Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2.version ... - ikas.dk · version akkrediteret af The...

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

Akkrediteringsstandarder for sygehuse

2.version, 2. udgave

Juni 2013

Forord

Dette er 2. udgave af 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for sygehuse, som vil finde

anvendelse ved eksterne surveys efter 1. januar 2013.

DDKM udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Forpligtigelsen til at

udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de besluttende parter placeret ved Institut for

Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).

DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af

strategisk vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Overordnet skal DDKM understøtte og fremme

systematisk, kontinuerlig kvalitetsudvikling i de omfattede sektorer. Specielt lægges der vægt på

sammenhængende patientforløb på tværs af enheder og på tværs af sektorer. Ud over nærværende

akkrediteringsstandarder for sygehuse indeholder DDKM også standarder for den præhospitale indsats,

kommunale sundhedsydelser, og for apoteker. Der udvikles standarder til almen praksis og praktiserende

speciallæger, og øvrige sektorer vil efterhånden blive inddraget.

IKAS’ bestyrelse er opmærksom på, at de bedste resultater opnås gennem et udviklingsarbejde, hvor de

parter, som til dagligt skal arbejde med og leve op til kvalitet i sundhedsydelserne på et i nternationalt højt

niveau, løbende skal involveres i udviklingsarbejdet. Denne foreliggende 2. version er således udviklet på

baggrund af de erfaringer, offentlige sygehuse og privathospitaler samt surveyors har gjort ved arbejdet med

1. version, ligesom repræsentanter for sygehuse, regioner og sundhedsmyndigheder har været involveret.

Hensigten med processen har været at lave en 2. version, der er mindre omfattende og mere brugervenlig,

og hvor uhensigtsmæssigheder og svagheder, der har vist sig i 1. version, har dannet grundlag for

forbedringer. Der er således sket en reduktion i antallet af standarder, ligesom sygehusene får større frihed

med hensyn til valg af metoder til kvalitetsudvikling. 2. version af DDKM for sygehuse er i l ighed med 1.

version akkrediteret af The International Society for Quality in Health Care (ISQua). IKAS som organisation

er akkrediteret af ISQua frem til 2015.

Der skal hermed rettes en tak til de organisationer og enkeltpersoner, som har bidraget til udviklingen af det

foreliggende, højt kvalificerede materiale.

Alle ønskes hermed held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil være med til at

understøtte en fælles systematisk udvikling af kvaliteten i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og

internationalt vil gøre en forskel.

I denne 2. udgave er der primært foretaget korrekturmæssige rettelser samt præciseringer i en række

metodeafsnit. Der er desuden fravalgt et enkelt bilag, idet praktiske oplysninger omkring implementering

skal findes på IKAS’ hjemmeside.

Vagn Nielsen Jesper Gad Christensen

Bestyrelsesformand Direktør

Den Danske Kvalitetsmodel ................................................................................. Side 3 af 212

Indhold

Forord .................................................................................................................................................... 2

Læsevejledning..................................................................................................................................... 7 Gyldighed .............................................................................................................................................. 7

Offent liggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse .............................................................. 7

Indledning............................................................................................................................................. 8 Generelle bemærkninger ...................................................................................................................... 9

Love og bekendtgørelser ................................................................................................................. 9

Aftaler og kontrakter ....................................................................................................................... 9 Afdelinger akkrediteret efter ISO 15 189 .......................................................................................... 9

Eksterne leverandører ..................................................................................................................... 9

Arbejdsmiljø ................................................................................................................................. 10 Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel ............................................................................................... 11

Kvalitetsudvikling .......................................................................................................................... 11

Opbygning og organisering af Den Danske Kvalitetsmodel ............................................................... 11 Terminologi .................................................................................................................................. 13

Grundskabelon samt beskrivelse af kravene på enkelte trin ............................................................. 13

Ikke relevante akkrediteringsstandarder ......................................................................................... 17 Akkreditering..................................................................................................................................... 18

Akkrediteringsprocessen................................................................................................................ 18

Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus .................................................................................... 18 Surveyrapport............................................................................................................................... 21

Appel ........................................................................................................................................... 21

Offentliggørelse af akkreditering .................................................................................................... 21 Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel .............................................................................. 22

”Håndbog i DDKM for sygehuse” .................................................................................................... 22

Udbud af kurser ............................................................................................................................ 22 Rådgivning fra IKAS ...................................................................................................................... 22

FAQ ............................................................................................................................................. 22

Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne ......................................................................... 23 Organisatoriske standarder ...............................................................................................................24

Ledelse ............................................................................................................................................. 24

1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/5) ................................................................................................ 24 1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/5)....................................................................................................... 25

1.1.3 - Planlægning, drift og økonomi (3/5) .................................................................................... 26

1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) ........................................................................................................... 28 1.1.7 - Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) ......................... 30

Kvalitets- og risikostyring ................................................................................................................... 31

1.2.1 - Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) .................................................................................. 31 1.2.3 - Kvalitetsovervågning (2/8) .................................................................................................. 33

1.2.4 - Kvalitetsforbedring (3/8)..................................................................................................... 35

1.2.6 - Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) ................................................................................. 37 1.2.7 - Patientidentifikation (5/8) #................................................................................................ 39

1.2.9 - Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) ................... 41

1.2.10 - Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) ......................................................... 42 1.2.11 - Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) ................................. 44

Dokumentation og datastyring............................................................................................................ 45


1.3.1 - Dokumentstyring (1/4) ....................................................................................................... 45

1.3.2 - Patientjournalen (2/4) ........................................................................................................ 47

1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) ................................................................................................... 49 1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) .................................................. 51

Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling ................................................................ 53

1.4.1 - Ansættelse af personale (1/6)............................................................................................. 53 1.4.3 - Introduktion af nyt personale (2/6) ..................................................................................... 55

1.4.4 - Arbejdstilrettelæggelse (3/6) .............................................................................................. 57

1.4.5 - Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) .......................................................................... 58 1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger,

tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) ............................................................................... 60

1.4.7 - Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) .................................................... 62 Hygiejne og infektionsprofylakse ......................................................................................................... 64

1.5.1 - Hygiejnepolitik og organisation (1/5) ................................................................................... 64

1.5.3 - Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) ............................................. 66 1.5.4 - Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) ........... 69

1.5.5 - Hånd- og uniformshygiejne (4/5) ........................................................................................ 71

1.5.6 - Rengøring (5/5) ................................................................................................................. 73 Beredskab ......................................................................................................................................... 74

1.6.1 - Beredskabsplan (1/2) ......................................................................................................... 74

1.6.3 - Interne beredskabshændelser (2/2) .................................................................................... 76 Apparatur og teknologi ...................................................................................................................... 78

1.7.1 - Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4)........................................... 78

1.7.2 - Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) ........................................................................ 80 1.7.3 - Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) ...................... 82

1.7.4 - Forsyning af utensilier (4/4) ................................................................................................ 84

Bygninger og forsyninger ................................................................................................................... 85 1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) ..................................................................... 85

1.8.2 - Bygninger og lokalers egnethed (2/5) .................................................................................. 87

1.8.3 - Håndtering af affald (3/5) ................................................................................................... 88 1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5) .................................................................................................. 89

1.8.5 - Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer

(5/5) ............................................................................................................................................ 91 Generelle pat ientforløbsstandarder ..................................................................................................93

Patientinddragelse ............................................................................................................................. 93

2.1.1 - Informeret samtykke (1/3) ................................................................................................. 93 2.1.2 - Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) .................................................... 96

2.1.4 - Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) .................................................... 98

Patientinformation og -kommunikation ................................................................................................ 99 2.2.1 - Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) .........Fejl! Bogmærke er ikke defineret.

2.2.2 - Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2)Fejl! Bogmærke er ikke defineret.

Koordinering og kontinuitet .............................................................................................................. 103 2.3.2 - Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) .................................................................................. 103

Henvisninger ................................................................................................................................... 105

2.4.1 - Henvisninger (1/1) ........................................................................................................... 105 Modtagelse, vurdering og planlægning.............................................................................................. 106

2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) ........................................................... 106


2.7.4 - Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) ................................................................................ 108

2.7.5 - Smertevurdering og -behandling (3/5) ............................................................................... 110

2.7.6 - Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) ................................................................... 112 2.7.7 - Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) ................................................................ 115

Diagnosticering................................................................................................................................ 118

2.8.2 - Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) ......................................... 118 2.8.5 - Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) .................................................... 120

2.8.6 - Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # ...................................... 122

Medicinering.................................................................................................................................... 124 2.9.1 - Lægemiddelordination (1/7) # .......................................................................................... 124

2.9.2 - Lægemiddeldispensering (2/7) # ...................................................................................... 126

2.9.3 - Lægemiddeladministration (3/7) # .................................................................................... 128 2.9.5 - Opbevaring af lægemidler (4/7) ........................................................................................ 130

2.9.6 - Lægemidler til akutte situationer (5/7) .............................................................................. 132

2.9.7 - Medicingennemgang (6/7) ................................................................................................ 134 2.9.8 - Forsyning af lægemidler (7/7)........................................................................................... 136

Observation..................................................................................................................................... 137

2.10.1 - Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # ........................................ 137 2.10.2 - Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) ......................... 138

Invasiv behandling........................................................................................................................... 140

2.11.1 - Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) ............................................................... 140 2.11.2 - Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) .................................................................. 142

2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) #...................................................................................................... 144

2.11.6 - Infusion med blodkomponenter (4/4) .............................................................................. 146 Intensiv behandling ......................................................................................................................... 148

2.12.1 - Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) ............................................................... 148

Genoplivning ................................................................................................................................... 150 2.13.1 - Hjertestopbehandling (1/1) # ......................................................................................... 150

Ernæring......................................................................................................................................... 152

2.14.1 - Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) .................................................................. 152 Rehabilitering .................................................................................................................................. 154

2.15.1 - Rehabilitering (1/2) ........................................................................................................ 154

2.15.2 - Genoptræningsplaner (2/2)............................................................................................. 156 Forebyggelse og sundhedsfremme.................................................................................................... 158

2.16.2 - Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) .......................................................................... 158

Overdragelse ................................................................................................................................... 160 2.17.2 - Epikrise (1/3) ................................................................................................................. 160

2.17.4 - Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) .................................... 162

2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information

(3/3) .......................................................................................................................................... 164

Patienttransport............................................................................................................................... 166

2.18.1 - Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) ......................................................... 166 Ved livets afslutning ......................................................................................................................... 168

2.19.1 - Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens

pårørende (1/2) .......................................................................................................................... 168 2.19.2 - Værdig omgang med afdøde (2/2) .................................................................................. 170


Sygdomsspecifikke standarder........................................................................................................172

3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete

patientgrupper (1/3) ................................................................................................................... 172 3.12.2 - Behandling på intensiv terapienhed ................................................................................. 174

3.12.3 - Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) ............................................... 176

Bilag 1 – Hvad er nyt i 2.version......................................................................................................179 Ændringer i standardsættet som helhed............................................................................................ 179

Sygdomsspecifikke standarder ..................................................................................................... 179

Trin 3 ......................................................................................................................................... 179 Trin 4 ......................................................................................................................................... 179

Standarderne.............................................................................................................................. 179

Opbygningen af standardsættet ....................................................................................................... 180 Risikovurdering ........................................................................................................................... 180

”Eksterne leverandører” .............................................................................................................. 180

Terminologi ................................................................................................................................ 180 Ændringer i opbygningen af de enkelte standarder ............................................................................ 180

Målgruppe .................................................................................................................................. 180

Indikatorer ................................................................................................................................. 180 Nyt felt ”Standardens indhold” ..................................................................................................... 181

Oversigt over forandringer fra 1. til 2. version for de enkelte standarder ............................................. 182

Bilag 2 – Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 .................................................................189 Bilag 3 - Oversigt over forslag til journalaudit-spørgsmål ............................................................196

Bilag 4 - Historik for Den Danske Kvalitetsmodel ..........................................................................198

Bilag 5 – Begrebsliste.......................................................................................................................200 Bilag 6 - Typiske situationer hvor en standard kan anses for ikke relevant ................................209


Læsevejledning

Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version, indeholder udover akkrediteringsstandarderne en

indledning og en række bilag. Opmærksomheden henledes særligt på to væsentlige afsnit:

”Indledning” giver en introduktion til akkrediteringsstandardernes indhold og opbygning og til principperne

for akkreditering. Kapitlet indeholder desuden gode råd til sygehuse, der skal implementere DDKM. Endelig

gives der en kort oversigt over den hjælp, som IKAS tilbyder.

Det er vigtigt, at alle brugere af DDKM sætter sig ind i indholdet af dette kapitel. I kapitlet gives en række

anvisninger på, hvordan akkrediteringsstandarderne og vurderingspr incipperne skal fortolkes. Disse

anvisninger supplerer akkrediteringsstandarderne og skal lægges til grund, når der træffes afgørelser om

vurderinger og beslutninger om tildeling af akkrediteringsstatus. Således kan man ikke forvente at kunne

forstå standardernes betydning uden at have sat sig ind i dette kapitel. Der henvises særligt til afsnittet

”Grundskabelon samt fortolkning af kravene på enkelte trin”. Særligt vigtige anvisninger er fremhævet i

teksten med fed kursiv.

Bilag 1 indeholder en prosatekst, som giver brugere, der er fortrolige med 1. version, et hurtigt overblik over

de vigtigste nyheder. Bilaget indeholder endvidere en tabel, som giver et overblik over ændringerne i hver

enkelt standard.

I forbindelse med revisionen af 1. version af sygehusstandarderne er vurderingsprincipperne også reviderede.

I afsnittet ”Kriterier for ti ldeling af akkrediteringsstatus” findes en overordnet gennemgang af de nye

vurderingsprincipper, der vil være gældende for akkrediteringer på grundlag af 2. version af

akkrediteringsstandarder for sygehuse. I notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 – Vejledning til

surveyors og akkrediteringsnævn, som findes på ikas.dk/Regler, findes en mere grundig gennemgang af

vurderingsprincipperne.

Gyldighed

Dette sæt af akkrediteringsstandarder lægges til grund for vurderingen ved alle eksterne surveys, der

påbegyndes efter 1. januar 2013. Opfølgende vurderinger (indsendt dokumentation, fokuseret genbesøg,

fokuseret resurvey) sker dog altid på grundlag af samme version, som blev anvendt ved den oprindelige

eksterne survey.

Når 3. version udgives, vil der heri være angivet, hvornår 2. version erstattes af 3. version. Overgangsdatoen

forventes at være ca. 1. januar 2016.

Det vil fremgå af akkredi teringsbeviset, hvilken version der er anvendt.

Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse

Akkrediteringsstandarderne for sygehuse offentliggøres på følgende måde:

Den fulde, autoriserede og opdaterede version findes på www.ikas.dk. Derudover er

akkrediteringsstandarderne tilgængelige i bogform.

http://www.ikas.dk/


Indledning

Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne

bag modellen er centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sundhedsstyrelsen,

Sundhedsministeriet og Danske Regioner. Kommunernes Landsforening, Danmarks Apotekerforening og de

private hospitaler er til lige repræsenteret i bestyrelsen. Den Danske Kvalitetsmodel udvikles og drives af

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).

Formålet med DDKM er følgende:

• At fremme kvaliteten af patientforløb

• At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet

• At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet

DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem

løbende vurdering af det enkelte sygehus’ resultater.

Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om

sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet – på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt

omfatter DDKM offentlige sygehuse, det kommunale sundhedsvæsen, privathospitaler, der behandler

patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, det præhospitale område samt apoteker i

primærsektoren. DDKM for almen praksis er under udvikling. Der er forarbejder i gang hos praktiserende

speciallæger og praktiserende tandlæger.

DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem og omfatter således akkrediteringsstandarder og en

akkrediteringsproces.

DDKM skal ikke være unødigt normativ. Det vil sige, at der skal være et lokalt råderum for det enkelte

sygehus. Modellen fastsætter således ikke, hvordan man skaber kvalitetsudvikling - den opstiller blot mål for

den gode kvalitet, mens det enkelte sygehus’ ledelse har ansvaret for den daglige drift og hermed for

sygehusets kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor sygehuset må udarbejde lokale

præciseringer af, hvad de forstår ved god kvalitet; også implementeringen af DDKM fastlægges af det enkelte

sygehus.

Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også

fokus på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til

alle sygehusenes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner.

DDKM bygger på, at der indsamles store mængder af data vedrørende kvalitet i det danske sundhedsvæsen.

Her tænkes eksempelvis på nationale kvalitetsdatabaser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD), og de

landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser.

Verden over sikrer International Society for Quality in Healthcare (ISQua) kvaliteten af

akkrediteringsprogrammer i sundhedsvæsenet via formelle krav både til akkrediteringsstandarder og -

organisationer. Ifølge ISQua’s hjemmeside havde ISQua pr. september 2011 på verdensplan akkrediteret 19

akkrediteringsorganisationer, 35 sæt akkrediteringsstandarder (fra 21 organisationer) og 8

surveyortræningsprogrammer.

Denne 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse blev akkrediteret af ISQua i oktober 2012. IKAS

er i 2011 akkrediteret som ekstern evalueringsorganisation. Samtidig er også IKAS’ program for

surveyoruddannelse akkrediteret. Alle akkrediteringerne gælder i fire år. Alle fuldstændige standardsæt, der

udvikles af IKAS, forelægges for ISQua med henblik på akkreditering. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil

løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye områder i modellen, ligesom der vil blive

stillet øgede krav til kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser og til indsatsen for stadig udvikling af kvaliteten.


Der udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år - svarende til længden af en

akkrediteringsperiode.

Generelle bemærkninger

Love og bekendtgørelser

Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusiv vejledninger og

retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen og andre myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i

gældende lovgivning. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i

lovgivningen er opfyldt. Det vil alt id være den gældende lovgivning på tidspunktet for ekstern

survey, der skal refereres til.

Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde

standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter.

Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På www.retsinformation.dk kan man

ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere.

Der vil i så fald være link videre til det nye dokument.

Aftaler og kontrakter

Økonomiaftaler mellem staten og Danske Regioner, aftaler/kontrakter mellem en region og et sygehus, samt

kontrakter indgået af privathospitaler kan indeholde kvalitetskrav, der er relevante i forhold til

akkrediteringsstandarderne. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i

kontrakter og aftaler er opfyldt. Det vil alt id være den gældende aftale/kontrakt på t idspunktet

for ekstern survey, der skal refereres til.

Afdelinger akkrediteret efter ISO 15 189

På en del sygehuse findes laboratorier, der er akkrediteret efter ISO 15 189. Ekstern survey vil blive

tilrettelagt under hensyntagen til dette. De detaljerede regler er beskrevet i Håndbog i DDKM for sygehuse i

afsnittet ”Under ekstern survey” på IKAS’ hjemmeside www.ikas.dk.

Eksterne leverandører

Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at sygehuset sikrer kvaliteten af leverancer af varer og

tjenesteydelser, som sygehuset modtager fra eksterne parter.

I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, løses af aktører, som ikke er

underlagt sygehusets direktion. Nogle opgaver løses på regions- eller koncernniveau – det er ofte tilfældet for

medicoteknik (jf. standarderne 1.7.1 – 1.7.3) og it-drift (jf. standarderne 1.1.5 og 1.3.5). Andre opgaver er

udliciteret til eksterne parter: Sygehuset kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6).

Offentlige sygehuse kan på kontraktbasis have overdraget visse kliniske opgaver, fx i relation til

billeddiagnostik, til private aktører. Kontrakterne kan være indgået af det enkelte sygehus, men kan også

være indgået på regions- eller koncernniveau. Privathospitaler kan rekvirere ydelser, fx laboratorieydelser

eller blodbankservice, fra offentlige sygehuse.

I alle disse tilfælde er princippet, at sygehuset ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete

krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser den konkrete opgave, som

standarden beskriver. Dette gælder både udarbejdelse af retningsgivende dokumenter,

implementering, kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring. Det betyder, at sygehuset ved

ekstern survey vurderes på:

• Om de retningsgivende dokumenter, der er omtalt på trin 1, findes

• Om implementeringen er gennemført, som omtalt på trin 2

http://www.retsinformation.dk/

http://www.ikas.dk/

Den Danske Kvalitetsmodel ............................................................................... Side 10 af 212

• Om kvaliteten overvåges, som omtalt på trin 3

• Om der gennemføres tiltag t il kvalitetsforbedring, som omtalt på trin 4

Forhold, herunder retningsgivende dokumenter, der kun vedrører interne processer hos den

eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen.

Arbejdsmiljø

Et godt arbejdsmiljø er en væsentlig del af et sundhedsvæsen med høj kvalitet, hvilket også afspejles i

ISQua-kravene til akkrediteringsstandarder. 2. version af DDKM for sygehuse omfatter kun i begrænset

omfang en vurdering af sygehusets indsat for at fremme et godt arbejdsmiljø, selv om denne hænger

sammen med sygehusets øvrige kvalitets- og ledelsesindsats. Dette afspejler, at der i Danmark i forvejen

findes et omfattende sæt af regler for arbejdsmiljøet, som indbefatter krav om regelmæssige evalueringer af

arbejdsmiljøet. Et særligt tilsynssystem sikrer overholdelsen af reglerne.


Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel

Kvalitetsudvikling

DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i

kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder fire trin:

Planlægge (”Plan”), som i DDKM betyder, at der i sygehuset skal foreligge retningsgivende dokumenter, der

beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin

1).

Udføre (”Do”), som betyder, at sygehuset skal sikre implementeringen af de retningsgivende dokumenter

(vurderes med indikatorerne på trin 2).

Undersøge (”Study”), som betyder, at sygehuset skal overvåge kvaliteten af sygehusets strukturer og

processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3).

Handle (”Act”), som betyder, at sygehuset skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og

iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4).

Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i

kvalitetsudvikling i det enkelte sygehus. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle sygehusets ydelse r

systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen.

Opbygning og organisering af Den Danske Kvalitetsmodel

Akkrediteringsstandarderne i DDKM er organiseret i tre kategorier:

Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder).

Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter (generelle

patientforløbsstandarder).


Sygdomsspecifikke standarder, der vedrører sygehusets behandling af konkrete patientgrupper. Der er tre

sygdomsspecifikke standarder. To indeholder krav om udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer og

forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete patientgrupper. En handler om behandling på intensiv

terapienhed. Standardernes anvendelsesområde er ikke begrænset til bestemte patientgrupper. Sygehuset

skal ud fra sine opgaver og sit behov udvælge de konkrete sygdomme og patientforløb, der udarbejdes

retningslinjer og forløbsbeskrivelser for.

Inden for hver kategori er standarderne grupperet i temaer.


Terminologi

For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer:

Akkrediteringsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for ”standarder” i

sundhedsvæsenet. For at gøre sproget mere flydende anvendes betegnelsen ”standard” dog også ofte om en

akkrediteringsstandard.

Sygehus anvendes som fællesbetegnelse for sygehuse/hospitaler/psykiatriske sygehuse med en fælles

topledelse med driftsansvar.

Afdeling anvendes som fællesbetegnelse for afdeling, afsnit, klinik, center eller bosted.

Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning,

sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde

er de enkelte elementer nævnt særskilt.

Flere steder omtales krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer. Dette skal ikke forstås som forskrifter,

der binder sygehusene juridisk, men som forudsætninger for at et sygehus kan siges at leve fuldstændigt op

til standarden eller indikatoren. Det er ikke en forudsætning for at opnå akkreditering, at sygehuset lever

fuldstændigt op til samtlige standarder.

Lovgivningen anvendes som fællesbetegnelse for love og bekendtgørelser, vejledninger m.v., som er

udarbejdet med bemyndigelse i lovene.

Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 5). Begrebsdefinitionerne følger definitioner i

lovgivningen og definitioner, der anvendes af Sundhedsstyrelsen.

Grundskabelon samt beskrivelse af kravene på enkelte trin

Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor.

Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figuren

herunder beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter, og beskriver de generelle krav, der stilles

på hvert af de fire trin.

Figur 3: Grundskabelon med beskrivelse af de enkelte felter.

Titel Beskriver akkrediteringsstandardens

titel samt nummer ud af det samlede

antal akkrediteringsstandarder inden

for det pågældende tema

Nummer

Sektor Beskriver hvilken sektor standardsættet

vedrører

Version Udgave

Kategori Beskriver hvilken af de 3 kategorier

(organisatorisk-, generelle

patientforløbs- eller sygdomsspecifik)

som standarden tilhører

Tema Beskriver hvilket tema

akkrediteringsstandarden

tilhører

Standard Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden

Formål Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden

Indhold Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at


uddybe forståelsen af standarden.

Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en

definition af det emne, som standarden handler om.

Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en

omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en

fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende

dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i

lovgivningen, ikke ud fra gengivelsen i standarden.

Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre,

hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder

fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet ”Formål”.

Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. For

indikatorer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende

dokument skal indeholde.

I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved ekstern survey.

Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren.

Vurderingen af, om et sygehus lever op til kravene i akkrediteringsstandarderne,

tager altid udgangspunkt i indikatorerne. Indikatorerne angiver det, der skal

være til stede (”kravene” eller ”målepunkterne”). Feltet standardens indhold

stiller ikke nye krav om ting, der skal være til stede, men hjælper til at forstå, om

det, der kræves i indikatorerne, er til stede eller ej. Specielt er tre typer indhold i

dette felt vigtige:

I nogle standarder defineres i dette felt, hvad der menes med et bestemt

fænomen, som standarden omhandler. En sådan definition er et bindende krav.

Et dokument er således ikke et vir ksomhedsgrundlag, hvis ikke det svarer til

definitionen af et virksomhedsgrundlag (standard 1.1.1)

I nogle standarder omtales specifikke krav til indholdet af retningsgivende

dokumenter. Sådanne krav er bindende, med mindre de omhandler situationer,

som ikke kan forekomme på det pågældende sygehus. Retningslinjerne foreligger

altså ikke, hvis de ikke forholder sig til de specifikke krav.

Endelig vil der være indikatorer, hvor det i forskellige kontekster vil være

forskellige konkrete ting, der skal være til stede, for at indikatoren er opfyldt.

Feltet vejleder om, hvorledes denne kontekstafhængige fortolkning ske.

Krydsreferencer Krydsreferencer til øvrige standarder, som det kan være hensigtsmæssigt at

orientere sig i ved arbejdet med den pågældende standard.

Anvendelsesområde Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i sygehuset akkrediteringsstandarden

skal være implementeret og anvendt.

Trin 1 Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter.

Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer

alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde.

I nogle akkrediteringsstandarder er der krav om ét retningsgivende dokument,

som gælder for hele sygehuset. Dette er kun et krav, hvor det udtrykkeligt er


nævnt.

Når der udarbejdes fælles retningsgivende dokumenter kan det være relevant at

supplere med lokale dokumenter (retningslinjer eller instrukser).

I nogle tilfælde vil det ikke være relevant, at et retningsgivende dokument

indeholder alle de elementer, der er nævnt i akkrediteringsstandarden. Dette vil

være tilfældet, hvis de situationer, som de pågældende elementer refererer til

ikke forekommer på sygehuset. Det behøver ikke begrundes i det

retningsgivende dokument, hvorfor disse elementer er udeladt..

Det er ikke nødvendigt, at der til hver akkrediteringsstandard svarer ét og kun ét

selvstændigt retningsgivende dokument.

I nogle standarder er kravet på trin 1, at sygehuset har ”en proces”. Sygehuset

kan vælge at fastlægge og beskrive denne proces i et retningsgivende dokument,

der er udformet og styret efter principperne i standard. 1.3.1 Dokumentstyring.

Imidlertid anvendes ordet ”proces”, når der ikke nødvendigvis behøver at

foreligge en politik, retningslinje eller lignende, men hvor processen også kan

være dokumenteret af konkrete ledelsesbeslutninger. I så fald skal der foreligge

en kæde af dokumenterede ledelsesbeslutninger, der fastlægger mål, metoder,

fordeling af opgaver og ansvar, samt opfølgning.

Trin 2 Indikatorerne på trin 2 tjener til vurdering af, om sygehusets medarbejdere har

kendskab til og arbejder i overensstemmelse med sygehusets retningsgivende

dokumenter.

Indikatorerne beskriver det grundlag, som sygehuset vurderes på under ekstern

survey. Indikatorerne dækker ikke nødvendigvis alle aspekter af

implementeringen af standarden.

Med mindre andet udtrykkeligt er anført, stilles der ikke krav om særskilt skriftlig

dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 2. Vurderingen vil ske ud fra

observation og interview ved ekstern survey.

Trin 3 Kvalitetsovervågningen på trin 3 understøtter opfyldelsen af

akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Kvalitetsovervågningen tager

udgangspunkt i formulerede mål for kvaliteten.

Det er i vid udstrækning overladt til sygehuset at vælge den konkrete form for

overvågning. Det vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle aspekter af

implementeringen af standarden. Sygehuset skal derfor prioritere sin indsats for

kvalitetsovervågning.

Standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning indeholder en række overordnede krav til

sygehusets kvalitetsovervågning.

I nogle standarder er der et specifikt krav om to vurderinger af kvaliteten inden

for en treårsperiode.

I andre standarder anvendes formuleringen, at ”sygehuset indsamler kvantitati ve

data. Dette skal ikke forstås som et krav om kontinuerlig dataindsamling;

punktvis dataindsamling, fx med halvårlige intervaller, kan komme på tale.

Afgørende for, om indikatoren kan vurderes som opfyldt er, at der foreligger en


plan for, hvorledes overvågningen gennemføres, og at denne plan er fulgt.

For en del standarders vedkommende kan kravet om indsamling af kvantitative

data opfyldes ved journalaudit. Journalaudit gennemføres på grundlag af et

udtræk af 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler på afdelingsniveau hvert halve

år. Sygehuset vælger selv, hvad journalaudit konkret skal omhandle, og hvilke

afdelinger, der skal indgå, men det kræves, at journalaudit inddrager sygehusets

afdelinger bredt. I bilag 3 findes forslag til en række spørgsmål, der kan indgå i

journalaudit, med angivelse af, hvilke standarder, de kan belyse. Disse spørgsmål

er for de flestes vedkommende de samme som de spørgsmål, der indgik i

obligatorisk journalaudit i 1. version. Udtræk af data til journalaudit kan ske

elektronisk eller ved manuel gennemgang af journalen, og kan ske centralt eller

decentralt. Der er ingen specifikke krav til, hvordan det sikres, at journalerne

udvælges tilfældigt.

For andre standarder er der særligt angivne krav til kvalitetsovervågningen. Hvis

der her ikke er udtrykkelige krav om hyppigheden, fastsætter sygehuset selv

denne.

Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen, skal underkastes

analyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenholdes

med de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette.

Sygehuse, der har været akkrediteret efter 1. version, skal kunne demonstrere

kontinuerlig kvalitetsovervågning igennem hele perioden mellem de to

akkrediteringer. Formen for overvågning må gerne have ændret sig i periodens

løb.

Der henvises endvidere til notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 –

Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn”, som findes i tilknytning til

”Håndbog i DDKM for sygehuse”, hvori reglerne for vurdering af opfyldelsen af

indikatorer på trin 3 er beskrevet i detaljer.

I bilag 2 findes en oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 og enkelte forslag

til datakilder.

Trin 4 På trin 4 kræves, at sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten.

Effekten af ti ltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den

ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Der er ikke krav om nogen handling i relation til trin 4, hvis sygehuset opfylder

de opstillede kvalitetsmål

Ved vurderingen af, om en trin 4 indikator er opfyldt, lægges vægt på, at der er

en igangværende proces for kontinuerli g kvalitetsudvikling. Dette er ikke

afhængigt af, at der har været foretaget et bestemt antal vurderinger, eller

gennemført et bestemt antal tiltag i relation til den enkelte

akkrediteringsstandard.

Der henvises endvidere til afsnittet notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2012

– Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn”, som findes på

www.ikas.dk/Regler , hvori reglerne for sygehusets prioritering af den samlede

indsats på trin 4 er beskrevet.


Referencer

I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne

består primært af dansk lovgivning; referencerne tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der

kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når

der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Der suppleres med enkelte andre referencer,

herunder referencer til Dansk Standard, som indeholder information, der kan være til nytte, når

standarden skal implementeres. Indholde t af sådanne referencer skal ikke opfattes som bindende

krav og disse referencer indgår ikke i vurderingsgrundlaget ved ekstern survey. Der tilstræbes ikke

udtømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af

standarden. www.retsinformation.dk kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart

se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det

nye dokument.

Ikke relevante akkrediteringsstandarder

Standardsættet gælder som udgangspunkt for alle sygehuse. Et sygehus kan således ikke fravælge en

akkrediteringsstandard med den begrundelse, at man finder kvalitetsmålet, som standarden udtrykker,

mindre relevant i forhold til sygehusets opgaver. En akkrediteringsstandard (eller en indikator i en

akkrediteringsstandard) kan alene anses for ikke relevant, hvis den vedrører ydelser eller opgaver, som slet

ikke forekommer eller kan forekomme på sygehuset. Feltet ”Standardens indhold” gi ver hjælp til at forstå,

hvorledes en standard kan fortolkes i forskellige typer af sygehuse eller i forskellige dele af et sygehus.

I bilag 6 findes en oversigt over en række typiske situationer, hvor en standard kan anses for ikke relevant.

Det anbefales, at sygehuset konsulterer IKAS, før man i øvrigt konkluderer, at en standard ikke er relevant for

sygehuset.

http://www.retsinformation.dk/


Akkreditering

Akkrediteringsprocessen

IKAS anbefaler, at sygehuse, der for første gang skal akkrediteres, gennemfører basisvurdering inden for en

afgrænset tidsperiode, eksempelvis tre måneder efter at akkrediteringsstandarderne er modtaget. Formålet

med basisvurderingen er at få et samlet overblik over sygehusets status i forhold til opfyldelsesgraden af

kravene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan sygehuset iværksætte generelle tiltag og

handleplaner for den videre proces.

Fremgangen i de iværksatte tiltag og handleplaner kan følges ved, at sygehusene gennemfører løbende

selvevalueringer af opfyldelsesgraden af indikatorerne.

IKAS anbefaler, at et sygehus, der tidligere har været akkrediteret, ligeledes gennemfører en indledende

basisvurdering. Denne vil imidlertid adskille sig fra basisvurderingen for nye sygehuse. En stor del af

indikatorerne på trin 1 vil være opfyldt, da de svarer til indikatorer i 1. version. Der vil dog være nye krav i 2.

version, som skal identificeres, og som håndteres på samme måde, som man håndtere de standardsættet i

første akkrediteringsrunde. Sygehusets skal derudover i anden akkrediteringsrunde sikre, at de

retningsgivende dokumenter holdes ved lige, og især at der arbejdes systematisk med kvalitetsovervågning

og kvalitetsudvikling.

