AKTUELLES ZU VERORDNUNGEN · ENTLASSMANAGEMENT 2 Rahmenvereinbarung zum Entlassmanagement durch...
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AKTUELLES ZU VERORDNUNGEN
PHARMAKOTHERAPIE – HAUSÄRZTEVERBAND RLP
ENTLASSMANAGEMENT
2
Rahmenvereinbarung zum Entlassmanagement durch
erweitertes Bundesschiedsamt
In-Kraft seit 1. Oktober 2017
Für alle stationär behandelten Patienten, Ausrichtung an den individuellen
Bedürfnissen
Vorgaben der Bundesmantelvertragspartner für die Verwendung und
Bedruckung der Formulare der vertragsärztlichen Versorgung
Zertifizierte Praxissoftware
Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung gelten entsprechend
Bisherige Möglichkeit der Arzneimittelgabe zur Überbrückung – beispielsweise
am Wochenende – bleibt unberührt
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
ENTLASSMANAGEMENT
3
Mögliche Verordnungen durch Krankenhausärzte:
Arzneimittel: eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen
gemäß der Packungsgrößenverordnung
Für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen:
Verbandmittel
Heilmittel
Hilfsmittel
häusliche Krankenpflege
Soziotherapie
Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
4
PRÜFARTEN IM VERORDNUNGSBEREICH
Auffälligkeitsprüfung
Prüfung im Einzelfall
- auch Feststellung eines Sonstigen Schadens
Zufälligkeitsprüfung
Sachlich rechnerische Berichtigungen
Sonstige, z.B. Korrelationsprüfung
Auffälligkeitsprüfung
Zielquoten
Erreichen der
geforderten Anzahl
der Zielquoten
Arzneimittel-
Fallwert-Prüfung
ab 15% bzw. 25%
Überschreitung
Durchschnitts-
wertprüfung
Beispielsweise für
Sprechstunden-
bedarf
4 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
SYSTEMATIK DER AUFFÄLLIGKEITSPRÜFUNG RLP
ARZNEIMITTEL
Globale
Zielerreichung
RLP
Arzt-/Fachgruppen- individueller
Fallwert
Arzt-/Fachgruppen-
individuelle Ziele
5
Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens
für RLP
JA keine Auffälligkeitsprüfung
Einhaltung des Fallwert-Volumens
innerhalb definierter Grenzen
JA keine Auffälligkeitsprüfung
Einhaltung der entsprechenden
Ziele
JA keine Auffälligkeitsprüfung
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
NEIN
NEIN
AUFFÄLLIGKEITSPRÜFUNG
STUFE 1 - GLOBALE ZIELERREICHUNG
Keine Wirtschaftlichkeitsprüfung (für alle Ärzte) bei Einhaltung des Arzneimittel-
Ausgabevolumens für ganz RLP
Tatsächliche Ausgaben 2016 (netto) NEU: 1.546.826.186 €
Angepasstes Ausgabevolumen 2016 (netto): 1.577.675.385 €
6
Über-/Unterschreitung Ausgabenvolumen
2012 -4,14%
2013 -3,99%
2014 +0,12%
2015 +1,30%
2016 -1,96%
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
NEU
GLOBALE ZIELERREICHUNG
KEINE AUFFÄLLIGKEITSPRÜFUNG FÜR 2017
Stand – Brutto-Ausgaben Arznei- und Verbandmittel 2017
Ausgaben-Zuwachs (2,2%), verhandelter Zuwachs für 2017 (4,1%)
7 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
135
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180
Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez
Bru
ttokoste
n je M
onat
in M
io €
2016
2017
GLOBALE ZIELERREICHUNG
AKTUELLER STAND FÜR 2018
Stand – Brutto-Ausgaben Arznei- und Verbandmittel 2018
Ausgaben-Zuwachs (+6,6%), verhandelter Zuwachs für 2018 (+4,0%)
Gesamtausgaben Januar bis April 2018 derzeit überschritten
8 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
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Jan Feb Mrz Apr
Bru
ttokoste
n je M
onat
in M
io €
2017
2018
SYSTEMATIK DER WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG RLP
ARZNEIMITTEL
Arzt-/Fachgruppen- individueller
Fallwert
9
Einhaltung des Fallwert-Volumens innerhalb
definierter Grenzen
JA keine Auffälligkeitsprüfung
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
NEIN
Überschreitung bis max. 15%
keine Maßnahmen
Überschreitung von 15% bis 25%
ggf. Info über Auffälligkeit
Überschreitung von 25% und mehr
Koordinierungsgespräch, ggf.
