Akreditasi 2014 Terbaru Rsph

8/18/2019 Akreditasi 2014 Terbaru Rsph

1/11

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lainlain

SASARAN KESE!AMATANPASIEN

Ti"#$% Desiska &ati'% Dr% De(i

a. Identifkasi Pasien SPO pemasangan gelang

b. Komunikasi yang eekti dalampemberian inormasi dan edukasi

SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obathigh alert

SPO seleksi

SPO pengadaan

SPO penyimpanan

SPO pemesananperesepan SPO pencatatan !transcribe"

SPO pendistribusian

SPO persiapan !preparing"

SPO penyaluran !dispensing"

SPO pemberian

SPO pendokumentasian

SPO pemantauan !monitoring"

#atar obat-obat

$O%&' #atar obat elektrolit

konsentrat

d. Pelayanan (edah tentang SurgicalSaety )hecklist

#atar keselamatan

bedah

e. *and *ygiene SPO cuci tangan

. %isiko Pasien +atuh

SPO pemasangan gelang risiko pasien

,atuh

%ekam medis

pengka,ian risikopasien ,atuh

#atar obat dengan eek

mengantuk

HAK PASIEN ) KE!UAR*A

Ti"#$% Ma+a !is,a'% Dr% S+uraini

-% S+a.rida% E"i

a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan

pelayanan kerohanian

b. Perlindungan terhadap Kebutuhan privasi

*arta benda

Kekerasan fsik

nak-anak/ individu yang cacat

0an,ut usia

Kerahasiaan inormasi tentang

pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap

kebutuhan privasi pasien SPO memberikan perlindungan terhadap

harta benda milik pasien SPO memberikan perlindungan terhadap

kekerasan fsik SPO memberikan perlindungan terhadap

kelompok berisiko seperti anak-anak/individu yang cacat 1 lan,ut usia

SPO memberikan perlindungan terhadap

kerahasiaan inormasi tentang pasien

c. )ara memperoleh second opinion didalam atau di luar %S

SPO pemberian second opinion di dalam

atau di luar %Sd. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar


2/11

e. Penolakan %esusitasi (*#

2indakan atau pengobatan

SPO penolakan resusitasi (*#

SPO penolakan tindakan atau

pengobatan

Formulir penolakan

resusitasi Formulir penolakan

tindakan ataupengobatan

. sesmen 1 mana,emen nyeri SPO pengka,ian nyeri

SPO mana,emen nyeri

%ekam medis

pengka,ian nyeri

g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien1 keluarga

SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan

pelayanan 0aporan penyelesaian

keluhan pasien 1keluarga

i. Pemberian inormasi tentangpelayanan 1 pengambilan keputusan

SPO pemberian inormasi pelayanan Formulir persetu,uan 1

penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN )KE!UAR*A

Ti"#$% Fitriani Her"an'% Milla

a. Komunikasi yang eekti dalammemberikan inormasi 1 edukasi

SPO pemberian inormasi 1 edukasi

SPO verifkasi pemahaman pasien 1

keluarga terhadap materi edukasi

b. (ahan materi edukasi

Formulir pemberian

edukasi !individual

kolaborati" (uku registrasi edukasi

pasien

c. sesmen kebutuhan edukasi pasien 1keluarga

• SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien

dan keluarga

%ekam medis

3. Keyakinan4. Kemampuan

membaca/ tingkatpendidikan/ bahasayang digunakan

5. *ambatan emosional1 motivasi

6. Keterbatasan fsik 1kogniti 7. Kesedian pasien

untuk menerimainormasi

d. Pembentukan panitia PK%S SK #irektur tentang

pembentukan panitiaPK%S

e. Pedoman pengorganisasian 1pelayanan panitia PK%S

SPO pemberian edukasi (ahan materi edukasi


3/11

. Program pelatihan sta tentangkomunikasi yang eekti

Pre post test

#atar hadir

Sertifkasi

0aporan kegiatan

PENIN*KATAN MUTU )KESE!AMATAN PASIEN

Ti"#$% Ala" Ma0ana,'% Meliani Dianda-% Nita

a. Peningkatan mutu %S SPO peningkatan mutu %S

SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator 1

evaluasi insidenkeselamatan pasien

Formulir laporan insiden

keselamatan pasien (ukti penyediaan alat

teknologi untukmeningkatkan mutu 1keselamatan pasien

(ukti orientasi karyaan

baru 0aporan %) tentang

adanya insidenkeselamatan pasien

0aporan bulanan K2#

b. Keselamatan pasienc. Standar pelayanan kedokteran

MI!!ENIUM DE1E!OPMENT*OA!S

Ti"#$% Del(ianti Riasari'% Nel *ustila-% S+usi Adriani

a. Pembentukan 2im PO$8K %S SK #irektur tentang

pembentukan 2imPO$8K

b. Pedoman pengorganisasian 1pelayanan 2im PO$8K %S

c. Pelayanan Kesehatan 'aternal 1$eonatus

d. Penyelenggaraan PO$8K 46 ,am di %Se. %a9at gabung ibu 1 bayi. Inisiasi menyusui dini dan SI