IKAS anbefaler, at sygehusene afholder intern survey ca. seks måneder før den eksterne survey. Intern

survey er en proces, hvor personer fra andre afdelinger i sygehuset eller fra et samarbejdende sygehus

gennemfører survey. Intern survey kan ses som en generalprøve på den eksterne survey og kan gøre

sygehuset bevidst om relevante tiltag, der skal være på plads inden den eksterne survey. IKAS tilbyder kurser

om intern survey.

Tildelingen af akkrediteringsstatus baseres på en vurdering af opfyldelsen af akkrediteringss tandardernes

indikatorer, som sker i form af en ekstern survey, hvor et surveyteam vurderer, om sygehuset lever op til

indikatorerne. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af sygehusets

arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten.

Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. Den eksterne survey vil variere i antal dage og antal

surveyors alt afhængig af sygehusets størrelse, kompleksitet og antallet af matrikler. Surveyorne er udvalgt

blandt erfarne fagfolk og ledere; alle har gennemgået en særlig uddannelse i IKAS for at kunne varetage

opgaven. Under den eksterne survey vil en ledende surveyor koordinere opgaverne.

Surveyorne vurderer indikatorerne på de fire trin i akkrediteringsstandarderne. Metoderne til vurdering er

gennemgang af dokumentation, interview og observation. En nærmere beskrivelse af ekstern survey findes i

”Håndbog i DDKM for sygehuse”, som kan tilgås på www.ikas.dk. Det skal understreges, at surveyornes

professionelle vurdering, baseret på egen erfaring og dømmekraft, er af central betydning, ikke mindst når

betydningen eller vægten af et givet fund skal afgøres.

Efter survey forelægges en surveyrapport for det uafhængige akkrediteringsnævn. Nævnet kan ændre

vurderinger af indikatorer, som ikke er i overensstemmelse med vurderingsprincipperne eller etableret

vurderingspraksis. På baggrund af opfyldelsen af indikatorerne træffer akkrediteringsnævnet herefter

beslutning om tildelingen af akkrediteringsstatus og om indhold, form og tidsfrist for eventuel opfølgning.

Yderligere information om akkrediteringsnævnet kan findes på www.ikas.dk.

Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus

Nedenfor findes en overordnet oversigt over vurdering af indikatoropfyldelse og tildeling af

akkrediteringsstatus. De udførlige kriterier er beskrevet i notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 –

Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn”, som kan findes på www.ikas.dk/Regler.

http://www.ikas.dk/

http://www.ikas.dk/

http://www.ikas.dk/Regler


Vurderingen af sygehusets opfyldelse af kravene i DDKM foretages udelukkende på indikatorniveau, idet det

er den samlede opfyldelse af indikatorerne, som danner grundlag for tildeling af akkrediteringsstatus.

Surveyornes vurdering af opfyldelsen af indikatorerne sker på en firepunktsskala:

Opfyldelsesgrad Definition

HELT OPFYLDT (HO) Alt er til stede

I BETYDELIG GRAD OPFYLDT (BO) Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af

indikatorkravet

I NOGEN GRAD OPFYLDT (NO) Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af

indikatorkravet

IKKE OPFYLDT (IO) Intet er til stede, eller der foreligger kun planer

I notatet er der for hvert af de fire trin en vejledning til vurdering af indikatoropfyldelsen. Der tildeles ingen

selvstændig vurdering på standardniveau. Surveyrapporten er imidlertid udformet på en sådan måde, at der

gives en oversigt over standarder, hvori der er indikatorer med krav om opfølgning. For at blive akkrediteret

kræves, at alle indikatorer vurderes som helt opfyldt (HO) eller i betydelig grad opfyldt (BO). For otte

patientsikkerhedskritiske standarder (se nedenstående tekstboks) er kravet dog, at alle indikatorer på trin 1

og trin 2 er HO.

De otte patientsikkerhedskrit iske standarder ( markeret med #

efter standardtitlen)

Standard 1.2.7 Patientidentifikation

Standard 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar

Standard 2.9.1 Lægemiddelordination

Standard 2.9.2 Lægemiddeldispensering

Standard 2.9.3 Lægemiddeladministration

Standard 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund

Standard 2.11.5 Sikker kirurgi

Standard 2.13.1 Hjertestopbehandling

Hvis ikke alle indikatorer er HO/BO, men dette er tilfældet for mindst 85 % af indikatorerne på hvert af de

fire trin, bliver sygehuset midlertidigt akkrediteret. For de otte patientsikkerhedskritiske standarder er kravet

dog, at alle indikatorer på trin 1 og trin 2 er HO eller BO.

Hvis sygehuset ikke lever op til disse krav, afgør akkrediteringsnævnet, om der kan tildeles status som

midlertidigt akkrediteret, eller om akkrediteringen gøres betinget. Det samme er tilfældet, hvis der er en

standard, hvor samtlige indikatorer vurderes til ikke opfyldt (IO). Akkrediteringsnævnets afgørelse omfatter

en vurdering af, om manglerne i indikatoropfyldelsen væsentligt påvirker institutionens evne til at sikre

brugernes sikkerhed og lovfæstede rettigheder. Ved sikkerhed forstås her både sikkerhed mod skadevoldende

hændelser og sikkerhed mod skader som følge af mangelfuld indsats fra sygehusets side. I særlige tilfælde

kan akkrediteringsnævnet med en konkret begrundelse helt fratage sygehuset akkrediteringen.


Figur 4: Oversigt over vejen fra ekstern survey til akkrediteringsstatus.

Sygehuse, der modtager endelig akkrediteringsstatus som ”akkrediteret med bemærkninger”, skal betragtes

som værende akkrediteret, dog med en vis grad af efterfølgende udviklingsarbejde.

Konsekvenser af midlertidig akkreditering

I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var i nogen grad opfyldt

(NO) eller IO (BO for de otte sikkerhedskritiske standarder). Opfølgningen kan bestå af:

• Indsendelse af dokumentation inden for tre måneder

• Fokuseret genbesøg inden for seks måneder

Hvis opfølgningen fører til, at sygehuset nu lever op til kravene for at opnå akkreditering, skifter det status til

akkrediteret. I modsat fald får det status som akkrediteret med bemærkninger.

Konsekvenser af betinget akkreditering

I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var NO/IO (BO for de otte

patientsikkerhedskritiske standarder). Opfølgningen består af fokuseret resurvey inden for tre måneder; evt.

kan der være krav om opfølgning inden for en måned ved forhold, der er særligt kritiske for brugernes

sikkerhed.


Alt efter resultatet af opfølgningen får sygehuset herefter status som akkrediteret, akkrediteret med

bemærkninger eller ikke akkrediteret.

Konsekvenser af at akkreditering ikke opnås

Sygehuset kan på et senere tidspunkt efter en konkret vurdering af IKAS gennemgå en ny ekstern survey,

hvor vurderingsprocessen starter forfra.

Særlig om trin 4

Sygehuset har mulighed for at nedprioritere en vis andel af trin 4-indikatorerne. For at opnå status som

akkrediteret eller akkrediteret med bemærkninger må maksimalt 50 % af relevante indikatorer på trin 4

fravælges som ”ikke prioriterede”. Indikatorer på trin 4 er ikke relevante, såfremt den aktivitet eller ydelse,

som indikatoren omhandler, ikke forekommer på sygehuset, eller hvis sygehuset lever op til de opstil lede

kvalitetsmål.

Figur 5: Ikke prioriterede indikatorer på trin 4.

Surveyrapport

Efter ekstern survey får sygehuset en surveyrapport, som indeholder:

• En sammenfattende vurdering af sygehuset

• Begrundede vurderinger af alle relevante indikatorer

• Oversigt over standarder, hvor der er indikatorer, som vurderes til NO/IO (for de otte

patientsikkerhedskritiske standarder også BO) og de dertil relaterede krav om opfølgning

Sygehuset har mulighed for at gøre indsigelser mod rapporten, inden den forelægges nævnet til afgørelse

om tildeling af akkrediteringsstatus og krav om opfølgning.

Appel

Der er mulighed for at appellere akkrediteringsnævnets afgørelser. IKAS kan give nærmere o plysninger om

dette. Se også www.ikas.dk.

Offentliggørelse af akkreditering

Akkrediteringsstatus og surveyrapporten offentliggøres og kan tilgås via www.ikas.dk og www.sundhed.dk.

Beslutninger om mulighed for fokuseret resurvey, og den surveyrapport, der ligger til grund for denne

beslutning, offentliggøres på samme måde.

http://www.ikas.dk/

http://www.ikas.dk/

http://www.sundhed.dk/


Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel

IKAS er behjælpelig med arbejdet med DDKM på flere måder:

”Håndbog i DDKM for sygehuse”

På IKAS’ hjemmeside er der hjælp at hente til implementeringen af akkrediteringsprocessen i den

elektroniske ”Håndbog i DDKM for sygehuse, 2. version”. Håndbogen indeholder redskaber og anbefalinger

til, hvorledes sygehuse kan arbejde med alle elementer, som er i akkrediteringsprocessen.

Udbud af kurser

IKAS udbyder gratis kurser til sygehuse, der arbejder med DDKM. Kurserne har til formål gennem oplæg og

øvelser, at understøtte sygehusene i arbejdet med akkrediteringsprocessen. Kurserne udbydes via IKAS’

hjemmeside.

Rådgivning fra IKAS

Alle sygehuse, der arbejder med DDKM, får tilknyttet en navngiven rådgiver i IKAS. Rådgivningen tilbyder

hjælp til forståelse af akkrediteringsstandarderne og hjælp samt anbefalinger i relation til elementerne i

akkrediteringsprocessen.

FAQ

Alle ansatte på sygehuse, der arbejder med DDKM, kan via IKAS’ hjemmeside stille spørgsmål til IKAS

vedrørende akkrediteringsstandarderne og akkrediteringsprocessen. De spørgsmål og svar, som IKAS finder

er af generel eller principiel interesse, bliver gengivet i anonymiseret form som FAQ på IKAS´ hjemmeside.


Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne

Under sygehusenes arbejde med at implementere standarderne, og når de anvendes af surveyorne og

akkrediteringsnævnet, kan der vise sig forståelsesmæssige vanskeligheder. IKAS vil i sådanne tilfælde vejlede

om, hvordan standarden skal forstås. Disse vejledninger gøres tilgængelige for alle brugere af standarderne

på følgende måder:

På www.ikas.dk vil der i tilknytning til hver enkelt standard være FAQ’er med relevans for standarden. En

eventuel vurderingspraksis fra akkrediteringsnævnets side vil være tilgængelig på samme sted.

Hvis IKAS finder, at det vil være hensigtsmæssigt, vil vigtige vejledninger (”need to know”) i særlige tilfælde

blive indarbejdet i standarden i feltet ”Standardens indhold”. IKAS vil udnytte denne mulighed restriktivt, men

har på den anden side et mål om, at det væsentlige i standarden skal kunne forstås, uden at man behøver

gennemlæse FAQ’er eller vurderingspraksis. Alle ændringer i standarderne vil fremgå af en log på

www.ikas.dk.

Det understreges, at der derved ikke må ske ændringer i standardens krav. Der er alene tale om vejledninger,

der tjener til at bedre forståelsen af de krav, der er i standarden.

Ovenstående vil betyde, at standardversionen på www.ikas.dk skal anses for at være den gældende.

Versionerne i bogform kan på enkelte punkter adskille sig fra web-versionen.

http://www.ikas.dk/

http://www.ikas.dk/

http://www.ikas.dk/


Organisatoriske standarder

Ledelse

Titel 1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/5) Nummer 1.1.1

Sektor Sygehuse Version 2 Udgave 2

Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse

Standard Sygehuset arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for

ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i sygehuset.

Formål At ledere, medarbejdere og eksterne interessenter får kendskab til sygehusets

værdier og mål

Indhold Et virksomhedsgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver, hvad der er

sygehusets hovedopgaver (mission), hvad der er visionen for fremtiden, og

hvilke værdier der skal præge sygehuset. I virksomhedsgrundlaget indgår

desuden en overordnet beskrivelse af de strategier, der skal føre til, at mission

og vision realiseres inden for rammerne af sygehusets værdier.

Elementerne i virksomhedsgrundlaget er derfor mission, vision, værdier og

overordnede strategier.

I indikator 2 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget gøres tilgængeligt for

sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Dette kan fx ske på

sygehusets hjemmeside.

I indikator 3 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget løbende skal ajourføres;

behov for dette kan fx opstå ved opstart af væsentlige nye ydelser, fusioner

eller lignende. Modsat de fleste andre retningsgivende dokumenter, er der her

kun krav om revision inden for hver regional valgperiode, dvs. minimum hvert

4. år.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Hele sygehuset

Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har et virksomhedsgrundlag, der definerer mission, vision, værdier

og overordnede strategier.

Trin 1 Indikator 2 Virksomhedsgrundlaget er tilgængeligt for sygehusets ledere og medarbejdere

og for offentligheden.

Trin 1 Indikator 3 Virksomhedsgrundlaget ajourføres løbende, dog mindst hvert 4. år.

Trin 2 Indikator 4 Ledelsen planlægger og understøtter implementeringen af

virksomhedsgrundlaget. Implementeringen inddrager alle ledelsesniveauer.

Trin 3 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard.

Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard.

Referencer


Titel 1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/5) Nummer 1.1.2



Standard Sygehuset arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og

forventninger der stilles til sygehusets ledere samt den enkelte leders

beslutningskompetence og referenceforhold.

Formål At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og over forventningerne

til sygehusets ledere

Indhold Et ledelsesgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver placeringen af

ledelsesansvar, samt referenceforhold og beslutningskompetencer i

organisationen. Ledelsesgrundlaget beskriver endvidere, hvilke holdninger og

værdier der ligger til grund for udøvelsen af ledelse.

Ledelsesgrundlaget kan understøttes af en organisationsplan eller et

organisationsdiagram.

Krydsreferencer Standard 1.4.1 Ansættelse af personale, idet ledelsesgrundlaget indeholder

nogle elementer, som det vil være relevant at have med i stillings- og

funktionsbeskrivelser til ledere


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for sygehuset.

Trin 2 Indikator 2 Ledelser på alle niveauer kender ledelsesgrundlaget og arbejder i

overensstemmelse med dette.



Referencer


Titel 1.1.3 - Planlægning, drift og

økonomi (3/5)

Nummer 1.1.3



Standard Sygehuset drives ud fra fastsatte mål og rammer inden for aktivitet, kvalitet

og økonomi i overensstemmelse med sygehusets overordnede strategier.

Sygehuset har systemer, der understøtter ledelsesopgaven.

Formål At sikre, at sygehusets ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til

aktivitets- og kvalitetsmål.

Indhold I indikator 1 er der krav om, at der er aftalt mål for aktivitet, kvalitet og

økonomi. I forbindelse hermed skal sygehuset tage stilling til, hvilke ydelser

der skal stilles kvalitetsmål til. Dette gælder både for ydelser, som sygehuset

selv varetager og ydelser, som leveres af andre. Det kan være kliniske og

administrative, eksterne tjenesteydelser som fx rengøring, billeddiagnostik,

catering og varer. Kvalitetskravene er de samme uanset, hvem der leverer

ydelsen.

I indikator 2 er der krav om et ledelsesinformationssystem. Hermed menes, at

sygehuset har systemer og processer til sikring af ledelsesinformation om

aktivitet, kvalitet og økonomi, herunder sygefravær, vikarforbrug, uddannelse

og forskning. Kravet er, at oplysningerne er tilgængelige; dette behøver ikke

nødvendigvis ske via ét konkret informationssystem.

Indikator 3 omhandler effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild.

Hermed menes en indsats for at nedbringe unødigt forbrug og udgifter samt

overveje arbejdsgange, der fremmer effektiv udnyttelse af

personaleressourcer.

I indikator 4 er der krav om en politik, der understøtter forskning og

innovation. Heri skal sygehuset dels beskrive, hvordan forskning, ny viden og

innovation inddrages i det daglige arbejde, samt på hvilke områder, sygehuset

selv initierer forskning og innovation eller deltager i forskningsprojekter

initieret af andre. Omfanget af dette afhænger af sygehusets størrelse og

ydelser. Det er således ikke et krav, at alle mindre sygehuse selv igangsætter

forskning.

Indikator 5 og 8 omhandler anvendelse af formaliserede feedbacksystemer.

Hermed menes, at sygehuset og de enkelte afdelinger skal forholde sig til,

hvilke feedbacksystemer der anvendes, og hvordan der følges op på den

modtagne feedback. Sygehuset og de enkelte afdelinger skal således for holde

sig til den modtagne feedback og kunne redegøre for eventuelle initiativer på

baggrund heraf. Sygehuset skal definere, hvem det anser som sine

interessenter. Arbejdet med feedbacksystemer kan dokumenteres via referater

for møder og/eller via ledelsesinformationssystemet.

Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan være demokratisk valgte

repræsentanter, brugerråd, MED-udvalg, patientvejledere,

brugerundersøgelser, patientklager og rapportering af utilsigtede hændelser.

Oversigter over økonomi, forbrug, aktivitet og kvalitet, nævnt i indikator 7 kan

fx modtages via ledelsesinformationssystemet.

Krydsreferencer Standard 1.1.1 Virksomhedsgrundlag

Standard 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og

erfaringer


Titel 1.1.3 - Planlægning, drift og

økonomi (3/5)

Nummer 1.1.3




Trin 1 Indikator 1 Der er aftalt mål for aktivitet, kvalitet og økonomi på kort og lang sigt for

sygehuset som helhed og for de enkelte afdelinger på sygehuset. Målene

afspejler sygehusets overordnede strategier.

Trin 1 Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle

niveauer har aktuelle og valide oplysninger til at kunne følge op på målene for

aktivitet, kvalitet og økonomi.

Trin 1 Indikator 3 Sygehuset har en strategi for at fremme effektiv ressourceudnyttelse og

mindskelse af spild.

Trin 1 Indikator 4 Sygehuset har en politik, der understøtter forskning og innovation, tilpasset

sygehusets størrelse og opgaver. Politikken omfatter anvendelse af forskning

og sygehusets egen aktive deltagelse i forskning og innovation.

Trin 1 Indikator 5 Sygehuset har formaliserede feedbacksystemer, så interessenter og personale

kan kommentere på sygehusets aktuelle mål, krav og resultater samt komme

med forslag til udvikling og forbedring.

Trin 2 Indikator 6 Ledelser på sygehus- og afdelingsniveau planlægger driften i

overensstemmelse med de aftalte mål for aktivitet, kvalitet og økonomi,

effektiv ressourceudnyttelse samt forskning og innovation (jf. indikator 1, 3 og

4).

Trin 2 Indikator 7 Ledelser på alle niveauer modtager regelmæssigt oversigter over aktivitet,

kvalitet og økonomi.

Trin 2 Indikator 8 Sygehuset og de enkelte afdelinger anvender feedback modtaget via

formaliserede feedbacksystemer.

Trin 3 Indikator 9 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i

forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi.

Trin 4 Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre opfyldelsen af målene for

aktivitet, kvalitet og økonomi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har

enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat

nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede mål for

aktivitet, kvalitet og økonomi.

Referencer


Titel 1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) Nummer 1.1.5



Standard Sygehusets datasikkerhed er i overensstemmelse med lovgivningen og

sygehusets behov.

Formål At sikre fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret

adgang til relevant brug af data

Indhold Datasikkerhed omfatter metoder og forholdsregler til beskyttelse af lagrede

data og computerprogrammer mod fejl, virus og uautoriseret brug.

Ansvaret for datasikkerhed påhviler i de fleste tilfælde it-afdelinger. Standarden

indgår i vurderingsgrundlaget ved akkreditering også i tilfælde, hvor opgaven

løses af en central organiseret it-afdeling.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Drift og vedligehold af datasikkerhed

b. Brugeradministration

c. Forholdsregler for at forhindre og detektere uretmæssig adgang

d. Backupprocedurer

e. Minimering af risiko for systemnedbrud

f. Etablering af nødprocedure ved systemnedbrud

g. Kontrol af nødprocedurer

Ad c) Dette omhandler sygehusets brug af logningsprocedurer og logningslister.

Sygehuset skal således tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres backup

og kontrol af nødprocedurer, der sikrer tilgængelighed af relevante data ved

systemnedbrud. Der skal ligeledes tages stilling til, hvor og hvordan kontrollen

dokumenteres.

Krydsreferencer Standard 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data

Standard 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og

kommunikationssystemer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for datasikkerhed. Retningslinjerne tager

udgangspunkt i en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og

arbejder i overensstemmelse med disse.

Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer.

Trin 3 Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med

systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller.

Trin 4 Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i backupprocedurer eller i nødprocedurer for

systemnedbrud, er der gennemført ti ltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af

tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede

effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Referencer

1. Informationssikkerhed - vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 25. februar 2008


Titel 1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) Nummer 1.1.5



2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger (persondataloven) med

eventuelle senere ændringer

3. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af

personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med eventuelle senere

ændringer

4. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om

sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige

forvaltning med eventuelle senere ændringer


Titel 1.1.7 - Inddragelse af borgerne i

udvikling af kvaliteten af sygehusets

ydelser (5/5)

Nummer 1.1.7



Standard Sygehuset inddrager systematisk borgerne i udvikling af kvaliteten af

sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer.

Formål At sikre, at udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske

rammer sker med inddragelse af borgerne.

Indhold Denne standard omhandler konkret inddragelse af borgerne i udviklingen af

kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer; altså, hvorledes

sygehuset indhenter borgernes synspunkter om, hvordan kvaliteten af

sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer kan videreudvikles.

I denne sammenhæng omfatter borgere både nuværende patienter og

pårørende samt andre personer, der har interesse i sygehusets ydelser og

kvaliteten af disse. Borgerne kan fx inddrages via løbende indsamling af idéer,

brugerråd, møder med patientrepræsentanter mm.

Indsatsen for at inddrage borgerne tager udgangspunkt i en politik (indikator

1), som beskriver sygehusets overordnede mål, og hvorledes sygehuset

arbejder for at nå målene. I politikken beskrives strukturer og rammer for at

sikre borgerinvolvering. Endvidere angives konkrete metoder, som sygehuset vil

anvende.

Krydsreferencer Standard 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi

Standard 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og

erfaringer

Standard 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for inddragelse af borgere.

Trin 2 Indikator 2 Borgerne inddrages i overensstemmelse med sygehusets politik.



Referencer


Kvalitets- og risikostyring

Titel 1.2.1 - Kvalitetspolitik og -organisation

(1/8)

Nummer 1.2.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og

risikostyring

Standard Sygehuset har en kvalitetspolitik og -organisation, der fastlægger rammerne for

kvalitets- og risikostyring.

Formål At sikre og udvikle:

kvaliteten som en integreret del af sygehusets drift på alle niveauer

patientsikkerhedskulturen

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for sygehusets arbejde med

kvalitets- og risikostyring.

Kvalitetspolitikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Beskrivelse af kvalitetsorganisationen, herunder hvordan sygehuset sikrer

ledelsesinvolvering i kvalitetsarbejdet

b. Synliggørelse af hvorledes kvalitetspolitikken understøtter

virksomhedsgrundlaget

c. Indsatsen for at fremme en kvalitets- og patientsikkerhedskultur

d. Kompetenceudvikling inden for kvalitetsområdet

e. Beskrivelse af hvordan ny evidensbaseret viden, forskningsresultater og

anden udvikling inddrages i kvalitetsarbejdet.

f. Detaljeringsgrad og omfang af kvalitetspolitikken kan variere alt efter

sygehusets størrelse og opgaver.

Kvalitetsorganisationen tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der

understøtter implementeringen og overvågningen af kvalitetspolitikken. Det vil

være hensigtsmæssigt at inddrage patientsikkerhedsarbejdet i

kvalitetsorganisationen. Størrelsen af kvalitetsorganisationen kan variere alt

efter sygehusets størrelse og organisering. På et mindre sygehus kan

kvalitetsorganisationen i princippet bestå af en person, eller bestå af de samme

personer som ledelsesgruppen, hygiejneudvalget eller lignende udvalg.

Kvalitetsorganisationen kan omfatte:

et kvalitetsråd, der ledes af sygehusets øverste ledelse

tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i kvalitetspolitikken

Krydsreferencer Standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning

Standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring

Standard 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en kvalitetspolitik, der beskriver sygehusets overordnede mål og

ansvar for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet.

Trin 1 Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et

kommissorium.

Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af kvalitetspolitikken


Titel 1.2.1 - Kvalitetspolitik og -organisation

(1/8)

Nummer 1.2.1



risikostyring

og arbejder i overensstemmelse hermed.

Trin 2 Indikator 4 Kvalitetsorganisationen arbejder i overensstemmelse med kvalitetspolitikken og

sit kommissorium.



Referencer


Titel 1.2.3 - Kvalitetsovervågning (2/8) Nummer 1.2.3



risikostyring

Standard Sygehuset dokumenterer og overvåger kvalitet og patientsikkerhed i

overensstemmelse med nationalt, regionalt og lokalt fastlagte krav.

Kvalitetsdata vedrørende sygehusets ydelser offentliggøres.

Formål At sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og

patientsikkerhed

At borgerne og andre interessenter har adgang til information om kvaliteten

af de ydelser, som sygehuset leverer

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for implementeringen af trin 3

for hele standardsættet.

Kvalitetsovervågningen tager udgangspunkt i en plan, som dels beskriver

sygehusets deltagelse i de nationale kvalitetsmonitoreringsprogrammer, dels

beskriver lokale og regionale tiltag, der iværksættes på sygehuset. Planen

udarbejdes med henblik på at støtte de mål, der er beskrevet i sygehusets

kvalitetspolitik.

Planen understøtter den konkrete kvalitetsovervågning, der beskrives i andre

standarder.

Planen kan understøttes af planer på afdelingsniveau. I denne standard

vurderes sygehusets overordnede plan.

I indikator 8 kræves, at mønstre og tendenser rapporteres til relevante

ledelsesniveauer.

Ved mønstre forstås forhold, der kan ses, når data gennemgås ”på tværs”.

Det kan fx være, at der er problemer med flere aspekter af kvaliteten på en

given afdeling, eller at der er problemer med en proces, der overvåges i

flere forskellige kontekster, fx smertevurdering

Ved tendenser forstås udvikling over tid

Krydsreferencer Standard 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi

Standard 1.2.1 Kvalitetspolitik og –organisation


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er

beskrevet i sygehusets kvalitetspolitik.

Monitoreringen omfatter som minimum følgende:

a. Klinisk kvalitet

b. Organisatorisk kvalitet

c. Patientoplevet kvalitet

d. Utilsigtede hændelser

e. Datakvalitetssikring (database- og datakomplethed)

Monitoreringen omfatter som minimum de nationale monitoreringsprogrammer,

der nævnes i bilag 2.

Trin 2 Indikator 2 Sygehuset indberetter til de nationale monitoreringsprogrammer i

overensstemmelse med planen.


Titel 1.2.3 - Kvalitetsovervågning (2/8) Nummer 1.2.3



risikostyring

Trin 2 Indikator 3 * Sygehuset samarbejder med Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram

(RKKP) om at sikre kvaliteten af data, der indberettes til de kliniske

kvalitetsdatabaser.

Trin 2 Indikator 4 * Sygehuset indsamler data vedrørende lokalt bestemt kvalitetsovervågning i

overensstemmelse med planen. Data analyseres og vurderes.

Trin 2 Indikator 5 Sygehuset overvåger opfyldelsen af servicemål fastsat i nationale aftaler, i

kontrakter eller på overordnet niveau i koncernen (regionen). Hvis der ikke er

eksternt fastsatte servicemål, fastsætter sygehuset selv sine servicemål. Data

analyseres og vurderes.

Trin 2 Indikator 6 * Sygehuset sikrer kvaliteten af data, der indberettes til de nationale

sundhedsregistre, herunder Landspatientregis teret, Dødsårsagsregistret,

Register over anvendelse af tvang i psykiatrien samt IVF-registret.

Trin 2 Indikator 7 Sygehuset offentliggør kvalitetsresultater, enten selv eller via sin deltagelse i de

nationale monitoreringsprogrammer.

Trin 3 Indikator 8 * Sygehuset rapporterer mønstre og tendenser i de monitorerede områder til

relevante ledelsesniveauer. Mønstre og tendenser observeret på nationalt

niveau inddrages, hvor det er relevant.

Trin 4 Indikator 9 * De rapporterede mønstre og tendenser anvendes til fastsættelse af mål og

prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard 1.2.4

Kvalitetsforbedring.

Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret.

Referencer

1. Rammebeskrivelse for anvendelse af kvalitetsdata fra de landsdækkende kliniske

kvalitetsdatabaser. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram. www.rkkp.dk

http://www.rkkp.dk/


Titel 1.2.4 - Kvalitetsforbedring (3/8) Nummer 1.2.4



risikostyring

Standard Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder,

hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der

er erkendt risiko for personskade.

Formål At sikre, at

sygehuset ud fra den samlede kvalitetsovervågning prioriterer

indsatsområder

viden om forbedringsmuligheder omsættes til kvalitetsforbedringer

der sker en kontinuerlig kvalitetsudvikling af sygehusets processer og

ydelser

Indhold Denne standard omhandler sygehusets planlægning og gennemførelse af en

systematisk indsats for at forbedre kvaliteten. Standarden sætter således den

overordnede ramme for implementeringen af trin 4 for hele standardsættet.

Den beskriver ligeledes nogle overordnede krav til tiltag og handleplaner, som

ikke nævnes i de enkelte standarder. Det forudsættes ikke, at den overordnede

proces fastlægger alle detaljer i kvalitetsforbedringsarbejdet; men den sætter

rammerne også for det forbedringsarbejde, der gennemføres i sygehusets

enkelte afdelinger.

Ved kontinuerlig kvalitetsudvikling forstås, at der på baggrund af

kvalitetsovervågningsdata prioriteres og gennemføres tiltag for at forbedre

kvaliteten eller fastholde et højt kvalitetsniveau; at effekten af ti ltagene

vurderes, og at der herefter tages still ing til, om der skal gennemføres nye

tiltag. Denne proces fortsætter som stadigt gentagne gennemløb af

kvalitetscirklen.

Kvalitetsforbedringer iværksættes ikke alene på baggrund af konstaterede

kvalitetsbrist, men også når ny viden gør det muligt at øge kvalitetskravene.

I indikator 1 er der krav om, at ledelsen på det enkelte sygehus skal prioritere,

hvor der skal iværksættes tiltag. Prioriteringen sker på baggrund af et samlet

billede af kvaliteten på sygehuset og en vurdering af betydningen af

identificerede kvalitetsbrister. I prioriteringen indgår også viden og data om

gode resultater på andre sygehuse. Betydningen vurderes i forhold til lov- og

aftalekrav, sygehusets kvalitetsmål, nationale og regionale kvalitetsmål, og

risikoen for personskade.

For de prioriterede områder iværksættes tiltag, der beskrives i handleplaner

(indikator 2 og 4). Der er ikke i DDKM specifikke krav til, hvordan en handleplan

skal udformes. Omfang og detaljeringsgrad tilpasses i forhold til den konkrete

kontekst.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en proces for prioritering af inden for hvilke områder, der skal

iværksættes tiltag for at opnå kvalitetsforbedringer.

Trin 1 Indikator 2 * Sygehuset har en proces for udarbejdelse og gennemførelse af handleplaner

på de prioriterede områder. Handleplanerne beskriver:

a. Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes


Titel 1.2.4 - Kvalitetsforbedring (3/8) Nummer 1.2.4



risikostyring

b. Hvilke tiltag der skal gennemføres

c. Tidsramme for gennemførelsen

d. Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen

e. Overvågning af målopfyldelsen

f. Hvem der er ansvarlig for opfølgning

Trin 1 Indikator 3 * Sygehuset har en proces for, hvordan der følges op på de iværksatte

handleplaner.

Trin 2 Indikator 4 * Der foreligger handleplaner for prioriterede områder, hvor den målte kvalitet

ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet.

Trin 2 Indikator 5 * Sygehuset følger op på, om de iværksatte handleplaner gennemføres som

planlagt.

Trin 3 Indikator 6 * Sygehuset overvåger løbende, om de iværksatte handleplaner har den

tilsigtede effekt.

Trin 4 Indikator 7 * Resultater fra overvågningen af effekten af de iværksatte handleplaner

anvendes ved fastsættelsen af mål og prioriteringer for sygehusets

kvalitetsforbedringsarbejde.

Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret

Referencer


Titel 1.2.6 - Patientsikkerhed og

risikostyring (4/8)

Nummer 1.2.6



risikostyring

Standard Sygehuset fremmer sikkerheden og forebygger skader på patienter. Indsatsen

omfatter både, at sygehuset identificerer og forebygger risici og skader, samt at

sygehuset drager læring af indtrufne utilsigtede hændelser.

Formål At

fremme en sikkerhedskultur, hvor der skabes læring og forbedringer på

baggrund af en systematisk tilgang til risikostyring

fremme sikkerheden på sygehuset

begrænse risikoen for utilsigtede hændelser og skader for patienter

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for sygehusets arbejde med

patientsikkerhed og risikostyring.

Risikostyring defineres her som de konkrete tiltag, der gøres for at identificere,

vurdere, begrænse og forbygge skade og risiko for skade med henblik på at

opnå en øget patientsikkerhed.

Utilsigtede hændelser er en af informationskilderne, der anvendes ved

risikostyring; en anden er risikovurdering. Risikovurdering defineres her som en

systematisk måde at identificere og behandle risikofaktorer og usikkerhed på

som led i en helhedsbetragtning.

DDKM stiller ikke krav om, at risikovurdering og risikostyring skal foregå efter

en bestemt metode.

Politikken for patientsikkerhed og risikostyring i indikator 1 beskriver opgaver,

mål, midler og ansvar, herunder som minimum:

a. Sygehusets overordnede mål og tiltag for risikostyring, samt hvorledes

indsatsen prioriteres, herunder udvælgelse af risici, der gøres til

genstand for en særlig vurdering og indsats

b. Hvorledes rapporterede utilsigtede hændelser analyseres og håndteres,

herunder at udvalgte hændelser analyseres dybdegående

c. Hvorledes sygehuset håndterer utilsigtede hændelser på tværs af

sektorgrænser

d. Hvorledes læring fra utilsigtede hændelser, inklusive nærved-hændelser

uddrages, udbredes og anvendes

Utilsigtede hændelser skal rapporteres i overensstemmelse med kravene i

lovgivningen. Sygehuset skal derudover, jf. punkt d) anvende rapporterne til

læring, som kan føre til forbedret patientsikkerhed. Der følges op på besluttede

tiltag.