Einleitung eines Prüfverfahrens
Bereinigung
des
Verordnungs-
volumens
um
vereinbarte
Praxisbesonder
-heiten
ARZNEIMITTEL-FALLWERTE
Fachgruppenbezogene Arzneimittel-Fallwerte nach Altersgruppen
10 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
ARZT-/FACHGRUPPENINDIVIDUELLE ZIELE
AUSZUG VERGLEICH FALLWERTE 2017 UND 2018
11 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
FACHGRUPPENSPEZIFISCHE ZIELQUOTEN
HAUSÄRZTE
12 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP
Nr. Zielquote 2017
1 Aut-idem-Quote
2 Generikaquote
3 Selektive Betablocker (Bisoprolol, Metoprolol)
4 Ezetimibhaltige Arzneimittel
5 Opioide - orale und transdermale Darreichungsformen
6 Opioide - generikafähige BtM-pflichtige, orale
Darreichungsformen
7 Dipeptidylpeptidase IV - Inhibitoren (DPP4*)
8 Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
9 GABA-Analoga (Pregabalin)
10 Kombinationspräparate zur Behandlung der Hypertonie
(Sartane + Calciumkanalblocker (+…))
Verordnungsmanagement
Nr. Zielquote 2018
1 Aut-idem-Quote
2 Generikaquote
3 Ezetimibhaltige Arzneimittel
4 Opioide - orale und transdermale Darreichungsformen
5 Opioide - generikafähige BtM-pflichtige, orale
Darreichungsformen
6 Dipeptidylpeptidase IV - Inhibitoren (DPP4*)
7 Protonenpumpeninhibitoren und H2-Blocker
9 GABA-Analoga (Pregabalin)
12 GLP1-Analoga
10 Kombinationspräparate mit Calciumantagonisten zur
Behandlung der Hypertonie
NEU
Ergänzung
ENTWICKLUNG DER ZIELQUOTEN
ALLGEMEINÄRZTE / HAUSÄRZTLICHE INTERNISTEN
Bei Erfüllung von acht der zehn genannten Zielquoten erfolgt keine weitergehende
Auffälligkeitsprüfung
13 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP
Arzneistoffgruppe Zielquote
2017
Zielquote
2018
Aut-idem-Quote max. 6,8 % max. 7,0 %
Generikaquote min. 91,0 % min. 92,0 %
Selektive Betablocker min. 88,0 % - Ezetimibhaltige Arzneimittel max. 4,5 % max. 4,5 %
Opioide (orale und transdermale Darreichungsformen) max. 40,0 % max. 45,0 %
Opioide (generikafähige BtM-pflichtige, orale
Darreichungsformen) min. 75,0% min. 75,0%
Dipeptidylpeptidase IV - Inhibitoren (DPP4*) max. 25,0 % max. 26,0 %
Protonenpumpeninhibitoren (PPI) max. 1.800
DDD/100 Fälle
max. 1.800
DDD/100 Fälle
GABA-Analoga max. 60,0 % max. 64,0 %
GLP1-Analoga - max. 3,0 %
Kombinationspräparate mit Calciumantagonisten zur
Behandlung der Hypertonie max. 20,0 % max. 18,0 %
Verordnungsmanagement
SIMULATION DER AUFFÄLLIGEN PRAXEN IN 2018
Auswertung der Jahresdaten 2017 (Referenz auf Vereinbarungen 2018)
Absinken der auffälligen Praxen mit > 25% in den Fallwerten und nicht
erreichten Zielen
Gesamtergebnis für Koordinierungsgespräche: 192 auffällige Praxen
Weniger auffällige Praxen als zu den Zeiten der Richtgrößen
Praxisindividuelle Besonderheiten oder Schwerpunkte für
Koordinierungsgespräche noch unberücksichtigt, beispielsweise
Glaukom-Therapie
Hyposensibilisierung
Insuline und Blutzuckerteststreifen bei Schwerpunktpraxen Ebene B
Schmerztherapie
Substitutionstherapie
Therapie bei Multipler Sklerose
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement 14
SIMULATION DER AUFFÄLLIGEN PRAXEN
NACH ZIELQUOTEN UND TRENDMELDUNG
Prüfgruppe Anzahl
Praxen
Anästhesisten Schmerztherapie 5
Augenärzte - Allgemein 4
Augenärzte - OP 1
Chirurgen / Orthopäden 18
Diabetologen 13
FÄ Neurologie/Psychiatrie 20
FÄ Psychiatrie/Psychotherapie 7
Gynäkologen 11
Hausärzte 45
Haut - Ärzte 16
HNO - Ärzte 5
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement 15
Prüfgruppe Anzahl
Praxen
