcija na vrednosite

za 35-50%(t.e.iznesuva 40-75 ml/min).Natamo{noto sniùvawe na kreatinin klirensot

na vrednosti od 20-34% od normalnata(25-44 ml/min.) e karakteristika na inicijalnata

uremija.Vrednosti na klirensot na kreatinin od 10-24 ml/min.se znak za

predterminalnost na HBI,dodeka klirensi poniski od 10 ml/min.ukaùvaat na

terminalnost na uremiskiot sindrom.

2.epidemiologija na HBI

Incidencijata na HBI spored EDTA/ERA-registerot(Evropsko zdruènie za

dijaliza,transplantacija i Evropska renalna asocijacija) iznesuva 60-80(prose~no 70)

slu~ai/106 ìteli godi{no,koi baraat hroni~na zamestitelna dijalizna terapija.

Spored podatocite na Republi~kiot zavod za zdravstvena za{tita na Republika

Makedonija(posle 1983 god) se zabeleùva trend na zgolemuvawe na brojot na

nefrolo{kite pacienti i posebno na lica koi zapadnale vo terminalna HBI(uremija)

so incidencija od 80-90 lica/106

ìteli godi{no.Vistinskata incidencija na HBI e

dvojno povisoka(okolu 150 pacienti/106 ìteli/godi{no) otkolku prijavuvanata, zaradi

doskore{noto neprifa}awe na hroni~en dijalizen tretman na postari lica i

dijabeti~ari vo nekoi evropski zemji.Incidencijata na HBI raste kaj licata postari

od 70 godini,a vo zemjite vo razvoj pokaùva znatno povisoka za~estenost(250-300

individui/106 ìteli/godi{no).Vo nekoi balkanski zemji(SR Jugoslavija,Bugarija,

Romanija,Bosna i Hercegovina i Hrvatska) prisut-nosta na HBI e povisoka zaradi

endemskata balkanska nefropatija.

41

3.etiologija na hroni~nata bubre`na insuficiencija

Poa|aj}i od aksiomot deka sekoja hroni~na progredira~ka nefropatija vo svojot

zavr{en stadium doveduva do HBI(redukcija na globalna bubre`na funkcija na

vrednosti pod 30% od normalnata),se zaklu~uva deka redosledot na ~estotata na

bubre`nite bolesti koi doveduvaat do terminalna HBI,vo razli~ni zemji i sredini,vo

odredeni vremenski periodi e razli~en(zavisno od vozrasta, geografskata

{irina,klimata,ekonomskata razvienost na zemjata..)

taka,porano glomerulskite hroni~ni bolesti se citiraa kako naj~esta pri~ina za

nastanok na naprednata HBI(primarnite i sekundarnite glomerulonef-ritisi kaj

mezenhimopatiite i sistemskite degenerativni bolesti kako {e}erniot dijabetes

i amiloidozata)

a denes s# po~esto se sre}avaat hipertenzivnata nefroarterioloskleroza(kaj

povozrasnite);nekroti~kite vaskulitisi i multisistemskite bubre`ni zasegawa(kaj pomladite) i bubre`nite komplikacii na {e}ernata bolest(vo

razvienite zemji i kaj site vozrasti)

hroni~niot intersticiski nefritis(bakteriski,toksi~en,medikamenten,so

imunolo{ka osnova,idiopapatski..).seu{te pretstavuva zna~ajna pri~ina za

nastanok na HBI,posebno vo posiroma{nite zemji.

ponatamu sleduvaat opstruktivnata i refluksnata nefropatija(benignata

hipertrofija na prostata vo ponaprednata vozrast kaj ma`ot,odnosno anomaliite

na uretrata-vo detstvoto),

policisti~nite bubrezi,amiloidozata,analgeti~kata nefropatija(so medulo-

kortikalna nekroza),trombozata na bubre`nite veni i plazmocitomot.

hroni~nite tubulointersticiopatii predizvikani so metabolni poreme-metuvawa(uri~ka,oksalatna,hiperkalciemiska,hipokaliemiska,hemohromatozna

nefropatija,cistinska ili idiopatska nefrolitijaza..)ili terapiska iradi-jacija(radijaciski nefritis), odnosno toksini(te{ki metali,organski

rastvoruva~i,posebno veratoxin-ot kaj hemoliti~ko-uremi~kiot sindrom..)-s#

po~esto se sre}avaat vo etiologijata na HBI.

hroni~nite,specifi~ni granulomatozni bakteriski bolesti(TBC,lues,lep-

ra,malaria,schistosomiasis..) denes se znatno poretki i ne pretstavuvaat zna~ajna

pri~ina za terminalna HBI.

vo regionot na Balkanskiot poluostrov(dolinite na Dunav so pritokite) seu{te e

aktuelen hroni~niot tubulointersticiski nefritis so nedovolno razjasneta

etiologija poznat kako balkanska endemska nefropatija

vrodenite anomalii na urotraktot(kongenitalna hidronefroza,juvenilna

nefronoftiza,sun|erest bubreg,avtozomno dominantna i recesivna policisti~ka

bubre`na bolest,bubre`na hipoplazija,agenezija,karli~na ektopija,arkuaten

bubreg..)dokolku ne se dijagnosticiraat i lekuvaat na vreme,kaj mladi lica

doveduvaat do rana pojava na HBI.

malignite i benignite neoplazmi na bubrezite(Wilms-ov tumor,hipernefrom,

levkemiski infiltrati,masiven hemangiom..)so infiltracija,supstitucija ili

kompresija,odnosno posle hirur{ka resekcija-uslovuvaat znatna redukcija na

funkcionira~koto bubre`no tkivo.

42

Op{t klini~ki vpe~atok e deka HBI predizvikana so glomerulski zasegawa,pobrzo

progredira kon terminalnost sporedeno so tubulointer-sticiskite bubre`ni

bolesti,kade lekuvaweto po~esto ja usporuva,a vo nekoi slu~ai duri i ja sopira

progresijata na osnovnoto bubre`no zaboluvawe(na pr.vo slu~aj na hipokaliemiska

nefropatija).Vo dijaliznite centri na zapadnite zemji vo genezata na terminalnata

HBI predni~i dijabetskata nefropatija(28%),potoa sleduvaat arteriskata

hipertenzija(25%),hroni~niot glomerulonefritis(21%) i policisti~nata bubre`na

bolest(4%).

4.patoanatomski promeni kaj hroni~nata bubre`na insuficiencija

Makroanatomska karakteristika na HBI e bilateralnata simetri~na nefro-

ciroza(kaj hroni~niot glomerulonefritis,malignata hipertenzija,interkapi-larnata

dijabeti~ka glomeruloskleroza..),odnosno asimetri~nata nefrociroza (kaj hroni~niot

tubulointersticiski nefritis,i/ili ateroinvolutivnata nefropatija).Vo

patohistolo{kata slika dominira fibroza so prisustvo na normalni, hipertrofirani

nefroni,atubulski glomeruli,aglomerulski tubuli i delumno atrofi~no-

hipertrofi~ki nefroni so pro{ireni tubulski lumeni i formirawe na tkn.coma

hijalini i granulirani cilindri

5.patogeneza na HBI

O{tetuvawata na organite i sistemite opi{ani kaj HBI,ne se rezultat na deluvawe na

specifi~en ‚uremiski toksin‛,tuku se izraz na kompleksni promeni nastanati vo

regulacijata na vodno-elektrolitskiot i acido-bazniot status,vo kombinacija so

retenciski sindrom na degradaciskite produkti na proteinskiot

katabolizam(indoli,fenoli,krezoli,gvanidini,skatoli) so involviranost na

arteriskata hiperetenzija,imunokomplek-site,sistemskite infekcii,opstrukci-

jata,diseminiranata intravaskularna koagulacija ili nivna kombinacija..).

Sekundarnata akumulacija so tkivno deponirawe na dvovalentni soli(Pi,Cd,Zn,Sr,

Li,Hg),amiloid,oksalati i urati-doveduva do dopolnitelno o{tetuvawe na niza organi

i organski sistemi.

Se pretpostavuva deka hroni~nite nefropatii evoluiraat vo naleti,koi naiduvaat vo

nepredvidlivi vremenski intervali(‚faza na intermitira~ko vlo{uvawe na

HBI‛),odvoeni pome|u sebe so periodi na funkcionalna stabilnost na reduci-ranata

bubre`na funkcija(‚faza na vramnoteènost na HBI‛)koi moàt da traat pove|e

meseci ili godini.Pri sekoj nov zamav na hroni~nata nefropatija, dopolnitelno se

reducira brojot na preostanati,funkcionira~ki nefroni {to doveduva do

progredientno,globalno vlo{uvawe na HBI(soglasno teorijata na intaktni nefroni

ekskrecijata na ostato~niot azot i vodnoelektrolitskata homeostaza se odrùvaat

dokolku GFR = 10-15 ml/min..).Asociranosta na GFR so odredeni klini~ki ili

laboratoriski pokazateli pregledno }e ja izneseme niz nekolku primeri.Taka,

kalcitriolemijata(koncentracija na 1,25/OH/2D3 vo serum) namaluva pri pad na GFR na

vrednosati 40 ml/min.metabolnata acidoza po~esto klini~ki se manifestira pri pad

43

na GFR 20 ml/min,ramnoteàta na Na+/K

+ se naru{uva pri pad na GFR 5

ml/min,dodeka retencijata na Pi,Mg i uratite zapo~nuva pri vrednosti zaGFR pod 30

ml/min,za da stane osobeno zna~ajna ako GFR se spu{ti na nivo od 5-10 ml/min.

Vo periodot na vramnoteènost na HBI,postoi balans(steady state) pome|u sozdavaweto

ili vnosot,i ekskrecijata na supstancite(glavno elektroliti,voda i rest azot){to

uslovuva nivna stabilna(vo po~etokot normalna)a potoa patolo{ka koncentracija vo

serumot.Se raboti za sukcesivni etapi na o{tetuvawe i rebalansirawe

(vramnoteùvawe) na HBI,no za smetka na s# polo{a regulacija na vnatre{nata

sredina.Nenormalnosta vo regulacijata na vnatre{nata sredina kaj HBI stanuva

biohemiski detektabilna pri zna~ajna redukcija na brojot na funkcionira~ki

nefroni( 250 000-500 000 preostanati nefroni).Pri toa neo{tetenite nefroni ja

zasiluvaat i readaptiraat svojata rabota ,t.e. se nao|aat vo sostojba na

hiperfunkcija.Glavno se raboti za namalena reapsorpcija na supstancite od

primarnata urina(ultrafiltrat),odnosno nivna ekskrecija vo definitivnata

urina,zaradi skratenoto kontaktno vreme na urinarna elaboracija vo sostav na

pobrziot urotranzit.Od druga strana e zgolemena GFR po edine~en nefron(tkn.single

nephron glomerular filtration rate=SN GFR) zaradi anatomskofunk-cionalnata nefronska

hipertrofija uslovena so dolgotrajna glomerulska hiperperfundiranost. .

Navedenite patogenetski mehanizmi orientiraat kon postoewe na sostojba na

permanentna osmotska diureza vo predterminalniot stadium na HBI zaradi

funkcionalno optovaruvawe na neo{tetenite nefroni so gubitok na koncen-

traciskata i diluciska bubre`na funkcija.