I punkt b) kræves, at sygehuset skal analysere udvalgte hændelser

dybtgående. Sygehuset fastsætter selv kriterier for, hvilke hændelser der

analyseres dybdegående, ligesom de selv vælger analysemetoden. DDKM stiller

ikke krav om en bestemt metode.

I indikator 8 er der krav om, at sygehuset følger op på effekten af iværksatte

tiltag til risikostyring. DDKM foreskriver ikke en bestemt metode til dette.

Krydsreferencer


Titel 1.2.6 - Patientsikkerhed og

risikostyring (4/8)

Nummer 1.2.6



risikostyring


Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en politik for patientsikkerhed og risikostyring. Politikken

beskriver risikostyring og indsatsen for at rapportere og lære af utilsigtede

hændelser, inklusive nærved-hændelser. Endvidere beskrives, hvorledes

tværsektorielle hændelser håndteres.

Trin 1 Indikator 2 * Sygehuset beskriver og begrunder, hvilke risici der gøres til genstand for en

særlig vurdering og indsats.

Trin 2 Indikator 3 * Sygehuset gennemfører risikovurderinger af de udvalgte risici, jf. indikator 2

og iværksætter ti ltag på baggrund af analyserne.

Trin 2 Indikator 4 * Ledere og medarbejdere har viden om rapportering af utilsigtede hændelser

og anvender rapporteringssystemet. Patienter og pårørende informeres om

deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.

Trin 2 Indikator 5 * Sygehuset analyserer de rapporterede utilsigtede hændelser og nærved-

hændelser og har et system til at anvende læringen af hændelserne. Dette

gælder både hændelser rapporteret af sundhedspersoner og af patienter og

pårørende.

Trin 2 Indikator 6 * Udvalgte utilsigtede hændelser analyseres dybdegående.

Trin 2 Indikator 7 * Sygehuset rapporterer og analyserer hændelser på tværs af sektorgrænser.

Trin 3 Indikator 8 * Sygehuset overvåger effekten af konkrete iværksatte tiltag til risikostyring og

forbedring af patientsikkerheden.

Trin 4 Indikator 9 * Resultater fra overvågningen af effekten anvendes til fastsættelse af mål og

prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard 1.2.4

Kvalitetsforbedring.


Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 58, 59, 60 og 61 - Sundhedsloven med

eventuelle med senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i

sundhedsvæsenet m.v. med eventuelle med senere ændringer

3. Vejledning nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet

m.v. med eventuelle med senere ændringer


Titel 1.2.7 - Patientidentifikation (5/8) # Nummer 1.2.7



risikostyring

Standard Der foretages patientidentifikation forud for enhver sundhedsaktivitet

Formål At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient

Indhold Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i

indledningens afsnit ”Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus”.

Ifølge Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod

forvekslinger i sundhedsvæsenet skal der som hovedregel foretages

patientidentifikation forud for enhver handling rettet direkte mod patienten, fx

uddeling/indgift af medicin, blodprøvetagning, billeddiagnostisk undersøgelse,

anæstesi og operation.

Sygehuset eller afdelingen må ud fra ydelser og patientgrupper tage stilling til,

hvordan patientidentifikation håndteres.


a. Kriterier for identifikation af en patient

b. Procedurer og metoder til at identificere en patient

c. Hvornår identitetsbånd med navn og CPR-nummer anvendes

d. Hvornår identifikation skal foretages

e. Ansvar for identifikation

f. Forholdsregler, når en patient ikke umiddelbart kan identificeres, fx

anvendelse af erstatningscpr-numre.

Under punkt b) beskrives også forholdsregler, når en patient ikke selv kan

identificere sig entydigt, fx børn, patienter med sproglige vanskeligheder eller

patienter, der er inhabile som følge af medicinpåvirkning, psykisk lidelse,

bevidsthedssvækkelse eller bevidstløshed.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patientidentifikation.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, som fastlægger metode og ansvar for at sikre

korrekt sideangivelse i overensstemmelse med henvisning forud for

billedoptagelse.

Trin 2 Indikator 3 * Personalet ved, hvornår patientidentifikation skal foretages.

Trin 2 Indikator 4 * Patienter bliver identificeret i henhold til den beskrevne procedure og metode.

Trin 2 Indikator 5 * Korrekt side og sideangivelse sikres ved billedoptagelse i overensstemmelse

med retningslinjerne i indikator 2.




Referencer

1. Vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod

forvekslinger i sundhedsvæsenet


Titel 1.2.9 - Omsorg for patienter,

pårørende og personale efter en

utilsigtet hændelse (6/8)

Nummer 1.2.9



risikostyring

Standard Der drages omsorg for patienter, pårørende og personale, der har været

involveret i en utilsigtet hændelse.

Formål At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel

behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller psykiske mén

samt sociale konsekvenser efter en utilsigtet hændelse.

Indhold Omsorgen for patienter og eventuelle pårørende, der har været udsat for en

fejl eller utilsigtet hændelse, kan bestå i at informere om, hvad der gik galt og

eventuelt hvorfor, hvilke konsekvenser det har, eventuelle ændringer for

patientens fremadrettede prognose, samt hvilke muligheder patienten har for

behandling. Det er ligeledes vigtigt at informere patienten og pårørende om

erstatnings- og klagemuligheder.

Omsorg for personale, som har været involveret i en utilsigtet hændelse, kan

bl.a. ske ved gennemgang af hændelsesforløbet og det videre forløb for

patienten samt information om eventuel videre sagsgang.

Krydsreferencer Standard 1.2.10 Patientklager og patientskadeerstatningssager.


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter,

pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse.

Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender relevante dele af retningslinjerne og arbejder i

overensstemmelse med disse.



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011, §§ 1, 23 og 45 om klage- og

erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1750 af 21. december 2006, § 2, om regionale patientkontorers opgaver og

funktioner med eventuelle senere ændringer

3. Vejledning nr. 9494 af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt - dialog og samarbejde

med patienters pårørende

4. www.patientombuddet.dk

http://www.patientombuddet.dk/


Titel 1.2.10 - Patientklager og

patientskade-erstatningssager (7/8)

Nummer 1.2.10



risikostyring

Standard Sygehuset behandler og følger op på patientklager og

patientskadeerstatningssager.

Formål At sikre sagsbehandlingen af patienters og pårørendes klager

At indsamle viden om patientklager og patientskadeerstatningssager til

læring i sygehuset

Indhold Patientklager omfatter både mundtlige og skriftl ige klager fra patienter,

pårørende og andre interessenter. Sygehuset har pligt til at informere patienter

og eventuelle pårørende om klage- og erstatningsmuligheder.

Retningslinjerne i indikator 1 om håndtering af mundtlige og skriftlige klager

beskriver som minimum følgende:

a. Procedure for håndtering af klager, der håndteres internt

b. Procedure for håndtering af klager, der håndteres af Patientombuddet

og/eller Det Psykiatriske Patientklagenævn

I indikator 3 er der krav om, at sygehuset har en fastlagt proces for analyse og

formidling af læring ved patientklager og patientskadeerstatningssager. Denne

proces indeholder:

a. Analyse og identifikation af hændelsesårsager

b. Principperne for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af

læring

Sygehuset skal tage stilling til, hvor mange sprog informationsmaterialet i

indikator 4 skal oversættes til. Det kan afhænge af sygehusets optageområde.

I indikator 7 er der krav om opgørelse og analyse af patientklager og

patientskade-erstatningssager. Der stilles ikke specifikke krav til, hvordan og

med hvilken metode denne opgørelse og analyse skal foretages; det afgør

sygehuset selv. Sygehuset skal ligeledes tage stilling til, hvordan læring mest

hensigtsmæssigt udbredes i organisationen.

Krydsreferencer Standard 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet

hændelse

Standard 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering af mundtlige og skriftlige klager fra

patienter, pårørende og andre interessenter.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af patientskadeerstatningssager.

Trin 1 Indikator 3 Sygehuset har en fastlagt proces for analyse og formidling af læring ved

patientklager og patientskadeerstatningssager.

Trin 1 Indikator 4 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klage-


Titel 1.2.10 - Patientklager og

patientskade-erstatningssager (7/8)

Nummer 1.2.10



risikostyring

og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning.

Trin 2 Indikator 5 Patientklager håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 6 Patientskade-erstatningssager sagsbehandles i overensstemmelse med

retningslinjerne i indikator 2.

Trin 3 Indikator 7 Der foreligger dokumentation for opgørelse og analyse af patientklager og

patientskade-erstatningssager. Analyserne anvendes til læring i organisationen.

Trin 4 Indikator 8 Analyserne anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets

kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011, §§ 1, 23 og 45 om klage- og

erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer

2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, afsnit III om patienters retsstilling - Sundhedsloven

med eventuelle senere ændringer

3. Bekendtgørelse nr. 1750 af 21. december 2006, § 2, om regionale patientkontorers opgaver og

funktioner med eventuelle senere ændringer

4. Bekendtgørelse nr. 1097 af 12. december 2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring


5. www.patientombuddet.dk

6. www.patientforsikringen.dk

http://www.patientombuddet.dk/

http://www.patientforsikringen.dk/


Titel 1.2.11 - Inddragelse af patienter og

pårørendes oplevelser og erfaringer

(8/8)

Nummer 1.2.11



risikostyring

Standard Sygehuset indsamler systematisk oplysninger om patienter og pårørendes

oplevelser og erfaringer med sygehuset og bruger denne information til at

udvikle kvaliteten af sygehusets ydelser.

Formål At understøtte, at udvikling og tilrettelæggelse af sygehusets ydelser kan ske

med inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser, ønsker, forventninger og

behov.

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for sygehusets inddragelse af

patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer. Patienter og pårørendes

oplevelser, ønsker, forventninger og behov kan vedrøre både udbuddet af

ydelser, den måde, ydelserne leveres på, og kvaliteten i de leverede ydelser.

Standarden kræver ikke, at alle ønsker og forventninger tilgodeses.

I indikator 1 er der krav om en plan for, hvordan patienters og pårørendes

oplevelser og erfaringer med sygehuset inddrages i udvikling af sygehusets

ydelser og kvalitet. Planen skal omfatte, at sygehuset som minimum deltager i

de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser.

Sygehuset skal desuden forholde sig til, hvordan de t kan supplere ovenstående

med yderligere aktiviteter til inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser

og erfaringer, fx ved lokale spørgeskemaundersøgelser, fokusgruppeinterviews,

telefonkontakt eller etablering af dialogfora. Dette kan planlægges lokalt eller

regionalt. DDKM stiller ikke specifikke krav til den valgte metode.

Krydsreferencer Standard 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets

ydelser


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en plan for inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og

erfaringer med sygehuset. Planen omfatter deltagelse i de landsdækkende

undersøgelser af patientoplevelser, samt hvordan dette suppleres med andre

lokale eller regionale aktiviteter.

Trin 2 Indikator 2 Lokale og regionale aktiviteter gennemføres i overensstemmelse med planen .

Trin 3 Indikator 3 * Data indsamlet ved de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser og

ved lokale eller regionale aktiviteter analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 4 * De indsamlede data anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for

sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring.


Referencer


Dokumentation og datastyring

Titel 1.3.1 - Dokumentstyring (1/4) Nummer 1.3.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og

datastyring

Standard Sygehuset har en proces for udarbejdelse og håndtering af retningsgivende

dokumenter.

Formål At sikre, at:

sygehusets dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af

relevante personer

dokumenterne entydigt kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan

genfindes i arkiveringsperioden

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for dokumentstyring og

omhandler styring af sygehusets retningsgivende dokumenter. Dette inkluderer

de retningsgivende dokumenter, der er krævet i akkrediteringsstandardernes

trin 1, men inkluderer også dokumenter med tilsvarende funktion, som ikke er

oprettet som følge af specifikke krav i DDKM’s akkrediteringsstandarder.

Håndtering af patientjournaler er ikke omfattet af denne standard.

Et dokumentstyringssystem kan indeholde andre typer dokumenter, fx

regnskaber og mødereferater, men håndteringen af disse dokumenter vurderes

ikke ved akkreditering efter DDKM.

Ved udarbejdelse af de retningsgivende dokumenter kan der med fordel

anvendes fælles skabeloner.

De retningsgivende dokumenter skal indeholde følgende:

Formål

Anvendelsesområde

Gyldighedsperiode og tidsramme for revision

Opdatering af politikker, retningslinjer og instrukser ved behov - dog mindst

hvert 3. år

Dokumenterne kan inddeles i indbyrdes, hierarkiske niveauer:

Politikker og strategier, der på det strategiske niveau beskriver sygehusets

overordnede mål, og hvordan organisationen arbejder på at nå målene Retningslinjer, der beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt

fremgangsmåder for løsning af opgaver Instrukser, der på baggrund af en retningslinje beskriver specifikke anvisninger

til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver

Der kan findes retningsgivende dokumenter, der ikke naturligt kan indplaceres i

dette hierarki.


a. Ansvar for sikring af dokumentstyringen

b. Afgrænsning af dokumenter, der indgår i dokumentstyringen. Som

minimum omfattes politikker og retningslinjer med relation til standarder

i DDKM. Den præcise afgrænsning af, hvilke hierarkiske niveauer, der

omfattes, defineres lokalt

c. Tilgængelighed af dokumenter, herunder hvordan tilgængelighed af

dokumenter af kritisk betydning for patientbehandlingen sikres ved

nedbrud af dokumenthåndteringssystemer

d. Historik for dokumenter og versionsstyring


Titel 1.3.1 - Dokumentstyring (1/4) Nummer 1.3.1



datastyring

e. Arkiveringsperioder gældende for de forskellige dokumenttyper i henhold

til gældende regler

f. Forholdsregler ti l sikring mod utilsigtet brug af ugyldige dokumenter

Et dokumentstyringssystem vil oftest være elektronisk men behøver ikke være

det, ligesom det kan bestå af flere systemer. I forbindelse med

dokumentstyring er det vigtigt, at sygehuset har en proces for versionsstyring

(jf. punkt d), ikke mindst ved udprintning af dokumenter.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en proces, der sikrer udarbejdelse og godkendelse af

retningsgivende dokumenter.

Trin 1 Indikator 2 Sygehuset har retningslinjer for dokumentstyring.

Trin 2 Indikator 3 * Retningsgivende dokumenter udarbejdes og godkendes efter den fastlagte

proces.

Trin 2 Indikator 4 Sygehuset anvender et dokumentstyringssystem i overensstemmelse med

sygehusets retningslinjer.

Trin 2 Indikator 5 Ledere og medarbejdere ved, hvor de kan finde relevante retningsgivende

dokumenter.



Referencer


Titel 1.3.2 - Patientjournalen (2/4) Nummer 1.3.2



datastyring

Standard Alle patienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som

indeholder alle relevante data om patienten.

Formål At sikre, at patientjournalen:

indeholder de elementer, der fremgår af lovgivningen

understøtter den kliniske beslutningsproces

fremmer kontinuiteten i patientforløbet

Indhold Patientjournalen omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, fx

lægejournal, sygeplejejournal, registreringsskemaer, røntgenbilleder, epikriser

mm. Lovgivningen stiller detaljerede krav om indholdet af patientjournalen.

Denne standard omhandler overordnede krav til journalføring. I flere af de

generelle patientforløbsstandarder stilles specifikke krav til, hvad der skal

dokumenteres i den enkelte patientjournal.

a. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

b. Hvem der er bemyndiget til at notere i patientjournalen

c. Krav til tidsrammer for ajourføring

d. Krav til fælles anvendelse af forkortelser og symboler

e. Principper for journalføring, herunder rettelser

f. Sammenhæng til it-systemer, der er en del af journalen

g. Anvendelse af fælles skabeloner for hyppigt anvendte, patientrelaterede

dokumenttyper

De fælles skabeloner kan være fx medicin-, væske-, observations- og INR-

skemaer.

Krydsreferencer Standard 1.3.4 Allergi og intolerans

Standard 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data

Anvendelsesområde Alle afdelinger der er involveret i behandling af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de grundlæggende principper for journalføring.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke

specifikke data og informationer der skal dokumenteres i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 3 Den enkelte patientjournal indeholder relevant dokumentation.

Trin 2 Indikator 4 * Den enkelte patientjournal er ajourført.

Trin 2 Indikator 5 Den enkelte patientjournal er lettilgængelig.

Trin 2 Indikator 6 Hvis der forekommer håndskrevne notater i patientjournaler, er disse daterede

og underskrevne.

Trin 3 Indikator 7 * Sygehuset har mål for kvaliteten af journalføringen. Sygehuset indsamler

kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og

vurderes.

Trin 4 Indikator 8 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af journalføringen.

Effekten af ti ltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde


Titel 1.3.2 - Patientjournalen (2/4) Nummer 1.3.2



datastyring

den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse 877 af 4. august 2011, kap. 6, om autorisation af sundhedspersoner og om

sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers,

jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og

kontaktlinseoptikeres patientjournaler med eventuelle senere ændringer

3. Bekendtgørelse nr. 1289 af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers,

tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og

kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse

mv.) med eventuelle senere ændringer

4. Vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser

5. Vejledning nr. 9150 af 16. marts 2006 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring)

6. Vejledning nr. 9176 af 16. marts 2004 om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring)


Titel 1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) Nummer 1.3.4



datastyring

Standard Oplysninger om patientens kendte allergi og intolerans registreres systematisk i

en kendt og umiddelbart tilgængelig del af patientjournalen.

Formål At sikre, at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi

og/eller intolerans

At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og intolerans

Indhold Allergi defineres som en overfølsomhedsreaktion, der udløses af en

immunologisk sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der

strækker sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner.

Intolerans defineres som en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives som

mangel på evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel.

a. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

b. Hvor og hvornår allergi dokumenteres i patientjournalen

c. Hvad dokumentationen indeholder

d. Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendte allergier

e. Procedure for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om allergi

videregives til alle, der har brug for at kende disse.


a. Hvor og hvornår intolerans dokumenteres i patientjournalen

b. Hvad dokumentationen indeholder

c. Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendt intolerans

d. Procedurer for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om intolerans

videregives til alle, der har brug for at kende disse.

Jf. punkt d) skal det sikres, at relevante fagpersoner, som ikke har adgang til

patientjournalen, får oplysninger, fx information om fødevareallergier til

køkkenet.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt allergi.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt intolerans.

Trin 2 Indikator 3 * Kendt allergi og intolerans dokumenteres i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 4 * Kendt allergi og intolerans videregives til relevante fagpersoner.

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans.

Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af

målene. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af dokumentationen

af allergi og intolerans. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten

konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye

korrigerende tiltag.



Titel 1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) Nummer 1.3.4



datastyring

Referencer







m.v.) med eventuelle senere ændringer



Titel 1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed ved

personhenførbare data (4/4)

Nummer 1.3.5



datastyring

Standard Sygehuset behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert.

Formål At sikre:

Beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme data

Fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang

for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på

området

Indhold Denne standard omhandler håndtering af alle former for personhenførbare data

om patienter, pårørende, donorer og personale.

Personhenførbare data i forhold til patienten er fx elektronisk opbevarede data,

papirjournaler, røntgenbilleder, laboratoriedata, samt oplysninger, der vises på

tavler og skærme.

Personhenførbare data om personalet er fx personalesager, men kan også være

fx videoovervågning af rum og optagelser af personalet.


a. Præcisering af reglerne fortrolighed og tavshedspligt

b. Indhentning og videregivelse af oplysninger

c. Tilgængelighed af information

d. Opbevaring af og adgang til personhenførbare data

e. Arkiveringsperiode for personhenførbare data i henhold til lovgivningen

f. Destruktion af personhenførbare dokumenter og data.

Ved personhenførbare data i forhold til patienten skal man være opmærksom

på tavshedspligt og samtykke til videregivelse og indhentning af

helbredsoplysninger.

Krydsreferencer Standard 1.1.5 Datasikkerhed

Standard 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og

kommunikationssystemer.

Standard 2.1.1 Informeret samtykke


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sikkerhed, fortrolighed og tilgængelighed af

personhenførbare data.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for arkiveringsperioder og destruktion af

personhenførbare data.

Trin 2 Indikator 3 * Personhenførbare data opbevares sikkert og fortroligt. Dette omfatter både

under normale forhold og i forbindelse med interne beredeskabshændelser, fx

brand og oversvømmelse.

Trin 2 Indikator 4 Personhenførbare data arkiveres og destrueres i overensstemmelse med




Titel 1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed ved

personhenførbare data (4/4)

Nummer 1.3.5



datastyring


Referencer

1. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger (Persondataloven) med









mv.) med eventuelle senere ændringer


5. Vejledning nr. 9150 af 16. marts 2006 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring)

6. Vejledning nr. 9176 af 16. marts 2004 om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring)



ændringer



forvaltning med eventuelle senere ændringer

9. Informationssikkerhed – vejledning for sundhedsvæsenet 25. februar 2008

10. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af

helbredsoplysninger mv.


Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling

Titel 1.4.1 - Ansættelse af personale (1/6) Nummer 1.4.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse,

arbejdstilrettelæggelse

og

kompetenceudvikling

Standard Sygehuset har en fastlagt proces for ansættelse af personale.

Formål At sikre, at

sygehuset ansætter personale med en relevant kompetenceprofil i forhold til

opgaverne

ledere og medarbejdere har fyldestgørende stillings- og

funktionsbeskrivelser

Indhold Denne standard omhandler processen fra, det besluttes at ansætte en ny leder

eller medarbejder, til man har udvalgt og ansat en person.

Sygehuset kan i ansættelsespolitikken skelne mellem ansættelse af fast

personale, vikarer og konsulenter, ligesom der kan differentieres mellem

forskellige faggrupper.

Politikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Krav om stillings-/funktionsbeskrivelse med angivelse af ansvarsområde,

opgaver, kompetence- og uddannelseskrav

b. Ansættelsesprocedure

c. Vurdering af ansøgere, herunder hvordan formelle kvalifikationskrav (fx

autorisations- og uddannelsesbevis) kontrolleres

Ansættelsesproceduren kan ad punkt b) omfatte følgende:

Regler for annoncering

Skriftlig bekræftelse på ansøgningen

Udvælgelsesprocedurer, herunder afholdelse af ansættelsessamtaler

Skriftlig meddelelse til den udvalgte ansøger og afslag til de øvrige ansøgere

Ansættelsesbrev til udvalgte ansøger med oplysninger om ansættelsens

vilkår og betingelser inden tiltrædelsesdatoen

Krydsreferencer Standard 1.1.2 Ledelsesgrundlag, idet ansættelse af ledere skal være i

overensstemmelse med ledelsesgrundlaget


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for ansættelse af personale.

Trin 2 Indikator 2 Ledere med ansættelseskompetence og medarbejdere, der deltager i

ansættelsesprocessen, arbejder systematisk efter politikken

Trin 2 Indikator 3 Der foreligger fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivelser.

Trin 2 Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender deres stillings- og funktionsbeskrivelse.

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af ansættelsesprocessen og vurderer mindst to

gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan

baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af

disse.


Titel 1.4.1 - Ansættelse af personale (1/6) Nummer 1.4.1




og

kompetenceudvikling

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af

ansættelsesprocessen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten

konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 81. af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og

funktionærer (Funktionærloven) med eventuelle senere ændringer


Titel 1.4.3 - Introduktion af nyt personale

(2/6)

Nummer 1.4.3




og

kompetenceudvikling

Standard Sygehuset har en fastlagt proces for introduktion af nyt personale.

Formål At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav

på sygehuset.

Indhold Denne standard omhandler introduktionsperioden, der defineres som perioden

fra en ny leder eller medarbejder er ansat, til vedkommende har været i

organisationen i en periode, der fastsættes af ledelsen.

Både fast personale, vikarer og konsulenter skal gennemgå et

introduktionsprogram (indikator 1). Dette kan være afpasset efter disse

kategorier, ligesom der kan differentieres mellem forskell ige faggrupper. Det

enkelte introduktionsprogram tilpasses den nyansattes behov og opgaver.

Ledelsen fastsætter, hvad introduktionsprogrammet konkret indeholder. Det kan

fx indeholde følgende:

a. Sygehusets organisatoriske opbygning, herunder MED-systemet og

arbejdsmiljø

b. Relevante overordnede retningsgivende dokumenter

c. Relevant lovgivning

d. Introduktion til den nyansattes opgaver og funktioner

e. Undervisning i:

Beredskabsplanen, jf. standard 1.6.1 Beredskabsplan

Planen for interne beredskabshændelser og brandbekæmpelse, jf.

standard 1.6.3 Interne beredskabshændelser

Hjertestopbehandling, jf. standard 2.13.1 Hjertestopbehandling.

Inden for introduktionsperioden skal nyt fastansat personale evalueres i forhold

til fx kompetencer og opgavevaretagelse (indikator 2 og 4). Dette kan fx ske

ved en opfølgningssamtale.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har et opdateret introduktionsprogram for nyt personale.

Introduktionsprogrammet indeholder både introduktion til sygehuset generelt

og til den afdeling, personalet er tilknyttet.

Trin 1 Indikator 2 Sygehuset har en proces for evaluering af nyt fastansat personale inden for

introduktionsperioden.

Trin 2 Indikator 3 * Nyt personale deltager i introduktionen.

Trin 2 Indikator 4 Nyt fastansat personale evalueres i overensstemmelse med sygehusets proces.


Titel 1.4.3 - Introduktion af nyt personale

(2/6)

Nummer 1.4.3




og

kompetenceudvikling

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af introduktionen af nyt personale, som

inkluderer mål for indholdet og gennemførelsen af introduktionen, og vurderer

mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået.

Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en

kombination af disse.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af introduktionen af

nyt personale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet,

at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 1365 af 7. december 2007 om forvaltningsloven med eventuelle senere

ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 81 af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funktionærer

(Funktionærloven) med eventuelle senere ændringer

3. Bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004, § 18 om arbejdets udførelse med eventuelle senere

ændringer


Titel 1.4.4 - Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Nummer 1.4.4




og

kompetenceudvikling

Standard Sygehuset har en proces for at sikre den bedst mulige anvendelse af

personaleressourcer og -kompetencer.

Formål At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet,

kompetencer og patienternes pleje- og behandlingsbehov.

Indhold Det er en vigtig ledelsesopgave at sikre, at de personaleressourcer og

kompetencer, der kræves for at løse givne behandlingsopgaver, er ti l stede.

Hensigten med standarden er at understøtte, at den konkrete bemanding tager

udgangspunkt i en kendt ledelsesbeslutning om det ønskede

bemandingsniveau.

Indikator 1 skal ikke tolkes som et krav om detaljerede bemandingsplaner for

samtlige funktioner på sygehuset. Kravet er, at ledelsen definerer kritiske

opgaver, hvor det af hensyn til kvaliteten i behandlingen er vigtigt at sikre

tilstedeværelsen af bestemte ressourcer og kompetencer.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset definerer, hvilke personaleressourcer og kompetencer der skal være

til stede for at løse konkrete opgaver i patientbehandlingen.

Trin 1 Indikator 2 * De enkelte afdelinger har metoder med henblik på bemanding i

ekstraordinære situationer, hvor de ønskede personaleressourcer og

kompetencer ikke er til stede eller ved spidsbelastninger.

Trin 2 Indikator 3 Den daglige bemanding sker med udgangspunkt i de fastsatte rammer

sygehuset har defineret.

Trin 2 Indikator 4 * Ekstraordinære situationer håndteres i overensstemmelse med de fastsatte

metoder.



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 1072 af 7. september 2010 om arbejdsmiljø med eventuelle senere

ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004, kap. 2, om arbejdets udførelse med eventuelle senere

ændringer


Titel 1.4.5 - Uddannelse og

kompetenceudvikling (4/6)

Nummer 1.4.5




og

kompetenceudvikling

Standard Sygehuset har en proces for uddannelse og kompetenceudvikling, som har

udgangspunkt i sygehusets overordnede behov for personaleudvikling og -

uddannelse.

Formål At sikre:

at personalet til en hver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af

sygehusets opgaver

udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov på

sygehus-, afdelings- og individniveau

Indhold Standarden omhandler alt personale, såvel fastansatte som vikarer og

konsulenter. Omfanget af indsatsen for at sikre kompetencerne hos vikarer og

konsulenter afpasses efter en konkret vurdering. Det kan fx være relevant at

afholde medarbejderudviklingssamtaler (MUS) for medarbejdere i

længerevarende vikariater.

For specielle grupper kan der være etableret andre strukturer, der opfylder

samme formål som MUS. I sådanne situationer behøver der ikke afholdes

særskilte MUS efter sygehusets generelle principper. Dette gælder fx yngre

læger i videreuddannelsesstillinger.

Retningslinjerne for uddannelse og kompetenceudvikling i indikator 1 kan

indeholde:

a. Planer for kompetenceudvikling på sygehusets, afdelings- og

individniveau

b. Organiseringen af arbejdet med uddannelse og kompetenceudvikling

c. Generelle udviklings- og uddannelsesområder med opstillede mål

d. Fokuserede udviklings- og uddannelsesområder med opstillede mål

Retningslinjerne for afvikling af medarbejderudviklingssamtaler (MUS) i

indikator 2 skal indeholde tidsrammer og indhold i medarbejder-

udviklingssamtaler.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for uddannelse og kompetenceudvikling.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for afvikling af medarbejderudviklingssamtaler

(MUS). Retningslinjerne sikrer, at kompetenceudviklingen afspejler sygehusets

behov samt medarbejderens kompetencer og udviklingsønsker.

Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til retningslinjerne og arbejder i

overensstemmelse med disse.

Trin 2 Indikator 4 Ledere og medarbejder tilbydes medarbejderudviklingssamtale med faste

intervaller.


Titel 1.4.5 - Uddannelse og

kompetenceudvikling (4/6)

Nummer 1.4.5




og

kompetenceudvikling

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af uddannelsen og kompetenceudviklingen af

medarbejderne og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om

målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative

metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af uddannelsen og

kompetenceudviklingen af medarbejderne. Effekten af ti ltagene er vurderet, og

man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har

igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer


Titel 1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk

personale med forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed (Læger,

tandlæger, jordemødre og

kiropraktorer) (5/6)

Nummer 1.4.6




og

kompetenceudvikling

Standard Sygehuset har en procedure til at fastsætte, hvilke medarbejdere der har de

fornødne kompetencer til at kunne levere kliniske ydelser forbundet med særlig

risiko. Proceduren omfatter personale med forbeholdt sundhedsfaglig

virksomhed.

Formål At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette

kompetencer i forhold til opgaven.

Indhold Ved bemyndigelse forstås i denne standard en proces, hvor sygehuset for en

række kliniske ydelser, der er forbundet med særlig risiko for patienten,

fastsætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette betyder, at disse ydelser

ikke uden videre må leveres af alle de personer, der i kraft af deres uddannelse

og autorisation er formelt berettigede til dette.

Standarden omhandler personale, der har en autorisation, der giver ret til at

udøve forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, dvs. læger, tandlæger,

jordemødre og kiropraktorer.

Ved kliniske ydelser forstås i denne standard både udførelse af procedurer og

beslutninger om behandlingsformer.

Sygehuset definerer, hvilke kliniske ydelser, der skal omfattes af bemyndigelse.

Beslutningen baseres på en risikovurdering.

Sygehuset afgør, i hvilke tilfælde bemyndigelse skal ske på individuelt niveau,

og i hvilke tilfælde bemyndigelse kan ske for en nærmere defineret

personalegruppe (fx mellemvagt). For personale i uddannelsesstill inger vil

bemyndigelse som hovedregel kunne ske med udgangspunkt i, hvor

vedkommende befinder sig i uddannelsesforløbet.

Bemyndigelse tager udgangspunkt i følgende data:

a. Eksaminer

b. Autorisationer

c. Bevis for efteruddannelse

d. Vurdering af konkret performance

e. Anbefalinger

f. Erfaringer

Bemyndigelse skal ske ved nyansættelse og skal gentages med intervaller, der

fastsættes af sygehuset. Dette kan fx ske i forbindelse med

medarbejderudviklingssamtaler.

Når sygehuset optager nye behandlingsmetoder, skal det vurderes, om der

indgår ydelser forbundet med risiko for patienten, som skal leveres af personer

med bemyndigelse til dette.

Det skal sikres, at reglerne om bemyndigelse ikke hindrer, at en patient i en

force majeure situation får den bedst mulige behandling.


Titel 1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk

personale med forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed (Læger,

tandlæger, jordemødre og

kiropraktorer) (5/6)

Nummer 1.4.6




og

kompetenceudvikling

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Hele sygehuset. Standarden finder anvendelse på personalegrupper med

forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, dvs. læger, tandlæger, jordemødre og

kiropraktorer.

Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en politik for bemyndigelse, der beskriver hvorledes det

fastsættes, hvilke medarbejdere med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed,

der har de fornødne kompetencer til at kunne levere de kliniske ydelser, der

defineres som forbundet med særlig risiko.

Politikken sikrer, at dette for den enkelte omfattede medarbejder vurderes ved

nyansættelse, og at der herefter med fastsatte intervaller sker en revurdering.

Politikken beskriver, hvorledes man forholder sig, når sygehuset optager

væsentlig nye behandlingsformer.

Politikken beskriver, hvordan autenticiteten af den dokumentation, der ligger til

grund for bemyndigelsen sikres.

Trin 2 Indikator 2 * Medarbejdere, der er omfattet af politikken, tildeles bemyndigelse ved

ansættelsen og med de fastlagte intervaller.

Trin 2 Indikator 3 * Information om tildelt bemyndigelse skal være tilgængelig for sygehusets

medarbejdere.



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 om autorisation af sundhedspersoner og om

sundhedsfaglig virksomhed, særligt § 1 stk. 3 om forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, med



Titel 1.4.7 - Delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

Nummer 1.4.7




og

kompetenceudvikling

Standard Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed sker i overensstemmelse

med lovgivningens regler og dokumenteres.

Formål At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette

kompetencer i forhold til opgaven.

Indhold Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed indebærer, at visse typer af opgaver

forbeholdes læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer.

Disse opgaver kan, med få undtagelser, som beskrives i bekendtgørelsen

(reference 1), delegeres til en medhjælp. Medhjælpen behøver ikke være en

autoriseret sundhedsperson. Delegationen sker fra en person, der er autoriseret

til at udføre opgaven, til en medhjælp. Delegationen kan ske i en konkret

situation eller kan være generel.

