AKUT BRONŞİOLİT DR.İSMAİL ÇAPKIN

TANIM

İki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu, -Hışıltı ‘wheezing’ -Öksürük -Takipne -Retraksiyonlar -Ekspiryumda uzamaile karakterize bronşiyollerin inflamasyonu ile seyreden akut solunum hastalığıdır.

EPİDEMİYOLOJİ

İki yaş altındaki çocukların %10-20’sinde görülen en sık alt solunum yolu enfeksiyonudur.

Sıklıkla 2-6 aylar arasında erkek çocuklarda görülür.

Mortalite <%1’in altındadır.

EPİDEMİYOLOJİ

Respiratuar Sinsityal Virüs (RSV) - % 50-70 etkendir. - Geç sonbahar ve kış aylarında epidemiler yapar (Özellikle Subgrup A) Yaşamın ilk yılındaki bebeklerin %15’i RSV-ilişkili ASYE geçirmekte, % 2-3’ü yatarak tedavi görmektedir. İnkubasyon süresi 2-8 gündür (sıklıkla 4-6 gün). Kişiden kişiye bulaş damlacık yoluyla ya da fomitler ile olur.

Human metapneumovirus (HMPV)

– RSV ile benzer dönemlerde – Daha hafif seyir Adenovirus – Daha ağır seyir Parainfluenza virus – Tip 3 İnfluenza virus Coronavirus, bocavirus

Rhinovirus – Atopiklerde – BPD’li bebeklerde – Daha büyük bebeklerde 1/5 vakada birden çok virus – RSV+HMPV – RSV+Rhinovirus – RSV+Adenovirus Mycoplasma, Chlamydia,

Ureaplasma ve Pneumocystis türleri

Patogenez

Solunum epitelinde nekroz

Epitel dökülmesi

Nonsiliyer hücre rejenerasyonu

Sekresyonların temizlenememesi

Goblet hücre proliferasyonu

Artmış mukus sekresyonu

Enfekte solunum epitelinden salgılanan sitokin ve kemokinler (İnterferon, IL-4, -8, -9)

Lenfosit infiltrasyonu

BRONŞİOLLERDE TIKANIKLIK

Patogenez

• Epitel rejenerasyonu 3-4 günde başlar.• Silialar 2 haftadan önce belirmez.

BRONŞİOLLERDE TIKANIKLIK

Havalanma artışı

Hava hapsi alanları

AtelektaziHava yolu

rezistansında artma

Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu

Hipoksi

Ağır enfeksiyon için risk grupları

Prematürelik Yaşamın ilk 12 haftası Kronik akciğer hastalığı ( Bronkopulmoner displazi - BPD ) Havayollarının konjenital ve anatomik defektleri Konjenital kalp hastalığı İmmün yetmezlik Nörolojik hastalık Çevresel ve diğer risk faktörleri ( Kalabalık ev yaşamı, Anne sütü

alamama, Sigara maruziyeti, Düşük sosyoekonomik düzey)

KLİNİKÖYKÜ

Başlangıçta üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE)

– Hafif burun akıntısı – Öksürük – Ateş eşlik edebilir (<38.5) 1-2 gün içinde ASYE bulguları gelişir – Hışıltılı solunum – Paroksismal öksürük – Takipne – Siyanoz – İnleme

Kusma (öksürüğü takiben) Huzursuzluk Beslenme bozukluğu

KLİNİK

FİZİK MUAYENE Takipne: En sık belirti Taşikardi Retraksiyonlar: interkostal,

subkostal, suprasternal Burun kanatlarının solunuma

katılması

Wheezing Raller Ekspiryumda uzama Siyanoz Apne: Genellikle < 8 hafta

bebeklerde

TANI

Akut bronşiyolit tanısı öykü ve fizik muayene bulgularıyla konulur

Ağır vakalar dışında radyolojik tetkikler ve etkenin gösterilmesi için laboratuvar incelemelerinin yapılmasına gerek yoktur

RADYOLOJİK BULGULAR

Her iki akciğerde havalanma fazlalığı

- Yedi kostadan fazla havalanma - Kostaların paralel hale gelmesi - Diyaframda düzleşme - Mediasten ve kalp alanında küçülme - Yan grafide retrosternal hava mesafesinde artış Peribronşiyal infiltrasyonlar Atelektazi Yama tarzında dansite artışı (konsolidasyon) ikincil bakteriyel infeksiyona bağlı olarak

gelişebilir.

Akut bronşiolitli bir hastada akciğer grafi bulguları

1) Özellikle sağ orta lobda atelektazi

2) Hava bronkogramlarıyla beraber bilateral peribronşial infiltrasyonlar

3) Diyaframların düzleşmesiyle birlikte akciğerlerin hiperinflasyonu

LABORATUAR

Tam Kan Sayımı – Kan beyaz küre sayısı normal yada hafif yüksek , Periferik yaymada lenfosit hakimiyeti dikkati çeker. – Bakteriyel pnömoni? -Beyaz küre >15.000/ L + nötrofil sayısı >10.000/ L -Lokalize radyolojik bulgu + nötrofil sayısı >10.000/ L Kan gazları – CO2 retansiyonu ( Takipneye rağmen arteriyel kan gazı pC02>45 mmHg ) Elektrolit-üre-kreatinin – Dehidratasyon/Iv sıvı ihtiyacı Kan kültürü – >38.5 C sebat eden ateş

LABORATUAR - VİRAL TESTLER

Amerikan Pediatri Akademisi tipik bronşiolitli çocuklarda viral etken araştırılmasını önermemektedir.