Defektot vo koncentraciskata sposobnost na bubrezite e ran znak na HBI,se javuva

pred azotemijata i diluciskata insuficiencija,a klini~ki se manifestira so

relativna,sekundarna poliurija i nikturija.Vo ovaa faza na o{tetuvawe mo`ni se

epizodi na dehidratacija(hiponatremiski,vodnorestrikciski reìmi!),ili

hiperhidratacija(vnesuvawe na soli i te~nosti koi go nadminuvaat bubre`niot

ekskreciski kapacitet!).Diluciskata i koncentraciska mo} na bubrezite vo

naprednatiot stadium na HBI-potpolno se izgubeni,a osmolalnosta na mo~ta se

izedna~uva so onaa na plazmatskata voda(isosthenuria,spec.te`.na urinata

1010).Evolutivnite hroni~ni nefropatii,doveduvaat do namalena GFR zaradi

namaluvawe na filtraciskata povr{ina,odnosno brojot na funkcionalnite

nefroni.So sniùvaweto na GFR,ja~inata na bubre`nata ekskrecija moè da se odrì

neizmeneta ili so namaluvawe na tubulskata reapsorpcija ili so zgolemuvawe na

filterskoto optovaruvawe,t.e.zgolemuvawe na plazmatskata koncentracija na

odredeni supstanci(elektroliti,kristaloidi,nekoi peptidi..). Namalenata tubulska

reapsorpcija na supstancite e soodvetna na namalenata GFR i ne doveduva do

homeostatski naru{uvawa.Zgolemuvaweto na koncentracijata na odredeni materii vo

plazmata,ja kompenzira reduciranata GFR,no po cena na patolo{ki sostav na telesnite

te~nosti(tkn.‛teorija na cena kaj HBI‛;trade of hypothesis).Mehanizmot na namalena

tubulska reapsorpcija e vo sostojba da obezbedi tubulo-glomerulski balans i

zadovolitelna ekskrecija na materii koi skoro iscelo se reapsorbiraat vo

tubulite(kako na pr.Na,Cl)duri i vo uslovi na naprednata HBI.Supstancite koi vo

fiziolo{ka sredina delumno se reapsorbiraat so tubulite(urea,mo~na

kiselina,neorganski fosfati i sulfati..)-samo vo fazata na bubre`na po~etna

44

hipofunkcija mo`at dostato~no da se eliminiraat niz procesot na namalena tubulska

reapsorpcija pri redukcija na nivnoto glomerulsko filtrirawe.Vo ponaprednatite

fazi na HBI,nivnoto namaleno izla~uvawe so urinata,nalaga soodvetna plazmatska

hiperkoncentracija.

Zgolemuvaweto na koncentracijata na degradaciskite proizvodi na proteinskiot

katabolizam(ostato~en azot,rezidualen,rest azot,RN)vo serumot na bolni so hroni~na

bubre`na bolest,e prili~no docne`na pojava, i zavisi ne samo od bubre`nite

ekskretorski mo`nosti,tuku i od kvotata na endogena produkcija na RN,odnosno

egzogeniot proteinski vnos.

Funkcijata na zdravite preostanati(rezidualni)nefroni e zgolemena(funk-cionalno

hipertrofirani nefroni so zgolemena glomerulska filtracija i tubulska

reapsorpcija/sekrecija-per nephron),iako vo celina rabotniot kapacitet i bubre`nata

rezerva se-apsolutno namaleni.Pri HBI ekstremite vo koncentraci-jata i dilucijata

na urinata se namaluvaat(hypostenuria,isosthenuria) i sveduvaat na diurezen varijabilitet

od 1.2-2.5 ml/min,taka da pri dietetski gre{ki e mo`na dehidratacija ili truewe so

voda(}eliska hiperhidratacija).Zaradi ograni~eniot obem na bubre`na regulacija kaj

HBI,pri ograni~en vnos na sol,obligantnata natriureza i natamu perzistira i

doveduva do namaluvawe na telesniot kapital vo natrium,cirkulatorna hipovolemija i

dopolnitelno vlo{uvawe na bubre`nata funkcija so vospostavuvawe na funkcionalna,

hipoperfuziska akutna bubre`na insuficiencija(ABI),vrz prethodna HBI(‚sindrom

na ABI/HBI‛).Navedenite procesi osobeno precipitiraat koga e evidenten

tkn.‛nefritis so gubitok na sol‛(salt losing nephritis).Obratno,pri zgolemeno vnesuvawe

na sol nastanuva cirkulatorna kongestija so dopolnitelno vlo{uvawe na bubre`nata

funkcija(‚zastojni bubrezi‛),zaradi nemo`nost za eliminirawe na vi{okot NaCl,so

pojava na retenciski edemi i hipervolemiski oblik na arteriska hipertenzija.Ovaa

okolnost nalaga ograni~en vnos na sol kaj ovoj vid bolni so HBI.Serumskiot jonogram

obi~no detektira tendencija kon hiponatriemija, hipohloremija i hipokalciemija so

simultana hipermagneziemija i neorganska hiperfosfatemija.Kaliemijata zavisi od

stadiumot na HBI(hipokaliemija pri fazata na sekundarna poliurija,hiperkaliemija-

pri oliguriskiot stadium).Vo acido-bazniot status -metabolnata acidoza e redovno

sre}avana pojava(rN 7.30,negativen VE 3mmol/l).

Kreatininot normalno se eliminira niz procesite na glomerulska filtracija i

aktivna,distalno tubulska ekskrecija,dodeka K+ e reguliran so GF,proksimalna

tubulska reapsorpcija i distalno tubulska sekrecija.Pri HBI hiperkreatini-

nemijata e izraz na redukcija na glomerulskiot i tubulskiot kapacitet na

bubrezite(namalena GF i tubulska sekrecija).Hiperkreatininemijata docni vo

biohemizmot na HBI zaradi zna~ajnata negova eliminacija niz procesot na GF na

rezidualnite,hipertrofirani nefroni.

Relativno so~uvanata regulacija na K+ pri HBI,glavno se objasnuva so namaluvawe na

tubulskata reapsorpcija na filtriraniot K+.No,pri hiperkatabolizam, hipok-

sija,intermitira~ko vlo{uvawe na HBI so dehidratacija,oligurija i /ili metabolna

acidoza-hiperkaliemijata e ~esta pojava.

Nekoi proceduri kako vnesuvawe na glukoza,dietetska restrikcija na K+,primena na

diuretici,potoa uporni povra}awa i prolivi-mo`at da dovedat do

45

hipokaliemija.Renalniot gubitok na K+ se sre}ava kaj tkn.‛nefritis so gubewe na

kalium‛(potassium losing nephritis).

Vodorodnite ioni(N+-joni)se eliminiraat so tubulska sekrecija.Se smeta deka

namalenata tubulska generacija na NH3(amonijak)kaj HBI,ja namaluva N+-ekskre-

cijata(formirawe na NH4 od NH3+H+).Sepak,vo uslovi na HBI,sposobnosta za

zakiseluvawe na urinata e so~uvana(rN 5.4).

Bubre`nata metabolna acidoza manifestirana vo okvirot na HBI se stabilizira na

odreden stepen,iako pri akutni vlo{uvawa na bubre`nata slabost ,moè da se

potencira do dramati~ni razmeri i da go zagrozi ìvotot na pacientot.Kako faktori

na stabilizacija na metabolnata acidoza se javuvaat karbonatite i fosfatite na

koskenoto mineralizirano tkivo,koi go puferiraat vi{okot na slobodnite joni na

vodorodot(alkalnata skeletna rezerva se procenuva na okolu 40 000 mmol alkalni

ekvivalenti).Vo sostojba na stady state vo plazmata e prisutna hipokarbonatemija,{to

uslovuva i poniska bikarbonaturija.Vo slu~aj na poremete-na ramnoteà,

bikarbonaturijata raste,a ekskrecijata na slobodnite joni na vodorodot-se

namaluva(verojatno zaradi nedovolnata amoniogeneza).

Glukoznata intolerancija i hiperinzulinemijata se ~esto sre}avani pojavi kaj

bolnite so HBI.Tie se rezultat na namalenoto razgraduvawe na inzulinot (reduciran

parenhimski,glavno bubreèn clearance ) i neosetlivosta na crnodrob-nite }elii kon

inzulin(namalena crnodrobna i bubre`na glukoneogeneza).

Hipertrigliceridemijata pri HBI se objasnuva so namalena aktivnost na

lipoproteinskata(LP)lipaza i zgolemena inzulinemija .Zatoa kaj hroni~nite

nefropatii ~esto se razviva rana i akcelerirana ateroskleroza so razli~ni zasegawa

na kardiovaskularniot sistem.

Ponekojpat,vo naprednatata faza na HBI se javuva negativen azoten bilans.Pri~ina za

ovoj azoten deficit e dietetskoto vnesuvawe na mali koli~estva proteini so

ishranata,kako i dolgotrajnata anoreksija sre}avana kaj bubre`nite bolni.

Koncentracijata na Mg(magneziemija)vo krvta kaj pacienti so HBI obi~no e

normalna,sem vo fazata na terminalnost,koga urinarnata ekskrecija na magne-ziumot e

znatno reducirana.Upotrebata na laksansi i antacidni lekovi na baza na Mg++

-moè da

se komplicira so akutna hipermagneziemija,depresija na centralniot nerven sistem i

~esto-smrten ishod.

Vo evolucijata na HBI, neorganskata fosfatemija(Pi) obi~no e normalna,s# dodeka

GFR ne se svede na vrednosti pod 25 ml/min.Normalnata fosfatemija vo uslovi na HBI

se dolì na namalenata tubulska reapsorpcija “per nephron”,dodeka

hiperfosfatemijata e znak za zavr{na faza na HBI i ukaùva na reducirana

filtracija na neorganskite fosfati.

Hipokalciemijata e ubikvitarna pojava pri HBI koja glavno se dolì na namalena

crevna apsorpcija na kalcium i namalena mobilizacija na kalcium od skeletot-{to

kone~no doveduva do negativen bilans na kalciumot vo organizmot(tkn.endokrina

slabost kaj HBI).

46

Apsorpcijata na Sa++

od crevata i negovoto osloboduvawe od koskite,se namaleni

zaradi deficit na aktiven metabolit na vitaminot D3{1,25-dihydroxy D3,calcitriol}.

Normalno kalcitriolot se sintetizira vo proksimalniot tubulski epitel(PTE) pod

vlijanie na S1- hydroxylase-ta.Reduciranata funkcionira~ka masa na PTE zaedno so

tubuloepitelskata hiperkoncentracija na neorganskiot fosfor(Pi), doveduvaat do

namalena sinteza na 1,25(ON)2D3 kaj pred/terminalnata HBI.Seto ova kone~no se

manifestira so hroni~na hipokalciemija poddrùvana i od permanentnata,retenciona

hiperfosfatemija(poremeten fizi~ko-hemiski ekvi-librium na dvovalentnite

ioni).Kontinuiranata hipokalciemija doveduva do sekundaren

hiperparatireoidizam(HPT) koj ima tendencija da ja zgolemi kalciemijata.