Det skal sikres, at reglerne om delegering ikke hindrer, at en patient i en force

majeure situation får den bedst mulige behandling.

Bekendtgørelsen om delegation kræver, at følgende forhold er afklaret ved

enhver delegation:

a. Den, der modtager delegationen, har de fornødne kvalifikationer

b. Den, der modtager delegationen, får den fornødne instruktion

c. I hvilket omfang den, der har autorisation til at udføre opgaven, skal føre

tilsyn med medhjælpen

d. Om medhjælpen kan delegere opgaven videre

Krydsreferencer Standard 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse

Standard 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling

Disse standarder beskriver, hvorledes der generelt sikres overensstemmelse

mellem en medarbejders kompetencer og arbejdsopgaver.

Anvendelsesområde Hele sygehuset.

Sygehuset kan beslutte, at der ikke delegeres forbeholdt sundhedsfaglig

virksomhed på sygehuset. I så fald anses denne standard for at være ikke

relevant for sygehuset.

Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for delegation af sundhedsfaglige arbejdsopgaver. I

politikken beskrives sygehusets overordnede principper for, hvad der kan

delegeres og for, hvorledes lovgivningens krav overholdes.

Trin 2 Indikator 2 Delegation foretages i overensstemmelse med sygehusets politik.

Trin 2 Indikator 3 * Der foreligger fortegnelser, hvoraf det fremgår, hvem der har delegation til

hvad, og på hvilke betingelser.




Titel 1.4.7 - Delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

Nummer 1.4.7




og

kompetenceudvikling

Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af

medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) med eventuelle senere

ændringer

2. Vejledning nr. 115 af 11. december om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp

(delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)


Hygiejne og infektionsprofylakse

Titel 1.5.1 - Hygiejnepolitik og organisation

(1/5)

Nummer 1.5.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og

infektionsprofylakse

Standard Sygehuset har en hygiejnepolitik og -organisation, der fastlægger rammerne for

infektionshygiejnen.

Formål At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset.

Indhold Denne standard beskriver de overordnede rammer for arbejdet med

infektionshygiejne.

Hygiejnepolitikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Beskrivelse af hygiejneorganisationen

b. Prioriterede områder, jf. standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring

c. Nationale, regionale og kontraktmæssige krav sygehuset skal overholde

d. Sygehusets særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af

nosokomielle infektioner, herunder valg af indsatsområder

e. Krav til overvågning af nosokomielle infektioner, herunder overvågning af

antibiotikaforbrug og resistensudvikling

f. Overvågning og anmeldelse af smitsomme sygdomme

g. Generelle infektionshygiejniske forholdsregler

h. Kompetenceudvikling vedrørende infektionshygiejne

i. Forebyggelse af blodoverført smitte

Detaljeringsgrad og omfang af politikken kan variere alt efter sygehusets

størrelse, ydelser, beliggenhed m.m.

Hygiejneorganisationen i indikator 2 tilrettelægger systemer og arbejdsgange,

der understøtter implementeringen og overvågningen af hygiejnepolitikken.

Størrelsen af hygiejneorganisationen kan variere alt efter sygehusets størrelse

og organisering. På et mindre sygehus kan hygiejneorganisationen i princippet

bestå af en person, eller bestå af de samme personer som ledelsesgruppen,

kvalitetsudvalget eller lignende udvalg.

Hygiejneorganisationen kan omfatte:

Et hygiejneudvalg, der ledes af sygehusets øverste ledelse

Tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i hygiejnepolitikken

Krydsreferencer Standard 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en hygiejnepolitik, der beskriver sygehusets overordnede mål og

ansvar for infektionshygiejne.

Trin 1 Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et

kommissorium.

Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af hygiejnepolitikken

og arbejder i overensstemmelse hermed.

Trin 2 Indikator 4 Hygiejneorganisationen arbejder i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og

sit kommissorium.


Titel 1.5.1 - Hygiejnepolitik og organisation

(1/5)

Nummer 1.5.1






Referencer

1. Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen. 2006

2. Bekendtgørelse nr. 277 af 14. april 2000 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv.


3. Bekendtgørelse nr. 1002 af 6. oktober 2006 om lægers anmeldelse af tilfælde af

Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer med eventuelle senere

ændringer

4. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme

sygdomme, herunder isolation, Statens Serum Institut. 2011.

5. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte.

Sundhedsstyrelsen. 1992

6. Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis. Sundhedsstyrelsen. Juni 2002

7. Desinfektion i Sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

8. Vejledning nr. 9204 af 7. juni 2011 om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren.

9. Council Recommendation on patient safety, including the prevention and control of healthcare

associated infections (Rådshenstilling af 9. juni 2009 -

http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/en/lsa/108381.pdf)

10. Råd og anvisninger om infektionsprofylakse I relation til ventilations-og respirationsudstyr i

sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2001

11. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard

2450. 2001

12. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til overvågning og udredning af udbrud

foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard 2451-4. 2001


Titel 1.5.3 - Forebyggelse og overvågning

af nosokomielle infektioner (2/5)

Nummer 1.5.3




Standard Sygehuset forebygger og overvåger nosokomielle infektioner.

Formål At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på

sygehuset.

Indhold Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme

b. Screening for resistente bakterier, som minimum MRSA

c. Anlæggelse og pleje af blærekateter

d. Anlæggelse og pleje af centralt venekateter

e. Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling

f. Perioperativ infektionsprofylakse

Herudover kan retningslinjerne beskrive håndtering af resistente bakterier, fx

ESBL og sygdomsudbrud relateret til anvendelse af antibiotika, fx Clostridium

difficile.

Sygehuset skal tage stilling til, hvilke punkter, retningslinjerne skal indeholde

samt detaljeringsgraden af retningslinjerne. Punkt a) og b) vil være relevante

for alle sygehuse, mens de øvrige punkter kun vil være relevante for de, der

udfører de nævnte behandlinger.

Årsrapporten i indikator 8 kan fx indeholde data fra relevante kliniske

databaser.

Krydsreferencer Standard 1.5.1 Hygiejnepolitik og –organisation


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse og håndtering af nosokomielle

infektioner, der er udarbejdet på baggrund af relevante nationale og

internationale retningslinjer.

Trin 2 Indikator 2 * Udbrud af smitsomme sygdomme håndteres i overensstemmelse med


Trin 2 Indikator 3 * Screening af resistente bakterier udføres i overensstemmelse med


Trin 2 Indikator 4 * Anlæggelse og pleje af blærekateter håndteres i overensstemmelse med


Trin 2 Indikator 5 * Anlæggelse og pleje af centralt venekateter håndteres i overensstemmelse

med retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 6 * Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling håndteres i

overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 7 * Perioperativ infektionsprofylakse håndteres i overensstemmelse med





Nummer 1.5.3




Trin 3 Indikator 8 Der foreligger en årsrapport fra hygiejneorganisationen, der beskriver

udbrudshåndtering af smitsomme sygdomme, screening for resistente

bakterier og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i

sygehusets hygiejnepolitik.

Rapporten indeholder mål for sygehusets håndtering af nosokomielle

infektioner.

Trin 3 Indikator 9 Sygehuset følger forekomsten af nosokomielle infektioner gennem deltagelse i

Landsdækkende automatiseret overvågning af sygehuserhvervede infektioner

ved hjælp af elektroniske data – HAI-BA. Data analyseres og vurderes.

Denne indikator træder i kraft, når HAI-BA går i drift.

Trin 4 Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre indsatsen mod nosokomielle

infektioner. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at

de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede

kvalitetsmål.

Referencer


2. Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme

sygdomme, herunder isolation. Statens Serum Institut. 2011

3. Bekendtgørelse nr. 277 af 14. april 2000 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv.


4. Bekendtgørelse nr. 1002 af 6. oktober 2006 om lægers anmeldelse af tilfælde af

Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer med eventuelle senere

ændringer

5. Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre – intravaskulære, epidurale og

peritoneale. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Ins titut. 1. udgave. 1999

6. Råd og Anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

7. Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i

sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2001

8. Definitioner og kodning af nosokomielle infektioner. Statens Serum Institut. 1997

9. Definitioner på de fire hyppigste infektioner til brug ved prævalensundersøgelser, Statens Serum

Institut. 2009

10. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til brug af intravaskulære katetre. Dansk

Standard 2451-3. 2001

11. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til overvågning og udredning af udbrud

foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard 2451-4. 2001




Nummer 1.5.3




12. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til perioperativ infektionsprofylakse.

DS2451-5. 2001

13. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til urinvejskatetre og brug af

urininkontinenshjælpemidler. DS 2451-6. 2001


Titel 1.5.4 - Procedurer og arbejdsgange

ved genbehandling af medicinsk

udstyr og tekstiler (3/5)

Nummer 1.5.4




Standard Sygehuset forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med

genanvendelse af udstyr og tekstiler.


Indhold Denne standard henvender sig både til kliniske afdelinger, der selv

genbehandler medicinsk udstyr til flergangsbrug samt til sterilcentraler,

vaskerier og lignende.

Retningslinjerne kan udarbejdes som særskilte dokumenter for hver afdeling.

Det skal dog sikres, at disse er i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og

eventuelle andre retningsgivende dokumenter på sygehusniveau.

I indikator 2 er der krav om retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af

tekstiler til flergangsbrug. Disse beskriver både håndtering og opbevaring af

rene og urene tekstiler.

Krydsreferencer Standard 1.5.1 Hygiejnepolitik og –organisation


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedurer og arbejdsgange ved genbehandling

af medicinsk udstyr til flergangsbrug.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af tekstiler til

flergangsbrug.

Trin 2 Indikator 3 Medicinsk udstyr til flergangsbrug genbehandles i overensstemmelse med


Trin 2 Indikator 4 Tekstiler håndteres og opbevares korrekt i overensstemmelse med


Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af genbehandling af medicinsk udstyr og

tekstiler. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden

af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rengøring og desinfektion af

fleksible endoskoper. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af genbehandling af

medicinsk udstyr og tekstiler. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har

enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye



Referencer

1. Lov nr. 1046 af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer

2. Nationale infektionhygiejniske retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren:

http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-

%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR_desinfektion_version_3.ashx

http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR_desinfektion_version_3.ashx

http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR_desinfektion_version_3.ashx


Titel 1.5.4 - Procedurer og arbejdsgange

ved genbehandling af medicinsk

udstyr og tekstiler (3/5)

Nummer 1.5.4




3. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for genbehandling af fleksible endoskoper. Statens

Serum Institut. 2012


5. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte.


6. Prionsygdom. Hygiejniske forholdsregler til forebyggelse af smitte. Statens Serum Institut. 2001

7. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til genbehandling af steriliserbart

medicinsk udstyr. DS2451-13. 2009

8. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til vask og håndtering af tekstiler til

flergangsbrug. DS2451-8. 2001


Titel 1.5.5 - Hånd- og uniformshygiejne

(4/5)

Nummer 1.5.5




Standard Håndhygiejne udføres korrekt, og der anvendes korrekt uniform.


Indhold Sygehuset skal forholde sig til, hvilke konkrete krav der skal stilles til hånd- og

uniformshygiejne. Dette vil afhænge af sygehusets ydelser, patienter og

kontekst i øvrigt. Retningslinjernes detaljeringsgrad kan derfor variere.


a. Håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af

medicinske engangshandsker

b. Kirurgisk håndvask og hånddesinfektion

c. Tilgængeligheden af faciliteter til håndhygiejne

d. Information om håndhygiejne til patienter, besøgende og le verandører


a. Korrekt påklædning (arbejdsdragt)

b. Brug af håndsmykker og armbåndsure

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for uniformshygiejne.

Trin 2 Indikator 3 * Håndhygiejne gennemføres i overensstemmelse med sygehusets

retningslinjer.

Trin 2 Indikator 4 * Arbejdsdragt og anvendelse af håndsmykker og armbåndsure er i

overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af hånd- og uniformshygiejnen. Målene kan

både være procesmål (gennemførelse af korrekte procedurer) og resultatmål

(forekomst af infektioner relateret til mangler i hånd- og uniformshygiejne).



Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af hånd- og

uniformshygiejnen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten




Referencer

1. World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced

draft): A summary ”Clean hands are safer hands”. World Health Organization 2005


Titel 1.5.5 - Hånd- og uniformshygiejne

(4/5)

Nummer 1.5.5




2. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til håndhygiejne. DS2451-2. 2011

4. Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren. Sundhedsstyrelsen. 2011


Titel 1.5.6 - Rengøring (5/5) Nummer 1.5.6




Standard Bygninger, lokaler og inventar rengøres i overensstemmelse med fastsatte

kvalitetskrav.


Indhold Planerne for rengøring af sygehusets bygninger og lokaler i indikator 1 skal

sikre, at der er dokumenterede krav til kvaliteten af rengøringen og til

opfølgningen på kvaliteten, uanset hvem der udfører rengøringen. Planerne

behøver ikke i detaljer at beskrive, hvorledes rengøringen foregår.

Planerne for rengøring (indikator 1) beskriver som minimum:

a. Hvilke kvalitetskrav, der stilles til rengøring

b. Hvor ofte og hvordan der skal foretages kvalitetskontrol i de enkelte dele

af bygningerne

c. Særlig rengøring ved fx patienter i isolation

d. Rengøring af operationsstuer

Krydsreferencer Standard 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk

udstyr og tekstiler.


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger planer for rengøring af sygehusets bygninger, lokaler og inventar.

Trin 2 Indikator 2 Sygehusets bygninger, lokaler og inventar er rengjorte i overensstemmelse med

retningslinjerne.

Trin 3 Indikator 3 * Sygehuset har mål for kvaliteten af rengøringen og overvåger løbende

kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar. Kvalitetsovervågningen

dokumenteres systematisk.

Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af rengøringen




Referencer


2. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

3. Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme

sygdomme, herunder isolation. Statens Serum Institut. 2011

4. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til rengøring DS 2451-10


Beredskab

Titel 1.6.1 - Beredskabsplan (1/2) Nummer 1.6.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab

Standard Sygehusets beredskabsplan beskriver opgaver i forbindelse med eksterne

beredskabshændelser, der medfører et akut patientindtag, der overskrider

sygehusets forhåndenværende kapacitet.

Formål At sikre:

Tilstedeværelse og/eller tilvejebringelse af tilstrækkelige materielle og

personalemæssige ressourcer

Aktivering af den nødvendige beslutningskompetence i tilfælde af eksterne

beredskabshændelser

Indhold Denne standard omfatter beredskabet ved eksterne beredskabshændelser, som

kan medføre et stort patientindtag. Eksterne beredskabshændelser kan fx være

større ulykker, kemikalieudslip, terrorangreb, større epidemier eller krig.

Hvis sygehuset ifølge den regionale planlægning ikke har nogle opgaver i

forbindelse med aktivering af sundhedsberedskabet, er standarden ikke

relevant for sygehuset.

Sygehusets beredskabsplan udarbejdes i overensstemmelse med

Sundhedsstyrelsens vejledning og regionens plan for sundhedsberedskab.

Detaljeringsgraden af beredskabsplanen kan afhænge af sygehusets

beliggenhed, størrelse og ydelser.

Sygehusets beredskabsplan i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Opgaver, herunder modtagelse, identifikation, registrering, prioritering,

undersøgelse og behandling af et større antal patienter

b. Ledelse af beredskabshændelsen

c. Organisation

d. Sikring af at nødvendige ressourcer er til stede

e. Alarmering og indkaldelse af personale

f. Ekstraordinær overflytning til andre sygehuse eller udskrivelse til

hjemmeplejen

I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og

medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til

beredskabsplanen. Sygehuset skal tage stilling til, om der er et øget

kompetencebehov, og hvem der eventuelt skal tilbydes

sundhedsberedskabsfaglig uddannelse. Der skal ligeledes tages stilling til,

hvordan det sikres, at ledere og medarbejdere vedligeholder deres

kompetencer i forhold til beredskabet.

I indikator 6 er der krav om afholdelse af beredskabsøvelser. Omfanget

besluttes af sygehusledelsen. Øvelser kan afholdes i samarbejde med andre

sygehuse og andre aktører i sundhedsberedskabet.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig beredskabsplan, der beskriver lederes og

medarbejderes pligter og opgaver ved eksterne beredskabshændelser.


Titel 1.6.1 - Beredskabsplan (1/2) Nummer 1.6.1



Trin 1 Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum omfatter

gennemførelse af beredskabsøvelser.

Trin 2 Indikator 3 * Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af

aktivering af beredskabsplanen.

Trin 2 Indikator 4 * Der foreligger en ajourført liste over indkaldelse af personale ved eksterne

beredskabshændelser.

Trin 2 Indikator 5 * Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets

plan.

Trin 2 Indikator 6 * Der afholdes beredskabsøvelser med faste intervaller.

Trin 3 Indikator 7 Der udarbejdes rapporter efter faktiske beredskabshændelser og

beredskabsøvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen

blev iværksat som planlagt, og hvor beredskabsøvelsen eller den faktiske

hændelse viste, at planen ikke fungerede som forventet.

Trin 4 Indikator 8 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført

tiltag for at forbedre kvaliteten.

Referencer

1. Vejledning nr. 9164 af 1. april 2011 om planlægning af sundhedsberedskab

2. Lovbekendtgørelse nr. 1072 af 7. september 2010 om arbejdsmiljø (Arbejdsmiljøloven) med



Titel 1.6.3 - Interne beredskabshændelser

(2/2)

Nummer 1.6.3



Standard Sygehuset har en plan, der beskriver opgaver i forbindelse med interne

beredskabshændelser, der medfører evakuering af patienter.

Formål At minimere risici for patienter, personale, bygninger og inventar som følge af

interne beredskabshændelser.

Indhold Denne standard omfatter beredskabet ved interne beredskabshændelser, som

kan medføre evakuering af patienter og personale. Interne

beredskabshændelser kan fx være brand, eksplosioner, kemikalieudslip,

oversvømmelser, bombetrusler, samt indtrængende truende personer.

I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og

medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til planen for

interne beredskabshændelser og brandbekæmpelse. Sygehuset skal tage

stilling til, om der er et øget kompetencebehov, og hvem der eventuelt skal

tilbydes yderligere uddannelse. Der skal l igeledes tages stilling til, hvordan de t

sikres, at ledere og medarbejdere vedligeholder deres kompetencer i forhold til

brandbekæmpelse.

I indikator 5 er der krav om afholdelse af interne beredskabsøvelser.

Sygehusledelsen skal tage stilling til indholdet af de interne beredskabsøvelser,

fx brandøvelser. Omfanget og hyppigheden besluttes ligeledes af

sygehusledelsen og vil afhænge af sygehusets beliggenhed, infrastruktur,

ydelser m.m. samt af aftaler om opgavefordeling med de relevante

myndigheder.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig plan for interne beredskabshændelser, der

beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved interne

beredskabshændelser.

Planen for interne beredskabshændelser ajourføres ved ændringer, der påvirker

planen.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum sikrer

medarbejdernes kompetencer inden for brandsikring i forhold til behov.

Trin 2 Indikator 3 * Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af

aktivering af planen for interne beredskabshændelser.

Trin 2 Indikator 4 * Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets

plan.

Trin 2 Indikator 5 * Der afholdes interne beredskabsøvelser med faste intervaller.

Trin 3 Indikator 6 Der udarbejdes rapporter efter faktiske interne beredskabshændelser.

Rapporten analyserer og beskriver, hvor planen for interne

beredskabshændelser blev iværksat som planlagt samt, hvor planen ikke

fungerede som forventet.


Titel 1.6.3 - Interne beredskabshændelser

(2/2)

Nummer 1.6.3



Trin 4 Indikator 7 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført

tiltag for at forbedre kvaliteten.

Referencer

1. Vejledning nr. 9164 af 1. april 2011 om planlægning af sundhedsberedskab.


Apparatur og teknologi

Titel 1.7.1 - Anskaffelse og implementering

af apparatur til klinisk brug (1/4)

Nummer 1.7.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi

Standard Enhver anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug

sker i overensstemmelse med gældende regler.

Formål At sikre, at apparatur til klinisk brug:

er afpasset i forhold til sygehusets ydelser

er sikkert og hensigtsmæssigt

Indhold Denne standard omhandler større apparatur til klinisk brug. Apparatur til klinisk

brug defineres som tekniske anordninger, der drives af strøm og/eller gas, og

som defineres som ”Medicinsk udstyr” i bekendtgørelse nr. 1263 af 15.

december 2008 om medicinsk udstyr eller opdateringer deraf.

Det er ikke muligt at foretage en præcis definition af større og mindre

apparatur til klinisk brug. Denne standard omhandler fx røntgenapparatur,

respiratorer, ECT-apparater, laboratorieudstyr, EKG-apparater, defibrillatorer, lifte

og dråbetællere. Mindre apparatur som fx blodtryksmåler og termometre er

ikke omfattet af denne standard.

Alt apparatur til klinisk brug er omfattet af standard 1.7.3 Kontrol, vedligehold,

reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug.


Før anskaffelse:

a. Anskaffelse af ny teknologi ud fra en relevant, systematisk og

dokumenteret vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af

at anvende medicinsk teknologi

b. Vurdering i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne

c. Systematisk inddragelse af forhold vedrørende implementering i hele

anskaffelsesforløbet

d. Stillingtagen til backupudstyr, hvor det skønnes relevant

e. Krav om leverance af dansk brugsanvisning fra leverandøren

f. Relevante personers ansvar i forbindelse med anskaffelse og

implementering

Efter anskaffelse:

g. Modtagekontrol, mærkning og registrering af apparatur til klinisk brug

h. Stillingtagen til eventuelt forebyggende vedligehold, træning og

undervisning af brugere

i. Krav om langsigtede udskiftningsplaner, hvor det er relevant, kombineret

med udskiftningsprincipper for den resterende gruppe af apparatur til

klinisk brug

Ved implementering af udstyr (jf. punkt f) forstås her en proces, som omfatter

modtagekontrol, registrering, installation samt vurdering af forebyggende

vedligehold, træning og uddannelse af brugere mv., der kan være nødvendig

for at sikre effektiv brug af apparaturet.

Ved installation forstås den fysiske placering af udstyret på et passende sted,

herunder de nødvendige forbindelser, ledningsføringer og forsyninger.


Titel 1.7.1 - Anskaffelse og implementering

af apparatur til klinisk brug (1/4)

Nummer 1.7.1



Krydsreferencer

Anvendelsesområde Kliniske, tekniske og administrative afdelinger

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse, afprøvning og implementering af

apparatur til klinisk brug, der tager højde for de administrative, kliniske og

medicotekniske forhold.





Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 1263 af 15. december 2008 om medicinsk udstyr med eventuelle senere

ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1269 af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in-vitro diagnostik med


3. Bekendtgørelse nr. 1264 af 15. december 2008 om aktivt, implantabelt medicinsk udstyr med


4. Bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af

patienter med eventuelle senere ændringer

5. Bekendtgørelse nr. 1090 af 3. september 2007 om ændring af bekendtgørelse om medicinske

røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer

6. Bekendtgørelse nr. 663 af 16. august 1999 om større dentalrøntgenanlæg med eventuelle senere

ændringer

7. Bekendtgørelse nr. 209 af 6. april 1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med

spændinger til og med 70 kV med eventuelle senere ændringer

8. Bekendtgørelse nr. 954 af 23. oktober 2000 om anvendelse af åbne radioaktive kilder på

sygehuse, laboratoriet mv. med eventuelle senere ændringer

9. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for

Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2000

10. Vejledning nr. 11052 af 2. juli 1999 om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsnet


Titel 1.7.2 - Håndtering af apparatur til

klinisk brug (2/4)

Nummer 1.7.2



Standard Personalet uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug.

Formål At sikre:

effektiv og sikker håndtering af apparatur til klinisk brug

mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert

håndtering af apparatur

Indhold Ved håndtering forstås her anvendelse og drift af apparatur samt

driftsforberedelser, rengøring og flytning.


a. Krav til personalets uddannelse, herunder eventuel certificering

b. Uddannelse af klinisk og medicoteknisk personale i håndtering af

apparatur til klinisk brug

c. Identifikation af højrisikoapparatur, der kræver særlig uddannelse og

træning af personalet

Sygehuset eller den enkelte afdeling skal, jf. punkt c), definere, hvad der

karakteriseres som højrisikoapparatur. Det kan fx være røntgenapparatur,

respiratorer, strålekanoner, sprøjtepumper, smertepumper og defibrillatorer.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer eller anvender apparatur til klinisk brug

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk uddannelse i håndteringen af

apparatur til klinisk brug.

Trin 1 Indikator 2 Der forefindes i afdelingerne lettilgængelige vejledninger og brugsanvisninger

til relevant apparatur til klinisk brug.

Trin 2 Indikator 3 * Relevant personale uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug.

Trin 3 Indikator 4 * Der foreligger dokumentation for, at relevant personale har gennemført

uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur.

Trin 4 Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i gennemførelsen af uddannelse i håndteringen af

højrisikoapparatur, har sygehuset gennemført tiltag for at forbedre deltagelsen.



Referencer


ændringer





4. Bekendtgørelse nr. 344 af 9. maj 2008 om uddannelse i stråleterapi med eventuelle senere


Titel 1.7.2 - Håndtering af apparatur til

klinisk brug (2/4)

Nummer 1.7.2



ændringer

5. Bekendtgørelse nr. 1252 af 11. november 2010 om specialuddannelse til hospitalsfysiker med


6. Bekendtgørelse nr. 663 af 16. august 1999 om større dentalrøntgenanlæg med eventuelle senere

ændringer

7. Bekendtgørelse nr. 209 af 6. april 1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med

spændinger til og med 70 kV med eventuelle senere ændringer

8. Bekendtgørelse nr. 48 af 25. januar 1999 om elektronacceleratorer til patientbehandling med

energier fra 1 MeV til og med 50 MeV med eventuelle senere ændringer



10. Vejledning nr. 11052 af 2. juli 1999 om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsnet


Titel 1.7.3 - Kontrol, vedligehold, reparation

og udfasning af apparatur til klinisk

brug (3/4)

Nummer 1.7.3



Standard Apparatur til klinisk brug kontrolleres, vedligeholdes, repareres og udfases i

overensstemmelse med fastlagte planer.

Formål At sikre, at apparatur til klinisk brug til enhver tid er driftsikkert og fungerer

korrekt.

Indhold Denne standard omhandler alt apparatur til klinisk brug, hvor en fejl kan have

betydning for den kliniske kvalitet. Her medtages således også mindre

apparaturer som fx blodtryksmålere og termometre, da fejlmålinger kan få

store konsekvenser for patienterne. Sygehuset og/eller den enkelte afdeling

skal i forlængelse heraf tage stilling til, hvilke apparaturtyper der er behov for

kontrol af, og hvor ofte det skal kontrolleres.

Retningslinjerne for forebyggende vedligehold og kontrol i indikator 1 beskriver

som minimum følgende:

a. Hvem, der er ansvarlig for gennemførelse af forebyggende vedligehold

og kontrol

b. Hvilket apparatur til klinisk brug der indgår i forebyggende vedlige hold og

kontrol

c. Hvordan vedligehold og kontrol dokumenteres

Retningslinjerne for håndtering af fejlramt apparatur i indikator 2 beskriver som

minimum følgende:

a. Krav om at fejlramt apparatur ti l klinisk brug mærkes og ikke tages i

brug, førend det er blevet repareret og kontrolleret

b. Rekvirering af teknisk service

c. Rapportering af alvorlige hændelser

I indikator 4 er der krav om, at apparatur til klinisk brug kontrolleres og

vedligeholdes. Dette omfatter både kontrol af, om apparaturet virker, og om det

måler korrekt.

Hvis vedligehold, reparation og kontrol er udliciteret, stilles der tilsvarende krav

til eksterne leverandører og deres servicekompetence.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Kliniske og medicotekniske afdelinger med ansvar for vedligehold og reparation

af apparatur til klinisk brug

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende vedligehold og kontrol af

apparatur til klinisk brug.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering af fejlramt apparatur til klinisk brug.

Trin 2 Indikator 3 Der gennemføres uddannelse af relevant klinisk og teknisk personale i

forebyggende vedligehold, reparation og kontrol af apparatur.

Trin 2 Indikator 4 Apparatur til klinisk brug kontrolleres og vedligeholdes i overensstemmelse med



Titel 1.7.3 - Kontrol, vedligehold, reparation

og udfasning af apparatur til klinisk

brug (3/4)

Nummer 1.7.3



Trin 3 Indikator 5 Der forefindes en ajourført registrering af alt apparatur til klinisk brug samt

dokumentation af:

forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer

udførte reparationer

apparaturets forventede levetid

eventuelle softwareændringer

Trin 4 Indikator 6 Hvis der er påvist mangler i relation til forebyggende vedligehold og kontrol, er

der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er

vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller

man har igangsat nye korrigerende tiltag

Referencer


ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1269 af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in vitro diagnostik med


3. Bekendtgørelse nr. 1264 af 15. december 2008 om aktivt, implantabelt medicinsk udstyr med






6. Bekendtgørelse nr. 954 af 23. oktober 2000 om anvendelse af åbne radioaktive kilder på

sygehuse, laboratoriet mv. Sundhedsstyrelsen. (Dækker nuklearmedicinske skannere mv.)



8. Den medicinsk-tekniske funktion i sygehusvæsenet. ISBN: 87-90073-04-5


Titel 1.7.4 - Forsyning af utensilier (4/4) Nummer 1.7.4



Standard Sygehuset får leveret utensilier i passende mængde og kvalitet i forhold til

opgavevaretagelsen.

Formål At sikre, at de nødvendige forsyninger af utensilier er til stede.

Indhold Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og til

de enkelte varemodtagere.

Ved utensilier forstås brugsgenstande. Standarden vil ved akkreditering kun

finde anvendelse på utensilier til klinisk brug, fx kanyler, handsker, plastrer mm.

Således er fx kontorartikler ikke omfattet af standarden.

I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis

utensilier er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger.

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver både reklamationer og systematisk

opfølgning på kvaliteten af vareleverancer, som sygehuset vurderer som

kritiske.

I indikator 3 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for

situationer med svigt af forsyninger af utensilier. Omfanget af forholdsreglerne

baseres på en risikovurdering.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling, modtagelse og opbevaring af

utensilier.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for opfølgning på kvalitetsbrist i forbindelse med

modtagelse af utensilier.

Trin 1 Indikator 3 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af

utensilier.

Trin 2 Indikator 4 Utensilier bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 1.

Trin 2 Indikator 5 Der følges op på kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier i


Trin 2 Indikator 6 Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer med

svigt af utensilier.



Referencer






Bygninger og forsyninger

Titel 1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og

tilgængelighed (1/5)

Nummer 1.8.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og

forsyninger

Standard Sygehusets bygninger og udenoms arealer er tilgængelige og sikre at færdes i.

Formål At minimere risikoen for skader når personer færdes i sygehusets bygninger

og udenomsarealer

At sikre adgang til sygehuset for alle, der har ærinde der

Indhold I indikator 1 er der krav om planer. I denne sammenhæng kan en plan

eventuelt udgøres af en ledelsesbeslutning, der beskriver mål, midler,

ansvarsfordeling, tidsramme og opfølgning.

Krydsreferencer Standard 1.6.3 Interne beredskabshændelser

Standard 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger planer for løbende sikring af bygningers og udenomsarealers

sikkerhed og tilgængelighed.

Trin 2 Indikator 2 Sygehuset er forsynet med tydelig og opdateret skiltning, herunder både

sikkerhedsskiltning og vejledende skiltning.

Trin 2 Indikator 3 Sygehuset har planlagt foranstaltninger for at sikre fremkommeligheden under

forskellige vejrforhold. Indsatsen baseres på en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 4 Sygehuset er tilgængeligt for personer med funktionsnedsættelser i henhold til

gældende regler.

Trin 2 Indikator 5 Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at sikre mod uberettiget adgang

(tyveri og overfald). Indsatsen baseres på en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 6 Sygehusets bygninger og udenomsarealer vedligeholdes sådan, at bygninger og

adgangsveje ikke er til fare for personer. Indsatsen baseres på en

risikovurdering.

Trin 2 Indikator 7 * Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at forebygge brand.

Foranstaltningerne omfatter sikker opbevaring af brandbare varer. Indsatsen

baseres på en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 8 * Sygehuset har planlagt foranstaltninger, der gør det muligt a t bekæmpe en

brand, og som beskytter patienter og personale mod konsekvenserne af brand,

herunder sikring af flugtveje og tilstedeværelse af brandslukningsudstyr.

Indsatsen baseres på en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 9 Forud for større om- og nybygninger gennemføres en risikovurdering af

byggefasen, inklusive vurdering af hygiejne og brandsikkerheden. På grundlag

af denne iværksættes relevante sikkerhedsforanstaltninger.



Titel 1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og

tilgængelighed (1/5)

Nummer 1.8.1



forsyninger


Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 96 af 13. februar 2001 om faste arbejdssteders indretning med eventuelle

senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1181 af 15. oktober 2010 om samarbejde om sikkerhed og sundhed med


3. Vejledning om arbejdspladsvurdering At-vejledning D1.1. Juni 2009 – 2. udgave 2010 med


4. Lovbekendtgørelse nr. 1185 af 14. oktober 2010 af byggeloven med eventuelle senere ændringer

5. Bekendtgørelse nr. 810 af 28. juni 2010 om offentliggørelse af bygningsreglement 2010 (BR10),

kap 3.2 med eventuelle senere ændringer

6. Bekendtgørelse nr. 174 af 25. februar 2008 om brandværnsforanstaltninger i hoteller m.v.,

plejeinstitutioner, forsamlingslokaler, undervisningslokaler, daginstitutioner og butikker med



Titel 1.8.2 - Bygninger og lokalers

egnethed (2/5)

Nummer 1.8.2



forsyninger

Standard Sygehusets bygninger og lokaler understøtter opgaveløsning, drift og sikkerhed

for personer.

Formål At sikre, at sygehusets bygninger og lokaler er egnede til deres formål.

Indhold Med bygninger og lokalers egnethed menes, at disse er passende for

patientbehandlingen. Nogle behandlinger og procedurer kræver fx ventilation,

installationer, afløb eller gasser.

Vurdering af egnethed foretages bl.a. i forhold til sikkerhed, hygiejnemæssige

aspekter, indretning, pladsmæssige forhold, forsyninger samt lokalernes

beliggenhed i forhold til hinanden.