Internisten - Kardiologie 14
Internisten - ohne Schwerpunkt 5
Internisten - Gastroenterologie 2
Internisten - Hämatologie/Onkologie 1
Internisten - Nephrologen 7
Internisten - Pneumologie 1
Internisten - Rheumatologie 0
Kinderärzte 8
Urologen 9
Gesamt 192
Jahresdaten 2017 mit Referenz der
Zielquoten und Fallwerte für 2018
ARZT-/FACHGRUPPENINDIVIDUELLE ZIELE – STUFE 2
AUSZUG VORABINFORMATION ZIELQUOTEN
16 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
DAS KREUZ MIT DEM KREUZ
17
Aut idem
Apothekenverkaufspreis relevant für Verordnungskosten
Austausch durch Rabattverträge
Austauschbare Darreichungsformen (AM-RL Anlage VII Teil A)
Verordnungsaspekte
Aut-idem-Quote
o Anteil der getätigten Aut-idem-Kreuze an allen
Fertigarzneimittel-Verordnungen (Anzahl Packungen)
Ausschließlich medizinische Gründe
Substitutionsausschlussliste (AM-RL Anlage VII Teil B)
Patientenflyer von Krankenkassen und KV RLP
Arzneimittelunverträglichkeit als Diagnose T88.7
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
AUT-IDEM - NEU
Änderung Bundesmantelvertrag zum 1. Oktober 2017
Nur medizinische Gründe
Aut-idem-Feld ist nur anzukreuzen, wenn Arzt einen Austausch des verordneten
Arzneimittels aus medizinisch-therapeutischen Gründen untersagen will
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement 18
AM-RL ANLAGE VII
19
Teil B: Bestimmung von Arzneimitteln, deren Ersetzung durch ein
wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen ist
Wirkstoff Darreichungsform
Betaacetyldigoxin Tabletten
Ciclosporin Lösung zum Einnehmen,
Weichkapseln
Digitoxin Tabletten
Digoxin Tabletten
Levothyroxin-Natrium Tabletten
Levothyroxin-Natrium + Kaliumiodid
(fixe Kombination)
Tabletten
Phenytoin Tabletten
Tacrolimus Hartkapseln
Fazit: Auf dem Rezept konkretes Fertigarzneimittel angeben!
Wirtschaftlichkeitsgebot beachten Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
AM-RL ANLAGE VII
20
G-BA - Zweite Tranche
Wirkstoff Darreichungsform
Buprenorphin transdermale Pflaster mit unterschiedlicher
Applikationshäufigkeit, z.B. alle 3-4 Tage
Oxycodon Retardtabletten mit unterschiedlicher
Applikationshäufigkeit, z.B. alle 12-24 h
Hydromorphon Retardtabletten mit unterschiedlicher
Applikationshäufigkeit, z.B. alle 12-24 h
Phenobarbital Tabletten
Phenprocoumon Tabletten
Primidon Tabletten
Valproinsäure Tabletten retardiert
Carbamazepin Tabletten retardiert
Inhalativa (Asthma bronchiale/COPD) & Dermatika (Psoriasis) nicht enthalten, da
keine enge therapeutische Breite der Wirkstoffe
patientenindividuelle Einzelfallentscheidung mit Aut-idem-Kreuz erforderlich
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
AUT-IDEM
21
Aut-idem Kreuze Hausärzte 2017
Wirkstoff Anzahl Kreuze
H03AA01 Levothyroxin-Natrium 162.396
C07AB02 Metoprolol 80.688
C07AB07 Bisoprolol 59.090
C09AA05 Ramipril 56.099
A02BC02 Pantoprazol 43.223
C08CA01 Amlodipin 38.972
C10AA01 Simvastatin 36.277
N02BB02 Metamizol-Natrium 32.419
B01AA04 Phenprocoumon 32.247
A10BA02 Metformin 30.204
H03AA51 Levothyroxin und Kaliumiodid 27.906
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
Quelle: VIS KV RLP – ungeprüfte Verordnungsdaten
GENERIKAQUOTE
22
Klassifizierungen
Original patentgeschützt
Original patentfrei
Generikum
Sonstiges
Verordnungsaspekte
Anzahl der Packungen (N1, N2, N3) der Fertigarzneimittel des generikafähigen Markts am Gesamtmarkt
Wirkstoffauswahl
Austauschbarkeit
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
NEU, früher
AKTUALISIERUNGEN