Namalenata sinteza na vazodilatatorski prostaglandini(Pgs)kako na pr.PgE2

(medullorenin),PgI2(prostacycline) e edna od pri~inite za hroni~en porast na perifernata

vaskularna rezistencija i vospostavuvawe na hroni~na vazoaktivna forma na

arteriska hipertenzija kaj terminalnata uremija.

Namalenata sinteza na eritropoetin(ERO) od intersticiskite,peritubulsko

kapilarni }elii e osnovna pri~ina za pojava i perzistencija na uremiskata

anemija(normohromna,normocitna,hiporegenerativna slabokrvnost).Pokraj defi-

citot vo ERO,uremiskite hemoliti~ki toksini predizvikuvaat supklini~ka hemoliza

koja isto ja poddrùva slabokrvnosta.

HBI so svoite (hipoteti~ki) toksini uspeva da ja poremeti funkcijata na krvnite

plo~ki pri niven normalen broj (trombasteni~en uremiski efekt verojatno

predizvikan so defekt vo funkcijata na trombocitniot lipiden faktor 3(TLF-

3).Destabilizacijata na faktor na koagulacijata(Lucky-Lorand) vo uremiska

sredina-predizvikuva liza na fibrinskiot koagulum so sekundarno krvarewe koe

naknadno go vlo{uva hemogramot kaj ovie pacienti.

Bolnite vo HBI imaat namalena otpornost kon infektivnite agensi(bakteriski i

virusni) {to se dolì na poremeteniot kleto~en imunitet i namalenata fagocitna

mo} na granulocitite(defekt na citobakteriolizini).

Naru{uvawata vo endokrinata funkcija se prili~no kompleksni i prezentiraat

klini~ka slika koja zavisi od predominacija na endokrinolo{koto zasegawe, odnosno

vozrasta na pacientite.Taka na primer ~esto se zabeleùva deficit vo inkrecija na

gonadotrofinot(GTH)i tiroidnite hormoni(T3,T4) klini~ki prezentirano so

seksualna nemo}(impotencija),odnosno neredovno prisustvo na

miksedem.Hiperinkrecijata na hormoni se odnesuva na gastrinot(manifestirana so

hroni~en gastritis,erozii,ulkusi i gorno digestivno krvarewe),hormonot na

rast(growth hormone,GH-klini~ki izrazi za akromegaloid), glukagonot(intoleran-cija

kon glucidi so hiperglikemiska tendencija) i prolaktinot(ginekomastija kaj

maì).Naru{uvawata vo endokrinonot so svojata perzistentnost dopolnitelno go

kompliciraat prirodniot tok na HBI i ~esto stanuvaat negov sostaven del.

Naru{enata metaboli~ka bubre`na funkcija se sogleduva vo namalena ekskrecija i

biodegradacija na nekoi lekovi i biolo{ki aktivni supstanci so nivno kumulirawe vo

teloto.Sledstveno na iznesenoto se nametnuva potrebata od redukcija na dozata na

47

lekovite vo soglasnost so rezidualniot CrCl,odnosno na~inot na eliminacija na

lekovite od organizmot(bubreg,crn drob).

6.progresija na HBI

Ako GFR se spu{ti na zna~itelno poniski vrednosti(kreatinin klirens 25-30 ml/min)

toga{HBI progredira nezavisno dali osnovnata bubre`na bolest e izleku-vana ili se

nao|a vo remisija.Zaradi hiperperfuzija na preostanatite(rezidualni) nefroni se

razviva intraglomerulska hipertenzija i glomerulska skleroza so tubularna

atrofija.To~niot mehanizam za nastanok na glomerulskata hiperper-fuzija e

nejasen,iako se doveduva vo vrska so zgolemeniot vnos na belki,

fosfati,masti,elektroliti i dejstvoto na vazoaktivnite hormoni.Poslednite

isleduvawa ne go potvrduvaat gledi{teto deka hipoproteinskata ishrana go prekinuva

napreduvaweto na HBI.

7.patofiziologija i klini~ka slika na HBI

Vo zavisnost od procentot na uni{teni nefroni i redukcijata naGFR,se razlikuvaat 4(~etiri) razvojni stadiumi na HBI:

1. reducirana bubre`na rezerva koja podrazbira namalen klirens na endogenen

kreatinin(Cr Cl) ,uredna homeostaza i asimptomatski bolni.Dijagnozata se postavuva so

precizirawe na parcijalnata bubre`na funkcija (koncentra-ciski test po

Fishberg,CrCl) i sveduvawe na GFR na vrednosti 35-55% od normalnata.

2. azotemija ozna~uva porast na ostato~niot azot(RN) vo serumot.Koncentraci-

skata sposobnost na bubrezite e reducirana,prisutna e hiperurikemija, hipertri-

gliceridemija,glukozna intolerancija i sosema blaga(nespecifi~na) klini~ka

simptomatologija kako slabost,namalena rabotosposobnost,lesna anemija,nikturi-ja i

diskretna muskulna hiperspaz-modi~nost koja naj~esto ne se zabele`uva i od strana na

samite pacienti.GFR = 25-35% od normalnata vrednost.

3. klini~ki manifestna HBI(uremia) podrazbira zna~aen porast na RN vo seru-

mot(urea,kreatinin,mo~na kiselina) prosleden so zna~ajni klini~ki mani-

festacii(adinamija,nikturija,naru{en balans na soli, te~nosti, kiseli radikali so

vlo{uvawe na arteriskata hipertenzija i anemiskiot sindrom) od koi se izdvojuvaat

organskite promeni na kardiovaskularniot, digestivniot, hematolo{-kiot i

endokrinolo{kiot sistem.

4. terminalnata HBI(uremia terminalis) se javuva pri pad na GFR 5 ml/min.Kli-

ni~kite simptomi na sindromot se maksimalno manifestirani,a hroni~nata dijaliza i

bubre`nata transplantacija se nametnuvaat kako apsolutno indicirani le~ebni

metodi.

8.Patofiziolo{kite promeni i klini~kata slika na HBI }e bidat pregledno izneseni soglasno leziite na odredeni organi i organski sistemi:

48

uremi~kite toksini (glavno produkti na proteinska i amino-

kiselinska biodegradacija) se eliminiraat so bubrezi.Najzastapena, no najmalku

toksi~na e ureata(od kade doa|a i terminot uremia),a za realni endogeni toksini se

smetaat Pi,metilgvanidinot,gvanidino sukcinilnata kiselina,mioinozitolot, in-

dolite,fenolite, skatolite i nekoi drugi supstanci so molekulska teìna(mt) od 500

do 5000 daltoni(d),nare~eni sredni molekuli(midle molecules size theory). Bolnite na

hroni~na peritonealna dijaliza(CAPD=conti-nuous ambulatory peritoneal dialysis) imaat

pomalku naglasen uremiski sindrom sporedeno so bolnite na hroni~na hemodijalizna

programa(CHDP) zaradi poefikasniot klirens na srednite molekuli.Uremiskite

sredni molekuli inhibiraat sinteza na hemoglobin (Hgb),tkivno koristewe na

glukoza,brzina na nervna sprovodlivost,fagocitna aktivnost i limfoblastna

transformacija.

Elektrolitsko-vodni naru{uvawa : homeostazata na Na+/H2O bubrezi-

te revnosno ja odrùvaat duri i vo uslovi na naprednata hroni~na bubre`na

insuficiencija s# dodeka GFR 5 ml/min.,zaradi zgolemenata(hiper)natriureza na

rezidualnite nefroni.Klini~ki repre-zent na ovaa sostojba e tkn.prinudna

(sekundarna,cwanz)obilna diureza( polyuria) zaradi zgolemeniot klirens na slobodna

voda(SN2O). Adaptaciskiot mehanizam se objasnuva so vklu~uvawe na tkn. natriuretski

faktori(atrial natriuretic peptide=ANP;urodilatin). Bubre`niot gubitok na natriumskiot jon

(Na+ ) asocira so nekoi intersticiopatii(hroni~en pielonef-ritis, medularna

cisti~ka bolest,analgetska nefropatija, hidro-nefroza..) opi{ani kako ‚nefritis so

gubewe na sol‛(sodium/salt wasting/losing nephropathy). Se raboti za nesposobnost na

sobirnite kanal~iwa aktivno da go reapsorbiraat Na+ pri adekvatna hormonska

stimulacija.Vo klinikata dominira hipotenzivniot sindrom.Zadr{kata na Na+(sodium

retention) se sre}ava kaj glomerulopatiite zaradi namalenata natriumska filtracija.

Sledstveno,doa|a do hipernatriemija,vodna zadr{ka,pojava na edemi,belodrobna

kongestija,srceva dilatacija so ili bez prisustvo na funkcionalni srcevi

{umovi,cirkulatorna hipervolemija i ‚hipervolumenska,hiporeninska forma‛ na

arteriska hiper-tenzija (HTA). Kaliumskata homeostaza se odrùva so zgolemena K+

ekskrecija dokolku GFR 5 ml/min, na nivo na rezidualnite nefroni i kolonot pod

vlijanie na aldoste-ronot.Hiperkaliemijata e klini~ki manifestna dokolku

serumskiot K+ 7 mmol/l (pojava na muskulna slabost,opstipacija,rani EKG

promeni:visok i ostrovrv T-bran,podocna pro{iren QRS-complex,psevdoblok na granka

do fatalna aritmija..).Hipokaliemijata(K+ 3 mmol/l) e mo`na vo poranite stadiumi na

HBI (incipientna,preterminalna HBI) i skoro sekoga{ se javuva kako jatrogena

komplikacija(abusus na diuretici pri restrikcija na K+

vo ishranata).

Metabolna acidoza: bubrezite go reguliraat acidobazniot status na

organizmot(AVY) so ekskrecija na fiksnite kiselini(okolu 80-100 mmol na den) niz

procesite na HCO3- reapsorpcija(proksimalen tubul),HCO3

- regeneracija(distalen

tubul) i amoniuria.Ako GFR 10 ml/min.doa|a do kumulacija na fiksnite kiselini vo

organizmot glavno zaradi insuficientna renalna regeneracija na bikarbonatot,

namalena NH3-ekskrecija i reducirana direktna N+-eliminacija(hydruria). Me-

tabolnata acidoza po~esto se javuva kaj primarnite intersticiopatii.Vo klini~kata

slika naj~esto kodominira dehidratacijata,a za patognomoni~no se smeta dlabokoto i

frekvetno di{ewe(poly/tachypnea) so razli~en stepen na naru{ena svest(od

somnolencija do dlaboka koma).