Før ibrugtagning af nye eller ombyggede bygninger og lokaler til nye formål

(indikator 2) gennemføres særskilt vurdering af egnethed, som bl.a. baseres på

en risikovurdering.

Sygehuset skal tage stilling til, hvem der gennemfører denne vurdering, hvem

der inddrages i vurderingen, og hvor ofte den skal foretages, samt hvordan den

dokumenteres (indikator 4).

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en proces for vurdering af, om bygninger og lokaler til

patientbehandling er egnede til det tiltænkte formål.

Trin 2 Indikator 2 Forud for nybygning og større ombygninger samt ved væsentlige ændringer i

anvendelsen af lokaler til patientbehandling, vurderes bygningers og lokalers

egnethed i forhold til det tiltænkte formål.

Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for vurdering af bygninger og lokalers egnethed

ved ibrugtagning til nye formål. Dette gælder kun lokaler til patientbehandling.

Trin 4 Indikator 4 Hvis der er påvist mangler i relation til vurderingen af bygningers og lokalers

egnethed ved ibrugtagning til nye formål, er der gennemført tiltag for at

forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten



Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 96 af 13. februar 2001 om faste arbejdssteders indretning med eventuelle

senere ændringer


Titel 1.8.3 - Håndtering af affald (3/5) Nummer 1.8.3



forsyninger

Standard Sygehuset håndterer og bortskaffer affald, kemikalier og isotoper sikkerheds-

og sundhedsmæssigt forsvarligt.

Formål At sikre, at affald, kemikalier og isotoper bortskaffes forsvarligt

At minimere sikkerheds- og sundhedsmæssige risici for personer

Indhold Der er forskel på mængden og hvilke typer affald et sygehus har alt efter

sygehusets størrelse og ydelser. Der kan derfor være forskel på

detaljeringsgraden af retningslinjerne i indikator 1 og 2.

For visse typer af klinisk risikoaffald, fx fra sene aborter vil etiske overvejelser

være relevante.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af

affald, herunder klinisk risikoaffald.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af

kemikalier og isotoper.

Trin 2 Indikator 3 Klinisk risikoaffald håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 1.

Trin 2 Indikator 4 Kemikalier og isotoper håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 2.



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 879 af 26. juni 2010, § 45 – Miljøbeskyttelsesloven med eventuelle senere

ændringer

2. Vejledning nr. 60178 af 1. august 1998 om håndtering af klinisk risikoaffald med eventuelle

senere ændringer

3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til rengøring DS 2451-10


Titel 1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5) Nummer 1.8.4



forsyninger

Standard Sygehusets tekniske forsyninger er i overensstemmelse med behovet.

Formål At sikre, at de nødvendige tekniske forsyninger er til stede.

Indhold Denne standard omhandler den daglige drift, vedligeholdelse og kontrol af

tekniske forsyninger, samt indsatsen for at sikre kontinuitet i forsyningerne i

nødsituationer.

Ansvaret for de tekniske forsyninger påhviler i de fleste tilfælde sygehusets

serviceorganisation, som skal sikre, at tekniske forsyninger og nødanlæg

fungerer efter hensigten, også i kritiske situationer.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum drift og vedligehold,

arbejdsgange og kontrolrutiner samt nødforsyning inden for følgende områder

a. Strøm

b. Vand

c. Varme

d. Ventilation

e. Rørbårne medicinske gasser

f. Vakuum

Sygehuset skal tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres kontrolrutiner,

ligesom der skal tages stilling til, hvor og hvordan kontrollen dokumenteres.

Retningslinjerne skal, jf. indikator 1, være baseret på en risikovurdering.

Krydsreferencer Standard 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og



Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for drift, vedligehold, kontrol og forebyggelse af

driftsstop af tekniske forsyninger. Retningslinjerne er baseret på en

risikovurdering.



Trin 3 Indikator 3 * Der foreligger dokumentation for mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af

brugsvand.

Trin 3 Indikator 4 Der foreligger dokumentation for kontrol af lufttrykanlæg, ilt, medicinske gasser

og vakuum.

Trin 3 Indikator 5 Der foreligger dokumentation for kontrol af ventilationsanlæg.

Trin 3 Indikator 6 Der foreligger dokumentation for kontrol med nødforsyning af brugsvand.

Trin 3 Indikator 7 Der foreligger dokumentation for prøvekørsler af nødstrømsanlæg.


Titel 1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5) Nummer 1.8.4



forsyninger

Trin 4 Indikator 8 Hvis der er påvist mangler i relation til tekniske forsyninger, er der gennemført

tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har



Referencer

1. Vejledning nr. 9164 af 1. april 2011 om planlægning af Sundhedsberedskab.

2. Håndbog for Sundhedsberedskab: En vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning.


3. Vejledning til offentlige institutioner om nødstrøm – Sådan sikrer du dig. Energistyrelsen. 2010

4. Vejledning vedrørende nødforsyning af strøm m.v. på private sygehuse og kliniker.


5. Bekendtgørelse nr. 1449 af 11. december 2007 om vandkvalitet og tilsyn med

vandforsyningsanlæg med eventuelle senere ændringer


Titel 1.8.5 - Svigt af patientkritiske tekniske

forsyninger, it-systemer og

kommunikationssystemer (5/5)

Nummer 1.8.5



forsyninger

Standard Sygehuset minimerer følgerne af svigt af patientkritiske tekniske forsyninger

samt it- og kommunikationssystemer.

Formål At sikre mulighed for undersøgelse, behandling og pleje af sygehusets patienter

uden afbrydelser trods begrænsninger i eller bortfald af patientkritiske tekniske

forsyninger samt it- og kommunikationssystemer.

Indhold Denne standard omhandler situationer, hvor forsyninger og systemer svigter.

Sygehuset definerer, hvad der anses for at være patientkritiske forsyninger og

systemer. Dog skal strøm, vand, varme, kritiske ventilationsanlæg, medicinske

gasser, vakuumsystemer og medicinsk apparatur, patientkritiske it-systemer og

kommunikationslinjer medtages.


a. Teknisk og klinisk personales roller og ansvar ved væsentlig reduktion i

forsyninger, forsyningsstop eller nedbrud i de patientkritiske tekniske

forsyninger

b. Forholdsregler ved nedbrud af it- og kommunikationssystemer

c. Ajourført alarmeringskæde

d. Samarbejdet med eksterne interessenter ved behov

Krydsreferencer Standard 1.1.5 Datasikkerhed omhandler drift, vedligehold og nødprocedurer i

forhold til datasikkerhed.

Standard 1.8.4 Tekniske forsyninger omhandler drift og vedligehold af tekniske

forsyninger, herunder nødberedskab.


Trin 1 Indikator 1 I hver afdeling foreligger retningslinjer, der beskriver opgaver og pligter i

forbindelse med svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og

kommunikationssystemer.

Trin 2 Indikator 2 * Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af

patientkritiske tekniske forsyninger.


patientkritiske it-systemer.


patientkritiske kommunikationssystemer.

Trin 3 Indikator 5 Efter hændelser med større svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it-

og kommunikationssystemer udarbejdes rapporter, hvori hændelsen analyseres.

Trin 4 Indikator 6 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i håndteringen af svigt af

patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer, er der

gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten.


Titel 1.8.5 - Svigt af patientkritiske tekniske

forsyninger, it-systemer og

kommunikationssystemer (5/5)

Nummer 1.8.5



forsyninger

Referencer

1. Vejledning om planlægning af Sundhedsberedskab. Sundhedsstyrelsen. 2011

2. Vejledning til offentlige institutioner om nødstrøm – Sådan sikrer du dig. Energistyrelsen. 2010

3. Vejledning vedrørende nødforsyning af strøm m.v. på private sygehuse og kliniker.



Generelle patientforløbsstandarder

Patientinddragelse

Titel 2.1.1 - Informeret samtykke (1/3) Nummer 2.1.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse

Standard Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling, medmindre

andet følger af lovgivningen. Informeret samtykke indhentes ligeledes forud for

videregivelse af helbredsoplysninger, medmindre andet følger af lovgivningen


personalet giver fyldestgørende information om konkrete behandlingstilbud,

så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg

der gives særskilt informeret samtykke i forbindelse med klinisk forskning

eller videnskabelige undersøgelser

der gives samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger

Indhold Reglerne om informeret samtykke er komplicerede, og der kan ikke her gøres

udførligt rede for disse. Der henvises til lovgivningen og til litteraturen på

området, fx reference 8. I det følgende fremhæves nogle væsentlige forhold,

som erfaringsmæssigt volder forståelsesproblemer.

Der er særskilte regler for:

a. Informeret samtykke til behandling

b. Informeret samtykke i forbindelse med klinisk forskning eller

videnskabelige undersøgelser

c. Informeret samtykke til videregivelse af oplysninger til behandlingsformål

d. Informeret samtykke til videregivelse af oplysninger til andre formål,

herunder også til pårørende

I hver af disse situationer er der regler for, i hvilke situationer samtykke skal

indhentes eller kan undlades, og hvilken form samtykket skal have (mundtligt

eller skriftligt).

Der er særlige regler vedrørende børn og unge samt vedrørende inhabile

patienter.

Der er regler vedrørende patienters ret til at fravælge behandling, herunder

livreddende behandling. Også her er der særlige regler vedrørende børn, unge

og inhabile.

Der er særlige regler vedrørende samtykke til kosmetisk behandling,

øjeblikkeligt behandlingsbehov samt i psykiatrien (jf. standard 2.7.3

Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien).

Et samtykke skal være informeret. Det betyder, at det klart skal fremgå, hvad

der er givet samtykke til. Samtykke til behandling skal være udtrykkeligt,

konkret og aktuelt. Der kan ikke ved starten af et patientforløb indhentes

samtykke, som omfatter al senere behandling. Samtykket skal indhentes i

forbindelse med et konkret behandlingstilbud.

Informeret samtykke til behandling skal dokumenteres i patientjournalen. Det

er ikke nødvendigt at redegøre i detaljer for, hvad der er informeret om, men

det skal klart fremgå, at patienter er relevant informeret, og at der har været

en dialog. Journalnotatet kan evt. indeholde en henvisning til en retningslinje,

som mere detaljeret beskriver den information, der er givet, eller til et skriftligt





informationsmateriale der er gennemgået med patienten.

I visse situationer kan samtykke til delelementer af behandling være stiltiende.

Det kan antages, at patienten samtykker stiltiende, hvis det i situationen er

klart, at patienten forstår betydningen af, hvad der skal ske, og hvis patienten

frivilligt medvirker. Et eksempel kan være blodprøvetagning.

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger skal gives, så det er klart for

patienten, hvilke oplysninger der videregives, hvem oplysningerne videregives

til og til hvilket formål.

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til brug for behandling kan

være skriftligt eller mundtligt. Samtykke kan gives til den sundhedsperson, der

videregiver eller modtager oplysninger. Mundtligt og skriftligt samtykke skal

journalføres. Sundhedspersoner kan uden samtykke, og når det er i patientens

interesse, videregive de oplysninger, der er nødvendige til brug for aktuel

behandling. Patienten kan frabede sig, at oplysningerne videregives. Det er

forudsat, at patienten er informeret om denne ret.

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål end

behandling skal være skriftligt og skal gives til den, der videregiver

oplysningerne. Samtykket skal gives til den, der videregiver oplysningerne og

bortfalder senest 1 år efter, det er givet.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke til

behandling, der opfylder den gældende lovgivning.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke i

forbindelse med forskningsprojekter, der opfylder den gældende lovgivning.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke til

videregivelse af helbredsoplysninger, der opfylder den gældende lovgivning.

Trin 2 Indikator 4 * Indhentning af informeret samtykke til behandling dokumenteres i

patientjournalen.

Trin 2 Indikator 5 Der foreligger særskilt dokumentation for indhentning af informeret samtykke i

forbindelse med forskningsprojekter.

Trin 2 Indikator 6 Der foreligger dokumentation for indhentning af informeret samtykke til

videregivelse af helbredsoplysninger, når der er lovkrav om dette.

Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af dokumentationen af informeret samtykke.







Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af dokumentationen

af informeret samtykke. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten




Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med


2. Lovbekendtgørelse nr. 1729 af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med

senere ændringer

3. Lov nr. 593 af 14. juni 2011om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige

forskningsprojekter med eventuelle senere ændringer

4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse

af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer

5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af

helbredsoplysninger

6. Bekendtgørelse nr. 1245 af 24. oktober 2007 om kosmetiske behandlinger med eventuelle senere

ændringer

7. Vejledning nr. 64 af 24. oktober 2007 om kosmetisk behandling

8. Sundhedsjura. Kent Kristensen. Gad, 2011


Titel 2.1.2 - Patientens og pårørendes

inddragelse som partnere (2/3)

Nummer 2.1.2



Standard Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med patienten og

pårørende som partnere.

Formål At patienters og pårørendes viden, ønsker, behov og kendskab til egen situation

efterspørges og anvendes i behandlingsforløbet, og at de kan få indflydelse og

mulighed for at handle aktivt i forhold til behandling og håndtering af egen

sygdom, med respekt for at hensynet til patienten er det overordnede mål.

Indhold Sundhedslovgivningen fastslår patienters ret ti l at blive inddraget i beslutninger

vedrørende deres egen behandling. Der er dokumentation for, at

brugerinvolvering skaber mere patientcentrerede løsninger, fremmer livskvalitet

og tilfredshed men også for, at det kan medføre bedre sundhedsfaglig

kvalitet/behandlingsresultat, effektivitet og patientsikkerhed.

Partnerskab handler ikke kun om at give patienten valgmuligheder og mulighed

for at bestemme. Det handler også om, at patienten og behandleren sikrer sig

fælles udgangspunkt ved, at patienten stiller spørgsmål, forstår sin sygdom,

bidrager med viden om egen situation og aktivt tager del i behandlingen. Det

handler ikke om, at den professionelle kan overdrage sit ansvar til patienten.

Den sundhedsprofessionelle kommer med viden om diagnose, prognose og

behandlingsmuligheder; patienten kommer med viden om sin livssituation og

med sine oplevelser og præferencer. Tilsammen fører dette til en beslutning om

behandling, som lever op til, at ”Kvalitet er at give den behandling, patienten

har behov for, på en måde og på det tidspunkt, patienten ønsker det”.

Inddragelse af pårørende skal ske i respekt for patientens ret til at beslutte,

hvem der skal informeres og inddrages og med respekt for den pårørendes

ønsker.

Sygehusets indsats for aktiv inddragelse af patienter og pårørende tager

udgangspunkt i en overordnet politik for dette.

DDKM foreskriver ikke en bestemt metode til at gennemføre intentionerne i

denne standard. Man kan fx benytte metoderne Fælles Beslutningstagen

(Shared Decision Making) og Patientbeslutningsstøtte (Patient Decision Aids)

Sygehuset skal ud over den overordnede politik have retningslinjer, der

beskriver en række konkrete situationer (indikator 2).

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for, hvorledes man aktivt inddrager patienter og

pårørende som partnere ved planlægning og gennemførelse af behandlingen.

Trin 1 Indikator 2 Politikken suppleres med retningslinjer, der beskriver håndteringen af:

a. Inddragelse af unge under 15 år samt gruppen af 15-17-årige

b. Specielle forhold reguleret i psykiatrilovens bestemmelser

c. Forholdsregler der tilgodeser patientkategorier, som ikke selv kan tage

stilling – eksempelvis bevidstløse og demente patienter

d. Forholdsregler, der tilgodeser patientkategorier med høre- og

formuleringshandicap


Titel 2.1.2 - Patientens og pårørendes

inddragelse som partnere (2/3)

Nummer 2.1.2



e. Forudgående fravalg af livsforlængende behandling

f. Information og inddragelse af pårørende med respekt for patientens

rettigheder til fortrolighed om helbredsoplysninger

g. Pårørendes selvstændige rettigheder til generel information om

sygdommen

Trin 2 Indikator 3 Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med patienten og

pårørende som partnere i overensstemmelse med sin politik.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af inddragelsen af patienter og pårørende som

partnere og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om



Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af inddragelsen af

patienter og pårørende som partnere. Effekten af tiltagene er vur deret, og man

har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat



Referencer


Titel 2.1.4 - Religiøs og kulturel støtte til

patienter og pårørende (3/3)

Nummer 2.1.4



Standard Sygehuset respekterer og understøtter patientens og pårørendes kulturelle eller

religiøse behov og ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte.

Formål At sikre, at sygehusets ydelser tager højde for patientens og pårørendes

kulturelle eller religiøse behov og ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte.

Indhold Pleje og behandling af patienter omfatter også at tage højde for og understøtte

patientens og dennes pårørendes kulturelle eller religiøse behov og ønsker om

eksistentiel eller åndelig støtte. Dette kan fx støtte kommunikationen og

forståelsen mellem fagfolk og patienten samt de pårørende.

Eksistentiel eller åndelig støtte grunder sig i det helhedssyn, at mennesket både

er et fysisk, psykisk, socialt og åndeligt væsen. Det eksistentielle eller åndelige

er den dimension, hvori et menneske forholder sig til sig selv, sin situation og

livets vilkår og danner sig et livssyn.

For at understøtte dette har sygehuset retningslinjer, som beskriver:

a. sygehusets tilbud til opfyldelse af patientens kostønsker

b. håndtering af patientens blufærdighed

c. hvordan patientens og pårørendes ønsker om eksistentiel eller åndelig

støtte identificeres og tilgodeses

d. hvordan kulturelle eller religiøse behov for særlige ritualer ved dødsfald

tilgodeses

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvorledes sygehuset identificerer og

understøtter patientens og pårørendes kulturelle eller religiøse behov og

eksistentiel eller åndelig støtte.

Trin 2 Indikator 2 Sygehusets kosttilbud tager hensyn til patienternes religiøse baggrund.

Trin 2 Indikator 3 Der tages hensyn til patienternes blufærdighed.

Trin 2 Indikator 4 Sygehuset tilbyder eksistentiel eller åndelig støtte til patienter og pårørende

under indlæggelsen.



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 5 - Sundhedsloven med evt. senere ændringer


senere ændringer

3. Sundhedsprofessionelle i en multikulturel verden. Sundhedsstyrelsen. 2007


Patientinformation og -kommunikation

Titel 2.2.1 - Vigtige samtaler med

patienten og pårørende (1/2)

Nummer 2.2.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinformation og -

kommunikation

Standard Vigtige samtaler med patienten gennemføres professionelt.

Formål At sikre, at patienten oplever, at vigtige samtaler foregår velforberedt,

respektfuldt og i passende rammer.

Indhold Vigtige samtaler med patienten er samtaler, hvor personalet planlægger at give

patienten klinisk information vedrørende fx prøveresultater, diagnose,

behandlingsmuligheder og/eller sygdomsprognose.

Det kan ligeledes være samtaler, hvor patienten har behov for at tale med

personalet om psykiske/fysiske/psykosociale og eksistentielle problemer.


a. Sikring af fortrolighed og uforstyrrethed

b. Særlige ressourcer, der skal være til stede, fx behov for tolkebistand eller

døvebistand

c. At mindreårige eller patienter med særlige behov informeres, når

relevant pårørende/ledsager/værge/forældremyndighedsindehaveren/

sundhedsfaglig kontaktperson er til stede

d. At øvrige patienter oplyses om muligheden for at tage en pårørende eller

anden bisidder med til samtalen og opfordres til dette

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver, hvorledes det sikres, at samtaler

gennemføres af personale med den fornødne kompetence.

Krydsreferencer Standard 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rammerne for vigtige samtaler med patienten

og/eller pårørende.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets håndtering af den vigtige samtale.

Trin 2 Indikator 3 Vigtige samtaler med patienter og/eller pårørende foregår i rammer, der er i


Trin 2 Indikator 4 Personalet indtænker ved vigtige samtaler behovet for tolkebistand, hvor det er

relevant.

Trin 2 Indikator 5 Personalet håndterer vigtige samtaler i overensstemmelse med retningslinjerne

i indikator 2.

Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten ved gennemførelsen af vigtige samtaler med

patienten og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om



Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten ved gennemførelsen

af vigtige samtaler med patienten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har


Den Danske Kvalitetsmodel .............................................................................. Side 100 af 212

Titel 2.2.1 - Vigtige samtaler med

patienten og pårørende (1/2)

Nummer 2.2.1



kommunikation



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1413 af 28. december 2011 om tolkebistand efter sundhedsloven med



Titel 2.2.2 - Skriftlig information om

behandlingsforløb og

patientrettigheder (2/2)

Nummer 2.2.2



kommunikation

Standard Sygehuset tilbyder skriftlig information i behandlingsforløbet.

Formål At understøtte og supplere mundtlig information

At sikre, at patienten har mulighed for at repetere og genkalde den

information, der er givet

Indhold Alt efter sygehusets størrelse, ydelser og optageområde, kan der være forskel

på, hvor mange skriftlige informationer, sygehuset tilbyder. Der skal udarbejdes

skriftlig information om patientrettigheder. Derudover skal sygehuset tage

stilling til, hvilke behandlingsforløb der kræver skriftlig information. Der skal

ligeledes tages stilling til, hvilke sprog informationen skal oversættes til.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum, hvordan det sikres, at:

a. informationsmaterialet er relevant og forståeligt for patienter og

pårørende

b. informationsmaterialet er opdateret og godkendt af relevante ledelser

c. informationsmateriale findes på andre sprog

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum, hvordan det sikres, at

informationsmateriale udleveres rettidigt.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af skriftligt/elektronisk

informationsmateriale til supplering af den mundtlige information.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for udlevering af skriftligt/elektronisk

informationsmateriale.

Trin 2 Indikator 3 Der er udarbejdet skriftligt informationsmateriale om patientrettigheder på de

sprog sygehuset har defineret.

Trin 2 Indikator 4 Der er udarbejdet skriftligt informationsmateriale om patientforløb, hvor

sygehuset har defineret, at der er behov for dette, og på de sprog sygehuset

har defineret.

Trin 2 Indikator 5 Der udleveres relevant skriftligt materiale til patienter og/eller pårørende.

Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af skriftligt informationsmateriale og vurderer

mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået.



Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af skriftligt

informationsmateriale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten





Titel 2.2.2 - Skriftlig information om

behandlingsforløb og

patientrettigheder (2/2)

Nummer 2.2.2



kommunikation

Referencer


af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer

2. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af

helbredsoplysninger


Koordinering og kontinuitet

Titel 2.3.2 - Sundhedsfaglig kontaktperson

(1/1)

Nummer 2.3.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Koordinering og

kontinuitet

Standard Der udpeges en sundhedsfaglig kontaktperson, som tilknyttes den enkelte

patient med særligt ansvar for at sikre sammenhæng i patientforløbet under

indlæggelse og i ambulante forløb.

Formål At sikre:

koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i

ambulante forløb

information til patient og pårørende om forløbet

Indhold En kontaktperson er ét eller flere sundhedsfaglige navngivne medlemmer af det

tværfaglige team, som er direkte involveret i patientbehandlingen.

Kontaktpersonen medvirker således ved levering af en eller flere

sundhedsfaglige ydelser i behandlingsforløbet. Det kan være, men behøver ikke

at være den samme person, som er ansvarlig for behandlingen.

Ledelsen fastsætter den sundhedsfaglige kontaktpersons funktion, opgaver og

ansvar.

Krydsreferencer Standard 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og

videregivelse af information

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er ansvarlige for behandling af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver den sundhedsfaglige kontaktpersons

funktion, opgaver og ansvar.

Retningslinjerne beskriver som minimum følgende:

a. Udpegning af sundhedsfaglig kontaktperson i henhold til gældende

lovgivning

b. Hvorledes patienten modtager oplysninger om navn på sundhedsfaglig

kontaktperson

c. Den sundhedsfaglig kontaktpersons funktion under indlæggelse og i

forbindelse med udskrivelse

d. Overdragelse af opgaven som sundhedsfaglig kontaktperson i forbindelse

med en patients overflytning, eller når kontaktpersonen ikke kan

varetage opgaven

Trin 2 Indikator 2 * Der udpeges en sundhedsfaglig kontaktperson til patienter under

indlæggelsesforløb eller ambulant forløb i henhold til gældende lovgivning og

lokale aftaler.

Trin 2 Indikator 3 * Kontaktpersonens/kontaktpersonernes navn(e) dokumenteres og videregives

til patienten sammen med oplysninger om, hvad kontaktpersonordningen

indebærer.

Trin 2 Indikator 4 * Der sikres udpegning af ny sundhedsfaglig kontaktperson ved overflytning.


Titel 2.3.2 - Sundhedsfaglig kontaktperson

(1/1)

Nummer 2.3.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Koordinering og

kontinuitet

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af ordningen med sundhedsfaglig

kontaktperson, herunder mål for effekten af kontaktpersonsordningen.

Sygehuset indsamler kvantita tive data, der belyser opfyldelsesgraden af

målene. Kvalitetsovervågningen omfatter både, om der udpeges en

kontaktperson, og om sygehusets overordnede formål med at udpege

kontaktpersoner opnås. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af ordningen med

sundhedsfaglig kontaktperson. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har




Referencer

1. Lovbekendtgørelse af nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 23 - Sundhedsloven med eventuelle senere

ændringer




Henvisninger

Titel 2.4.1 - Henvisninger (1/1) Nummer 2.4.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Henvisninger

Standard Sygehuset opstiller og udmelder krav til henvisninger fra primærsektoren.


patienten visiteres til relevant behandling og undersøgelse

henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og pleje

henvisningen medvirker ti l et veltilrettelagt patientforløb

Indhold Det skal sikres, at henvisningerne indeholder både de nødvendige kliniske og

administrative informationer samt relevante informationer om sociale forhold til

at kunne understøtte behandling, pleje og undersøgelser.

Retningslinjerne i indikator 1 bør udarbejdes i et samarbejde mellem de

involverede parter og kan med fordel udarbejdes regionalt.

Eftersom krav til henvisningen bliver stillet af sygehuset, og størstedelen af

henvisningerne bliver skrevet i primærsektoren, bør kvalitetsovervågningen af

henvisningerne (indikator 3) ske i et samarbejde mellem sygehuset og

primærsektoren, fx med involvering af praksiskonsulentordningen.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle kliniske og diagnostiske afdelinger

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af henvisninger af såvel akutte som

elektivt henviste patienter til sygehusets ydelser.

Trin 2 Indikator 2 Krav til henvisninger er lettilgængelige for henvisende læger, fx på sygehusets

hjemmeside eller i relevante praksisinformationssystemer.

Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af henvisninger og vurderer mindst to gange i

løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres

på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af henvisninger.




Referencer

1. Guide til den gode henvisning. MedCom. 2002


Modtagelse, vurdering og planlægning

Titel 2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden

tvang i psykiatrien (1/5)

Nummer 2.7.3


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering

og planlægning

Standard Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien sker i henhold til gældende

lovgivning.

Formål At sikre:

patienters rettigheder ved anvendelse af tvang

at patienter ikke skader sig selv eller andre

mod unødig anvendelse af tvang

Indhold Frihedsberøvelse og anden tvang sker i henhold til psykiatrilovens

bestemmelser og kan omfatte både psykia trisk og somatisk behandling.

Lovgivningen omhandlende tvang, har det formål at undgå unødig anvendelse

af tvang samt at sikre patientens rettigheder ved anvendelse af tvang.


a. Kriterier for anvendelse af tvang

b. Ansvarlig for anvendelse af tvang

c. Skriftlig og tilgængelig husorden på psykiatriske afdelinger

d. Tvangsindlæggelse

e. Tvangstilbageholdelse

f. Tilbageførsel

g. Tvangsbehandling, herunder tvangsmedicinering

h. Tvangsfiksering

i. Beskyttelsesfiksering

j. Personlig skærmning og aflåste døre

k. Påtænkte tvangsforanstaltninger

l. Eftersamtale

m. Udarbejdelse af tvangsprotokol

n. Beskikkelse af patientrådgiver

o. Underretning og klagevejledning

p. Registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger i psykiatrien

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anvendelse af tvang, der er i overensstemmelse

med gældende lovgivning.

Trin 2 Indikator 2 * Frihedsberøvelse og anden tvang udføres og dokumenteres i

overensstemmelse med retningslinjerne og gældende lovgivning.

Trin 3 Indikator 3 Sygehuset gennemgår hvert halve år 20 journaler fra patienter, der har været

udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afklares, om

der foreligger en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgivning.


Titel 2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden

tvang i psykiatrien (1/5)

Nummer 2.7.3



og planlægning

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset gennemgår hvert halve år 20 journaler fra patienter, der har været

udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afklares, om

der er dokumentation for, at der er afholdt opfølgende samtale med patienten

efter tvang.

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af anvendelsen af

frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Effekten af tiltagene er vurderet,

og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har



Referencer



2. Bekendtgørelse nr. 1493 af 14. december 2006 om samtaler efter ophør af en

tvangsforanstaltning på psykiatriske afdelinger med eventuelle senere ændringer

3. Vejledning nr. 9427 af 20. januar 2011 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner,

tvangsfiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt på psykiatriske

afdelinger

4. Bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om anvendelse af anden tvang end

frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger med eventuelle senere ændringer

5. Bekendtgørelse nr. 1343 af 2. december 2010 om underretning og klagevejledning i forbindelse

med anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer

6. Bekendtgørelse nr. 1341 af 2. december 2010 om patientrådgivere med eventuelle senere

ændringer

7. Bekendtgørelse nr. 1340 af 2. december 2010 om fremgangsmåden ved gennemførelse af

tvangsindlæggelser med eventuelle senere ændringer

8. Bekendtgørelse nr. 1342 af 2. december 2010 om tvangsprotokoller og optegnelser samt

registrering og indberetning af tvang samt udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på

psykiatriske afdelinger med eventuelle senere ændringer

9. Vejledning nr. 9034 af 20. december 2011 om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af

anvendelse af tvang i psykiatrien, herunder registrering af foranstaltninger over for mindreårige)

samt registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner


Titel 2.7.4 - Forebyggelse af

selvmordsrisiko (2/5)

Nummer 2.7.4



og planlægning

Standard Sygehuset yder en aktiv indsats for at forebygge selvmord blandt patienter.

Formål At personalet identificerer patienter i selvmordsrisiko og iværksætter tiltag, der

forebygger, at patienterne forsøger eller begår selvmord

Indhold Alle sygehuse skal forholde sig til, hvorledes man forebygger selvmord eller

selvmordsforsøg, men der kan være forskel på omfanget af indsatsen.

Ligeledes skal alle sygehuse også forholde sig til, hvorledes man anvender ”Det

støttende og ledsagende princip” om, at en instans ikke må slippe den

selvmordstruede person, uden at en anden instans har taget over.


a. Faresignaler, hvor risikoen for selvmord skal overvejes

b. Hvilke opfølgningsmuligheder der iværksættes ved:

henvendelse/indlæggelse i somatisk regi på grund af

selvmordsforsøg eller selvmordstanker

henvendelser til psykiatrisk afdeling på grund af selvmordsforsøg

eller selvmordstanker

c. Hvilke forholdsregler der tages ved:

selvmordstruede patienters henvendelse på psykiatrisk og somatisk

afdeling

diagnostik af alvorlig somatisk lidelse, som kan øge risikoen for

selvmord

orlov, udgang og udskrivelse af patienter indlagt på baggrund af

selvmordstrussel

ambulant behandling af selvmordstruede patienter

d. Hvordan personalet skal følge op på kritiske vurderinger

e. Samarbejde med andre sektorer med henblik på opfølgning

Punkterne b) og c) er dog kun relevante, hvis sygehuset modtager patienter af

de kategorier, der omtales i disse punkter.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle somatiske og psykiatriske afdelinger, herunder skadestuer/akut-

modtagelser

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for selvmordsforebyggelse, som er udarbejdet med

inddragelse af ”Det støttende og ledsagende princip”.

Trin 2 Indikator 2 * Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og


Trin 3 Indikator 3 Der gennemføres analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg på

sygehuset.

Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af overvågning af

selvmordsrisiko eller for at fastholde et allerede højt kvalitetsniveau.


Titel 2.7.4 - Forebyggelse af

selvmordsrisiko (2/5)

Nummer 2.7.4



og planlægning

Referencer

1. Vurdering og visitation af selvmordstruede. Center for Forebyggelse. Sundhedsstyrelsen. 2007

2. Det støttende og ledsagende princip. www.sst.dk

http://www.sst.dk/


Titel 2.7.5 - Smertevurdering og -

behandling (3/5)

Nummer 2.7.5



og planlægning

Standard Patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan.

Formål At sikre, at patienter med smerter:

vurderes ved hjælp af fastlagt(e) metode(r)

får lagt en plan for smertebehandling

bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af

smertebehandlingen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås

Indhold Smerter omfatter akutte og kroniske smerter med forskellig grundmorbus, fx

postoperative smerter, diabetiker med neuropatiske smerter eller cancersmerter.

Alle sygehuse skal have retningslinjer, der beskriver håndtering af de typer af

smerter, der forekommer på sygehuset. Fx skal psykiatriske sygehuse kunne

håndtere somatiske smerter hos deres patienter.

Retningslinjer om smertebehandling kan i nogle tilfælde integreres i mere

generelle retningslinjer vedrørende behandling.


a. Metode(r) til vurdering/screening af smerter afhængig af patientkategori,

samt i hvilke situationer disse anvendes

b. Krav om fastsættelse af behandlingsmål for den planlagte

smertebehandling

c. Hvornår der skal udarbejdes en plan for smertebehandling

d. Metode(r) til behandling af smerter afhængig af patientkategori

e. Vejledning i anvendelse og administration af lægemidler til

smertebehandling

f. Krav til patientjournaldokumentation af smertevurdering/screening,

information, behandlingsplan og effekt af smertebehandlingen

Punkterne a), b) og c) er kun relevante på sygehuse, der modtager patienter,

hvor smerter er en del af patientens problem, eller en forventet følge af

patientens behandling.

Krydsreferencer Standard 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende

behandling af konkrete patientgrupper

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der har ansvar for behandling af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for smertevurdering og -behandling.

Trin 2 Indikator 2 * Når sygehusets retningslinjer kræver en smertevurdering eller en plan for

smertebehandling, dokumenteres disse i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 3 * Effekt og revurdering af smertebehandling dokumenteres i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af smertebehandlingen. Sygehuset indsamler


vurderes.