eksklusi g. Pera9atan metode kangguru pada

((0%h. %umah Sakit sayang ibu bayi

i. Pelaksanaan ru,ukan PO$8K SPO ru,ukan 'o& &PK ru,ukan

,. Pembentukan 2im *I:I#S %S SK #irektur tentang

pembentukan 2im*I:I#S

k. Pedoman pengorganisasian 1pelayanan 2im *I:I#S

l. Pelayanan :)2/%2/P'2)2/IO/ O#*dengan aktor risiko I#& dan

SPO pelayanan :)2

SPO pelayanan %2


4/11

penun,ang di %S

SPO pelayanan P'2)2

SPO pelayanan ineksi oportunistik

SPO pelayanan O#* dengan risiko I#&

SPO pelayanan penun,ang

m. Pelaksanaan ru,ukan *I:.I#S SPO ru,ukan 'o& &PK ru,ukan

n. Pembentukan 2im #O2S %S SK #irektur tentang

pembentukan 2im#O2S %S

o. Pedoman pengorganisasian 1pelayanan 2im #O2S %S

p. 'ana,erial pelayanan 2( denganstrategi #O2S

;. Penerapan #O2S di %S

SPO penerimaan pasien 2(

SPO pembentukan ,e,aring eksternal 1

internal %S SPO penyediaan obat anti 2(

SPO pencatatan pasien 2(

SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan ru,ukan #O2S SPO ru,ukan 'o& &PK ru,ukan

s. Program pelatihan 2im PO$8K*I:-

I#S#O2S

Sertifkasi

0aporan kegiatan

AKSES KE PE!A2ANAN )KONTINUITAS PE!A2ANAN

Ti"#

$% Ernida'% dr% Rika

a. Skrining triase SPO skrining pasien

b. Pendataran pasien ra9at ,alan 1penerimaan pasien ra9at inap

SPO pendataran pasien ra9at ,alan

SPO penerimaan pasien ra9at inap

c. Identifkasi pasien SPO pemasangan gelang identifkasi pasien

d. Penundaan pelayanan ataupengobatan

SPO penundaan pelayanan atau

pengobatan

e. 2ranser !intra inter %S"

SPO transer pasien checklist kriteria

transer 'o& &PK ru,ukan

. %encana pemulangan pasien

SPO pemulangan pasien checklist discharge

planningg. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian inormasi pelayanan SPO pemberian inormasi pelayanan

i. 2ransportasi %S SPO pemeliharaan transportasi %S (ukti pemeliharaan

,. Program #iklat Skriningtriase

2ranser pasien

Prepost test

#atar hadir

Sertifkasi

0aporan kegiatan


5/11

ASESMEN PASIEN

Ti"#$% Merri'% Nel3-% 2ulia !a,45+ta

a. sesmen pasien sesmen gi


6/11

SPO penanganan bahan ineksi

SPOpembuangan bahan ineksi

SPO identifkasi risiko keselamatan

SPO pelaporan hasil

SPO pengadaan peralatan radiologi

SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia / =-ray

SPO penyimpanan reagensia/ =-ray

SPO distribusi reagensia/ =-ray

SPO pemerliharaan reagensia/ =-ray

SPO penyimpanan

SPO kontrol mutu

(ukti kalibrasi alat

#atar reagensia

'o& radiologi luar

#atar nama para

ahli dalam bidangdiagnostikspesialistik

+ad9al para ahli

dalam bidang

diagnostikspesialistik

i. Program ker,a unit

PE!A2ANAN PASIEN

Ti"#$% Dian Pus5a Sari'% De(i-% N4(a Sri Nin6si,% Herra

a. Pelayanan kedokteran 1 kepera9atan

b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi

c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi

d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan

Peralatan (*#

Penyakit menular atau immuno-

suppressed Peralatan dialisis

Peralatan pengikat !restraint"