49

Metabolizam na dvovalentni ioni: hiperfosfatemijata e osnovna

biohemiska karakteristika i e rezultat na namalena urinarna ekskrecija na Pi.Taa

doveduva do jonska hipokalciemija i sekundaren hiperparatireoidizam(sHPT) so

dodatna RTN-zavisna hiperfosfaturija.So tek na vreme sHPT moè da se

avtomatizira(tkn.tercieren HPT) i da ne reagira na varijaciite na ionskiot

kalcium.Adaptacija e mo`na s# dodeka GFR 20 ml/min,Pri poniski vrednosti za

glomerulska filtracija doa|a do fiksna hiperfosfatemija i hipokalci-

emija.Namalenata sinteza na aktivniot vitamin D3 metabolit(1,25/OH/2D3) potencirana

so metabolnata acidoza, doveduva do namalena crevna Ca++

apsorpcija,zgolemena

fekalna Sa++

-eliminacija i hipokalciemija.Navedenite mehanizmi se osnova za razvoj

na osteoartropatijata poznata kako bubre`na osteodistrofija (osteomalatia,osteitis

fibrocystica,osteosclerosis,osteopenia,”mixte bone disease”,adynamic bone disease),usporeniot

rast kaj decata,pojavata na patolo{ki frakturi,miopatija i mekotkivni metastatski

kalcifikacii (koà,periarti-kularni prostori,sinovii,burzi, liga-menti,muskulni

pripoi,krvni sadovi,o~i i visceralni organi).Sa++

-depoziti vo cornea-ta doveduvaat do

tkn.lentovidna,band kerato-patija,a vo interpalpebralnata konjunktivna regija

predizvikuvaat vospalitelna reakcija opi{ana kako ‚sindrom na crveno oko‛(red eye

phenomenon).Precipitatite na Sa++

vo medijata na arteriite so siten i sreden kalibar

predizvikuva arteriska mediokalcinoza,a nivnoto prisustvo vo masnoto tkivo

doveduva do negova nekroza.Periartikularnoto prisustvo na Sa++

predizvikuva

periartritis poznat kako fosfokalcemi~en ‚psevdogiht‛. Visceralnite

kalcifikacii go zafa}aat belodrobieto,srceto i pankreasot. Opi{anata uremiska

osteopatija e rezultat na zgolemeno skeletno mobilizirawe na Sa++

(efekt na acidoza i

osteoklastoza,high turnover bone disease),nemo`nost za negovo deponirawe vo

precipitiran osein vo frontot na koskena mineralizacija(hiperosteoidoza,low

turnover bone disease,Al intoxication) ili nedovolna produkcija na koskeno tkivo(truewe so

aluminium,adinami~ka koskena bolest pri niski vrednosti za RTN vo

serum).Radiolo{kite znaci ukaùvaat na subperiostna koskena rezorpcija dol`

radijalnata strana na falangite na {akata,osteoliza na protuberantia

unguicularis,rarefactio corticalis,salt and popper skull..Bolnite se àlat na koskeni(ostalgija)

ili zglobni bolki (periartral-gija),slabost vo ramenskiot ili karli~en muskulen

pojas,ote`nato ispravuvawe i sleguvawe po skali.Visceralnite mekotkivni

kalcifikacii prezentiraat simptomatologija vo zavisnost od intenzitetot i

ekstenzitetot na zafateniot organ(miokardiofibroskleroza,perikardna

kalcinoza,restriktivna respiratorna insuficiencija,{e}eren dijabetes..).Crevnoto

heli-rawe na Pi i dijalizata vo sodejstvo so hipofosfornite reìmi moàt povolno da

vlijaat vrz evolucijata na mekotkivnite metastatski kalcifikacii.

Ranite,op{ti simptomi na HBI se prezentiraat so malaksalost,brzo

i lesno zamoruvawe,polyurodipsia,nyctria i gr~evi vo skeletnata muskulatura. Podocna

se javuva nesonica,lesna dispnea, inapetencija,promenet vkus(dysgeusia), utrinsko

gadewe,(nausea mata-tina) i gubitok vo telesna teìna.

Pleura i beli drobovi: belodrobniot edem i kongestivnata srceva in

suficiencija se ~est naod vo docne`nata faza na HBI.Radiolo{kite promeni na

belodrobieto prikaùvaat perihilarna,obostrana, hroni~na,obilna,homogena,

bilateralna i simetri~na kongestija opi{ana kako ‚krilesto belodrobie‛ (uremi~ni

beli drobovi,uremic lung).Se raboti za intersticiski edem klini~ki manifestiran so

50

intenzivna dyspnea,cyanosis,polytachypnea i brzo zamoruva-we.Fizikalniot naod e

negativen.Zaradi hroni~niot imunodeficit se sre}avaat vospalitelni

komplikacii(pneumonia, bronchopneumonia) ili poli/serozni lezii(pleuresia,pericarditis,

peritonitis).Re{enie na sostojbata e intenzivna(difuziska i ultrafiltraciska)dijaliza.

Kardiovaskularen sistem : arteriskata hipertenzija e prisutna

skoro kaj site bolni so HBI,a e uslovena so retencija na Na+/H2O,namalena produkcija

na vazodilatatorski Pgs i hroni~na hiperreninemija.Zatoa uremiskata HTA se

ozna~uva kako volumenska i vazokonstriktorska.Produkcijata na renin e nesrazmerno

visoka sporedeno so retencijata na Na+ i ekspanzijata na intraarteriskiot krven

volumen(verojatno zaradi ishemijata predizvikana so kompromitirana intrarenalna

hemoperfuzija vo uslovi na arterioloskleroza i nefrociroza).Pregledot na o~noto

dno otkriva razli~en stepen na hipertenzivna retinopatija so degenerativni promeni

na retinata:fenomen na bakarna/srebrena `ica,Gun-Salus-ov fenomen,krvarewa vo

retinata do prominentia papillae n.optici(I – IV gradus,spored Keith,Wagner,Barker).

Volumenskata HTA uspe{no se lekuva so efikasni diuretici kaj preterminalnata

HBI i so dijalizna ultrafiltracija (UF) kaj CHDP bolni.Akceleriranata

ateroskleoza e posledica na dolgotrajna lo{o regulirana arteriska HTA,glukozna

intolerancija i hiperlipidemija. Ateroskle-rozata so arteriskata mediokalcinoza

doveduvaat do okluzivna bolest na koronarnite,mozo~nite i perifernite muskulni

arterii(cerebrovaskularen inzult,miokarden infarkt,ishemiska gangrena na

ekstremitet).Uremiskata miokardiopatija e kontraverzen etiolo{ki entitet uslovno

asociran so pove}e sostojbi(HTA,koronarna arterioskleroza,ishemiska srceva

bolest,RTN kako uremiski toksin,perikarditis,acidoza,naj~esto virusna infekcija,

hiperkaliemija,hiperurikemija, uremiski beli drobovi..)od koi posebno se izdvojuvaat

kongestivnata hipervolemiska srceva insuficiencija i sistemskite bolesti kako

SLE,progresivnata sistemska skleroza,odnosno nekroti~kite angitisi.EKG promenite

ja odrazuvaat aktuelnata elektrolitska sostojba(K+,Sa

++),stepenot i traeweto na

arteriskata HTA i sostojbata na belodrobniot krvotok(levogram so hipertrofi~na

ishemija na srceto,desnogram pri zgolemen otpor vo pulmonalnata cirkulacija so

zgolemen kapilaren belodroben pritisok).Uremi~niot perikarditis se objasnuva so

retencijata na uremiskite toksini kako edine~na manifestacija ili vo sostav na

poliserozitis.Se raboti za fibrinski, serozen,serofibrinozen ili hemoragi~en

perikar-ditis(se doka`uva so perikardiocenteza, osobeno ako se koristi heparin) so

nespecifi~na klini~ka slika.Mo`na e prekordi-jalna bolka koja se smiruva so

navednuvawe nanapred (‚znak na muhamedanska molitva‛) vo fazata na prisutno

perikardno triewe.Vo seroeksudativniot i/ili efuzisko-hemoragi~en stadium na

bolesta mo`na e hroni~na(prisuten Boeck-ov trijas:dispena so ureden fizikalen

belodroben naod,oslabeni srcevi tonovi i sinusna tahikardija),odnosno akutna srceva

tamponada( adijastolija zaradi brza srceva kompresija so skora smrt).Pojavata na

perikarditisot(‚uremi~no yvon~e‛) kaj bolen so HBI e indikacija za po~etok na

dijalizno lekuvawe.

Gastrointestinalen sistem:digestivnite naru{uvawa se naj~esti,ra-

ni i dominira~ki sindromski izrazi kaj uremi~nite bolni.Doa|a do gubitok na

apetitot,maka,gadewe i slabeewe.Tipi~en e amonijakalniot zdiv na uremi~arite (foetor

uremicus)zaradi razgraduvawe na ureata vo oralnata {uplina pod vlijanie na

bakteriski ureazi.Ureata vo ustata se izla~uva so sekrecijata na plun-

51

kata.Gastrointestinalnite krvarewa(melaena,haematemesis) se ~esti kaj nelekuvana

uremija a se rezultat na eroziven gastritis,gastroduodenalni ulkusi i punkti-formni

krvarewa dol` digestivnata tuba(ileum,coecum,colon) kako posledica na hiper-

gastrinemijata (namalena biodegradacija na hormonot so negova zasilena sinteza

zaradi stimulativniot efekt na RTN) kapilaropatijata(vitaminski deficit) i

naru{enata trombocitna funkcija.So promenliva frekvencija sejavuvaat,èdtta,

pe~eweto na jazikot,anoreksijata,singultusot, disfagijata, nauzeata,povra}aweto,

a/disgeuzijata,opstipaci-ja i meteorizam.Dijareata e retka, i e docneèn simptom na

uremijata.Objektivno se sre}ava bolna, ulcerozna i zdebelena ustna ligavica,so

zacrvenet i/ili obloèn jazik,ispukani(koravi)usni , suva usta(pri hiposalivacija,

dehidratacija) i hipersalivacija(pri ustni ulceracii). Upornoto(hroni~no)

povra}awe se komplicira so redukcija na vonkleto~niot volumen(ECV ),Na+ i Cl

-.

Hematopoezen sistem: primarna pri~ina za anemijata kaj bolni so

HBI e namalena sinteza na eritropoetin(ERO),koj e odgovoren za diferen-cijacijata

na mati~nite kletki na hematopoezata(basal forming units=BFU,colonny forming units

=CFU).Se razviva normocitna,normohromna anemija koja e ran znak na uremijata.Se

javuva pri redukcija na GFR na vrednosti pod 25-30% od normal-nite.Poretko

anemijata moè da bide makrohromna(makrocitna) i e vo vrska so deficit na vit.V12 i

/ili folna kiselina(koristewe ednoli~na hrana).Brojot na retikulocitite e

normalen ili zgolemen.Drugi pri~ini za anemija se kratkiot eritrociten(Er)

ìvot(zgolemena sekvestracija vo slezenka i hemoliza od ekstra/korpuskularno

poteklo zaradi dejstvuvawe na uremiskite toksini,naru{ena Er membrana,deficit na

2,3 DPG vo Er),namalena resorpcija i zgolemeno gubewe na Fe vo digestivniot

trakt,depresija na Er produkcija od uremiski toksini i zgolemeno gubewe na krv(od

GIT,pri hemodijaliza). Hemoragiskata dijateza e ~est naod vo naprednata faza na

HBI.Pri toa,vremeto na koagulacija i protrombinskoto vreme se normalni,a vremeto

na krvarewe- ne{to prodolèno {to se tolkuva so trombocitna disfunkcija.Prisutna

e slaba retrakcija na koagulumot i vulnerabilni kapilari. Vaskulopatijata e uslovena

so deficit na vitamin S i hipoproteinski reìm.Brojot na trombocitite e ~esto

snièn.Ovie poremetuvawa se izraz na uremiska intoksikacija,bidej}i se povlekuvaat

so regularno dijalizno lekuvawe.Hemoragiskiot sindrom opfa}a epistaksa,kutani

hematomi,sugelacii(belka na oko,o~na mre`nica,eroziven gastroduodenokolitis),

petehijalni ili masivni krvarewa vo CNS i nervno-muskulni zoni.