Titel 2.7.5 - Smertevurdering og -

behandling (3/5)

Nummer 2.7.5



og planlægning


smertebehandlingen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten




Referencer

1. Temanummer om Smertebehandling. Ugeskrift for Læger. 2006; 158(20): 1941

2. Specialevejledning for anæstesiologi. Sundhedsstyrelsen

3. www.postoppain.org

http://www.postoppain.org/


Titel 2.7.6 - Behandling af den enkelte

akutte patient (4/5)

Nummer 2.7.6



og planlægning

Standard Behandlingen af den akutte patient styres af en behandlingsplan, der

systematisk justeres på baggrund af en løbende vurdering af patienten.

Formål At sikre:

at relevant behandling kan iværksættes hurtigst muligt og justeres i takt

med, at der indgår ny information, eller at patientens tilstand ændres

at der opnås det bedst mulige faglige resultat for patienten i form af

funktionsevne og livskvalitet efter udskrivelsen

at patienten og eventuelle pårørende inddrages i planlægningen af

behandlingen

Indhold En akut patient er en patient, der modtages til akut behandling.

Straks efter ankomsten til sygehuset foretages en indledende vurdering af

akutte patienter, som sikrer, at behandlingen påbegyndes så hurtigt, som det

er påkrævet for at opnå det bedst mulige resultat for patienten. Sygehuset

fastsætter i overensstemmelse med gældende lovgivning en frist for, hvor

hurtig der skal udarbejdes en behandlingsplan. Fristen kan være forskellig for

forskellige patientkategorier og fastsættes ud fra faglige kriterier.


a. Hvilke patientgrupper (specialer) sygehuset kan modtage akut

b. Hvilken aldersgruppe, herunder børn, der kan modtages og behandles

c. Eventuel døgnvariation hvad angår specialer og aldersgruppe

I indikator 3 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte

akutte patient. Udarbejdelsen af behandlingsplanen kan tage udgangspunkt i

standardiserede behandlingsplaner for de hyppigste patientgrupper, men der

skal fortsat tages hensyn til den enkelte patient samt tages stilling til, hvor

hyppigt undersøgelses- og behandlingsplanen skal revurderes.

Behandlingen baseres på en behandlingsplan. Behandlingsplanen forholder

sig til både udredning, behandling og pleje af patienten. Den baseres på

retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og

indeholder følgende elementer:

a. Relevante og prioriterede problemstillinger

b. Arbejdsdiagnose

c. Planlagte undersøgelser

d. Eventuel lægemiddelordination

e. Stillingtagen til om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres

eller pauseres

f. Stillingtagen til eventuelle tidligere foreliggende undersøgelsessvar

g. Umiddelbare og mere langsigtede behandlingsmål

h. Observationsplan

i. Forventet indlæggelsesperiode

j. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og rehabilitering

Behandlingsplanen dokumenteres i henhold til lovgivningen i patientjournalen.

Der er ikke krav om, at denne indeholder et specifikt dokument med titlen

”behandlingsplan”.





Nummer 2.7.6



og planlægning


Standard 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed

Standard 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende


Standard 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed

Standard 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb

Anvendelsesområde Alle kliniske afdelinger som modtager akutte patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvilke typer akutte patienter sygehuset kan

modtage. Retningslinjerne beskriver eventuelle variationer over døgnet.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for den indledende vurdering af patienten.

Retningslinjerne beskriver indhold af og tidsfrist for vurderingen.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan

for den enkelte akutte patient, herunder observationsplan for den

efterfølgende periode. Planen udarbejdes så vidt muligt med inddragelse af

patienten og eventuelle pårørende.

Trin 2 Indikator 4 * Sygehusets retningslinjer for, hvilke typer akutte patienter der kan

modtages, er tilgængelige for henvisende parter.

Trin 2 Indikator 5 * Der foretages en indledende vurdering af patienten ved ankomsten til

sygehuset.

Trin 2 Indikator 6 * Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient.

Behandlingsplanen er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte

tidsramme og inkluderer observationsplan.

Trin 2 Indikator 7 * Den enkelte patient revurderes i henhold til sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 8 Sygehuset har mål for kvaliteten af behandlingen af den enkelte akutte

patient og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om

målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller

kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 9 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af behandlingen af

den enkelte akutte patient. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har

enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat



kvalitetsmål.

Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling mv. med eventuelle

senere ændringer




Nummer 2.7.6



og planlægning

2. Styrket akutberedskab – Planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen.


3. Sundhedsstyrelsens specialeplanlæging. www.sst.dk









7. Vejledning nr. 9494 af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt – dialog og samarbejde

med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen

http://www.sst.dk/


Titel 2.7.7 - Behandling af den elektivt

henviste patient (5/5)

Nummer 2.7.7



og planlægning

Standard Behandlingen af den elektivt henvist patient styres af en behandlingsplan, der

systematisk justeres på baggrund af en løbende vurdering af patienten.

Formål At sikre:

at patienter indkaldes, informeres og behandles rettidigt

hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med

indlæggelse og ambulant behandling

et effektivt og koordineret patientforløb i samarbejde med patienten og

eventuelle pårørende

Indhold Elektivt henviste patienter omfatter både indlagte og ambulante patienter.

Denne standard omfatter både udredningsforløb og behandlingsforløb. Et

elektivt patientforløb starter ved modtagelse af en henvisning og omfatter

visitation, indkaldelse, modtagelse samt behandling af patienten og kan

strække sig til efter, at patienten er blevet udskrevet, hvis der er opfølgende

behandling.

Standarden skal ikke anvendes på patienter, der henvises med henblik på

konkrete undersøgelser fx bil lediagnostik eller laboratorieundersøgelser, hvor

et andet sygehus eller en anden ekstern part har ansvaret for patientforløbet.

Der er i lovgivningen fastsat krav til den information, patienten skal have i

forbindelse med indkaldelse til undersøgelse og/eller behandling, herunder

information om ret til valg af behandlingssted. Der er ligeledes fastsat krav

om tidsrammerne for udsendelse af indkaldelse og for ventetid på behandling.

Der kan endvidere være fastsat krav til dette i aftaler, som sygehuset har

indgået.

I indikator 1 er der krav om en beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste

patienter sygehuset kan modtage. Hvis Sundhedsstyrelsens

specialeplanlægning beskriver dette fyldestgørende, kan sygehuset henvise til

denne. Offentliggørelse af beskrivelsen (indikator 6) kan ske via sygehusets

hjemmeside.

I indikator 2 og 3 er der krav om retningslinjer for modtagelse, visitation og

indkaldelse af patienten. Disse beskriver som minimum:

a. Placering af ansvar for visitation af henvisninger

b. Hvordan den primære visitation foregår

c. Proces og ansvar for at indkalde patienten

I indikator 4 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte

elektivt henviste patient. Behandlingsplanen kan være et standardiseret

program, der i relevant omfang tilpasses den individuelle patient.

Behandlingsplanen beskriver de overordnede tiltag, der forventes inden for de

nævnte perioder, og kan på et givet tidspunkt bestå af igangsættelse af

udredning samt angivelse af, hvornår næste stillingtagen til det videre forløb

kan forventes.

Behandlingsplanen forholder sig til både udredning, behandling og pleje af

patienten. Den baseres på retningslinjer vedrørende behandling af konkrete

patientgrupper og indeholder følgende elementer:




Nummer 2.7.7



og planlægning

a. Relevante problemstillinger

b. Arbejdsdiagnose

c. Planlagte undersøgelser

d. Eventuel lægemiddelordination, jf. standard 2.9.1

Lægemiddelordination

e. Stillingtagen til om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres

eller pauseres

f. Behandlingsmål

g. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og genoptræning, hvor

dette i henhold til sygehusets gældende retningslinjer er relevant

Inden for gældende rammer fastsætter sygehuset en frist for, hvor hurtig der

skal udarbejdes en behandlingsplan, for psykiatriske patienter i henhold til

lovgivningen.



Standard 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed

Standard 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende


Standard 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb

Anvendelsesområde Alle kliniske afdelinger, der udreder, behandler og plejer patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste patienter

sygehuset kan modtage.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for modtagelse og visitation af en henvisning.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for indkaldelse af elektivt henviste patienter til

behandling. Retningslinjerne sikrer, at indholdet af indkaldelsesbreve og

tilsvarende opfylder krav i lovgivning og aftaler. Retningslinjerne sikrer, at

tidsfrister i lovgivning og aftaler overholdes.

Trin 1 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan

for den enkelte elektivt henviste patient. Planen kan være et standardiseret

program, der i relevant omfang tilpasses i samarbejde med patienten og

eventuelle pårørende.

Trin 1 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for, hvornår en behandlingsplan revurderes.

Trin 2 Indikator 6 Sygehusets beskrivelse af hvilke typer elektivt henviste patienter, der kan

modtages, er offentlig tilgængelig.

Trin 2 Indikator 7 Visitation af modtagne henvisninger foregår i henhold til sygehusets

retningslinjer.

Trin 2 Indikator 8 Elektivt henviste patienter indkaldes til behandling i overensstemmelse med

sygehusets retningslinjer og krav i lovgivning og aftaler.




Nummer 2.7.7



og planlægning

Trin 2 Indikator 9 Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient. Behandlingsplanen

er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte tidsramme, og overholder

tidsfrister i lovgivning og aftaler.

Trin 2 Indikator 10 Den enkelte behandlingsplan revurderes i henhold til sygehusets

retningslinjer.

Trin 3 Indikator 11 Sygehuset har mål for kvaliteten af behandlingen af elektivt henviste patienter

og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er

nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller

på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 12 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af behandlingen af

elektivt henviste patienter. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten




kvalitetsmål.

Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling mv.



3. Vejledning nr. 9427 af 20. januar 2011 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner,

tvangsfiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt på psykiatriske

afdelinger (Til landets psykiatriske afdelinger)

4. Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning. www.sst.dk









8. Vejledning nr. 9494 af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt – dialog og samarbejde

med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen

http://www.sst.dk/


Diagnosticering

Titel 2.8.2 - Rekvisition af og prøvetagning

til paraklinisk undersøgelse (1/3)

Nummer 2.8.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering

Standard Rekvisition af parakliniske undersøgelser og håndtering af prøvemateriale sker

korrekt og sikkert.

Formål At sikre grundlag for korrekte og sikre undersøgelsesresultater.

Indhold Denne standard vedrører samarbejdet mellem kliniske og parakliniske

afdelinger. Ved parakliniske undersøgelser forstås vurdering og analyse af

prøver, udtaget fra patienter samt billeddiagnostiske undersøgelser, udført af

personale tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger.

Forskellige parakliniske afdelinger kan have separate retningslinjer, men

retningslinjer vedrørende en bestemt paraklinisk undersøgelse skal være fælles

for hele sygehuset.


a. Patientforberedelse, herunder indhentning af informeret samtykke

b. Hvordan korrekt brug af rekvisitioner sikres, herunder præcisering af at

relevante kliniske oplysninger skal påføres samt en problemformulering,

hvor det er relevant.


a. Hvordan det sikres, at relevant udstyr og reagenser til anvendelse ved

prøveudtagelse er til stede

b. Hvordan korrekt patientidentifikation sikres, herunder entydig mærkning

c. Hvordan korrekt udtagelse af diagnostisk materiale sikres.


a. Forsvarlig opbevaring af diagnostisk materiale

b. Transport og videregivelse af diagnostisk materiale.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der rekvirerer eller udfører diagnostiske undersøgelser

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fra hver parakliniske afdeling for rekvisition af

undersøgelse.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for udtagelse af prøver

til undersøgelse.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for håndtering af

diagnostisk materiale efter udtagelse.

Trin 2 Indikator 4 Parakliniske undersøgelser rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 1.


Titel 2.8.2 - Rekvisition af og prøvetagning

til paraklinisk undersøgelse (1/3)

Nummer 2.8.2



Trin 2 Indikator 5 Prøver til parakliniske undersøgelser udtages i overensstemmelse med


Trin 2 Indikator 6 Diagnostisk materiale håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 3.



Referencer

1. Vejledning nr. 9207 af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser

2. Bekendtgørelse nr. 1090 af 3. september 2007. Ændring til bekendtgørelse om medicinske

røntgenanlæg til undersøgelse af patienter

3. Bekendtførelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af

patienter ("Røntgenregulativet") Sundhedsstyrelsen. 1998

4. Bekendtgørelse. nr. 954 af 23. oktober 2000 om anvendelse af åbne radioaktive kilder på

sygehus, laboratoriet mv. Sundhedsstyrelsen


forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 199


Titel 2.8.5 - Undersøgelser udført uden for

diagnostisk afdeling (2/3)

Nummer 2.8.5



Standard Diagnostiske undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikke-

diagnostiske afdelinger underkastes den samme kvalitetssikring som

undersøgelser udført på diagnostisk afdeling.

Formål At sikre:

at undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikke-diagnostisk

afdeling underkastes den samme kvalitetssikring som undersøgelser udført

inden for diagnostiske afdelinger

korrekt og sikker diagnostik, uanset hvor undersøgelserne udføres

Indhold Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling skal være af samme kvalitet

og underkastes samme kvalitetssikring, som undersøgelser udført på

diagnostiske afdelinger.

Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling kan være klinisk-biokemiske

målinger, herunder måling af glukose, INR, blodgasanalyser samt udførelse af

billeddiagnostiske undersøgelser uden for billeddiagnostiske afdelinger, fx ved

røntgenudstyr på operationsstuer.


a. Hvilket udstyr der er omfattet, og hvor det anvendes

b. I hvilke situationer udstyret skal bruges, hvordan det bruges og af hvem

c. Hvordan personalets kompetencer i den ikke-diagnostiske afdeling opnås

og opretholdes

d. Hvordan kvaliteten sikres for udstyr og undersøgelser

e. Hvem der har ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt

anvendelse af udstyr

f. Hvem der tolker resultatet af undersøgelsen

g. Hvordan resultatet dokumenteres

Detaljeringsgraden af retningslinjerne kan variere alt efter omfanget af

undersøgelser, der udføres uden for diagnostisk afdeling.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger hvor diagnostiske undersøgelser udføres uden for en diagnostisk

afdeling

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetssikring af diagnostiske undersøgelser,

der udføres uden for diagnostisk afdeling.

Trin 2 Indikator 2 * Personale, der udfører diagnostiske undersøgelser uden for diagnostiske

afdelinger, opnår og opretholder de rette kompetencer.

Trin 2 Indikator 3 * Ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt anvendelse af udstyr er

entydigt placeret og kendt af relevant personale.

Trin 2 Indikator 4 * Ansvaret for tolkning og dokumentation af resultater af undersøgelserne er

entydigt placeret og kendt af relevant personale.


Titel 2.8.5 - Undersøgelser udført uden for

diagnostisk afdeling (2/3)

Nummer 2.8.5



Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af undersøgelser udført uden for diagnostisk

afdeling og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om



Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af undersøgelser

udført uden for diagnostisk afdeling. Effekten af tiltagene er vurderet, og man




Referencer

1. Vejledninger på røntgenområdet. Sundhedsstyrelsen


patienter (”Røntgenregulativet”) med eventuelle senere ændringer




Titel 2.8.6 - Rettidig reaktion på prøvesvar

og undersøgelsesresultater (3/3) #

Nummer 2.8.6



Standard Der følges rettidigt op på svar på prøver og resultater af undersøgelser.

Formål At sikre patienter hurtig og effektiv behandling, så ingen patienter lider skade

eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på

undersøgelsesresultater



Prøver og undersøgelser skal i denne standard ikke forstås snævert som svar

fra laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger, men omfatter alle typer af svar

på diagnostiske undersøgelser udført af én afdeling for patienter, der behandles

på en anden afdeling.

Standarden henvender sig både til diagnostiske afdelinger, der afgiver

prøvesvar, behandlende afdelinger, der modtager prøvesvar, samt afdelinger der

både er diagnostiske og behandlende, fx en gastromedicinsk afdeling, som

udfører og afgiver svar på gastroskopiske undersøgelser og modtager

laboratoriesvar.

Retningslinjerne for afgivelse og modtagelse af prøvesvar skal tilpasses den

enkelte afdeling.


a. Indhold af svar på prøver og undersøgelser

b. Tidskrav for svartider og dokumentation af disse

c. Måden, hvorpå afgivelse af svar dokumenteres

d. Måden, hvorpå det sikres, at svar sendes til en modtager, som har

ansvaret for at reagere på resultatet

e. Den diagnostiske afdelings fremgangsmåde ved et resultat der er

afvigende i en sådan grad, at det kræver akut indsats


a. Rutiner, der sikrer, at prøvesvar ses rettidigt af en modtager, som har

ansvaret for at reagere på resultatet

b. Måden hvorpå der kvitteres for modtagelse af svar

c. Måden hvorpå det sikres, at patienten modtager information om svar

d. Den modtagende afdelings fremgangsmåde ved et resultat der er

afvigende en sådan grad, at det kræver akut indsats

e. Måden hvorpå der i det enkelte patientforløb sikres overblik over prøver

og undersøgelser, der er rekvireret, men hvor der endnu ikke foreligger

svar

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der henholdsvis afgiver og/eller modtager svar på prøver og

undersøgelser.

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for afgivelse af svar på prøver og undersøgelser.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for modtagelse af svar på prøver og undersøgelser.

Trin 2 Indikator 3 * Svar på prøver og undersøgelser afgives i overensstemmelse med


Titel 2.8.6 - Rettidig reaktion på prøvesvar

og undersøgelsesresultater (3/3) #

Nummer 2.8.6




Trin 2 Indikator 4 * Der kvitteres for modtagelse af svar på prøver og undersøgelser.

Trin 2 Indikator 5 * Ved modtagelse af svar på prøver og undersøgelser, der kræver akut indsats,

reageres rettidigt.

Trin 2 Indikator 6 * For hver patient er det registreret, hvilke prøver og undersøgelser der er

rekvireret, og for hvilke svar er modtaget.

Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af rettidig reaktion på prøvesvar. Sygehuset

indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I

kvalitetsovervågningen indgår tidsfrister for afgivelse af svar. Data analyseres

og vurderes.

Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for a t forbedre kvaliteten af rettidig reaktion

på prøvesvar. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet,


Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål

Referencer

1. Vejledning nr. 9207 af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser


Medicinering

Titel 2.9.1 - Lægemiddelordination (1/7) # Nummer 2.9.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering

Standard Enhver ordination af lægemidler til patienter er entydig og i overensstemmelse

med rationel farmakoterapi.

Formål At sikre, at lægemiddelordination er i overensstemmelse med

evidensbaseret viden og klinisk praksis

At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelordination



Lægemiddelordinationen, såvel receptpligtig som håndkøbsmedicin skal være i

overensstemmelse med afdelingens standardsortiment og dokumenteres i et

særskilt enstrenget lægemiddeldokumentationssystem.

Med enstrenget lægemiddeldokumentationssystem menes anvendelse af et

fælles ordinationsskema på afdelingen, hvor lægen indfører sine

medicinordinationer, og plejepersonalet benytter samme skema ved

dispensering og medicinadministration. Ordinationsskemaet er en del af

patientjournalen. Lægen skal desuden dokumentere indikationen for

ordinationen i patientjournalen.

I ganske særlige situationer kan sygehuset foreskrive dokumentation på anden

vis end i et enstrenget lægemiddeldokumentationssystem, fx i forbindelse med

anæstesi, men ordinationen skal fortsat kun dokumenteres et sted.

Ved enhver lægemiddelordination skal der tages still ing til:

a. Lægemiddelallergi

b. Kontraindikationer og interaktioner, herunder registrering af

naturlægemidler og/eller kosttilskud

c. Håndtering af rammeordinationer

d. Administrationsansvar, herunder selvadministration

e. Mulige complianceproblemer

DDKM indeholder ingen krav til dokumentation af ovenstående punkter, udover

hvad der fremgår af gældende lovgivning.

Krydsreferencer Standard 1.3.4 Allergi og intolerans

Standard 2.1.1 Informeret samtykke

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler anvendes til behandling af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for lægemiddelordination.

Retningslinjerne beskriver som minimum krav til dokumentation af følgende ved

lægemiddelordination i henhold til gældende lovgivning:

a. Patientinformation

b. Indikation ved nye ordinationer

c. Lægemidlets navn

d. Lægemiddelform og –styrke

e. Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for administration og

behandlingsvarighed (om muligt))

f. Administrationsmåde


Titel 2.9.1 - Lægemiddelordination (1/7) # Nummer 2.9.1



g. Navnet på den ordinerende person

h. Årsag til afvigelse fra standardsortiment

i. Modtagelse af telefonordinationer

j. Løbende monitorering af effekt og bivirkninger

k. Tvangsmedicinering

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for receptudstedelse.

Trin 2 Indikator 3 * Lægemiddelordinationer dokumenteres i det enstrengede

lægemiddeldokumentationssystem undtagen, hvor sygehuset foreskriver anden

dokumentation.

Trin 2 Indikator 4 * Indikationer for lægemiddelordinationer dokumenteres i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 5 * De enkelte lægemiddelordinationer er i overensstemmelse med


Trin 2 Indikator 6 * Udstedte recepter er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.



Referencer

1. Lov nr. 1180 af 12. december 2005 om lægemidler med eventuelle senere ændringer



3. Vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler

4. Bekendtgørelse nr. 1390 af 15. december 2011 om recepter med eventuelle senere ændringer

5. Bekendtgørelse nr. 111 af 31. januar 2012 om ændring af bekendtgørelse om recepter med



Titel 2.9.2 - Lægemiddeldispensering (2/7)

#

Nummer 2.9.2



Standard Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeldispensering.

Formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddel-

dispensering

At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og –dispensering



Lægemiddeldispensering er den proces, hvor personalet optæller eller

tilbereder ordineret medicin til indgift, herunder afmåler, ophælder eller

optrækker medicin i anden beholder samt eventuel tilsætter middel til opløsning

eller blanding.

Retningslinjerne i indikator 1 skal tilpasses de lokale forhold. Hvis et sygehus

aldrig udfører dispensering, hvor der indgår vanskelige dosisberegninger, skal

dette ikke beskrives. Hvis et sygehus kun sjældent udfører en speciel eller

kompliceret lægemiddeldispensering, kan der med fordel udarbejdes en udførlig

retningslinje med henblik på at minimere fejl og utilsigtede hændelser.

Under udførelse af lægemiddeldispensering kan der indgå flere delprocesser, fx:

a. Afmåling af dosis i henhold til oplysningerne i

lægemiddeldokumentationssystemet

b. Kontrol af dosisberegning

c. Afmåling af injektionsvæske

d. Blanding af lægemidler

e. Mærkning af ophældte lægemidler og afmålte

injektionsvæsker/infusionsvæsker

f. Håndtering af ophældte lægemidler og afmålte injektions-

/infusionsvæsker, som ikke umiddelbart administreres til patienten

g. Dokumentation af dispensering

h. Rammer og arbejdsvilkår for sikker dispensering

Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får den

bedst mulige behandling.

Krydsreferencer Standard 2.9.1 Lægemiddelordination

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler dispenseres og administreres

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver dispensering af

lægemidler.

Trin 2 Indikator 2 * Der udføres kontrol af vanskelige, individuelle dosisberegninger.

Trin 2 Indikator 3 * Ophældte lægemidler og afmålte injektionsvæsker/infusionsvæsker mærkes.

Trin 2 Indikator 4 * Lægemiddeldispensering dokumenteres i det enstrengede

lægemiddeldokumentationssystem.




Titel 2.9.2 - Lægemiddeldispensering (2/7)

#

Nummer 2.9.2



Referencer


2. Vejledning nr.10243 af 29. november 2007 om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger




Titel 2.9.3 - Lægemiddeladministration

(3/7) #

Nummer 2.9.3



Standard Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeladministration.

Formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med

lægemiddeladministration

At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og –administration



Lægemiddeladministration er den proces, hvor personalet omdeler og hjælper

patienten med indtagelse af medicin, og herunder udfører fornøden observation

af patienten.


a. Sikring af at lægemidlet administreres på den ordinerede måde

b. Dokumentation for lægemiddeladministration

c. Kontrol af, at selvadministration er vurderet foreneligt med patientens

tilstand

d. Kontrol af lægemidlets virkning og bivirkninger

e. Rapportering af lægemiddelbivirkninger

Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får den

bedst mulige behandling.

Krydsreferencer Standard 1.2.7 Patientidentifikation

Standard 2.9.1 Lægemiddelordination

Standard 2.9.2 Lægemiddeldispensering

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler administreres

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver

lægemiddeladministration.

Trin 2 Indikator 2 * Der udføres kontrol for at sikre, at lægemidlet administreres på den

ordinerede måde.

Trin 2 Indikator 3 * Lægemiddeladministrationen dokumenteres i det enstrengede

lægemiddeldokumentationssystem.

Trin 2 Indikator 4 * Lægemidlers virkning og bivirkninger vurderes.

Trin 2 Indikator 5 * Lægemiddelbivirkninger rapporteres til Lægemiddelstyrelsen i

overensstemmelse med lovgivningen.



Referencer




Titel 2.9.3 - Lægemiddeladministration

(3/7) #

Nummer 2.9.3



forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen

3. Vejledning nr. 10243 af 29. november 2007 om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger

4. Bekendtgørelse nr. 800 af 17. august 2009 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m.



Titel 2.9.5 - Opbevaring af lægemidler

(4/7)

Nummer 2.9.5



Standard Sygehuset opbevarer lægemidler korrekt og forsvarligt.

Formål At sikre:

at lægemidler opbevares, således at patienten sikres virksomme lægemidler

mod tyveri eller utilsigtet brug af lægemidler

Indhold Denne standard omhandler både opbevaring af sygehusmedicin, sikring af

overholdelse af medicinens holdbarhed, samt opbevaring af patienters egen

medbragte medicin.

Retningslinjerne på trin 1 beskriver som minimum følgende:

a. At lægemidler opbevares ved rette temperatur

b. At lægemidler opbevares hygiejnisk, herunder at medbragte lægemidler

ikke opbevares sammen med sygehusets lægemidler

c. At patientadministrerede lægemidler kun er tilgængelige for den

pågældende patient og personalet

d. At lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet

e. At lægemidler returneres, hvis opbevaret forkert

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer og opbevarer lægemidler

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af sygehusets

lægemidler.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af patientens

medbragte lægemidler samt patientadministrerede lægemidler.

Trin 2 Indikator 3 Lægemidler opbevares ved den rette temperatur. Dette dokumenteres fx i form

af logbøger.

Trin 2 Indikator 4 Patientadministrerede lægemidler er kun tilgængelige for den pågældende

patient og personalet.

Trin 2 Indikator 5 Lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet.

Trin 3 Indikator 6 Afdelingen dokumenterer, at der med faste intervaller udføres

medicinskabseftersyn.

Trin 4 Indikator 7 Hvis der ved medicinskabseftersyn er påvist mangler, er der gennemført tiltag

for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten



Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 1222 af 7. december 2005 om håndtering af lægemidler på sygehusafdelinger

og andre behandlende institutioner med eventuelle senere ændringer



Titel 2.9.5 - Opbevaring af lægemidler

(4/7)

Nummer 2.9.5



3. Infektionshygiejne i medicinrum på sygehuse. Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens

Serum Institut 2005


Titel 2.9.6 - Lægemidler til akutte

situationer (5/7)

Nummer 2.9.6



Standard Lægemidler, der anvendes i akutte situationer, er lettilgængelige.

Formål At sikre, at lægemidler til anvendelse i akutte situationer er tilgængelige og

opbevares korrekt

At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med dispensering af

lægemidler, der anvendes i forbindelse med akutte situationer

At ansvaret for lægemidler til akutte situationer er entydigt placeret

Indhold Der vil alt efter sygehusets størrelse være forskel på, hvilke lægemidler der vil

være behov for til akutte situationer.

Den enkelte afdeling skal tage stilling til og beskrive i retningslinjerne, hvilke

former for lægemidler til brug i akutte situationer afdelingen har behov for (fx

på akutbakker).

Lægemidler til akutte situationer skal opbevares efter de gældende regler.

Samtidig skal de være tilgængelige døgnet rundt for den personalegruppe, som

benytter lægemidler til akutte situationer.


a. At akutbakker opbevares i overensstemmelse med gældende lovgivning

b. At akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutsituationer

c. Hvem der har ansvar for kontrol af:

at relevante akutbakker forefindes

at lægemidlerne ikke har overskredet udløbsdatoen

at lægemidlerne er opbevaret korrekt

at akutbakker er opfyldt efter anbrud

Det kan være hensigtsmæssigt at plombere akutbakker efter kontrol. Det er

dog ikke et krav i DDKM at plombere akutbakker.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger med patientkontakt

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver, hvordan tilgængeligheden af

lægemidler til anvendelse i akutte situationer sikres.

Trin 2 Indikator 2 Akutbakkerne forefindes og kontrolleres i henhold til retningslinjerne.

Trin 2 Indikator 3 Akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutte situationer.

Trin 3 Indikator 4 Kontrollen af akutbakkerne dokumenteres i en logbog og specielt bemærkes, at

akutbakker er opfyldt efter anbrud.

Trin 4 Indikator 5 Hvis der ved kontrollen er påvist mangler i tilgængelighed og indhold af

akutbakker, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af

tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede

effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 80 af 5. februar 2003 om dosisdispensering af lægemidler med eventuelle


Titel 2.9.6 - Lægemidler til akutte

situationer (5/7)

Nummer 2.9.6



senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1222 af 7. december 2005 om håndtering af lægemidler på sygehusafdelinger

og andre behandlende institutioner med eventuelle senere ændringer

3. Vejledning nr. 10243 af 29. november 2007 om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger


Titel 2.9.7 - Medicingennemgang (6/7) Nummer 2.9.7



Standard Sygehusets anvender medicingennemgang for definerede risikopatienter.

Formål At sikre, at indikationen for patientens lægemidler fortsat er aktuel, samt at

dosis er korrekt

Indhold Lægemiddelrelaterede problemer opstår hyppigt, specielt blandt patienter med

polyfarmaci.

I denne standard forstås medicingennemgang som en systematisk stillingtagen

til følgende spørgsmål:

Er der problemer med compliance?

Er der uhensigtsmæssige bivirkninger?

Skal behandlingen fortsætte?

Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat?

Skal dosis justeres?

Er der indikation for nye lægemidler?

Er der interaktion med patientens andre lægemidler?

Ved alle indlæggelser tages som led i udarbejdelsen af behandlingsplanen

stilling til, om patienten under indlæggelsen skal fortsætte med sin sædvanlige

behandling. Som led i udskrivelsesplanlægningen vurderes, om og hvordan ny

lægemiddelbehandling, der er ordineret under indlæggelsen, skal fortsætte.

En medicingennemgang er mere end dette, idet den omfatter en systematisk

gennemgang af patientens samlede forbrug af lægemidler. Dette kan kræve, at

læger fra flere specialer involveres. En sådan systematisk gennemgang er ikke

relevant for alle patienter. Kravet i indikator 1 er, at sygehuset definerer, for

hvem og hvornår medicingennemgang skal foretages.

De patienter, som kan have gavn af medicingennemgang, kan findes både

blandt indlagte og ambulante patienter. Målgruppen kan fx være kronisk syge

patienter, smertepatienter samt patienter, der modtager mere end seks

forskellige lægemidler.

Det kan aftales, at medicingennemgang for patienter med kroniske lidelser

foretages i primærsektoren.

Krydsreferencer Standard 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient

Standard 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient

Standard 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og


Anvendelsesområde Alle afdelinger, der har ansvar for lægemiddelbehandling.

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver hvordan,

hvornår og hvem, der foretager og dokumenterer medicingennemgang.

Retningslinjerne definerer ligeledes kriterier for, hvornår patienter skal have

foretaget medicingennemgang.

Retningslinjerne definerer endvidere kriterier for, hvornår der foretages

medicingennemgang for patienter med kroniske lidelser, der ses i ambulante

forløb. Hvis ansvaret deles med primærsektoren, dokumenteres ansvars- og

opgavefordelingen.


Titel 2.9.7 - Medicingennemgang (6/7) Nummer 2.9.7



Trin 2 Indikator 2 * Der foretages medicingennemgang i overensstemmelse med sygehusets

retningslinjer.

Trin 2 Indikator 3 * Medicingennemgang dokumenteres i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af medicingennemgang. Sygehuset indsamler


vurderes.


medicingennemgang. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten




Referencer



Titel 2.9.8 - Forsyning af lægemidler (7/7) Nummer 2.9.8



Standard Sygehuset får leveret en passende mængde lægemidler i forhold til

opgavevaretagelsen.

Formål At sikre, at de nødvendige forsyninger af lægemidler er til stede.

Indhold Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og til

de enkelte varemodtagere.

I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis

lægemidler er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger.

I indikator 2 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for

situationer med svigt af forsyninger af lægemidler. Omfanget af

forholdsreglerne baseres på en risikovurdering.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger som modtager og/eller anvender lægemidler

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling og modtagelse af lægemidler både

ved planlagte og akutte situationer.

Trin 1 Indikator 2 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af

lægemidler.

Trin 2 Indikator 3 Lægemidler bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne.

Trin 2 Indikator 4 Der følges op på leverancesvigt og fejlleverancer i forbindelse med modtagelse

af lægemidler.

Trin 2 Indikator 5 Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer med

svigt af forsyninger af lægemidler.



Referencer


Observation

Titel 2.10.1 - Observation og opfølgning på

kritiske observationsfund (1/2) #

Nummer 2.10.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Observation

Standard Patienter observeres, så forværring af deres tilstand identificeres tidligt i

forløbet.

Formål At sikre:

Identifikation af patienter, hvis tilstand forværres

Hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges



Alt efter hvilken patientgruppe der er tale om, er der stor forskel på, hvilke

typer overvågning/monitorering der er behov for, samt hvilke parametre der

skal observeres og dokumenteres. Retningslinjerne skal derfor tilpasses det, der

er relevant for den enkelte afdeling.

Observation kan indgå i afdelingens/sygehusets retningslinjer vedrørende

behandling af konkrete patientgrupper.


a. Hvem der har ansvaret for overvågning/monitorering

b. Hvilke parametre der skal observeres og dokumenteres

c. Kriterier for kritisk forværring af en patients tilstand

d. Hvem der tilkaldes for at sikre en hurtig og kompetent vurdering af

patienten ved kritisk forværring, fx ansvarlig læge, vagthold, mobilt

akutteam eller opsøgende psykoseteam

Krydsreferencer Standard 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient

Standard 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient

Standard 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for observation og opfølgning på observationsfund.

Trin 2 Indikator 2 * Patienter observeres i overensstemmelse med retningslinjerne.

Trin 2 Indikator 3 * Ved kritisk forværring reageres i overensstemmelse med retningslinjerne.