23
Geplante Aktualisierungen
In Zusammenarbeit mit den Krankenkassen
Biosimilars
Insulinanaloga
Detailaspekte
Beobachtung der Marktsituation (neue Arzneimittel)
Keine Verordnungen innerhalb einer Quote
Wenige Patienten innerhalb einer Quote
Ziel knapp verfehlt
Individuelle Praxisschwerpunkte
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
SYSTEMATIK DER WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG RLP
PROZESS NACH STUFE 3
24
Einhaltung des Fallwert-Volumens innerhalb
definierter Grenzen
JA keine Auffälligkeitsprüfung
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
NEIN Koordinierungs-gespräch
Sichtung und Bewertung der Datenlage:
Praxisschwerpunkte
ICD-10/Diagnosestatistik
Verordnungskosten/Fachgruppe
Verordnungsmenge/Fachgruppe
PRAXISSCHWERPUNKTE
Beispiel Diagnosestatistik
25 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
ARZNEIMITTELRICHTLINIE (AM-RL)
26
Was?
Arzneimittel
Diätetische Lebensmittel & enterale Ernährung
Verbandmittel
Harn- und Blutteststreifen
Medizinprodukte (arzneimittelähnlich)
Wann?
Notwendig – Krankheitszustand
Ausreichend – Mindeststandard
Zweckmäßig – Behandlungsmethode
Wirtschaftlich – Kosten/Nutzen-Verhältnis
§ 2-7
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
ARZNEIMITTELRICHTLINIE (AM-RL)
27
Anlagen der Arzneimittel – Richtlinie
Anlage I: OTC-Übersicht
Anlage II: Lifestyle Arzneimittel
Anlage III: Übersicht über Verordnungseinschränkungen und Verordnungsausschlüsse
Anlage IV: Therapiehinweise
Anlage V: Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte
Anlage VI: off-label-use (Teil A, Teil B)
Anlage VII: Aut idem
Anlage VIII: Hinweise zu Analogpräparaten
Anlage IX: Festbetragsgruppenbildung
Anlage X: Aktualisierung von Vergleichsgrößen
Anlage XI: (weggefallen)
Anlage XII: Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
REZEPTPFLICHT
KEINE KASSENLEISTUNG?
28
Verschreibungspflichtige Arzneimittel
Angabe von verschreibungspflichtigen
Indikations-/Arzneimittelgruppen
– Einschränkungen
– Ausschlüsse
– Vermerk: Unwirtschaftlichkeit für entsprechende
apothekenpflichtige Präparate
Anlage III
Erhöhung der Lebensqualität
Ausschlüsse
Anlage II
§ 16
Anlage
III
Anlage
II
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
29
ARZNEIMITTELRICHTLINIE
29
§ 13 Verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V
(1) Folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nach § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V bei
Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, von der Versorgung
ausgeschlossen:
…..
4. Arzneimittel gegen Reisekrankheit (unberührt bleibt die Anwendung
gegen Erbrechen bei Tumortherapie und anderen Erkrankungen
z. B. Menièrescher Symptomkomplex).
Verordnungsausschluss verschreibungspflichtiger Arzneimittel
Scopolamin:
Praxisbeispiel: Scopoderm®
Zulassung: Zur Vorbeugung gegen die Symptome der Reise- bzw.
Seekrankheit wie Schwindel, Übelkeit und Erbrechen.
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
30
ANLAGE III – OTOLOGIKA
30
38. Otologika
ausgenommen Antibiotika und Corticosteroide
auch in fixer Kombination untereinander zur
lokalen Anwendung bei Entzündungen des
äußeren Gehörganges
ausgenommen Ciprofloxacin zur lokalen
Anwendung als alleinige Therapie bei
chronisch eitriger Entzündung des Mittelohrs
mit Trommelfelldefekt (mit
Trommelfellperforation).
§…
Bei nicht verschreibungspflichtigen
Arzneimitteln ist eine Verordnung auch
für Kinder bis zum vollendeten 12.