Lezii na centralniot i periferniot nerven sistem:progresivnata

HBI go zafa}a centralniot,periferniot nerven sistem i muskulatu-rata.Simptomite

od strana na CNS vklu~uvaat:zamor,nesonica,psiholo{ki poreme-tuvawa(razdrazlivost

i psi-homotoren nemir vo alternacija so depresija,ote`nata koncentracija),apatija i

somnolencija.Mo`ni se benigni naru{uvawa vo mozo~nata aktivnost(EEG naj~esto

registrira spori -teta branovi so frekvencija od 5-10 mHz) ili epilepti~ki

pristapi(Jackson-ova epilepsija so generalizacija ili primarna grand mal epilepsija)

so gubitok na svest i urofekalna inkontinencija(posebno vo kontekst na hiperten-

zivna encefalopa-tija).êstopati se registriraat mono/hemi-plegii,aphasia,apraxia,

amaurosis, anacusia, iritacija na cerebellum(at-axia,astasia,abasia,nystagmus),sonlivost,

stupor i koma.Govo-rot e nerazbirliv i isprekinat,a odnesuvaweto vpe~atlivo do

52

klasi~na manija.Navedenite nevropsihijatriski tegobi se povlekuvaat so dijalizna

terapija {to ukaùva na hemiotoksi~kata priroda na leziite.Perifernata uremi~ka

nevropatija se manifestira so parestezii na dolnite i gorni ekstremiteti

(‚mravolazewa‛), senzoren deficit,gubitok na dlabokiot nesvesen senzibilitet i

muskulna slabost.Objektiven(merliv)pokazatel na perifernata nevropatija e

reducirana brzina na nervna sprovodlivost. Patohistolo{ki naj~esto se sre}ava

aksonska degeneracija.Perifernata nevropatija retko se sre}ava kaj bolnite na

peritonealna dijaliza(CAPD)zaradi visokiot klirens na tkn.sredni molekuli koi se

smetaat za odgovorni vo nastanokot na nevropatijata.Perifernata nevropatija

posebno ~esto go pogoduva n.peroneus(neuritis n.peronei) i se javuva pri maksimalno

odlagawe na dijalizata kaj pre/terminalnata HBI(upotreba na hipoazotni reìmi)ili

vo slu~aj na neefikasna dijaliza.Muskulnata slabost posebno gi pogoduva muskulite na

ramenskiot pojas(tkn.proksimalna miopatija).Vo osnova se raboti za naru{en

metabolizam na Pi vo muskulite.Klini~kata ekspresija na miopatijata prezentira

nemo`nost za podigawe na racete(znakot na ~e{lawe),sleguvawe po skali ili

ispravuvawe(znak na jazewe po sopstvenoto telo).

Koàta e suva,perutava,hiperkeratoti~na,isten~ena, bleda(zaradi

anemi~niot sindrom) ili ‚valkano‛ òltenikava zaradi precipitacija na hromogeni

supstanci(urohrom) vo koàta koi normalno se izla~uvaat so mo~ta.Karakteristi~na i

klini~ki najnametliva pojava e ko`niot jade` poznat kako intraktabilen uremi~ki

pruritus ~ija etiologija ne e sosema jasna.Jadeòt e ~esto imperativen,intenziven i

pacientot go doveduva do psihoti~ki reakcii i suicid.Kako posledica na prurigoto se

javuvaat ko`ni ekskorijacii so ili bez sekundarni kutani infekcii.Se smeta deka

pruritusot e posledica na ko`no deponirawe na pove}e dijalizabilni uremi~ki

toksini i/ili precipitacija na Sa-soli vo koàta pri izrazit sHPT.Stimulacijata na

ko`nite nervni zavr{etoci glavno od strana na Sa3 (PO4)2 ,se smeta za osnova na

uremiskata pruritogeneza.êsti se medikamentoznite isipi,ekhimozite,hematomite,

purpu-rata,urtikarijata,makulopapularniot isip i dermatitot.

Endokrinolo{kite poremetuvawa prezentiraat porast na

serumskiot parathormon(iPTH 1-84) i prakti~ki otsuten eritropoetin(EPO).êsta e

hiperreninemija i hipotireoza.Mo`na e amenoreja so anovulatorni ciklusi.Kaj

maìte libidoto i potentio coeundi se namaleni i se sre}ava hipospermija do

azospermija. Glukoznata toleranacija e namalena i pokraj hiperinzulinemijata

(‚uremiski psevdodijabet‛).

Imunolo{kite poremetuvawa kaj uremi~nite bolni glavno se svedu-

duvaat na namalena nespecifi~na imunost(namalena levkotakti~nost pri normalen

broj na neutrofili) i depresija na kleto~niot imunitet pri so~uvan humoralen imun

odgovor.Prisutna e limfocitopenija so namalen odgovor kon mitogena stimulacija(na

pr.so concanavalin A,picibanil..).Incidencijata na tuberkulozata i herpes zoster

infekcijata e zgolemena,a e prisutna perzistencija za virusite na

hepatitot(HBV,HCV).

53

8.diferencijalna dijagnoza na HBI

Klini~kiot pregled ne sekoga{ resko ja diferencira HBI od organskata akutna

bubre`na insuficiencija(ABI),funkcionalnata ABI i tkn.‛ABI vrzHBI‛,dode-ka

porastot na RN(urea,creatinin)vo serumot podednakvo se sre}ava kaj site tri navedeni

sindromi.Sepak, podolgoto perzistirawe na tegobite(3,6 ili pove}e meseci) kako

malaksalost,èd,poliurodipsija, nikturija,izostenurija(st=1010), bleda urina so izgled

na bistra voda i normocitna,normohromna anemija orientira kon HBI.Podatokot za

proteinurija sugerira nefrotski sindrom, multipen mielom ili

nefroarterioloskleroza,dodeka levkociturijata se pov-rzuva so pielonefriti~ka

lezija.Izolirana eritrociturija e specifika na primarnite ili sekundarni

glomerulonefritisi.Raspitot na bolniot so HBI otkriva prethodno perzistira~ka

hroni~na nefropatija,a objektivniot naod detektira renalna osteopatija,tkn.

osteodistrofija (ROD) i periferna nevropatija.Ehosonografskiot i drugite

radiolo{ki pregledi utvrduvaat smaleni dimenzii i zgolemen tkiven denzitet na

bubrezite.Kaj ABI prethodnoto osnovno zaboluvawe e so kratok rok,bubrezite se so

zgolemeni dimenzii,anemijata e naj~esto otsutna ili hipohromna i ne se voo~uvaat

znaci za uremi~ka metabolna osteopatija.Sinromot na ‚ABI/HBI‛(drasti~no vlo{ena

preegzistentna HBI) se diferencira od ABI so prethodna prisutnost na arteriska

hipertenzija, kardiomegalija,urohromska ko`na depozicija,periferna nevropatija i

hiperten-zivno o~no dno.Nekoi laboratoriski rezultati upatuvaat kon HBI kako na

pr.:urea vo urina 100 mmol/l,kreatinin vo urina 0.530 mmol/l,Nau 20 mmol/l,urea vo

serum 25-35 mmol/l,kreatinin vo serum 440-900 mol/l.Pri terminalna uremija

etiolo{ka dijagnoza na osnovnata bub-re`na bolest te{ko se postavuva duri i so

patohistolo{ka ekspertiza na bubreg dobien pri obdukcija, zaradi zasegnatost na site

renalna anatomski strukturi.Ekstrarenalnata (funkcionalna)uremija se povlekuva so

sovladuvawe na kardiovaskularniot kolaps /shock(so adekvatna replecija na ECV).

9.dijagnoza na HBI

Minuciozniot raspit na bolniot otkriva simptomi/znaci na prethodni bubre`ni

zaboluvawa(urinarni infekcii,sistemski zaboluvawa od inflamaciski i

degenerativen tip,familijarni bubre`ni bolesti,eksponiranost kon toksi~ni

supstanci..,primarni nefropatii..).Fizikalniot pregled ne se razlikuva od

internisti~-kiot(inspekcija na koàta i ligavicite,merewe na arteriskiot krven

pritisok,ocena na kardiovaskularniot sistem,fizikalen belodroben naod, palpacija

na bubrezite,detekcija na edemi,o~na fundoskopija,pr-egled na genitalniot aparat i

skeletno-muskulno ispituvawe na prisutna osteodis-trofija,miopatija i

nevropatija.Laboratoriski analizi se izveduvaat vo site fazi na HBI.Taka vo 1-ta

faza na sindromot zna~ajni se bubre`nite funkcionalni testovi(pred s# CrCl kako

merka na GFR,koncentraciski test po Fishberg i odreduvawe na urinaren osmolaritet.

Vo 2-ta i 3-ta faza na HBI(azotemija i uremija) se registrira porast na serumskata

koncentracija na ureata, kreatininot,Pi,mo~nata kiselina i K+.Se notira istotaka

hipokalice-mija,normocitno-normohromna anemija,metabolna acidoza, prodolèno

vreme na krvarewe i hipoagregabilnost na trombociti.Nativna snimka na

urotraktot(so prethodno pro~istuvawe)se prepora~uva za procenka na bubre`nite

54

dimenzii (otkrivawe na policistoza i hidronefroza).Namalenite bubre`ni konturi

svedo~at za prethoden hroni~en i dolgotraen tok na bubre`nata bolest,sem vo izvesni

isklu~oci koga bubre`nite dimenzii se zgolemeni i pokraj prisustvoto na hroni~na

sekundarna nefropatija(multipen mielom,{e}eren dijabetes,renalna policistoza,

amiloidoza i sklerodermija.Ekskretornata (infuziska)urografija so odloèno

snimawe(snimki posle 12 ili 24 ~asa)denes s# poretko se koristi(zaradi {irokata

upotreba na ultrasonografijata).Pri opstruktivni procesi dol` urotraktot-

indicirana e retrogradna urografija. Radionuklidna, ehografska i kateterizaciska

tehnika se koristat za isklu~uvawe na rest (rezidualna) urina.Bubre`nata biopsija

retko se indicira kaj bolni so HBI,sem vo poranite stadiumi na sindromot koga se

o~ekuva povolno vlijanie na terapijata vrz progresijata na HBI,dokolku bubrezite se

so normalna dimenzija ili se raboti za nefrotski sindrom,brzoprogredira~ki

glomerulonefritis ili sistemski bolesti na svrznoto tkivo(glavno lupus erythematodes

systemicus).