Referencer


Titel 2.10.2 - Sedation af patienter uden

medvirken af anæstesiologisk

personale (2/2)

Nummer 2.10.2



Standard Sedation i forbindelse med såvel invasive som non-invasive procedurer,

herunder fødsler, uden medvirken af anæstesiologisk personale foregår sikkert

og ensartet.

Formål At sikre, at patienter, der sederes som led i procedurer uden medvirken af

anæstesiologisk personale, behandles sikkert.

Indhold Denne standard omhandler sedation af patienter i forbindelse med udførelse af

en procedure og indbefatter derfor ikke generel anvendelse af sederende

medicin. Der er en glidende overgang mellem præmedicinering og egentlig

sedation.

Standarden omhandler ikke sedation i forbindelse med intensiv behandling.

Dette dækkes af standard 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed.


a. Definition af patientgrupper og procedurer, hvor sedation kan foretages

uden medvirken af anæstesiologisk personale

b. Definition af situationer, hvor der er øget risiko for patienten og derfor

behov for særlige kompetencer hos det medvirkende personale

c. Krav til indhold i lægens vurdering af patienten forud for proceduren

d. Rekommandationer for anvendelse og dosering af lægemidler ti l sedation

og analgesi

e. Fastlæggelse af ansvaret for patienten før, under og efter proceduren

f. Krav til overvågning før, under og efter proceduren

g. Kliniske kriterier for tilbageflytning til en stue/hjemsendelse af patienten

efter proceduren

h. Håndtering af situationer, hvor der opstår uventet behov for

anæstesiologisk assistance

i. Krav til overvågnings- genoplivningsudstyr (ilt, sug, ventilationsudstyr) på

stuen/operationsstuen eller i umiddelbar nærhed

Krydsreferencer Standard 2.9.3 Lægemiddeladministration.

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i procedurer med behov for sedation uden

medvirken af anæstesiologisk personale, herunder skadestuer, sengeafdelinger,

ambulatorier, billeddiagnostiske afdelinger, endoskopiafdelinger,

operationsafdelinger, fødeafdelinger mv.

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sedation af patienter i forbindelse med

procedurer foretaget uden medvirken af anæstesiologisk personale.

Trin 2 Indikator 2 * Patienter, der skal sederes i forbindelse med procedurer uden anæstesiologisk

medvirken, vurderes og udvælges i overensstemmelse med sygehusets

retningslinjer.

Trin 2 Indikator 3 * Patienter, der i forbindelse med procedurer sederes uden anæstesiologisk

medvirken, overvåges i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af sedation af patienter i forbindelse med

procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale og vurderer mindst to


Titel 2.10.2 - Sedation af patienter uden

medvirken af anæstesiologisk

personale (2/2)

Nummer 2.10.2



gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået.

I målene indgår regelmæssig kontrol af tilstedeværelse og funktion af

overvågnings- og genoplivningsudstyr (fx ilt, sug og ventilationspose) på stuen

eller i umiddelbar nærhed.



Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af sedation af

patienter i forbindelse med procedurer uden medvirken af anæstesiologisk

personale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at

de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer


Invasiv behandling

Titel 2.11.1 - Vurdering forud for

procedurer i anæstesi (1/4)

Nummer 2.11.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling

Standard Patienter vurderes efter en fastlagt plan forud for en procedure med

anæstesiologisk medvirken.

Formål At alle patienter, der forventes at gennemgå procedure i anæstesi, vurderes på

et ensartet grundlag

Indhold Anæstesi anvendes hyppigst til invasive procedurer, men der foretages også

non-invasive procedurer i anæstesi, såsom ECT, DC-konvertering og

diagnostiske procedurer.

Denne standard henvender sig til alle afdelinger, som har patienter, der skal

have foretaget procedurer i anæstesi.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum:

For den behandlende afdeling:

a. Krav til dokumentation af:

Præoperativ diagnose

Indikationen for proceduren

b. Kompetenceniveauet for læger, der selvstændigt tager stilling til

indikationen for proceduren

c. Angivelse af, hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må

være, før den skal gentages eller opdateres

d. Hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at indikationen stadig er

aktuel

Punkt d) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om

procedure til procedurens udførelse

For den anæstesiologiske afdeling:

a. Krav til dokumentation af:

Indhold i den anæstesiologiske vurdering, herunder

risikoklassifikation i overensstemmelse med ASA-klassifikationen

(American Society of Anesthesiologists)

Plan for anæstesi (metode)

b. Angivelse af hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må

være, før den skal gentages eller opdateres

c. Hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at der ikke er sket

væsentlige ændringer i patientens tilstand

Punkt c) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om

procedure til procedurens udførelse.

Krydsreferencer Standard 2.1.1 Informeret samtykke

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i procedurer, der indebærer anæstesi

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for vurdering forud for procedurer i anæstesi.

Retningslinjerne er fælles for den anæstesiologiske afdeling og for den eller de


Titel 2.11.1 - Vurdering forud for

procedurer i anæstesi (1/4)

Nummer 2.11.1



afdelinger, der er ansvarlige for at gennemføre procedurerne.

Trin 2 Indikator 2 * Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den behandlende

afdeling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 2 Indikator 3 * Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den anæstesiologiske

afdeling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af vurderingen af patienter forud for

procedurer i anæstesi. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser

opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af vurderingen af

patienter forud for procedurer i anæstesi. Effekten af tiltagene er vurderet, og




Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med



forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen


Titel 2.11.2 - Patientens ophold i

opvågningsenheden (2/4)

Nummer 2.11.2



Standard Patienters postanæstesiologiske overvågningsforløb sikres gennem en fastlagt

postanæstesiologisk plan.

Formål At sikre koordinering i det postanæstesiologiske overvågningsforløb, herunder:

overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation

ansvarsfordeling

kriterier for overflytning/transport til sengeafdeling

Indhold Denne standard gælder, uanset om patienten efter anæstesi observeres på en

opvågningsenhed eller på en stationær sengeafdeling.

I standarden anvendes betegnelsen ”det postanæstesiologiske

overvågningsforløb” for at understrege, at den omhandler alle patienter, der har

været i anæstesi.


a. Specifikation af det lægelige og sygeplejefaglige ansvar for patientens

postanæstesiologiske overvågningsforløb

b. Krav om at der umiddelbart efter patientens ankomst til

opvågningsenheden/den intensive terapienhed skriftligt foreligger:

En operations- eller behandlingsdiagnose

En plan for den postanæstesiologiske observation og behandling

samt postkirurgisk behandlingsplan i opvågningsenheden/den

intensive terapienhed

Ordinationer for den postanæstesiologiske smertebehandling og den

øvrige medicinering

Planen for den postanæstesiologiske observation gennemgås i forbindelse med

Tjek-ud på operationsstuen, jf. standard 2.11.5 Sikker Kirurgi.

Retningslinjerne i indikator 2 om udskrivelse fra opvågningsenheden eller

afslutning af den særlige postanæstesiologiske observation beskriver som

minimum følgende:

a. Krav om anvendelse af standardiserede, anerkendte, kliniske kriterier i

den afsluttende vurdering af patienten ved overflytning fra

opvågningsenheden/den intensive terapienhed

b. Transport og afrapportering til stationær sengeafdeling

c. Medfølgende ordinationer til den stationære sengeafdeling

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor der foretages kirurgiske, invasive og anæstesiologiske

procedurer

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for planlægning af det postanæstesiologiske

overvågningsforløb.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for afslutning af det postanæstesiologiske

overvågningsforløb.

Trin 2 Indikator 3 * Postanæstesiologiske overvågningsforløb planlægges og gennemføres i



Titel 2.11.2 - Patientens ophold i

opvågningsenheden (2/4)

Nummer 2.11.2



Trin 2 Indikator 4 * Postanæstesiologiske overvågningsforløb afsluttes i overensstemmelse med


Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af det postanæstesiologiske

overvågningsforløb og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om



Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af det

postanæstesiologiske overvågningsforløb. Effekten af ti ltagene er vurderet, og




Referencer


Titel 2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) # Nummer 2.11.5



Standard Sygehuset understøtter et sikkert kirurgisk forløb gennem anvendelse af WHO’s

Sikker Kirurgi Tjekliste.

Formål At forebygge komplikationer og utilsigtede hændelser ved operative, invasive

indgreb med anæstesiologisk medvirken



Standard gælder for patienter, der gennemgår et operativt, invasivt indgreb

under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale tilstede.

”Sikker Kirurgi” er et WHO-tiltag, som er tilpasset danske forhold i ”Vejledning

til Sikker Kirurgi Tjekliste”. I ”Sikker Kirurgi” indgår alle elementer i ”De fem

trin”, men tjeklisten har et bredere sigte ved, at der ud over forvekslinger også

tilstræbes at forebygge komplikationer ved operation, anæstesi og i hele den

postoperative fase. Den postoperative fase defineres som de første 24 timer

efter det invasive indgreb.

Det centrale element i ”Sikker Kirurgi” er en tjekliste, som skal tilpasses de

lokale forhold, herunder forhold, der er specifikke for bestemte procedurer.

Dette må dog ikke føre til, at relevante punkter springes over.

Tjeklisten skal understøtte, at informationer af betydning for patientens

postoperative behandling og pleje videregives fra operationsgangen til

opvågningsafsnit eller sengeafdeling, således at der er kontinuitet i

patientforløbet.

Tjeklisten forholder sig til følgende:

a. Foranstaltninger for at forebygge forvekslingsindgreb

b. ”Ved Tjek Ind” gennemgang af det planlagte indgreb, herunder varighed,

skønnet blodtab, ASA score og lignende for at forebygge komplikationer

c. Sikre at operationssted er markeret med mindre det ikke er relevant

d. ”Under Time Out” kommunikation i teamet for at sikre fælles forståelse,

herunder præsentation og angivelse af kompetenceniveau

e. Tilstedeværelse af relevante ressourcer og utensilier

f. Sikring mod utilsigtet efterladt materiale i patienten

g. ”Under Tjek Ud” kirurgens gennemgang med teamet af hvilket indgreb,

som er udført samt postoperative plan


Standard 1.2.7 Patientidentifikation

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor der foretages, operative, invasive indgreb

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der understøtter sikker gennemførelse af operative,

invasive indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale

tilstede. Retningslinjerne baserer sig på WHO’s ”Sikker Kirurgi”. Der er

udarbejdet tjeklister, som kan være tilpasset konkrete procedurer.

Trin 2 Indikator 2 * Ledere og medarbejdere gennemfører tiltagene i sygehusets tjekliste i

forbindelse med operative, invasive indgreb under fuld eller delvis anæstesi,

hvor der er anæstesipersonale tilstede.


Titel 2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) # Nummer 2.11.5



Trin 2 Indikator 3 * Gennemførelse af ”Sikker kirurgi” dokumenteres.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af implementeringen af ”Sikker Kirurgi” og

vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået.



Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af implementeringen

af ”Sikker Kirurgi”. Effekten af ti ltagene er vurderet, og man har enten




Referencer

1. Vejledning nr. 9420 af 30. juni 2006 om sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: "De

fem trin".



3. Vejledning nr. 9002 af 20.november 2000 om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter,

tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer

4. Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste. Dansk selskab for Patientsikkerhed

5. ”Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste” Dansk Selskab for Patientsikkerhed


Titel 2.11.6 - Infusion med

blodkomponenter (4/4)

Nummer 2.11.6



Standard Behandling med blodkomponenter er patientsikkert og med rette indikation.

Formål At sikre:

en ensartet høj patientsikkerhed ved anvendelse af donorblod

at blodkomponenter kun gives efter lægelig ordination

at blodkomponenter kun gives på rette indikation

Indhold Blodtransfusion er transfusion med blodkomponenter, dvs., erytrocytter,

trombocytter og friskfrosset plasma, der er ordineret til patienter. Standarden

omhandler ikke tapning af donorer i blodbanken.

Kvaliteten af tranfusioner overvåges gennem Dansk Transfusionsdatabase.


a. Ensartet procedure til identifikation af patient og

blodprøve/blodkomponent udarbejdet af blodbanken og tilpasset de

lokale forhold

b. Ensartet procedure for opsætning og opkobling af blodkomponenter


a. Behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved akut,

ukontrollabel blødning

b. Behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved kontrollabel

blødning

c. Behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved kroniske

tilstande


a. Observation af patienten under og efter blodtransfusionen

b. Registrering af eventuelle bivirkninger og komplikationer

c. Indberetning af bivirkninger og kompli kationer


Standard 2.17.2 Epikrise

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor patienter modtager blodkomponenter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedure for identifikation af patient og

blodprøve/blodkomponent.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indikation til behandling med blodkomponenter.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for observation, registrering samt indberetning af

bivirkninger og komplikationer.

Trin 2 Indikator 4 * Indikation for blodtransfusion dokumenteres i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 5 * Blodtransfusion udføres i overensstemmelse med Vejledning om

blodtransfusion.


Titel 2.11.6 - Infusion med

blodkomponenter (4/4)

Nummer 2.11.6



Trin 3 Indikator 6 * Sygehuset har mål for kvaliteten af infusion med blodkomponenter. Sygehuset

indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I

kvalitetsovervågningen indgår registrering i Dansk Transfusionsdatabase. Data


Trin 4 Indikator 7 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af infusion med

blodkomponenter. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten




Referencer

1. Lovbekendtgørelse 913 af 13. juli 2010, kap. 6 og kap 61 - Sundhedsloven med eventuelle

senere ændringer

2. Vejledning 10333 af 20. december 2007 om blodtransfusion

3. Bekendtgørelse 1016 af 9. oktober 2006 om indberetning og overvågning af bivirkninger og

utilsigtede hændelser ved anvendelse af humant blod med eventuelle senere ændringer


Intensiv behandling

Titel 2.12.1 - Adgang til ydelser på intensiv

terapienhed (1/1)

Nummer 2.12.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Intensiv behandling

Standard Patienter med behov for intensiv behandling visiteres efter fastlagte kriterier.

Formål At sikre patienter med kritiske tilstande adgang til intensiv behandling

Indhold En patient indlagt på ethvert sygehus, uanset størrelse og opgaver, kan få brug

for intensiv terapi. Alle sygehuse skal have beskrevet, hvorledes de t håndteres.

Retningslinjer for visitation til intensiv terapienhed i indikator 1 beskriver som

minimum principper og kriterier for visitation af patienter til intensiv

terapienhed.

Hvis et sygehus har flere intensivafdelinger, skal der foreligge koordinerede

visitationskriterier mellem afdelingerne. Der skal ligeledes tages stil ling til, om

det er lægen tilknyttet den stationære afdeling eller intensivlægen, der kan

afgøre en overflytning.


a. Præcisering af det lægelige ansvar for indlæggelse af patienter på

intensiv terapienhed

b. Præcisering af det lægelige ansvar for behandling af patienter indlagt på

intensiv terapienhed


a. Kliniske kriterier for overflytning af patienter ti l sengeafdeling

b. Kliniske kriterier og præcisering af lægeligt ansvar for prioritering af

overflytninger på grund af kapacitetsproblemer:

til anden intensiv terapienhed

til intermediærafdeling

til sengeafdeling

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle sygehuse

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for visitation til intensiv terapienhed.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for det lægelige ansvar ved indlæggelse og

behandling i intensiv terapienhed.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for udskrivelse fra intensiv terapienhed.

Trin 2 Indikator 4 * Visitation til intensiv terapienhed forgår i overensstemmelse med


Trin 2 Indikator 5 * Det lægelige ansvar ved indlæggelse og behandling på intensiv terapienhed

varetages i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.

Trin 2 Indikator 6 * Patienter udskrives fra intensiv terapienhed i overensstemmelse med



Titel 2.12.1 - Adgang til ydelser på intensiv

terapienhed (1/1)

Nummer 2.12.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Intensiv behandling

Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af adgangen til ydelser på intensiv terapienhed

og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er

nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på

en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af adgangen til

ydelser på intensiv terapienhed. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har




Referencer

1. Intensiv terapi – definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. Anbefaling fra

arbejdsgruppen om intensiv medicinsk terapi. Sundhedsstyrelsen. 2006 (elektronisk ISBN: 87-

7676-340-4)

2. Undersøgelse af kapaciteten i intensiv terapi. Sundhedsstyrelsen. 22. december 2004


Genoplivning

Titel 2.13.1 - Hjertestopbehandling (1/1) # Nummer 2.13.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning

Standard Hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) foregår i henhold til evidensbaseret

praksis.

Formål At sikre ensartet og hurtig indsats ved hjertestop



Da de forskellige faggrupper på et sygehus har varierende kontakt med

patienter, kan der være forskel på det uddannelsesniveau, hver enkelt person

skal have i forhold til hjertestopbehandling. Sygehusledelsen skal fastsætte

uddannelsesniveauet for de enkelte personalegrupper.

Alt personale, der arbejder på et sygehus, skal som minimum kende procedure

for alarmering ved hjertestop. Dette gælder også udliciterede områder, hvor

personer arbejder på en sundhedsmatrikel, fx kiosk-arbejdere.


a. En procedure for alarmering ved hjertestop og mål for hjertestopteamets

responstid

b. Krav til indhold i basal og avanceret genoplivning

c. Specificering af hvilke lægemidler og udstyr der skal forefindes og

anvendes ved iværksættelse af basal og avanceret genoplivning

d. Krav til dokumentation af behandlingen og resultatet heraf

e. Kontraindikationer for iværksættelse af genoplivning


a. Et undervisningsprogram, der definerer personalets uddannelsesniveau

for varetagelse af genoplivning

b. Krav om deltagelse i undervisning ved nyansættelser

c. Hyppigheden af vedligeholdelsestræning

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for hele sygehuset for hjertestopbehandling

(hjerte-lungeredning) for voksne, børn og nyfødte. Retningslinjerne udarbejdes

i overensstemmelse med de nyeste nationale guidelines.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets uddannelsesniveau i forhold til

hjertestopbehandling samt vedligeholdelse heraf.

Trin 2 Indikator 3 * Personalet kender egne opgaver og ansvar i forbindelse med hjertestop.

Trin 2 Indikator 4 * Det dokumenteres, at personalet har gennemført uddannelse og

vedligeholdelsestræning i forhold til hjertestopbehandling på det niveau,

ledelsen har besluttet.




Titel 2.13.1 - Hjertestopbehandling (1/1) # Nummer 2.13.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning

Referencer

1. Lovbekendtgørelse 913 af 13. juli 2010, kap. 6 og kap 61 - Sundhedsloven med eventuelle

senere ændringer

2. Dansk råd for genoplivning. www.genoplivning.dk

http://www.genoplivning.dk/


Ernæring

Titel 2.14.1 - Ernæringsscreening, plan og

opfølgning (1/1)

Nummer 2.14.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring

Standard Patienters ernæringsmæssige risiko vurderes, og de får en tilpasset ernæring.

Formål At identificere patienter i ernæringsmæssig risiko

At forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens og

Fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Indhold Standarden gælder både for nyfødte, børn og voksne.

Ernæringsmæssig risiko kan ses hos både underernærede, normalvægtige og

overvægtige patienter samt hos patienter, der fejlernæres.

I nogle tilfælde har en ernæringsmæssig indsats (ernæringsplan/intervention)

direkte betydning for behandlingsresultatet. I andre tilfælde har indsatsen

betydning for patientens generelle helbredstilstand. Sygehuset har i begge

tilfælde ansvaret for at sikre, at patienten får et tilbud om en relevant indsats.

Det er ikke et krav i standarden, at sygehuset selv skal levere denne

intervention. Opgavefordelingen kan fx fastlægges i lokale aftaler, herunder

sundhedsaftaler eller kontrakter med privathospitaler.

Ernæringsmæssig risiko fastlægges ved hjælp af ernæringsscreening. Ved

ernæringsscreening forstås en proces, hvor man ved hjælp af et

screeningsværktøj afgør, om en patient har en lav eller en højere

ernæringsmæssig risiko. Ernæringsscreening anvendes på patientgrupper med

potentiel ernæringsmæssig risiko for at afgøre, hvilke patienter der kræver en

nøjere vurdering og eventuelt en målrettet indsats.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende, jf.

Sundhedsstyrelsens vejledning:

a. Ansvar og opgavefordeling for ernæringsscreening

b. Beskrivelse af screeningsværktøjet

c. Beskrivelse af hvilke patientgrupper der er omfattet af screening

d. Hvordan en gennemført ernæringsscreening dokumenteres

e. Krav om ernæringsplan for alle i ernæringsmæssig risiko


a. Ansvar og opgavefordeling i forhold til plan for ernæring og opfølgning

på denne

b. Vurdering af behov for energi og protein i henhold til Sundhedsstyrelsens

vejledning

c. Ordination af kostform

d. Udarbejdelse af plan for monitorering, kostindtag og vægtudvikling

e. Indikation for justering af og opfølgning på plan for ernæring

Kostform i punkt b) kan fx være normalkost, diætkost, kost til småtspisende,

ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring.


Titel 2.14.1 - Ernæringsscreening, plan og

opfølgning (1/1)

Nummer 2.14.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring

Krydsreferencer Standard 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme




Anvendelsesområde Alle afdelinger der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for ernæringsscreening med henblik på

identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko.

Trin 1 Indikator 2 Det foreligger retningslinjer for iværksættelse af plan for ernæring og

opfølgning for patienter i ernæringsmæssig risiko. Hvis indsatsen sker i

samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling.

Trin 2 Indikator 3 Der foretages ernæringsscreening i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 1.

Trin 2 Indikator 4 * Patienter i ernæringsmæssig risiko der har direkte betydning for

behandlingsresultat tilbydes relevant intervention (plan for ernæring). Øvrige

patienter i ernæringsmæssig risiko tilbydes intervention eller rådgivning om,

hvor relevant intervention kan fås.

Trin 2 Indikator 5 Plan for ernæring og opfølgning dokumenteres i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af indsatsen for patienter med

ernæringsmæssig risiko og vurderer mindst to gange i løbet af en

treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på

kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af indsatsen for

patienter med ernæringsmæssig risiko. Effekten af tiltagene er vurderet, og




Referencer

1. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske

diætister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 5.

marts 2008

2. Anbefalinger for spædbarnets ernæring: Vejledning til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen.

2006

3. Medicinske patienters ernæringspleje: En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2005

4. Anbefalinger for den danske institutionskost. Fødevarestyrelsen. 2009


Rehabilitering

Titel 2.15.1 - Rehabilitering (1/2) Nummer 2.15.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering

Standard Patienters behov for rehabilitering vurderes, og ved behov tilbydes en indsats.


patienter med behov for rehabilitering identificeres og tilbydes en relevant

og velkoordineret indsats

patienterne kender og er inddraget i udarbejdelsen af planen for

rehabiliteringsforløbet

Indhold Denne standard omhandler sygehusets indsats for såvel genoptræning som

rehabilitering, idet genoptræning kan ses som en delmængde af rehabilitering.

Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en r ække indsatser,

som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den

bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale

funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de

redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse.

Ofte vil sygehuset starte et forløb, som derefter overdrages til kommunen eller

til en specialiseret funktion i sygehusvæsenet. I alle tilfælde skal sygehuset

sikre overdragelsen af opgaven i overensstemmelse med sundhedsaftalerne og

andre samarbejdsaftaler.


a. Målgrupper for sygehusets rehabiliteringsindsats

b. Identifikation af konkrete patienter med behov for rehabilitering

c. Ansvar for organisering af rehabiliteringsindsats

d. Tilrettelæggelse af indsats med inddragelse af patienten og/eller

pårørende

e. Visitationskriterier for rehabiliteringstilbud uden for egen afdeling

f. Tilrettelæggelse af overgange mellem sektorer, herunder udarbejdelse af

planer for rehabilitering

Retningslinjerne kan eventuelt indarbejdes i relevante retningslinjer vedrørende

konkrete patientgrupper.

Krydsreferencer Standard 2.15.2 Genoptræningsplaner




Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for vurdering og iværksættelse af rehabilitering for

relevante patientgrupper. Hvis indsatsen sker i samarbejde med eksterne parter,

beskrives opgave- og ansvarsfordeling.

Trin 2 Indikator 2 Patienter med behov for rehabilitering tilbydes relevant rehabiliteringsindsats.


Titel 2.15.1 - Rehabilitering (1/2) Nummer 2.15.1



Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af rehabiliteringsindsatsen og vurderer mindst

to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan


disse.


rehabiliteringsindsatsen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten




Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, §84 og §140 - Sundhedsloven med eventuelle senere

ændringer

2. Vejledning om træning i kommuner og regioner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.

Indenrigs- og Socialministeriet. 2009

3. Vejledning om kommunal rehabilitering. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indenrigs - og

Socialministeriet. 2011


Titel 2.15.2 - Genoptræningsplaner (2/2) Nummer 2.15.2



Standard Sygehuset identificerer patienter, der har behov for en genoptræningsplan, og

udarbejder genoptræningsplaner for disse.

Formål At sikre patientens lovfæstede krav på en genoptræningsplan

Indhold Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet

og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt

pårørende og personale med henblik på, at patienten/borgeren opnår samme

grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne;

bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt.

Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs.

problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og

deltagelsesbegrænsninger.

Genoptræningsindsatsen kan omfatte såvel somatiske patienter som

psykiatriske patienter med et somatisk genoptræningsbehov.

Lægelig stillingstagen til ambulant genoptræningsbehov skal i henhold til

Sundhedsloven senest være foretaget inden udskrivelse fra en stationær

afdeling, ambulatorium, skadestue eller dagafsnit. En patient behøver således

ikke at have været indlagt for at få udarbejdet en genoptræningsplan.

Genoptræningsindsatsen starter ofte under kontakten med sygehuset. Hvis

indsatsen skal fortsætte efter udskrivelse fra sygehuset, skal sygehuset

udarbejde en genoptræningsplan.

For større patientgrupper kan det være hensigtsmæssigt at udarbejde

standardiserede genoptræningsplaner, men genoptræningsplanen skal bero på

en konkret, individuel vurdering af den enkelte patients behov for

genoptræning.

Krydsreferencer Standard 2.17.2 Epikrise




Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk vurdering af genoptræningsbehovet

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af genoptræningsplaner til

henholdsvis ambulant genoptræning i kommunen og ambulant specialiseret

genoptræning på sygehus.

Retningslinjerne beskriver, hvordan genoptræningsplaner videresendes til

primærsektoren.

Trin 2 Indikator 3 Relevante patienter får vurderet deres genoptræningsbehov.

Trin 2 Indikator 4 Genoptræningsplaner udarbejdes i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 2.

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for udarbejdelsen af genoptræningsplaner. Sygehuset

indsamler kvantitative data, der belyser, om genoptræningsplaner udarbejdes,

når det er relevant. Data analyseres og vurderes.


Titel 2.15.2 - Genoptræningsplaner (2/2) Nummer 2.15.2



Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af udarbejdelsen af

genoptræningsplaner. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten




Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010. Bekendtgørelse af Sundhedsloven med eventuelle

senere ændringer, §84 og §140

2. Bekendtgørelse nr. 1266 af 5. december 2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af

genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus

3. Vejledning om træning i kommuner og regioner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.

Indenrigs- og Socialministeriet. 2009

4. Vejledning om kommunal rehabilitering. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indenrigs - og

Socialministeriet. 2011


Forebyggelse og sundhedsfremme

Titel 2.16.2 - Forebyggelse og

sundhedsfremme (1/1)

Nummer 2.16.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og

sundhedsfremme

Standard Patienters sundhedsmæssige risiko vurderes på grundlag af livsstilsfaktorer.

Relevante patienter tilbydes intervention.

Formål At:

patienter med livsstilsfaktorer, der påvirker resultatet af patientforløbet,

tilbydes intervention

øvrige patienter med livsstilsbetinget sundhedsmæssig risiko vejledes om

forebyggelsesmuligheder

Indhold Livsstilsfaktorer forstås i DDKM som faktorer med relation til livsstilen, der har

indflydelse på sundheden, herunder usund kost, rygning, uhensigtsmæssigt

alkoholforbrug, fysisk inaktivitet og stofmisbrug.

I nogle tilfælde har en indsats mod livsstilsfaktorer en direkte betydning for

behandlingsresultatet. Herudover kan en livsstilsintervention have betydning for

patientens generelle helbredstilsstand. Sygehuset har i begge tilfælde en

forpligtelse til at tilbyde en indsats, hvis livsstilsfaktorer udgør en risiko for

patienten. Sygehuset har i disse tilfælde ansvaret for at sikre, at patienten får

et tilbud om en relevant intervention. Det er ikke et krav i standarden, at

sygehuset selv skal levere denne intervention. Opgavefordelingen kan fx

fastlægges i lokale aftaler, herunder sundhedsaftaler eller kontrakter med

privathospitaler.

Der er i standarden krav om, at sygehuset skal informere patienter om

konsekvenser af den livsstilsbetingede sundhedsmæssige risiko og om

muligheder for at få et relevant forebyggelsestilbud.

For at leve op til kravene i standarden, skal et sygehus som minimum:

a. synliggøre den sundhedsfremmende og forebyggende indsats, som

sygehuset leverer

b. identificere patientforløb hvor en intervention i relation til livsstilsfaktorer

vil gøre en forskel i forhold til resultatet af patientforløbet og planlægge,

hvorledes patienten tilbydes denne intervention

c. sikre at øvrige patienter med forebyggelsesbehov identificeres, rådgives

og vejledes om forebyggelsesmuligheder

d. kende relevante forebyggende og sundhedsfremmende tilbud i

sygehusets område, og kunne være patienten behjælpelig med at få

adgang til disse

e. sikre at patientens forebyggelsesbehov dokumenteres i epikrisen

Krydsreferencer Standard 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning


Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter

Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for forebyggelse og sundhedsfremme, der beskriver

definerede mål og prioriteringer for indsatsen på området, samt hvorledes disse

synliggøres overfor medarbejdere, patienter og pårørende.


Titel 2.16.2 - Forebyggelse og

sundhedsfremme (1/1)

Nummer 2.16.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og

sundhedsfremme

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for vurdering af sundhedsmæssig risiko hos

patienter, som beskriver, hvorledes sygehuset identificerer patienter, hvor en

intervention i forhold til livsstilsfaktorer har betydning for resultatet af

patientforløbet, eller hvor livsstilsfaktorer i øvrigt udgør en betydelig risiko for

patienten.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for gennemførelse af intervention vedrørende

livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforløbet, eller hvor

livsstilsfaktorer i øvrigt udgør en risiko for patienten. Hvis interventionen sker i

samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling.

Trin 2 Indikator 4 Patienter med livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af

patientforløbet, tilbydes intervention.

Trin 2 Indikator 5 Øvrige patienter med risiko relateret til livsstilsfaktorer tilbydes intervention

eller rådgivning om, hvor relevant forebyggelsestilbud kan fås.

Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af indsatsen for forebyggelse og

sundhedsfremme og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om



Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af indsatsen for

forebyggelse og sundhedsfremme. Effekten af tiltagene er vurderet, og man




Referencer

1. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed. Udarbejdet for


2. Terminologi: Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen. 2005

3. Sund hele livet – Nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010. Regeringen. 2002

4. Pilotimplementering i forbindelse med Sundhedsstyrelsens projekt PRIK: Inddragelse af fysisk

inaktivitet og uhensigtsmæssig kost samt tobak og alkohol som risikofaktorer i

patientregistreringen. Sundhedsstyrelse. 2006

5. Systematisk forebyggelse til patienter. Evaluering af pilotprojekt på Aalborg Sygehus, Aarhus

Universitetshospital og Psykiatrien i Region Nordjylland. Sundhedsstyrelsen 2011

6. Anbefalinger om operation, alkohol og tobak. Sundhedsstyrelsen maj 2012


Overdragelse

Titel 2.17.2 - Epikrise (1/3) Nummer 2.17.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse

Standard Når patienten udskrives eller afslutter et ambulant forløb, videregives

information i form af epikrise til alment praktiserende læge og eventuelt til

speciallæge.

Formål At sikre, at alment praktiserende læge og eventuelt speciallæge rettidigt har

relevante oplysninger

Indhold I denne standard benyttes epikrise som betegnelse for de oplysninger, der

videregives til alment praktiserende læge i forbindelse med udskrivelse fra

sygehuse eller efter endt ambulant forløb. Epikrise sendes eventuelt til

speciallæge, hvis denne efterfølgende skal følge op på behandlingen. Det

afgørende er ikke, om sygehuset udarbejder et dokument, der betegnes

epikrise, men om de relevante oplysninger videregives. Dette kan i nogle

tilfælde ske ved fremsendelse af kopi af dele af sygehusets patientjournal. Ved

et længerevarende ambulant forløb kan det være relevant at udarbejde en

epikrise undervejs i forløbet.

Retningslinjer for indholdet og afsendelse af epikriser fremgår af nationale

retningslinjer for udarbejdelse af epikriser. Eventuelle lokale konkretiseringer af

de nationale retningslinjer bør udarbejdes i et samarbejde mellem de

involverede parter og kan med fordel udarbejdes regionalt.

Epikriserne beskriver desuden, hvor det er relevant:

a. Genoptræningsplaner eller rehabiliteringsindsats, jf. standard 2.15.1

Rehabilitering og standard 2.15.2 Genoptræningsplaner

b. Planer for ernæring, jf. standard 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og

opfølgning

c. Anbefalinger til opfølgning i forhold til sundhedsfremme, jf. standard

2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme

d. Oplysninger om eventuel blodtransfusion

Eftersom epikrisen bliver skrevet af sygehuset, mens oplysninger i den skal

anvendes i primærsektoren, bør kvalitetsovervågningen af epikriserne (indikator

5) foregå i et samarbejde mellem sygehuset og primærsektoren, fx med

involvering praksiskonsulentordningen.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger der udfærdiger og afsender epikriser

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af og afsendelse af epikriser.

Trin 2 Indikator 2 * Der udfærdiges epikriser efter sygehusets retningslinjer.

Trin 2 Indikator 3 * Epikrisen afsendes i henhold til de fastsatte tidsfrister efter patientens

udskrivelse, ambulante forløb eller skadestuebesøg.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for tidsfristen for udsendelse af epikriser, i

overensstemmelse med nationalt og regionalt fastsatte mål. Sygehuset

overvåger løbende overholdelse af tidsfrister for udsendelse af epikriser. Data



Titel 2.17.2 - Epikrise (1/3) Nummer 2.17.2



Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af indholdet af epikriser og vurderer mindst to

gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan


disse.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af epikriserne.