Ketergantungan bantuan

Pengobatan kemoterapi

SPO pelayanan pasien risiko tinggi

dengan (*# SPO pelayanan pasien risiko tinggi

dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

SPO pelayanan pasien risiko tinggi

dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi

dengan pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi

dengan ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi

dengan kemoterapi

. 'ana,emen nyeri SPO mana,emen nyeri

g. Pelayanan gi


7/11

$% Hendra'% Ti" OK

SPO penga9asan selama anestesi

SPO penga9asan selama paska anestesi

selama anestesi Formulir monitoring

paska anestesic. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah

MANA7EMEN PEN**UNAANOBAT

Ti"#$% A.rida'% Ti" A54tek

a. Kebi,akan %S tentang pelayananarmasi

b. Pedoman pengorganisasian armasic. Pedoman pelayanan armasi

Penggunaan obat di %S )ara identifkasi dan penyimpanan

obat yang diba9a oleh pasien )ara penyimpanan yang tepat bagi

produk nutrisi )ara penyimpanan obat radioakti/

untuk keperluan investigasi danse,enisnya

)ara obat sample disimpan dan

dikendalikan Penggunaan obat yang diketahui

kadalu9arsa atau ketinggalan

,aman Pemusnahan obat yang diketahui

kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman

Peresepan/ pemesanan dan

pencatatan obat yang aman dirumah sakit

Prosedur mengatur tindakan yang

terkait dengan penulisan resep danpemesanan

yang tidak terbaca

'engidentifkasi eek yang tidak

diharapkan yang harus dicatatdalam status pasien dan yangharus dilaporkan ke rumah sakit

SPO penggunaan obat di %S

SPO identifkasi obat SPO penyimpanan obat yang diba9a

pulang SPO penyimpanan produk nutrisi

SPO penyimpanan obat radioakti/ untuk

keperluan investigasi dan se,enisnya SPO obat sample disimpan dan

dikendalikan SPO penggunaan obat yang diketahui

kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman SPO pemusnahan obat yang diketahui

kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman

SPO peresepan/ pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit.

SPO penanggulangan penulisan resep

dan pemesanan yang tidak terbaca SPO identifkasi eek yang tidak

diharapkan yang harus dicatat dalamstatus pasien dan yang harus dilaporkanke rumah sakit

#atar stok obat %S

0aporan narkotik/psikotropik

'O& dg pihak luar

orm usulan obat

baru/ datar obatbaru

(ukti permintaan

yang tidak tersediadi %S

(erita acara

pemusnahan obatkadaluarsa/

penarikan obatkadaluarsa 0ihat resep FPO

0aporan IKPK2#

0aporan K$)

d. Program ker,a unit pelatihan aseptik

Pre post test

#atar hadir

Sertifkasi

0aporan kegiatan

MANA7EMEN KOMUNIKASI )INFORMASI

a. Komunikasi yang eekti dalampemberian inormasi 1 edukasi

SPO pemberian inormasi #okumen inormasi

lengkap tentang %S


8/11

Ti"#$% An8ana"i'% Ti" MR

!0ea>et/ 9ebsite"

b. Pedoman pengorganisasian rekammedis

c. Pedoman pelayanan rekam medis

SPO pelaporan data cakupan %S

SPO penyimpanan !retensi" berkas %'

SPO perlindungan %' dari kehilangan 1

kerusakan SPO perlindungan %' dari akses

penggunaan tidak sah

0aporan #ata

cakupan #atar singkatan

yang tidak bolehdigunakan

d. Program ker,a unit pelatihanmana,emen inormasi

• Prepost tes/ datar

hadir Sertifkasi

KUA!IFIKASI ) PENDIDIKAN

STAF

Ti"#$% Ade 9ul.an'% I:,ar RM-% M4nalisa% 2enni;% Mila


9/11

Ti"#$% 24ss+ Er(ina'% Nia-% Nel3% !ed+

Identifkasi risiko ineksi

Identifkasi peralatan yang

kadalu9arsa Peralatan dan material single-use

yang direuse Pembuangan benda ta,am dan

,arum Pasien yang sudah diketahui atau

diduga ineksi menular harus di

isolasi Pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular/ dari pasien lainyang berisiko tinggi/ yang rentankarena immunosuppressed ataulain dan sta

)ara mengelola pasien dengan

ineksi airborne

kadalu9arsa SPO identifkasi peralatan dan material

single-use yang direuse SPO pembuangan benda ta,am dan

,arum SPO penanganan pasien yang sudah

diketahui atau diduga ineksi menularharus di isolasi

SPO pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular/ dari pasien lain yangberisiko tinggi/ yang rentan karenaimmunosuppressed atau lain dan sta