10.Prognoza na HBI

Prognozata na HBI zavisi od osnovnata bubre`na bolest i od interkurentnite

komplikacii(medikamentni intoksikacii,infek-cii,hipertenzija i ateroskle-

roza,tubulska opstrukcija so proksimal-na tubulohidroza,nelekuvani poremetu-vawa

vo metabolizmot na dvovalentnite joni,digestivna hemoragija,lezii na CNS..) koi

doveduvaat do tranzitorno vlo{uvawe na rezidualnata renalna funkcija (‚ABI/HBI

sindrom‛).Na navedenite komplikacii moè terapevtski da se vlijae {to ne e slu~aj

so osnovnata bolest koja dovela do HBI.Progresijata na hroni~nata nefropatija kon

terminalna uremija bi moèla da se uspori so regulirawe na sistemskata arteriska

hipertenzija,hipoproteinski dietetski reìm,efektno re{avawe na hiperfosfate-

mijata i hiperlipidemijata i kone~no smaluvawe na glomerulskata hiperperfuzija i

hipertenzija.Prirodniot tok na HBI e fatalen bez blagovremeno aktivno

lekuvawe(dijalizni proceduri,bubre`na transplantacija).Smrtta naj~esto e posledica

na uremiska koma ili interkurentni komplikacii kako:belodroben edem,

bronho/pnevmonija,hipertenzivna encefalopatija, sepsa ili hemoragi~na

diskrazija(naj~esto obilno digestivno krvarewe). So hroni~na dijaliza i bubre`na

transplantacija uremi~nite bolni pristojno ìveat i pove}eto od niv imaat

so~uvana(delumno ili celosno) rabotospo-sobnost.Prognozata na bolnite so

terminalna HBI e podobra, dokolku so hroni~na dijalizna(zamestitelna)terapija se

zapo~ne pred pojava na uremi~en polinevritis (zaradi ireverzibilnosta na aksonskata

degeneracija).Transplantacijata so pogolem uspeh gi re{ava renalnata

osteodistrofija i perifernata nevropatrija.

11.lekuvawe na HBI

op{ti merki:bolnite so incipientna(faza I,II) i preterminalna HBI (faza III) naj~esto se podloùvaat na merki i proceduri so cel da se odrì i prodolì

funkcijata na rezidualnite nefroni(spre~uvawe na progresija na HBI).Bolnite so

HBI i rezidualen CrCl 10 ml/min.obi~no nemaat klini~ki simptomi,taka da

nenadejnoto vlo{uvawe na globalnata bubre`na funkcija treba da orientira na

‚ABI/HBI‛ sindromot.Naj~esto se raboti za uroopstruk-cija,cirkulatorna

hipovolemija,infekcija ili simultana hepatalna slabost. Uspe{noto lekuvawe na

ovie sostojbi ja podobruva bubre`nata funkcija i istata se rekonstituira na

55

prethodnoto nivo(‚vramnoteùvawe na prethodno vlo{ena HBI‛).Regulaci-jata na

krvniot arteriski pritisok i infekcijata gi prezervira ostato~nite nefroni vo

sodejstvo so hipoproteinska dieta(0.6-0.8 gr/kg tt).Vo stadiumot na tkn.‛namalena

bubre`na rezerva‛potrebno e da se lekuva osnovnoto bubre`no zaboluvawe so cel da se

spre~i propa|aweto na nefronite(na pr.prime-na na flash kortikoid kaj lupusniot

nefritis ili ciklofosfamid kaj renalnite formi na nekroti~kite vaskulitisi).

Dovolen dneven odmor vo sredina na denot(telo poloèno vo horizontalna polo`ba)od

minimum tri-~etiri ~asa se nametnuva kako potreba(pomala produkcija i polesna

ekskrecija na RN).Te{kata fizi~ka rabota se zabranuva,a na bolnite im se

prepora~uva dvokratno rabotno vreme.Vo slu~aj na HTA,se prepora~uva dieta so

pomalku sol i lekarstva koi ne ja kompromitiraat bubre`nata perfuzija(na

pr.centralni antihipertenzivni lekovi/metildopa/,periferni vazodilatatori..).

Konzumiranite proteini treba da bidat od ìvotinsko poteklo(mleko,meso,belki od

jajca,riba),a dokolku e prisuten nefrotski sindrom se prepora~uva povisok vnos na

belki(0.8-1.0 gr/kg tt).Ingestijata na mastite i jaglenite hidrati e slobodna dokolku ne

postoi kontraindikacija od strana na osnovnata bolest koja dovela do HBI({e}eren

dijabetes,ateromatoza..).Dokolu se primenuva porigorozna hipoproteinska dieta(0.25-

0.50 gr/kg tt,18-20 gr /den,Giovanetti-dieta) poèlna e supstitucija so esencijalni

aminokiselini (kako gotovi komercijalizirani preparati) ili nivni

ketoanalozi(tbl.Ultraminer,tbl.Ketosteril

r,tbl.EAK

r) so {to se ovozmoùva vgraduvawe na N2

od ureata vo telesnite strukturni belki.Dopolnitelnite merki na konzer-vativnoto

lekuvawe podrazbiraat kontrola na hiperkatabolnite sostojbi, adekvaten balans na

soli i te~nosti soglasno principot:‛vnos = na diureza + drugi ekskreti(pot,stolica,

povrateni masi,volumen na te~nost dobiena na drenovi..) + perspiratio insensibilis(500-800

ml)”,dovolen energetski vnos(30-35 kcal/kg tt)soglasno katabolnata sostojba na bolniot i

vnesuvawe na soli/te~nosti,soglasno èdtta i diurezata, do pojavata na edemi ili

porast na arteriskata tenzija(so cel da se stimulira preostanatata renalna funkcija i

odrùva adekvatno filtersko optovaruvawe).

Arteriskata hipertenzija(HTA) kaj HBI e sistolno-dijastolna i glavno se dolì na retencija na sol i te~nost(‚volumenski‛ tip na HTA zastapena kaj

okolu 70-80% od slu~aite).Kaj preostanatite pacienti HTA e od vazoaktivno

poteklo(‚reninsko-angiotenzinska‛ HTA).Celta na lekuvaweto e sniùvawe na

dijastolnata tenzija na vrednosti pod 90-100 mm Hg bez kompromitirawe na

sistemskata i bubre`nata cirkulacija.Kako lekovi na izbor se naveduvaat

methyldopa(1000-3000 mg/den),niphedipine(40-80 mg/den i hydralazine(do 200 mg/den).Vo

inicijalniot i preterminalen stadium na HBI(‚depresija‛ na renalnata funkcija,

azotemija,preterminalna uremija) primenata na ‚ansa”diureticite (fu-rosemide,

bumethanide,acidum ethacrynicum,torasemide..)moè povolno da vlijae vrz bubre`nata

funkcija i HTA.Beta adrenergi~kite blokatori vo kombinacija so diuretik,

hidralazin ili metildopa-moàt da bidat od korist.Vazoaktivnata forma na HTA

najdobro se kontrolira so inhibitori na konvertazata na angiotenzin I(ACEI).Vo

praksata naj~esto se koristat enalapril,captorpil i lysinopril (cave hyperkaliaemia!).Od

direktnite vazodilatatori kaj rezistentnite oblici na HTA,so uspeh se koristi

minoxidil-ot.Toj zadrùva sol i voda,a predizvikuva i hirsutismus(nepoèlen za lekuvawe

na èni zaradi hipertrihozata).Upotrebata na minoksidilot drasti~no go namali

procentot na terapiski ‚tvrdokornata‛HTA (lek koj predizvikuva ‚farmakolo{ka‛

nefrektomija).Vo ponovo vreme s# po{iroko se primenuvaat kompetitivnite

56

antagonisti na angiotenzin II(losartane,valsartane,irbosartane..) izolirano ili vo

kombinacija so diuretik.

Hiper i hiponatriemijata se posledica na poremetena Na+

homeosta-

za vo uslovi na HBI.Vo prviot slu~aj doa|a do neadekvatna hiperreapsorpcija na Na+ od

primarniot ultrafiltrat sporedeno so vodata,{to doveduva do normonatr-iemija so

zgolemen telesen kapital vo Na+,hipervolemija,edemi i HTA.Lekuvaweto podrazbira

dieta striktna bez sol,primena na salidiuretici i normalno hidrirawe(voda ad

libitum).Dokolku bubrezite reteniraat H20 pove}e otkolku Na+,natriemijata e

namalena,a volemijata e normalna ili zgolemena(diluciska hi-ponatriemija).Kaj

bolnite se sovetuva restrikcija na vnosot na voda({to te{ko se sproveduva vo

praksata).Diureticite se bez efekt(mo`nost za potencirawe na

hiponatriemijata!).Moèn e visceralen(posebno mozo~en)edem so pridru`na

simptomatologija(epileptoidni pristapi,gubitok na svest..).Vo ovie slu~ai e

indicirana asistirana ventilacija i ultrafiltraciska HD.Tretata mo`nost

predviduva tubulska hiporeapsorpcija na Na+ so namaluvawe na telesniot kapital vo

Na+.Prisutna e normo ili hiponatriemija,cirkulatorna hipovolemija i arteriska

hipotenzija.Tretmanot predviduva zgolemen vnos na natrium(oralno ili

parenetralno).

Hiper i hipokaliemijata se ~est sindromski naod kaj HBI.Hipoka- liemijata e rezultat na zgolemeno gubewe na K

+ so urina(hiperkaliureza) koe se

sre}ava kaj intersticiumskite zasegawa(potassium losing nephritis)i hroni~nite

hipovolemiski sostojbi(cirrhosis hepatis ascitogenes,syndroma nephroticum,insufficientia cordis

congestiva).Lekuvaweto se sostoi vo zgolemeno vnesuvawe na K+(parenteralno, oralno)so

kontrola na kaliemi-jata.Vo naprednat stadium na HBI, retencijata na K+

stanuva

zna~ajna(reducirana filtracija i tubulska sekrecija),a hiper-kaliemijta se nametnuva

kako ìvotno-zagrozuva~ka sostojba.Kratkotrajni efekti vo korekcija na

hiperkaliemijata se postignuvaat so infuzija na NaHCO3 (8.4%;4.2%),i.v.Ca-soli(Sa-

glukonat 10%,10-30 ml) i inf.na 10-20% glukoza 500 ml so dodavawe na kristalen

insulin(1 iu/3-4 gr glukoza).Sa-soli se direktni antagonisti na K+,dejstvoto e

momentno,no trae kratko.Pretretiranost so kardiotonici i optovaruvawe so Sa++

se

ograni~uva~ki faktori.Infuzijata na bikarbonat i hipertoni~ka glikoza doveduva

samo do redistribucija na K+-skiot jon(transfer kon intrakleto~niot

prostor),Efektot za-po~nuva posle nekolku minuti a trae nekolku saati.Limitira~ki

momenti na lekuvaweto se cirkulira~kata hipervolemija,alkalozata i disregulacijata

na krvniot {e}er (hiper ili hipogli-kemija).Jonoizmenuva~kite smoli vneseni oralno

ili po pat na klizma-sporo,no stabilno ja reguliraat kaliemijata(efektot po~nuva i

trae so saati).Gas-trointestinalni tegobi kako izraz na optovaruvawe so

jonoizmenuva~ki soli(polystyren sulfonat so Na-ska ili Sa-ska faza),moàt da go

kompromitiraat ovoj vid terapija.Vo slu~aj na vonredno visoka kaliemija(K+ 8.5

mmol/l) kako neophodnost se nametnuva lekuvaweto so dijaliza(peritonealna ili

hemodi-jaliza).Na ovoj na~in vi{okot vo K+ se re{ava definitivno.