Lebensjahr und für Jugendliche mit
Entwicklungsstörungen bis zum
vollendeten 18. Lebensjahr
unwirtschaftlich.
Verordnungseinschränkung verschreibungspflichtiger Arzneimittel
Unwirtschaftlichkeit apothekenpflichtiger Arzneimittel
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
31
ANLAGE III – OTOLOGIKA
31
Verordnungseinschränkung verschreibungspflichtiger Arzneimittel
GKV-Leistung ausgeschlossen - beispielsweise:
Otobacid®: Dexamethason + Cinchocain-HCl
Otodolor®: Lidocain
GKV-Leistung - beispielsweise:
Ciprofloxacin: Ciloxan®, Infectocipro®, Panotile Cipro®
Dexamethason + Ciprofloxacin: Cilodex®,
Fluocinolon + Ciprofloxacin: Infectociprocort®
Neomycinsulfat + Polymyxin-B-sulfat + Gramicidin: Polyspectran Augen-
und Ohrentropfen®
Unwirtschaftlichkeit apothekenpflichtiger Arzneimittel
- beispielsweise:
Otalgan®: Phenazon + Procain-HCl
Otovowen®: homöopathisches Arzneimittel
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
Bestätigung durch
Bundessozialgericht (BSG)
28. September 2016
32
ANLAGE III – ASS & DIPYRIDAMOL
32
53. Dipyridamol in Kombination mit Acetylsalicylsäure
Verordnungsausschluss verschreibungspflichtiger Arzneimittel
Seit 1. April 2014
Beispiele: Aggrenox®
Asasantin retard®
ASS HEXAL plus Dipyridamol ®
ASS + Dipyridamol AL®
Dipyridamol ASS Beta®
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
33 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
ANLAGE IV - THERAPIEHINWEISE
34
Therapiehinweise
Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebot beim Einsatz
insbesondere neuer, meist hochpreisiger Wirkstoffe
Anlage IV
§ 17
Anlage
IV
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
35
35 35 35 35
35. Lipidsenker,
- ausgenommen bei bestehender vaskulärer Erkrankung (KHK,
cerebrovaskuläre Manifestation, pAVK)
- ausgenommen bei hohem kardiovaskulärem Risiko (über 20%
Ereignisrate/ 10 Jahre auf der Basis der zur Verfügung stehenden
Risikokalkulatoren).…
§…
Verordnungsausschluss verschreibungspflichtiger Arzneimittel
Beispiele: Alle Statine, Kombinationen mit Ezetimib…
ANLAGE III – LIPIDSENKER
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
ANLAGE IV – THERAPIEHINWEIS EZETIMIB
AKTUELLE PRÜFUNGEN IM EINZELFALL
Empfehlung zur wirtschaftlichen Verordnung von Ezetimib
Monotherapie bei der Behandlung von Hypercholesterinämien ist nur wirtschaftlich bei den
wenigen Patienten, bei denen Statine nicht eingesetzt werden können (Unverträglichkeit,
Nebenwirkungen).
Arzneimittelunverträglichkeit ICD-10 – Beispiel: T88.7
Die Kombination bleibt Patienten mit schwerwiegenden Fettstoffwechselstörungen
vorbehalten, die das genannte hohe Risiko für Ereignisse haben. Zusätzlich ist für eine
wirtschaftliche Verordnung zu fordern, dass bei den Patienten
eine homozygote familiäre Sitosterinämie vorliegt oder
eine ausgeprägte, nicht anders zu behandelnde familiäre homozygote Hypercho-
lesterinämie vorliegt oder
das Therapieziel die Verhinderung einer LDL-Apherese ist oder
eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für Statine nachgewiesen wurde.
36 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
EZETIMIB
Ezetimibhaltige Arzneimittel (Höchstquote)
DDD-Anteil von ezetimibhaltigen Arzneimitteln
einschließlich Kombinationen an der gesamten Gruppe
der HMG-CoA-Reduktasehemmer und
ezetimibhaltigen Arzneimittel
Beispiel Ezetimib
Atozet®, Tioblis®, Inegy®, Goltor®, Vytorin®. Ezetrol®…
DDD-Anteil der Arzneimittel mit Ezetimib
Gesamtmenge: Alle Statine und alle ezetimibhaltigen Arzneimittel
Arzneimittel-Richtlinie Anlagen III, IV
Einschränkung Lipidsenker, Therapiehinweis Ezetimib
• Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise
Prüfungen im Einzelfall mit Regressen
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement 37
Wirkstoff ATC-Code
Rosuvastatin und Ezetimib C10BA06
Atorvastatin und Ezetimib C10BA05
Simvastatin und Ezetimib C10BA02
Ezetimib C10AX09
HMG-CoA-Reduktasehemmer C10AA
FIKTIV ZUGELASSENE ARZNEIMITTEL
38
Was?