SPO mengelola pasien dengan ineksi

airborne

sertifkat pelatihan

PPI 0aporan hasil

pemetaan kumandan resistensiantibiotika

*asil pemeriksaan

air 0aporan kultur

kuman/ analisaoutbreak

check list pemakaian

alat 'o& dengan %S

pemilik incinerator

c. *and hygiene SPO cuci tangan

d. Program ker,a Pelatihan cuci tangan

TATA KE!O!A>

KEPEMIMPINAN )PEN*ARAHAN

Ti"#$% Ar.a,'% Henni-% Ri?e Sa3ta

a. SK SO2K #okumen kredensial

#okumen per,an,iankontrak

Persyaratan ,abatan

dan dokumenpendukung

0aporan bulanan kpd

de9an penga9as #okumen bukti

proses penetapanmisi %S

(ukti pelaksanaan

rapat koordinasidengan tokohmasyarakat

&ndangan rapat

dinkes %apat 1 notulen

rapat denganpemangkukepentingan

Profl %S dan brosur

%S serta dokumen

b. SK pemilik tentang renstra 1 %Kc. SK pendelegasian ke9enangand. *ospital by la9se. SK direktur 1 pe,abat struktural

lainnya. 'utu 1 keselamatan pasien

g. Fasilitas %S SPO pengadaan alat 1 obat %S

h. Penilaian kiner,a proesional SPO penilaian kiner,a proesional

i. Struktur organisasi %S 1 unit ker,a ,. SK etika pega9ai %Sk. SK panitia etik %S

l. SK i,in %S


10/11

bukti (ukti dokumen

pengadaan asilitas%S dan datar alat 1obat standar

#atar dokter

ker,asama Komite 'edis dalam

dokumen kontrak

terkait pelayananklinis

Para mana,er dalam

dokumen kontrakterkait pelayananklinis

udit kiner,a

0aporan indikator

mutu

MANA7EMEN FASI!ITAS )KESE!AMATANTi"#

$% I:,ar RM'% Dedi-% Da+ani Ali% M% Ik,san;% Rid,4

a. Fasilitas %S

b. Keselamatan 1 keamanan ker,a SPO identifkasi sta/pengun,ung/

pedagang 1 semua area yang berisikokeamanannya

c. K5 konstruksi SPO identifkasi asilitas fsik hasil pemeriksaan

asilitas fsik

d. (ahan 1 limbah berbahaya

SPO identifkasi (5

SPO penanganan (5

SPO penyimpanan (5

SPO penggunaan (5

SPO pemasangan label (5

SPO pelaporan 1 investigasi dari

tumpahan/ paparan 1 insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahaya

#atar inventaris (5

e. lat Pelindung #iri SPO penggunaan P#

. Penanggulangan kebakaran/ke9aspadaan bencana 1 evaluasi

SPO penanggulangan kebakaran 1

bencanag. 0arangan merokok di %S Pemberitahuan larangan

merokok!stiker/banner/dll"


11/11

h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis #atar inventaris

i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan kalibrasi alat (ukti pemeliharaan

kalibrasi

,. Penarikan alat medis SPO penarikan alat (erita acara penarikan

k. Sistem utiliti

SPO identifkasi area berisiko ter,adi

gangguan air 1 listrik SPO penggunaan sumber !air minum 11

listrik alternati" SPO identifkasi ventilasi

SPO identifkasi gas medis SPO identifkasi sistem kunci

SPO pemeliharaan air minum/ listrik/

ventilasi/ gas medis dan sistem kunci

#atar area berisiko

ter,adi gangguan air1 listrik

#atar sumber ! air

minum 1 listrik"

alternati (ukti pemeliharaan

air minum/ listrik/ventilasi/ gas medisdan sistem kunci

l. Program mana,emen risiko Keselamatan 1 keamanan

(ahan berbahaya

'ana,emen emergensi

Pengamanan kebakaran

Peralatan medis

Sistem utilitas

Penggunaan P#

m. Pelatihan mana,emen risiko

#atar hadir

Pre post test

Sertifkasi

P8K$(%&/ 45 P%I0 4?37

#r. $uniek 0uthy $atali/ )I'I

Direktur

Akreditasi 2014 Terbaru Rsph

Documents

Transcript of Akreditasi 2014 Terbaru Rsph