Metabolnata acidoza e redovna pojava kaj lica so HBI zaradi namalena ekskrecija na vodorodnite joni(neefekten karboanhidraza sistem vo

proksimalniot tubul,nedovolno puferirawe na H+-jonot kako NaH2P04,otsutna

regeneracija na bikarbonatot niz procesot na amoniogeneza/konverzija na glutaminot

57

vo ketoglutarat/ i amoniurija/eliminirawe na N+ kako amonium jon,NH4Cl/).

Metabolnata acidoza se vlo{uva pri kataboli~ki sostojbi (gladuvawe,septikopiemija)

ili pri vnesuvawe na metionin,acetilsalicilna kiselina,NH4Cl ili drugi kiseli

radikali.Klini~ki acidozata se prezentira so maka,gadewe, malaksalost,naru{ena

svest(somnolencija,sopor do koma) i acidoti~no di{ewe(prodlabo~eni,no zabrzani

di{ni dvièwa). Metabolnata acidoza se lekuva so kompenzacija na negativniot bazen

eksces,soglasno formulata:mmoli NaHCO3 = 6x0.3x TT(kgrs),za porast na rN za

0.1;odnosno:mmoli NaHCO3 = 0.3 x TT(kgrs) x (-BE)(vo mmoli).Brzata korekcija na

acidemijata se komplicira so pad na serumskata jonizirana frakcija na

kalciumot(Ca++

) i klini~ki manifestna hipokalciemi~na tetanija(amfolitna

reakcija na kalciumot vo alkalna sredina so formirawe na Sa-proteinat i sniùvawe

na joniziraniot Sa).

Hipo i hiperkalciemijata se moèn naod kaj HBI.Hipokalciemijata

e totalna i asimptomatska (uredna koncentracija na ioniziran serumski, Sa++

).Vo

slu~aj na tetanija,se dava Sa(oralno i parenteralno)vo kombinacija so vitamin D3 ili

negov aktiven metabolit(1OHD3;1,25/OH/2D3;25OH D3;24,25/OH/2D3). Hiper-

kalciemijata e retka i naj~esto e posledica na zgolemena ingestija na kalcium ili

tercieren hiperparatireoidizam(tHPT).Normo (hiper)kalciemijata pri simulta-na

hiperfosfatemija doveduva do porast na proizvodot (CaxPi) so precipitacija na Sa

soli vo mekite tkiva(metastatic,soft tissue calcifications).Hiperfosfatemijata(Pi )se

kontrolira so dietetska restrikcija na oralen Pi(ishrana siroma{na vo nukleotidi) i

crevno helirawe na Pi(so Al/OH/3;Al2 /CO3/3;CaCO3;Ca-acetat,Mg/OH/2). Vo nekoi slu~ai na

farmakolo{ki nekontrolabilen sHPT/tHPT se indicira sub/totalna

paratireoidektomija.

Hiperurikemijata e nozokomijalna kaj HBI.Mo~nata kiselina.sli~-

no na kreatininot,se filtrira,reapsorbira na nivo na proksimalen tubul i sekretira

od strana na distalnite kanal~iwa.Do retencija doa|a pri pad na GFR(20-30 ml/min.).Se

smeta deka singultus-ot i pruritus-ot parcijalno se usloveni od hiperurikemijata.Tie se

kupiraat so fenotijazini(25-50 mg chlor-promazine/den). Lekuvaweto podrazbira

dietetska restrikcija na purini vo dietata (crn /bel drob,slezenka,creva,mozok) i

koristewe na inhibitori na ksantin-oksidazata (allopurinol,100-300 mg/den),bez

namaluvawe na GFR.

Srcevata insuficiencija kaj HBI naj~esto e posledica na solno-vodna retenci

ja so volumensko optovaruvawe.Konzervativnite merki na lekuvawe(namaluvawe na sol

i te~nosti vo ishranata,primena na ‚ansa Henlei”-diuretici,,kardiotoni~ki

glikozidi,dovolen dneven odmor..) se delotvorni dodeka rezidualniot CrCl 5

ml/min.Vo sprotivno e indicirano dijalizno lekuvawe.Od diureticite koi dejstvuvaat

na {irokiot,ascendenten krak na Henle-ovata petelka, naj~esto se koristat

furosemidot,bumetanidot i vo posledno vreme –torasemidot,vo dozi povisoki od

voobi~aenite(na pr.za furosemid do 250 mg/den).Etakrinskata kiselina poretko se

koristi (pri hipersenzitivnost kon furosemid)zaradi nejzinata pozna~ajna

(ireverzibilna) ototoksi~nost.Kalium-protektivnite diure-tici (spironolakton,

triamteren, amilorid)se koristat retko(vo slu~aite na perzistira~ka hipokaliemija)

zaradi opasnosta od K+-retencija,so ~esta kontrola na kaliemijata i srcevata

funkcija.Kardiotoni~kite glikozidi se indicirani vo dozi ekvivalentni na

58

ekskretornite mo`nosti na o{tetenite bubrezi(soglasno CrCl i na~inot na

eliminacija na glikozidot).

Bubre`nata anemija e normocitna,normohromna i e posledica na nedostatok

na eritropoetin(ERO) koj se sozdava vo bubrezite.Denes ERO se dobiva po re-

kombinanten pat i e dostapen za supstitucisko lekuvawe vo dozi od 20-70 IU/kg/tt(do

maksimum 200 IU/kg/nedelno),1-3 h nedelno(po~esto supkutano,poretko intravenski). Za

3-4 nedeli od po~etokot na terapijata doa|a do porast na Hgb-emijata do

tkn.‛celena‛(target)vrednost(obi~no 120 gr/l za maì i 110gr/l za èni).Natamo{noto

lekuvawe podrazbira odreduvawe na tkn.doza na odrùvawe(‚maintenance dose”) so

redukcija na pozologijata na ERO vo IU/kg tt,ili so prolongirawe na

interaplikativniot period(tkn.nedelna doza na ERO/kg tt).Podobrenata krvna slika

uslovuva zgolemena aktivnost na pacientot,podobra srceva funkcija,podobar apetit i

otsustvo na slabost.Nesakani efekti na lekuvaweto se pojavata na tkn.flue like

syndrom(sli~en na preladuvawe),retka ostalgija,vlo{uvawe na HTA i arteriska

ishemija, hiperkaliemija i tromboza na AVF(zgolemen vnos na soli,te~nosti i

K+,potencirana vazokonstrikcija na ateroskleroti~kite arterii,zgolemuvawe na

}eliskata cirkulatorna masa vklu~uvaj}i gi i trombocitite).Denes, lekuvaweto na

renalnata anemija se sproveduva spored DOQI(dialysis output quality indices) protokolot

prepora~an od amerikanskata nacionalna fondacija za bubrezi (NKF=national kidney

foundation),a vo ponovo vreme spored preporakite na EDTA-ERA(Evropska asocijacija za

dijaliza,transplantacija i bubre`ni bolesti).

Lekuvawe na terminalnata faza na HBI

1.podgotovka na bolniot za lekuvawe so dijalizna procedura zapo~nuva u{te vo

preterminalniot stadium na bolesta.Pacientot treba realno da se informira za

negovata sostojba i da se poddrùva voljata za rabotna aktivnost.Blagovremeno se

postavuva preventivna arteriovenska fistula(AVF) na nedominantnata podlaktica so

cel istata dovolno da sozree(maturacija na AVF) i da se upotrebi podocna(obi~no

posle 3-6 meseci).Preventivna AVF se postavuva pri CrCl od 5-10 ml/min,a kaj licata so

{e}eren dijabetes –pri povisoki vrednosti(CrCl = 10-15 ml/min).Pred zapo~nuvawe na

hroni~niot hemodijalizen program pacientite se testiraat na hepatitis-V-

virus(HBV)markeri(HbsAg,HbeAg,HbcAg,antiHBs abs,anti HBc abs) i dokolku istite se

negativni prethodno se vakciniraat(so HbsAg dobien po rekombinanten

pat).Podgotveniot pacient zapo~nuva so CHDP koga natamo{noto odlagawe na

dijaliznata procedura e povrzano so neprifatliv rizik(polinevropatija,perikar-dna

lezija,ekscesivna hipervolemija..).

2.dijaliznite proceduri(CHDP,CAPD) se indicirani koga merkite na konzer-vativno

lekuvawe ne davaat rezultat(hroni~no recidivira~ka hiperkalie-mija,klini~ki

manifestna metabolna acidoza,hiperhidratacija rezistentna na diuretici,toksi~en

poliserozitis,imunodepresija so recidivni infekcii..),a CrCl 3-5 ml/min.So

klasi~nata(kuprofanska) dijaliza se otklonuvaat lesno difuzibil-ni

,niskomolekulni materii so molekulska masa od 300 d.So posofisti-

cirani(sintetski,biokompatilnimembrani:poliakrilonitrilna/PAN/,polimetilmetak

rilatna/PMMA/,polisulfonska,polikarbonatna..) i CAPD se eliminiraat ~esti~ki so

pogolema molekulska masa (300-5000 d) i podobro se eliminiraat tkn.uremi~ki

59

toksini(middle molecules size theory).Dijalizniot klirens na supstancite zavisi od

koncentraciskiot gradient‛plazma-dijalizat‛,nivnata hidrofilnost,procentot na

vrzanosta za plazmatskite belki,povr{inata na dijaliznata membrana,brzinata na

krvniot i dijalizatskiot protok kako i vremetraeweto na HD-znata seansa.CHDP i

CAPD imaat mno{tvo modaliteti koi se predmet na nefrologijata kako

supspecijalisti~ka disciplina.Hemodijaliznite proceduri celosno ne ja re{avaat

konstituiranata uremiska polinevropatija i osteopatija,no delumno gi preveniraat

ovie sostojbi.Kaj bolnite na hroni~na dijaliza ne se ograni~uvaat belki vo ishranata,a

se sovetuva odbegnuvawe na namirnici bogati vo K+(suvo,jatkasto

ovo{tie,ke~ap,~okolado i kakao).