Präparate vor 1978 im Verkehr
Nachzulassungsverfahren nicht rechtskräftig
bis zur Rechtsklärung fiktiv zugelassen und verkehrsfähig
keine zwingende GKV-Leistung
Empfehlung zur Verordnung:
1. zugelassene Therapiealternative als GKV Leistung
2. in Einzelfällen Privatverordnung - gegebenenfalls
Kostenübernahme bei Krankenkasse
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
FIKTIV ZUGELASSENE ARZNEIMITTEL STAND MÄRZ 2018
39
Der Zulassungsstatus der Arzneimittel wurde über den jeweiligen Hersteller abgefragt.
Dieser Sachstand ergibt sich aus den uns am 12. März 2018 zur Verfügung
stehenden Rechtsquellen.
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
PRAXISAUSWERTUNG 2017
40 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
AKTUELLE PRÜFANTRÄGE FIKTIVE ARZNEIMITTEL
Einzelfallanträge können bis zu vier Jahre rückwirkend gestellt werden
Software enthält teilweise keine Informationen Recherche sehr schwierig
Information der KV RLP gemeinsam mit den Kassen über fiktive AM erstmals im
Juni 2012
Aktuelle Prüfbeispiele: Hinweisfenster Praxissoftware (Bsp. ifap):
Diamox
Contramutan
41 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
OFF – LABEL – USE
42
off-label-use
Indikation (Geschlecht, Alter…), Dosierung, Behandlungsdauer
Beispiele:
– Yentreve®
• Behandlung von Frauen mit mittelschwerer
bis schwerer Belastungs(harn)inkontinenz
– Zyvoxid® (Wirkstoff:Linezolid)
• maximale Behandlungsdauer 28 Tage
zulässiger off-label-use nach Anlage VI Teil A
nicht- zulässiger off-label-use nach Anlage VI Teil B
§ 9
§ 30
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
PATIENTENBEISPIEL
WEIBLICH, JAHRGANG 1952, RENTNERIN
Quartal ICD Diagnose
20171,20172 I25.9 Chronische ischämische Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet
20171,20172 F60.8 Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen
20171,20172 F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
20171,20172 J43.9 Emphysem, nicht näher bezeichnet
20171,20172 Z95.5 Vorhandensein eines Implantates oder Transplantates nach koronarerGefäßplastik
20171,20172 I25.29 Alter Myokardinfarkt: Nicht näher bezeichnet
20171,20172 J44.99 Chronische obstruktive Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet: FEV1nicht näher bezeichnet
20172 F41.0 Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]
Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement 43
Ausstellung PZN Präparat ATC Wirkstoff Pck.Grösse Dar.Form Anzahl Kosten
16.02.2017 0761041 Inegy 10 mg/20 mg C10BA02 Simvastatin und Ezetimib 100 TAB 1 224,65
07.03.2017 7013129 Pantoprazol AL 20 mg magensaftr. A02BC02 Pantoprazol 60 TMR 1 15,42
27.04.2017 1003791 Lorazepam dura 1 mg N05BA06 Lorazepam 20 TAB 1 12,55
24.05.2017 0761041 Inegy 10 mg/20 mg C10BA02 Simvastatin und Ezetimib 100 TAB 1 224,65
06.07.2017 2952845 Metoprololsuccinat dura 47,5mg Retardtabl. C07AB02 Metoprolol 100 RET 1 15,29
06.07.2017 7189696 Pantoprazol-ratiopharm 20 mg magensaftr. A02BC02 Pantoprazol 60 TMR 1 17,34
17.08.2017 0140296 Inegy 10 mg/20 mg Kohl Ph. C10BA02 Simvastatin und Ezetimib 100 TAB 1 205,25
Diagnose Ezetimib: E78 – Fettstoffwechsel?
Diagnose Pantoprazol: K21 – Refluxösophagitis?
