Akute Abstoßung 8. Winterschool Mukoviszidose beim Erwachsenen Lungentransplantation Konstantin...
-
Upload
kurt-dulberg -
Category
Documents
-
view
110 -
download
3
Transcript of Akute Abstoßung 8. Winterschool Mukoviszidose beim Erwachsenen Lungentransplantation Konstantin...
Akute Abstoßung 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“
Lungentransplantation
Konstantin MayerMedizinische Klinik II
Pneumologie und IntensivmedizinUKGM
Inzidenz der akuten Abstoßung
Martinu T et al., Proc Am Thorac Soc 6:54–65, 2009
Nankivell BJ, Alexander SI. N Engl J Med 2010;363:1451-1462
Entstehung der akuten Abstoßung
Entstehung der akuten Abstoßung
Rosen HR et al., GASTROENTEROLOGY 2008;134:1789–1801
Entstehung der akuten Abstoßung
Caballaro et al., Transpl Imunol 2006; 17: 3
Entstehung der akuten Abstoßung
Rosen HR et al., GASTROENTEROLOGY 2008;134:1789–1801
Risiko für akute Abstoßung
• Virale Infektionen (CMV, RSV …)• Vorausgegangene Abstoßungen• HLA-mismatch• PRA • Junger Donor
Mangi A et al., Ann Thorac Surg 2011;91:1754–62
Respiratorische virale Infekte und Abstoßung
Kumar d et al.,Transplantation 2010;89: 1028–1033
Akute Abstoßung und HLA-mismatch
• 1994 - 2004 OPTN database: n = 9,791• improved survival with fewer total HLA (p < 0.001) and Class I
MM (p < 0.005) mismatch• AR: Class II MM (p < 0.005).
Peltz, M et al.,J Heart Lung Transplant 2011;30:426–34
Akute Abstoßung: Klinik
• Dyspnoe• Fieber• Schmerz, pleuritisch• Pleuraerguß• Abfall paO2
• Abfall FEV1
Akute Abstoßung: Radiologie
Air trapping,Pleuraerguss
Verbreiterung InterlobarseptenDichteanhebung, Bronchusdilatation
Herber S et al., Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 822
Akute Abstoßung: Radiologie
Herber S et al., Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 822
Akute Abstoßung: Histologie
• Alte Definition 1996, abgelöst durch 2006 ISHLT Definition
• Akute Abstoßung: A• Revidierte Klassifikation B(R) Bronchiolitis• Chronische Abstoßung: C (Bronchiolitis
obliterans)• Chronische Abstoßung: D (Vaskuläre
Abstoßung)
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
Akute Abstoßung: Histologie
• Perivaskuläre und intersitielle mononukleäre Infiltrate– A0 (keine Abstoßung), – A1 (minimal), – A2 (mild), – A3 (moderate), – A4 (schwer)
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
Akute Abstoßung: Histologie
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
A1 A2
Perivaskuläre mononukleäre Infiltrate + Perivaskuläre mononukleäre Infiltrate +++
Akute Abstoßung: Histologie
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
A3 A4
Deutliche interstitielle Infiltrate + Alveolen mit Fibrin, hyaline MembranenPMN Invasion
Akute Abstoßung: Histologie
• Revidierte Klassifikation BR– Entzündung der kleinen Atemwege (lymphozytäre
Bronchiolitis)– B0 (keine B.), – B1R (niedrig), – B2R (hoch), – BX (nicht kategorisiert)
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
Akute Abstoßung: Histologie
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
B1R B2R
Infiltrate in Submukosa + epithelialer Schaden
Varianz der Beurteilung?
• 1566 biopsies from 845 subjects in the Lung Allograft Rejection Gene Expression Observational (LARGO) study
• Center vs. expert panel• 268 x A1 – 21.2% A1 – 18.7% upgraded to ≥ A2 – 35.8% downgraded to A0 – 24.3% AX
• Similar result B-gradesArcasoya SM et al.;American Journal of Transplantation 2011; 11: 320–328
Suboptimal sampling is common and a high degree of variability exists in the pathologic interpretation of acute rejection in transbronchial biopsies
Korrelation BAL mit Histologie?
• 339 LTx recipients from 2001 to 2008
• Higher A grade increase in BAL lymphocytosis and neutrophilia (p 0.0001)
• Higher B grade BAL neutrophilia (p 0.0001).
Vos R et al., J Heart Lung Transplant 2010;29:1259–69
Routinebiopsien? „Surveillance“
• Einzig sicherer Beweis• Diagnostik– BAL– Viren– Pilze
• Subklinische Abstoßung• „BOS-Prävention“
• Kosten• Komplikationen– Hypoxie– Pneumothorax …
• Fokale Läsionen Detektion?
Routinebiopsien: „Surveillance“
• Risiko / Nutzen-Abwägung• Zeitpunkte: 1, 3, 6, 9, 12 Mo; jhrl. weiter• Zusätzlich: nach Bedarf• Gefordert: 5 Biopsien mit > 100 Alveolen ws. 10
Biopsien• Multilokulär• Follow-up nach Abstoßung ca. 4-6 Wo
• BAL + Bakteriologie + Virologie
Behandlung akuter (zellulärer) Abstoßung
• A2 und mehr• Persistierende Abstoßung• ?? A1 + B1/2
1. Steroid Stoß x 3 d2. ATG3. Weitere Optionen …– Alemtuzumab (Anti-CD52) – Extracorporale Photopherese– Anti-IL2-Rezeptor Antagonisten
Akute Abstoßung: Antikörper?!
Nankivell BJ, Alexander SI. N Engl J Med 2010;363:1451-1462
Wichtig für Niere, Herz ….??? Lunge
Antibody-mediated rejection in lung transplantation: Myth or reality?
Glanville AR, J Heart Lung Transplant 2010;29:395–400
Antikörper … ???
• PRA• Entwicklung Donor-spezifischer Antiköper +
Komplement Deposition an den Kapillaren• Demaskierung autologer Antigene
Antikörper (Kollagen, Endothelzellen)
Antikörper-induzierte Abstoßung
• (Methylprednisolon)• Plasmapherese• Intravenöse Immunglobuline• Anti-CD 20 (Rituximab)
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!