3.transplantacijata na bubrezite e terapiska alternativa na hroni~nata dijaliza

dokolku se otsutni apsolutni(reverzibilna bubre`na slabost;debilitira~ka lezija na

drugi organi kako maligna neoplazma,crnodrobna ciroza,generalizirana

ateroskleroza.. ;aktivna infekcija/cave hepatitis!/;oksaloza;pozitiven cross-match

test)ili relativni(naprednata vozrast,abnormalnosti na mo~niot meur,urete-

rite,ileofemoralna ateroskleroza,endogeni psihozi) kontraindikacii.Izvor na

bubrezi za presaduvawe moè da bide kadaveri~en ili(sroden,t.e nesroden) ìv

daritel(donor).Prethodno se vr{i tkivna tipizacija za da se reducira mo`nosta za

otfrluvawe na presadokot(rejectio acuta).Potrebna e sovpadlivost pome|u donorot i

recipientot vo AVO-sistemot,iako e mo`na transplantacija na bubreg dobien od

donor so ‚0‛krvna grupa,na recipienti so drugi krvni grupi.Kaj kadaveri~nata

transplantacija donorot ne smee da boleduval od malignom ili smrtonosna infektivna

bolest(SIDA,lyssa..)zaradi mo`nosta za vnesuvawe na maligni }elii vo teloto na

primatelot,odnosno inkriminiraniot infekciozen agens.Vo obrabot-kata na

pacientot obvrzno se predviduva HLA(human leucocyte antigen)-tipizacija, nakrsna proba

na podnoslivost pome|u serumot na primatelot i suspenzija na T-limfociti na

daritelot i tkn.mikstna limfocitna kultura(MLC=ednodirekciona reakcija na T-

limfociti na primatelot kon inaktivirani/devitalizirani/ T-limfociti od

daritelot).Se smeta deka HLA-DR locus-ot e od najgolemo zna~ewe za obezbeduvawe na

tkivna sovpadlivost,a potoa sledi HLA-B lokusot i drugite antigeni(HLA-A,C

lokus).Pri tkn.nakrsna proba(cross match) posebno e zna~aen negativniot test so serum

na primatelot kon antigenite od klasa I(HLA-A,B,C) i renalnite endotelski

antigeni,odnosno monociti- na daritelot.Prethodna transfuzija na daritelot so

pove}e od 5 edinici dekantirani eritrociti (transfuzija na Er na sekoi 7 dena do 42-

iot den i izdvojuvawe na serum od 14-iot den posle prvata transfuzija,a potoa pri

sekoja sledna transfuzija i 7 dena posle poslednata transfuzija=tkn.tr-ansfuziski

protokol) gi izdvojuva tkn.responder-i(lica koi sozdavaat citotoksi~ki antitela) od

non-responderi-ite(lica koi ne sintetiziraat citotoksi~ki antitela).Na toj na~in se

vr{i podbor na pacienti pogodni i nepogodni za lekuvawe so presaduvawe na

bubreg.Dokolku se raboti za pacient-‚responder‛potrebna e dolga procedura na

identifikacija na HLA-antigenite kon koi pacientot razvil antitela,so cel da ne se

koristi bubreg od donor koj gi sodrì HLA antigenite kon koi recipientot kreiral

anti HLA antitela.Od druga strana ‚non-responder-ite‛ se pogodni za transplantacija

bidej}i ne se skloni kon drasti~na reakcija na otfrlawe na graftot.Reakcijata na

otfrlawe na graftot moè da bide perakutna(se javuva za vreme na operativnata

intervencija) akutna(se javuva od 4-tiot do 10-iot postransplantaciski den),

subakutna(vo prvite tri meseci od transplantacijata) i hroni~na(posle 6 i pove}e

60

meseci od operativniot zafat).Ranite reakcii na otfrlawe(rejectio acuta) prezentiraat

infiltracija na presadokot so T-limfociti(T4,T8),V-limfociti, NK(natural

killer)kletki,0-kletki i makrofagi. Intenzitetot na humoralniot i kleto~niot

odgovor vo reakciite na otfrluvawe zavisi od specifi~nite genetski razliki pome|u

daritelot i primatelot (monozigotni bliznaci,bra}a i sestri, roditeli,nesrodno

kadaveri~ko i ìvo daritelstvo na bubreg). Otfrluvaweto na bubre`niot presadok

naj~esto se javuva vo prvata godina od transplantacijata iako moè da se javi vo bilo

koe vreme,~esto i posle pove}e godini uredna funkcija na graftot.Hroni~noto

otfrlawe na bubre`niot presadok podrazbira prolife-racija,fibroza na

intimata,stesnuvawe na lumenot na arteriskite krvni sadovi i definitivna

nefroskleroza(ishemija na graftot so glomerulsko-tubulska atrofija) so progresija

kon HBI. Imunosupresivnata terapija treba da obezbedi preìvuvawe na graftot vo

teloto na primatelot i da gi spre~i ev.procesi na tkivno otfrluvawe.Od druga strana

imunata supresija e neselektivna i ja namaluva imunolo{kata odbrana(sozdavawe na

poliklonski antitela) kon infekciite (virusni,bakteriski,gabi~ki..), zgolemuvaj}ija

sklonosta na tkivata za maligna alteracija(pred s# maligni limfomi).

Imunosupresivnata terapija se sproveduva soglasno prifateni protokoli(vreme na

davawe,doza,vid na lekot.na~in na aplikacija,suportativna terapija..).Vo navedenite

protokoli obi~no se koristat: azatioprin(AZA), glukokortikoidi(prednizolon,

prednizon= PRED) i ciklosporin A(Cs A).Vo poslednive godini se vovedeni novi

imunosupresivi koi s# po{iroko se koristat (mycomophethyl phenolate,FK-

506/tacrolimus/,rapamycin), i antilimfocitni serumi (antilimfociten/antitimociten

globulin/ALG,ATG/,IgG monoklonski liti~ki antitela protiv Ly3 i T12 /anti T3

limfociten globulin = OKT3/,odnosno blokira~ki ‚humanizirani‛monoklonski

antitela kon IL-2r na T-limfocitite /ZenapaxR=daclizumab,Simulect

r =

bazilixmab/).ALG,ATG i monoklonskite antitela kon IL-2r se koristat vo prevencija na

akutno otfrlawe na graftot,dodeka OKT3 globulinot se koristi vo lekuvawe na

kortikoidno rezistentnoto otfrlawe na graftot.Kaj ìvo-daritelska bubre`na

transplan-tacija se dava AZA vo doza od 4 mg/kg tt,dva dena pred transplantacijata,a kaj

kadaveri~nata- istata doza se dava na denot na transplantacijata(‚nulti den‛),a vo

narednite denovi,soglasno funkcijata na presadokot,dozata se sveduva na 1.5-3 mg/kg

tt.AZA se dava parenteralno ili oralno,soglasno sostojbata na crevniot

tranzit.Simultano ordinirawe na allopurinol (blokator na ksantin-oksidazata) go

namaluva razgraduvaweto na AZA i ja namaluva potrebnata doza na lekot(potreba od

odreduvawe na serumskata koncentracija na AZA!).PRED se dava i.v.ili oralno vo doza

od 0.5-1 mg/kg tt,zavisno od sostojbata na crevnata peristaltika(40-80 mg prednizolon na

denot na transplantacijata) so postepeno namaluvawe do doza na odrùvawe od 0.25

mg/kg tt(15-20 mg/den).Vo slu~aj na akutno otfrlawe na graftot prednizolonot se dava

vo visoki dozi(tkn.flash methyl/prednisolone a 1.0-2.0, i.v.infuzija na den,3-4 dena) ili

soglasno telesnata teìna(10;5;4;2;1 mg/kg tt) vo tek na 5 dena,so natamo{na tendencija

za redukcija na dozata na PRED za okolu 5 mg/nedelno,vo narednite nekolku nedeli do

navedenata doza na odrùvawe(15-20 mg/den) po stabilizirawe na funkcijata na

presadokot.Nuzpojavite od visokite dozi na PRED se serioz-ni(sklonost kon

infekcii.sporo zarasnuvawe na rani,erozivno-ulcerogeni lezii dol` ligavicata na

digestivniot trakt,steroiden dijabetes,uni ili bilateralna asepti~ka nekroza na

glavata na femurot, psihoti~ki reakcii..).CsA pretstavuva presvrtnica vo

transplantacijata na parenhims-kite organi zaradi mo}nata imunosupresija koja ja

61

sproveduva.Vo {iroka upotreba e od ranite osumdesetti godini.Transportot na CsA vo

Ly go vr{i specijalen transporten protein (cyclophylline) do jadroto na

kletkata.Kletkite ‚helperi‛(T 4 ,pomaga~i na imuniot odgovor) pri ekspozicija kon

CsA ne se vo sostojba da sozdavaat IL-2 i na toj na~in se spre~uva amplifikacijata na

imuniot odgovor.

Za uspe{nosta na funkcijata na graftot zna~ajna e brzata,precizna i rana dijagnoza na

akutnoto otfrluvawe.Na toj na~in se preveniraat poserioznite i naj~esto

ireverzibilni lezii na presadokot.Vo klini~kata slika na akutnoto otfrlawe(rejectio

acuta) se registrira pad na diurezata,retencija na te~nost,porast na telesnata

temperatura,edem na graftot so spontana ili provocirana bolna osetlivost pri

palpacija na okolnite tkiva,levkocitoza,umerena hiper-glikemija, porast na telesnata

teìna i arteriskata tenzija.Ehografijata na graftot utvrduva edem na presadokot so

zgolemuvawe na negovite dimenzii i jasno vidlivi bubre`ni piramidi(slika koja se

sre}ava i kaj akutnata bubre`na insuficiencija). Perfuziskata scintigrafija

ukaùva na poremetena cirkulacija vo presadokot (‚visok perfuziski indeks‛),a

dinami~kata scintigrafija otkriva otsustvo na ekskrecija na

radiomarkerot(‚opstruktivna kriva‛zaradi otsutna ekskrecija). Biohemiskite analizi

detektiraat porast na rest azotot vo serumot(ureata i kreatininot),pad na CrCl i

namalena ekskrecija na natriumot.kreatininot i ureata vo urinata.Dijagnozata na

akutnoto otfrlawe se potvrduva so biopsija na graftot(naj~esto klasi~na,poretko

tenkoiglena, tkn.FNAC/fine neddle aspiration cytology/),pri {to se utvrduva edem i

monojadrena infiltracija(limfociti,plazmo-citi,monociti) vo intersticiumot na

transplantatot.

Uspehot na bubre`nata transplantacija e varijabilen(od otsutna funkcija pri aktot

na intervencijata do nadìvuvawe dve i pove}e decenii),no vo prosek ednogodi{noto

nadìvuvawe iznesuva nad 95%.Kvalitetot na ìvotot na pacient so presaden bubreg e

daleku povisok otkolku kaj bolnite na hroni~na supstituciska dijalizna

terapija(CHDP,CAPD) i zatoa treba da se te`nee kon po{iroka zastapenost na

transplantacijata kako metoda na lekuvawe na terminalnata HBI.Bolnite so

bubreèn presadok se podloèni na regularni kontroli vo transplantaciskiot centar

i prinudeni kontinuirano da koristat dodatno lekarstva(imunosupresivi)koi se

posebno skapi.Kombinacijata :HHDP CAPD bubre`na transplantacija,moè da

obezbedi dodaten aktiven ìvot za 20 i pove}e godini kaj ovaa kategorija pacienti i da

gi opravda golemite materijalni tro{oci i zalagawata na zdravstvenite rabotnici.

62

LITERATURA:

1. Chronic renal failure.In Manual of clinical problems in nephrology.Ed by BD Rose&RM

Black,1988,pp 347-398.

2. RB Miller,JF Sigala,A Tyler Upham.The patient with chronic azotemia with emphasis on chronic

renal failure.In Manual of nephrology,Ed by RW Schier,1992,347-398.

3. RC May,WE Mitch.Patophysiology of uremia.In Brenner-Rector's The kidney,1996,pp 2148-

269.

4. Cakalaroski K et al. Long-term diuretic therapy in patients with chronic renal failure.Clin Neprol

1997;48(1):56-58

AKUTNO BUBRE@NO O[TETUVAWE (AKUTE KIDNEY INJURY)

Documents

Transcript of AKUTNO BUBRE@NO O[TETUVAWE (AKUTE KIDNEY INJURY)