SGB V – ÄNDERUNG HHVG
DIAGNOSEDATEN
44 Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)
§ 303 Ergänzende Regelungen
(4) Sofern Datenübermittlungen zu Diagnosen nach den §§ 295 und 295a
fehlerhaft oder unvollständig sind, ist eine erneute Übermittlung in korrigierter
oder ergänzter Form nur im Falle technischer Übermittlungs- oder formaler
Datenfehler zulässig. Eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung
von Diagnosedaten insbesondere auch auf Grund von Prüfungen
gemäß den §§ 106 bis 106c, Unterrichtungen nach § 106d Absatz
3 Satz 2 und Anträgen nach § 106d Absatz 4 ist unzulässig. Das
Nähere regeln die Vertragspartner nach § 82 Absatz 1 Satz 1.
ARZNEIMITTELRICHTLINIE - AUSBLICK
45
VERBANDMITTEL Regelung in § 31 Abs. 1a SGB V (HHVG)
„(1a) Verbandmittel sind Gegenstände einschließlich Fixiermaterial, deren
Hauptwirkung darin besteht, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken,
Körperflüssigkeiten von oberflächengeschädigten Körperteilen aufzusaugen oder beides
zu erfüllen.
Die Eigenschaft als Verbandmittel entfällt insbesondere nicht, wenn ein Gegenstand
ergänzend eine Wunde feucht hält. Erfasst sind auch Gegenstände, (…) um Körperteile
zu stabilisieren, zu immobilisieren oder zu komprimieren.
Das Nähere zur Abgrenzung von Verbandmitteln zu sonstigen Produkten zur
Wundbehandlung regelt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 30. April 2018 in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 (…)
Bis zwölf Monate nach dem Wirksamwerden der Regelungen nach Satz 4 sind solche
Gegenstände weiterhin zu Lasten der Krankenkassen zu erbringen, die vor dem 11. April
2017 erbracht wurden.“ Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP Verordnungsmanagement
CANNABIS
ALS GKV-LEISTUNG § 31 SGB V ABSATZ 6
In-Kraft-Treten zum 10. März 2017
Leistungsanspruch
gesetzlich Krankenversicherte mit einer
schwerwiegenden Erkrankung
Versorgung mit Cannabis-Arzneimitteln als
getrocknete Blüten oder
Extrakte oder
Arzneimittel mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon
Fertigarzneimittel mit Cannabisextrakten außerhalb der zugelassenen
Indikation
46 Verordnungsmanagement Pharmakotherapie – Hausärzteverband RLP
CANNABIS
ALS GKV-LEISTUNG § 31 SGB V ABSATZ 6
Voraussetzungen:
1. Allgemein anerkannte, dem medizinischen
Standard entsprechende Leistung
steht nicht zur Verfügung oder
kann unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und
unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitszustandes
nicht zur Anwendung kommen
2. Nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung
auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome.
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CANNABISVERORDNUNGEN
1. QUARTAL 2018 IN RLP
06460665 Abrechnung von Cannabis-haltigen Zubereitungen
06460671 Abrechnung von Cannabis-haltigen Fertigarzneimitteln ohne PZN
06460694 Abrechnung von Cannabis-haltigen Blüten (Abfüllung)
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Anzahl Verordnungen Wert der Verordnungen
6460665 Abrechnung von Cannabisverordnungen 556 198.548,84 €
6460671 Abrechnung von Cannabisverordnungen 26 6.301,50 €
6460694 Abrechnung von Cannabisverordnungen 838 262.557,24 €
Summe 1.420 467.407,58 €
Quelle: VIS KV RLP – ungeprüfte Verordnungsdaten
PRÜFUNGEN IM EINZELFALL
Aktuelle Prüfbeispiele
Valdoxan® (Agomelatin) – Patient älter als 75 Jahre
Puri-Nethol® (Mercaptopurin) – als Alternative zu Azathioprin
Actiq® Lutschtbl. (Fentanyl) – ohne Basistherapie
Yentreve® – falsches Geschlecht
Circadin® – Patient jünger als 55 Jahre
Hypnotika/Tranquillantien – Dauertherapie/Arzneimittelmissbrauch
Verbandmittel – Mengen/unwirtschaftliche Verordnungsweise
Pregabalin – ohne korrelierende Diagnose
Duloxetin – ohne korrelierende Diagnose
Cannabis – ohne Genehmigung
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ABTEILUNG SERVICE UND BERATUNG VERORDNUNGSMANAGEMENT
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Informationen zu Verordnungen
Hotline 06131 – 326 169
Website – www.kv-rlp.de
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