Ağır hastalık riski olması Tanıda şüphe olması Gereksiz antibiyotik kullanımında kaçınmak İzolasyon amacıyla viral testlere başvurulabilir.

LABORATUAR

Viral kültür Hızlı antijen arama testleri – En sık – Duyarlılık %80-90 – Direkt immunofluoresan assay – Enzim immunoassay Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) Kültür ve hızlı antijen arama testleri için en uygun materyal nazofarenks aspiratıdır.

AYIRICI TANI

Aspirasyonlar Pnömoni – Viral – Bakteriyel Kalp yetmezliği Kistik fibrozis Primer siliyer diskinezi

Yapısal anomaliler – Trakeomalazi/Bronkomalazi – Konjenital lober amfizem – Vasküler ring – Bronkial kleft/kist Gastroözofageal reflü hastalığı Yabancı cisim aspirasyonu Astım

Akut Bronşiolitte Sınıflandırma

HAFİF

ORTA AĞIR

Apne Yok Yok Var

Solunum Sayısı/dakika

<50 50-70 >70

Nabız/dakika <140 140-160 >160

Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır

SaO2 > %93 %86-92 <%85

Siyanoz Yok - Var

Genel Durum Hafif huzursuz Beslenmede azalma Bilinç değişikliği

HASTANEYE SEVK ENDİKASYONLARI

3 aydan küçük bebekler Gestasyonel yaşı 34 haftadan küçük, 1

yaşın altında olanlar Orta-ağır dereceli bronşiolitler

HASTANEYE YATIŞ ENDİKASYONLARI

Ağır bronşiyolitler Toksik görünümlü bebekler Takipnesi olan, beslenemeyen bebekler Oral alımı yetersiz olanlar (Olağan günlük oral alımının en az %50 azalması) Kardiyopulmoner hastalık/İmmünyetmezlik olan bebekler Akciğer grafisinde atelektazi/konsolidasyon varlığı Sosyal endikasyon 35 haftadan küçük doğanlar veya 3 aydan küçük bebeklerde hastalık hızlı

ilerleyeceği ve daha ağır seyredeceğinden, bu bebeklerin hastaneye yatış endikasyonlarında daha dikkatli olunmalıdır.

Beslenmenin Kesilmesi Gereken Durumlar Solunum sayısı 60/dakikanın üzerinde

devam etmesi Persistan kusmalarda Beslenme sırasında oksijen

saturasyonunda %90’ın altına düşme Beslenme sırasında solunum sıkıntısında

artma

TEDAVİ

Hastanın hidrasyonunun ve oksijenizasyonunun düzenlenmesi Komplikasyonlar açısından yakından izlenmesi

HAFİF HASTALIK

Evde Tedavi

Solunum sıkıntısı bulguları anlatılır Beslenme önerileri Erken kontrole çağrılır Sigara maruziyeti engellenir

ORTA HASTALIK

Hastaneye Sevk

Nazal O2 (oksijen saturasyon izlemi) Iv sıvı Nebülize salbutamol (0.15 mg/kg/doz + 2.5 cc SF içinde) Nebülize L-Epinefrin ( 1 mg/1cc L-Epinefrin + 2 cc SF nebülizer ile)

Hastalık derecesi hafife inerse hasta taburcu edilir ve sık aralıklarla (2 günde bir ) kontrole çağırılır.

AĞIR HASTALIK

Hastaneye Yatış (YBÜ) Kan gazı izlemi Solunum desteği-Iv sıvı Nebülize Salbutamol Nebülize Epinefrin Prednizolon Iv (1 mg/kg/gün, tek doz, birkaç gün)

Solunum yetmezliği gelişirse - Ventilatör tedavisi

Solunum sıkıntısı bulguları olmayan, oral alımı iyi olan ve oksijen saturasyonu oda havasında >%93’ün üzerinde seyreden bebekler kontrole çağrılarak taburcu edilebilirler.

KOMPLİKASYONLAR

Solunum yetmezliği Hipoksi ve hiperkapniye bağlı santral sinir sistemi bulguları Uygunsuz ADH salınımı Miyokardit Bronşiyolitis obliterans İkincil enfeksiyonlar Ölüm AB’li bebeklerin %1’den azında görülmektedir.

KORUNMA

Kapalı ortamlarda sigara içiminin engellenmesi, El yıkanması ve maske kullanılması Yüksek riskli bebeklerin RSV monoklonal antikor (Palivizumab) ile

korunması önerilmektedir.

Profilaksi RSV sezonu başlangıcından sonuna kadar sürdürülür (ekim-aralık, mart-

mayıs; toplam 5 ay, 15 mg/kg/doz, IM, ayda bir )

RSV profilaksi endikasyonları

İki yaşın altında olan medikal tedaviye (oksijen, diüretik vs) ihtiyaç gösteren bronkopulmoner displazisi olan bebeklere;

-Bir ya da iki RSV sezonu boyunca

RSV profilaksi endikasyonları

Bronkopulmoner displazi olmayan bebeklerde;

< 28 haftalık doğanlara RSV sezonu başında ilk 1 yaş içinde ise,

29-32 haftalık doğanlara, RSV sezonu başında 6 aydan küçükse önerilebilir.

TEŞEKKÜRLER…