Effekten af ti ltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 9 - Sundhedsloven med eventuelle senere

ændringer

2. Vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv.

3. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen. 2005



kontaktlinseoptikeres patientjournaler




m.v.)

6. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere

ændringer



ændringer



forvaltning

9. Guide til den gode epikrise. MedCom. 2000


Titel 2.17.4 - Information ved overflytning

mellem afdelinger og sygehuse (2/3)

Nummer 2.17.4



Standard Når en patient overflyttes til en anden afdeling på samme eller et andet

sygehus, videregives relevant og dækkende information.

Formål At:

sikre at patienten og eventuelle pårørende oplever overflytninger som

koordineret

sikre relevant information ved overflytninger

forebygge utilsigtede hændelser ved overflytninger

Indhold Detaljeringsgraden af de forskellige underpunkter i retningslinjerne kan variere

alt efter sygehusets/afdelingens patientgrundlag. Alle sygehuse bør som

minimum have en tjekliste for, hvad der skal videregives.

Retningslinjerne i indikator 1 omfatter som minimum en oversigt over, hvad der

skal udarbejdes og overdrages ved overflytninger, herunder:

a. årsag til overflytning

b. en opdateret behandlingsplan med oplysninger om patientens diagnose,

forløb, hidtidige behandling og planlagte undersøgelser

c. en opdateret sygeplejestatus med oplysninger om blandt andet plejeplan

og aftaler indgået med primærsektoren

d. oplysninger om patientens aktuelle, ordinerede lægemidler

(lægemiddelliste/medicinstatus)

e. dokumentation for, at patienten om muligt er gjort bekendt med årsagen

til overflytningen

oplysninger om orientering af pårørende, herunder hvem der er nærmeste

pårørende, og om der er børn/unge

Retningslinjerne kan stille forskellige krav til overflytninger til et andet sygehus

og overflytninger internt på et sygehus. Dette kan fx begrundes i, at visse

oplysninger findes i et fælles tilgængeligt journals ystem.

Krydsreferencer Standard 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden

Standard 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager

Standard 1.9.1 Interhospitale transporter (DDKM - Akkrediteringsstandarder for

det præhospitale område, 1. version)


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for overflytning mellem afdelinger og sygehuse.

Trin 2 Indikator 2 * Ved overflytning overdrages relevante informationer i overensstemmelse med


Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af informationen ved overflytning mellem

afdelinger og sygehuse og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode,

om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller

kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af informationen ved

overflytning mellem afdelinger og sygehuse. Effekten af tiltagene er vurderet,

og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har


Titel 2.17.4 - Information ved overflytning

mellem afdelinger og sygehuse (2/3)

Nummer 2.17.4





Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer


Titel 2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i

samarbejde med patienten og

videregivelse af information (3/3)

Nummer 2.17.5



Standard Udskrivelse planlægges i samarbejde med patienten og relevante informationer

videregives til primærsektoren.

Formål At sikre:

at indlæggelsesforløbet er gennemgået og evalueret med patienten og

eventuelt dennes pårørende

at fremtidige plejebehov og plan om eventuel ambulant kontrol, behandling

og genoptræning er drøftet med patienten og eventuelt dennes pårørende

at informationer om indlæggelse og videre behandlingsplan videregives til

primærsektoren

Indhold Denne standard omhandler både planlæggelse af udskrivelse i samarbejde med

patienten og den administrative del af udskrivelsen, herunder videregivelse af

oplysninger til primærsektoren.

Ikke alle punkter i retningslinjerne i de to indikatorer er relevante for alle

patientforløb. Sygehuset skal forholde sig til detaljeringsgraden af

retningslinjerne samt hvilke punkter, de skal indeholde.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende:

a. Tilbud til patienten om gennemgang af indlæggelsesforløb

b. Dialog om eventuel ambulant kontrol/svar på undersøgelser,

forebyggende tiltag og genoptræning/rehabilitering

c. Dialog om eventuel opfølgning hos alment praktiserende læge

d. Dialog om eventuelt plejebehov fra kommunen

e. Information om, hvortil patienten/relevant pårørende skal rette

henvendelse ved spørgsmål i relation til det konkrete patientforløb

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver følgende:

a. Udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for psykiatrien

b. Kommunikation med kommunen om plejebehov

c. Kommunikation med relevante myndigheder (fx kriminalforsorgen, politi,

retsvæsen)

d. Varsling til relevant instans i kommunen (fx hjemmepleje,

socialforvaltning, skoler og institutioner)

e. Sygeplejestatus

f. Igangværende behandling, herunder stillingtagen til fortsættelse af

lægemiddelbehandling, der er påbegyndt under indlæggelse, og til

genoptagelse af eventuel tidligere lægemiddelbehandling, der er

pauseret eller ændret under indlæggelsen

g. Aftaler vedrørende dosisdispensering af lægemidler

h. Behov for efterbehandling og opfølgning på forebyggelse,

sundhedsfremme, genoptræning og/eller rehabilitering

i. Behov for hjælpeforanstaltninger/hjælpemidler


Standard 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere



Titel 2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i

samarbejde med patienten og

videregivelse af information (3/3)

Nummer 2.17.5



Anvendelsesområde Alle afdelinger der udskriver patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udskrivelsesplanlægning i samarbejde med

patienten.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for videregivelse af informationer i forbindelse med

udskrivelse til primærsektoren. Retningslinjerne skal være i overensstemmelse

med sundhedsaftalerne og andre samarbejdsaftaler.

Trin 2 Indikator 3 * Udskrivelse planlægges og gennemføres i overensstemmelse med sygehusets

retningslinjer.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af udskrivelsesplanlægning i samarbejde med

patienten og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om




udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten. Effekten af tiltagene er

vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller

man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 9 og kap. 18 - Sundhedsloven med eventuelle

senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1266 af 5. december 2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af

genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus med eventuelle senere ændringer

3. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere

ændringer


af helbredsoplysninger mv.

5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af

helbredsoplysninger mv.








8. Vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv.


Patienttransport

Titel 2.18.1 - Patienttransport med

sundhedsfaglig ledsager (1/1)

Nummer 2.18.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport

Standard Ekstern transport af patienter med behov for sundhedsfaglig ledsager

planlægges, så transporten gennemføres sikkert og med kompetent ledsagelse.

Formål At understøtte sikker planlægning inden transporten samt udførelse af

patienttransport

Indhold Med sundhedsfaglig ledsager menes i standarden et personale, der er

involveret i patientbehandling, fx læger, sygeplejerske, jordmødre, social- og

sundhedsassistenter eller fysio- og ergoterapeuter.

Der kan være stor forskel på, hvor hyppigt en afdeling anvender

patienttransport med sundhedsfaglig ledsager. Der er derfor forskel på, hvor

detaljeret retningslinjerne skal være.

På sygehuse, hvorfra der sjældent udgår ledsagede patienttransport, skal der

som minimum findes en tjekliste, der sikrer, at planlægning og udførelse af

transporter kan ske sikkert.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende i den udstrækning og den

detaljeringsgrad, der kræves i forhold til sygehusets opgaver:

Inden transporten:

a. Kriterier for, hvornår en patient kan transporteres

b. Kriterier for, hvornår patienter skal ledsages under transport

c. Beskrivelse af, hvilke personalekompetencer der skal være til stede ved

transporten alt efter patientens behov

d. Regler for bestilling af ledsaget patienttransport

e. Placering af ansvar for iværksættelse og gennemførelse af transporten,

herunder ansvar for overvågning i den mellemliggende periode og

overdragelse af ansvaret ved ankomsten

Under transporten:

f. Stillingtagen til overvågning, behandling og pleje af patienten under

transportforløbet samt relevant dokumentation heraf

g. Beskrivelse og kontrol af indhold i akuttasker, der medbringes under

transporten

h. Regler for såvel patientens som den sundhedsfaglige ledsagers sikkerhed

under transporten

i. Placering af ansvar for patienten under transporten

Punkterne a - e) er relevante i alle situationer, hvor en patient har brug for

sundhedsfaglig ledsager. Punkter f – i) er kun relevante, når den

sundhedsfaglige ledsager er en medarbejder på sygehuset.


standard 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse

Anvendelsesområde Alle afdelinger der er involveret i patienttransport med sundhedsfaglig

ledsagelse.


Titel 2.18.1 - Patienttransport med

sundhedsfaglig ledsager (1/1)

Nummer 2.18.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patienttransport med sundhedsfaglig ledsager.

Trin 1 Indikator 2 Ledelsen tager stilling til, i hvilket omfang personalet skal uddannes til at

varetage ledsagelse ved patienttransport og fastsætter et uddannelsesprogram.

På sygehuse, der modtager akutte patienter skal foreligge et sådant program,

medmindre sygehuset har aftaler, der placerer opgaven med at ledsage

patienter andetsteds.

Trin 2 Indikator 3 Der er placeret et ansvar for iværksættelse og gennemførelse af den enkelte

patienttransport.

Trin 2 Indikator 4 Der er placeret et ansvar for overvågning og behandling af patienten inden den

enkelte patienttransport.

Trin 2 Indikator 5 Der er taget stilling til overvågning, behandling og pleje af patienten under det

enkelte transportforløb.

Trin 2 Indikator 6 Personalet uddannes i patienttransport i overensstemmelse med sygehusets

beslutninger om dette.



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61. - Sundhedsloven med eventuelle senere

ændringer

2. Styrket Akutberedskab – planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen.


3. Vurdering af den akut medicinske indsats i Danmark 2005. Sundhedsstyrelsen. 2005


Ved livets afslutning

Titel 2.19.1 - Palliativ indsats til patienter

med livstruende sygdom og omsorg

for patientens pårørende (1/2)

Nummer 2.19.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ved livets afslutning

Standard Sygehuset tilbyder en palliativ indsats, som øger livskvaliteten for patienten

med den livstruende sygdom, fra diagnosetidspunktet samt yder støtte og

omsorg til patientens pårørende.


patienter med livstruende sygdom sideløbende med aktiv behandling

oplever en palliativ indsats, der er værdig, respektfuld og som øger

livskvaliteten

pårørende til patienter med livstruende sygdom inddrages i den palliative

indsats på en værdig og respektfuld måde, når patienten ønsker dette

Indhold Palliativ indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og

pårørende, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende

sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og

umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både

fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art.

Palliativ indsats medfører hyppigt et samarbejde på tværs af afdelinger og

sektorer.


a. Behovsvurdering

Systematisk afdækning af patientens palliative behov

Afdækning af pårørendes ressourcer og eventuelle behov

b. Sygehusets tilbud om palliativ behandling

palliative team

adgang til enestue

telefonkontakt og åben indlæggelse når patienten opholder sig i

eget hjem

c. Organisering af behandlingstilbud i samarbejde med primærsektoren og

hospice.


a. Lindring og smertebehandling

b. Livsforlængende behandling, genoplivning og livstestamente

c. Pårørendes involvering i det palliative forløb


a. Støtte- og rådgivningsmuligheder for pårørende

b. Tilbud om undervisning til pårørende når deres deltagelse i

patientbehandlingen er nødvendig for patientens udskrivelse/midlertidige

ophold i hjemmet


Titel 2.19.1 - Palliativ indsats til patienter

med livstruende sygdom og omsorg

for patientens pårørende (1/2)

Nummer 2.19.1




Standard 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende

Standard 2.7.5 Smertevurdering og –behandling

Anvendelsesområde Alle afdelinger der deltager i behandling af patienter med livstruende sygdom

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sygehusets tilbud om palliativ indsats til

patienter med livstruende sygdom samt organisering af dette i samarbejde med

primærsektoren og hospice.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sygehusets understøttelse af patientens ønsker

og behov i forbindelse med palliativ indsats.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for sygehusets understøttelse af patientens

pårørende.

Trin 2 Indikator 4 Relevante patienter tilbydes palliativ indsats i overensstemmelse med


Trin 2 Indikator 5 Relevante patienters pårørende tilbydes støtte i overensstemmelse med




Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 6. - Sundhedsloven med eventuelle senere

ændringer

2. Anbefalinger for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen 2011

3. www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

4. Bekendtgørelse nr. 240 af 20. marts 2007 om livstestamenter med eventuelle senere ændringer

5. Bekendtgørelse nr. 322 af 3. april 2012 om lægers forpligtelser i forbindeles med livstestamenter

m.v.

6. Vejledning nr. 33 af 11. april 2012 om forudgående fravalg af livsforlængende behandling,

herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/


Titel 2.19.2 - Værdig omgang med afdøde

(2/2)

Nummer 2.19.2



Standard Personalet udviser korrekt og værdig omgang med den afdøde og dennes

efterladte.


lovgivningen omkring dødsfald er overholdt

afdødes efterladte informeres og ydes omsorg på en værdig og respektfuld

måde

Indhold Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Konstatering og registrering af dødsfald

b. Hvornår et dødsfald indberettes til politiet

c. Ligsyn og udfyldelse af dødsattest.


a. Registrering af dødsfald i patientjournalen

b. Påsætning af tåseddel eller anden metode til sikring af den afdødes

identitet

c. Registrering, opbevaring og udlevering af afdødes ejendele

d. Information til afdødes efterladte, herunder vejledning om:

samtykke til obduktion

bisættelse/begravelse, herunder de pårørendes kontakt til

bedemand

e. Respekt for den afdødes og de efterladtes ønsker

f. Organdonation

g. Istandgørelse af afdøde

h. Fremvisning af afdøde

i. Opbevaring, transport og udlevering af afdøde

j. Mulighed for videregivelse af oplysninger om den afdødes

sygdom/dødsårsag/dødsmåde til de efterladte, såfremt dette ikke er i

modstrid med dennes ønske, eller andet taler afgørende imod.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der sikrer overholdelse af lovgivningen i forbindelse

med dødsfald.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, der understøtter korrekt og værdig omgang med

den afdøde og dennes efterladte.






Titel 2.19.2 - Værdig omgang med afdøde

(2/2)

Nummer 2.19.2



Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 12, §§ 52-56 om transplantation fra levende og

afdøde personer, kap. 55 §§ 178-183, om ligsyn mv., kap. 56, §§ 184-187, om obduktion og kap.

57, §§ 188-192, om andre bestemmelser Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer

2. Vejledning nr. 10101 af 19. december 2006 om ligsyn, indberetninger af dødsfald til politiet og

dødsattester m.v.

3. Vejledning nr. 100 af 7. december 2006 om samtykke til lægevidenskabelige obduktioner m.v.

(hospitalsobduktioner)

4. Vejledning nr. 101 af 8. december 2006 om samtykke til transplantation fra afdøde personer


Sygdomsspecifikke standarder

Titel 3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse

af retningslinjer vedrørende


(1/3)

Nummer 3.12.1


Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke

standarder

Standard Sygehuset udarbejder og anvender retningslinjer vedrørende behandling af

konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag for behandlings-

beslutninger. Retningslinjerne baseres på nationale retningslinjer, hvor disse

foreligger.

Formål At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af

den til enhver tid gældende evidens

Indhold Ved behandling forstås diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp,

genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme.

Retningslinjerne, der omtales i denne standard, beskriver derfor sygehusets

samlede indsats over for den konkrete patientgruppe, som de omhandler. De er

således som udgangspunkt tværfaglige.

Hvor nationale retningslinjer foreligger, skal sygehusets retningslinjer tage

udgangspunkt i disse. I hvilken udstrækning en tilpasning til lokale forhold er

påkrævet, afgøres lokalt.

Udtrykket ”nationale retningslinjer” skal forstås bredt som retningslinjer, der er

national konsensus om, eller som er besluttet på nationalt niveau. Det er ikke

muligt at give en udtømmende beskrivelse af, hvad begrebet omfatter.

Lokalt udarbejdede eller tilpassede retningslinjer kvalitetssikres efter lokalt

fastsatte retningslinjer (jf. indikator 2). Kvalitetssikringen kan fx bestå i en

defineret faglig og ledelsesmæssig godkendelsesprocedure.

Retningslinjerne på et sygehus skal omfatte:

a. De hyppigst forekommende patientgrupper

b. Patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-,

genoptrænings-, pleje- eller rehabiliteringsudfordringer

Sygehuset definerer, hvad der på sygehuset forstås ved dette; der skal således

systematiske overvejelser bag valget af de patientgrupper, som der udarbejdes

retningslinjer for. De omfatter dog som minimum de patientgrupper, som

monitoreres via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram

(RKKP).

Patientgrupper kan både defineres ud fra symptomer, diagnoser og behandling.

Krydsreferencer Standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning

Standard 1.3.1 Dokumentstyring



Titel 3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse

af retningslinjer vedrørende


(1/3)

Nummer 3.12.1



standarder

Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes retningslinjer

vedrørende behandling af konkrete patientgrupper for:

a. de hyppigst forekommende patientgrupper

b. højt specialiseret behandling

c. patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-,

genoptrænings-, pleje-, eller rehabiliteringsudfordringer

Trin 1 Indikator 2 * Sygehuset har retningslinjer, for, hvorledes retningslinjer for behandling af

konkrete patientgrupper gennemgår en faglig hørings- og godkendelsesproces

forud for den endelige ledelsesmæssige godkendelse.

Trin 2 Indikator 3 * Der foreligger retningslinjer udarbejdet i overensstemmelse med processen

(jf. indikator 1) og den fastsatte faglige hørings- og godkendelsesproces.

Retningslinjerne omfatter som minimum de patientgrupper, som monitoreres

via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP).

Trin 2 Indikator 4 * Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante retningslinjer vedrørende

behandling af konkrete patientgrupper og arbejder i overensstemmelse med

disse.

I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige retningslinjerne.

Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 5 * Sygehuset har mål for kvaliteten af patientbehandlingen. Sygehuset indsamler

kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene.

I kvalitetsovervågningen indgår rapporteret til databaserne, der indgår i RKKP.

Tærskelværdier i RKKP indgår i målene. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af

patientbehandlingen. Effekten af ti ltagene er vurderet, og man har enten



Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål,

herunder tærskelværdier i RKKP.


Referencer

1. Vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.


Titel 3.12.2 - Behandling på intensiv

terapienhed

Nummer 3.12.2



standarder

Standard Behandling af patienter indlagt på intensive terapienheder foregår i henhold til

klinisk, evidensbaseret praksis.

Formål At sikre kvaliteten af patientbehandlingen på intensive terapienheder

Indhold I denne standard er der krav om retningslinjer for en række tilstande, der

forekommer på intensive terapienheder. Den kan således ses som en

konkretisering af kravet i standard 3.12.1 Udarbejdelse af retningslinjer

vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, for så vidt angår intensive

terapienheder.

Den skal ikke ses som en udtømmende fortegnelse over nødvendige

retningslinjer. Det vil således også blive vurderet, hvordan intensive

terapienheder lever op til det bredere krav i standard 3.12.1.

Ved VAP forstås en nosokomiel lungeinfektion hos en intuberet,

respiratorbehandlet patient, hvor lungeinfektionen ikke er den primære årsag

til, at patienten har behov for respiratorbehandling.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle intensive terapienheder

Trin 1 Indikator 1 * Der foreligger retningslinjer for diagnostik og behandling af sepsis og

septisk chok. Retningslinjerne dækker sygehusets samlede indsats for

behandling af disse tilstande.

Trin 1 Indikator 2 * Der foreligger retningslinjer for forebyggelse, diagnostik og behandling af

ventilatorassocieret pneumoni (VAP).

Trin 1 Indikator 3 * Der foreligger retningslinjer for afdelingsspecifik (enhedsspecifik)

antibiotikastrategi.

Trin 1 Indikator 4 * Der foreligger retningslinjer for intensiv delir.

Trin 1 Indikator 5 * Der foreligger retningslinjer for afdelingsspecifik (enhedsspecifik)

sedationsstrategi.

Trin 2 Indikator 6 * Diagnostik og behandling af sepsis og septisk chok foregår i


Trin 2 Indikator 7 * Forebyggelse, diagnostik og behandling af ventilatorassocieret pneumoni

(VAP) foregår i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.

Trin 2 Indikator 8 * Behandling med antibiotika foregår i overensstemmelse med


Trin 2 Indikator 9 * Behandling af intensiv delir forgår i overensstemmelse med retningslinjerne

i indikator 4.

Trin 2 Indikator 10 * Patienterne sederes i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 5.


Titel 3.12.2 - Behandling på intensiv

terapienhed

Nummer 3.12.2



standarder

Trin 3 Indikator 11 * Sygehuset har mål for kvaliteten af behandling på intensiv terapienhed.


målene. I kvalitetsovervågningen indgår registrering i Dansk Intensiv

Database (DID). Tærskelværdier i DID indgår i målene. Data analyseres og

vurderes.

Trin 4 Indikator 12 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af behandling på

intensiv terapienhed. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten





kvalitetsmål, herunder tærskelværdier i DID.

Referencer

1. Intensiv terapi – definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. Anbefaling fra

arbejdsgruppen om intensiv medicinsk terapi. Sundhedsstyrelsen. 2006

2. Råd og anvisning om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respiratorudstyr i

sundhedssektoren. Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut 2001


Titel 3.12.3 - Sygehusets tilrettelæggelse

af konkrete patientforløb (3/3)

Nummer 3.12.3



standarder

Standard Sygehuset udarbejder forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete

patientgrupper, der anvendes som grundlag for tilrettelæggelsen af hyppige

og/eller komplekse patientforløb.


patienten modtager koordinerede og effektive forløb

forløbene baseres på nationalt udmeldte pakkeforløb og nationale

retningslinjer

kontinuitet, koordination og tryghed for patienter med kronisk sygdom

sammen med primærsektoren

Indhold Forløbsbeskrivelser indeholder:

a. Definition af de patientgrupper, som beskrivelsen vedrører

b. Undersøgelser og procedurer, observation og pleje, rehabilitering og

sundhedsfremme indeholdt i forløbet

c. Forløbets tilrettelæggelse

d. Tidsplan for et typisk forløb

e. Forløbsansvarlige

f. Ansvar for konklusion, de fornødne handlinger og information af

patienten

Ved komplekse forløb (indikator 1) forstås forløb, som fx:

involverer flere afdelinger og/eller sektorer

omfatter flere undersøgelser eller procedurer

kræver, at patienten møder op flere gange

Sygehuset definerer, hvad der forstås ved dette. Der skal således ligge

systematiske overvejelser bag valget af de forløb, der udarbejdes beskrivelser

for.

Standarden stiller krav (indikator 2) om, at forløbsbeskrivelser for patienter med

kroniske sygdomme understøttes af tværsektorielle samarbejdsaftaler, som

fastlægger fordelingen af opgaver og ansvar.

Sundhedsstyrelsen definerer kronisk sygdom som sygdomme med en eller flere

af følgende karakteristika:

a. Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet

og/eller tidligere død

b. Jo tidligere sygdommen opspores jo større mulighed er der for at bedre

prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats)

c. Sygdommen har blivende følger

d. Sygdommen medfører forandringer som ikke bedres

e. Der er behov for langvarig behandling eller pleje

f. Der er behov for rehabilitering

Forløbsbeskrivelser skal ikke opfylde specifikke formkrav ud over kravene i

standard 1.3.1 Dokumentstyring.






Nummer 3.12.3



standarder

Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes forløbsbeskrivelser for:

a. patienter, der er omfattet af nationalt udmeldte pakkeforløb

b. øvrige komplekse og/eller hyppigt forekommende forløb

Trin 1 Indikator 2 * Der foreligger aftaler om det tværsektorielle samarbejde mellem primær- og

sekundærsektoren for patienter med kronisk sygdom.

Aftalerne beskriver som minimum:

a. Opgaver i forskellige faser af forløbet

b. Entydig placering af ansvaret for alle faser i forløbet

Trin 2 Indikator 3 * Der foreligger forløbsbeskrivelser udarbejdet i overensstemmelse med

processen (j f. indikator 1).

Trin 2 Indikator 4 * Der foreligger konkrete forløbsbeskrivelser for patienter med kronisk sygdom

udarbejdet som følge af aftalerne om det tværsektorielle samarbejde (jf.

indikator 2).

Aftalerne omfatter som minimum demens, hjerteinsufficiens, kronisk obstruktiv

lungelidelse (KOL), type-2 diabetes samt skizofreni.

Trin 2 Indikator 5 * Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante forløbsbeskrivelser og


I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige forløbsbeskrivelserne.

Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 6 * Sygehuset har mål for kvaliteten af sine patientforløb. Sygehuset indsamler

kvantitative data, som belyser opfyldelsesgraden af målene. I

kvalitetsovervågningen indgår Sundhedsstyrelsens overvågning af nationale

pakkeforløb. I målene indgår de nationalt fastsatte kvalitetsmål. Data


Trin 4 Indikator 7 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af sine

patientforløb. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet,



Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål,

herunder de nationalt fastsatte kvalitetsmål.

Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 1749 af 21. december 2006 om behandling af patienter med livstruende

kræftsygdomme m.v. med eventuelle senere ændringer

2. Sundhedsstyrelsens retningslinjer om maksimale ventetider for patienter med livstruende

kræftsygdomme (bilag 1 til ovenstående Bekendtgørelse nr. 1749 af 21. december 2006)

3. Kræftplan II, afsnit 6. Patientforløb. Sundhedsstyrelsen. 2005




Nummer 3.12.3



standarder

4. Aftale af 12. oktober 2007 mellem Regeringen og Danske Regioner om gennemførelse af

målsætningen om akut behandling af kræft

5. Beskriver af pakkeforløb, www.sst.dk

6. Forløbsprogrammer med kronisk sygdom, www.sst.dk

http://www.sst.dk/

http://www.sst.dk/


Bilag 1 – Hvad er nyt i 2.version

Ændringer i standardsættet som helhed

Sygdomsspecifikke standarder

Den mest synlige ændring er, at de sygdomsspecifikke standarder nu ikke omhandler navngivne enkelte

sygdomme. I stedet handler disse akkrediteringsstandarder nu om rammerne for, hvorledes sygehuset

tilrettelægger behandlingen af konkrete patientgrupper. Der er tre sygdomsspecifikke standarder. To

indeholder krav om udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer og forløbsbeskrivelser vedrørende

behandling af konkrete patientgrupper. En handler om behandling på intensiv terapienhed. Standardernes

anvendelsesområde er ikke begrænset til bestemte patientgrupper. Sygehuset skal ud fra sine opgaver og sit

behov udvælge de konkrete sygdomme og patientforløb, der udarbejdes retningslinjer og forløbsbeskrivelser

for.

Trin 3

1. version indeholdt en lang række indikatorer, der krævede en specifik kvalitetsovervågning. I 2. version

gives der sygehusene en betydelig frihed til selv at vælge kvalitetsovervågningen. Journalaudit er ikke

længere obligatorisk, men på en række standarder er der krav om indsamling af kvantitative data, som

sygehuset kan vælge at opfylde ved at gennemføre journalaudit.

Trin 4

I 1. version var kravet på trin 4 generelt, at der var prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for

kvalitetsforbedring (handleplaner). I 2. version er kravet skærpet til, at sygehuset skal have gennemført tiltag

for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene skal være vurderet, og man skal enten have konkluderet, at

de havde den ønskede effekt, eller man skal have igangsat nye korrigerende tiltag.

Som det nærmere beskrives i indledningens afsnit om kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus og i bilag

1, kan sygehuset prioritere sin indsats på trin 4. Der er således ikke nødvendigvis krav om tiltag på alle

indikatorer på trin 4.

Standarderne

Evalueringen af 1. version pegede på, at standarden vedrørende sygehusets bygninger, forsyninger og øvrige

faciliteter dækkede et meget stort område og derfor med fordel kunne opdeles i flere uafhængige standarder.

Derfor er indholdet i denne standard nu fordelt på standarderne 1.8.1–1.8.3 i det nye tema Bygninger og

forsyninger, samt 1.5.6, 1.7.4 og 2.9.7. Samtidigt er indholdet i 1. versions standard vedrørende sygehusets

kritiske, patientnære tekniske forsyninger og dele af 1. versions standard vedrørende datasikkerhed og –

fortrolighed indarbejdet i temaet Bygninger og forsyninger. Standarden om beredskab er opdelt i to, der

omhandler henholdsvis eksterne og interne beredskabshændelser.

Enkelte helt nye standarder er tilkommet:

1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser

1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer

1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (læger, tandlæger,

jordemødre og kiropraktorer)

1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed

2.11.6 Infusion af blodkomponenter

2.17.5 Udskrivningsplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information

I skemaet sidst i bilaget kan man se en samlet oversigt over forandringer fra 1. version til 2. version for hver

enkelt standard.


Opbygningen af standardsættet

For at lette overgangen fra 1. version til 2. version har det været en målsætning, at betegnelserne for de

enkelte standarder, inklusive nummereringen, så vidt muligt ikke ændres. Det betyder, at standarderne i 2.

version ikke er fortløbende nummereret; der vil være huller i rækkefølgen. Ligeledes er der standarder, der

muligvis med fordel kunne omplaceres i sættet. Dette er kun i begrænset omfang sket. Fordelen ved at

opretholde kontinuiteten i nummereringen fra 1. version til 2. version skønnes at overstige ulemperne. Ved

overgangen fra 2. version til 3. version vil man imidlertid prioritere logikken i opbygningen af standardsættet

højest, så det må forventes, at standarder kan skifte betegnelse, nummer og placering ved næste revision af

standardsættet.

Risikovurdering

I flere standarder er der nu krav om, at handlinger baserer sig på en risikovurdering (se den anvendte

definition af dette i begrebslisten, bilag 5). Der er ingen specifikke formkrav til en risikovurdering.

”Eksterne leverandører”

I 1. versions standard 1.1.3, indikator 2 krævedes, at der fastsattes krav til kvalitetsniveauet i kontrakter med

eksterne leverandører. Denne indikator har vist sig svær at anvende i praksis, og bortfalder i 2. version.

Håndteringen af eksterne leverandører i 2. version er beskrevet i indledningen, afsnittet om eksterne

leverandører.

Terminologi

Hvor der i 1. version blev anvendt begreberne institutioner og enheder, har man i 2. version valgt at anvende

sygehus og afdeling.

Ændringer i opbygningen af de enkelte standarder

Målgruppe

Feltet ”Målgruppe (ansvarlig”) er udgået af grundskabelonen. Det er sygehusets ansvar at udpege, hvem der

er ansvarlig for at implementere en given standard, og placeringen af ansvaret kan variere mellem forskellige

sygehuse.

Indikatorer

Indikatorerne har været underkastet en grundig gennemgang. Formålet med dette har været at gøre

indikatorerne til et mere præcist værktøj for den eksterne evaluering. Det er tilstræbt, at hver indikator er:

Endimensional, dvs. at det, den beskriver, kan være til stede i varierende grad, men at den ikke kan

opdeles i elementer, der kan være mere eller mindre opfyldt, helt uafhængigt af hinanden.

Sammenhængende, således at forhold, der logisk hører sammen, ikke opsplittes i forskellige

indikatorer. Selv om det i nogle tilfælde kan være relevant at bruge en tjekliste til at sikre, at et bestemt

element er til stede, skal hvert punkt på tjeklisten ikke gøres til en selvstændig indikator.

Væsentlig, dvs. beskriver noget, der normalt ikke kan undværes eller erstattes af noget andet

Unik, dvs. at samme faktiske fund under survey kun kan henføres til én indikator

Uafhængig af andre indikatorer, dvs. at man ikke kan konkludere, at en given indikator må være

opfyldt, fordi en anden indikator er det (derimod kan det godt forekomme, at en given indikator ikke kan

være opfyldt, hvis en anden indikator er det). Opfyldelse af indikator A må derfor godt være en

nødvendig forudsætning, men må ikke være en tilstrækkelig forudsætning for, at indikator B er opfyldt.


Det må erkendes, at de konkrete indikatorer næppe fuldt ud kan leve op til disse kriterier.

En konsekvens af gennemgangen af indikatorerne har været, at a ntallet af indikatorer er øget betydeligt.

Dette er ikke i sig selv udtryk for øgede krav i DDKM, men for en mere præcis formulering af, hvad der

evalueres på.

Samtidigt er formuleringen af indikatorerne gjort mere kort og koncis end i 1. version. Dette skal ses i

sammenhæng med det nye felt, ”Standardens indhold” (se nærmere nedenfor).

Nyt felt ”Standardens indhold”

Der er indført et nyt felt: ”Standardens indhold”.

Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at uddybe forståelsen af standarden.

Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en definition af det fænomen, som

standarden handler om.

Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en omtale af relevant lovgivning.

Feltet kan ikke forventes at indeholde en fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen.

Retningsgivende dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lovgivningen, ikke ud

fra gengivelsen i standarden.

Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre, hvordan standardens krav

fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og

af feltet ”Standardens formål”.

Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. For indikatorer på trin 1 kan der her

være specifikke krav til, hvad et retningsgivende dokument skal indeholde.

I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved ekstern survey. Dette er gjort, hvor det vil

lette sygehusets forståelse af indikatoren.

Den Danske Kvalitetsmodel ............................................................................. Side 182 af 212

Oversigt over forandringer fra 1. til 2. version for de enkelte standarder

Ændringerne i de enkelte standarder er ikke udtømmende beskrevet i denne oversigt. Beskrivelse af de præcise krav i indikator erne skal findes i

de enkelte standarder.

1. version af DDKM for sygehuse 2. version af DDKM for sygehuse

Std.nr Standardtitel Forandringer Evt. nyt std.nr Evt. nyt standardnavn

1.1.1 Virksomhedsgrundlag Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået.

1.1.2 Ledelsesgrundlag -

1.1.3 Planlægning og drift Indikator 2 (kontrakter med eksterne leverandører) udgået - i stedet indskrevet, at kvalitetskrav og -kontrol er de samme uanset, hvem der leverer ydelsen (indikator

1). Nye tilfø jelser:

Effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild (indikator 3). Understøttelse af forskning og innovat ion (indikator 4).

Oversigter over økonomi, forbrug, aktivitet og kvalitet (indikator 7).

Planlægning, drift og økonomi

1.1.4 Økonomistyring Udgået. Dele af standarden er indarbejdet i 1.1.3.

1.1.5 Datasikkerhed og –fortrolighed Indikator om overvågning af logningslister udgået . 1.1.5 Datasikkerhed

Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare oplysninger er flyttet til ny

standard. 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved

personhenførbare data 1.1.6 Institutionens bygninger,

forsyninger og øvrige faciliteter

Udgået.

Indholdet fordelt på seks standarder. 1.8.1,1.8.2, 1.8.3, i temaet Bygninger og forsyninger. 1.5.6 i temaet Hygiejne. 1.7.4 i temaet Apparatur og teknologi. 2.9.8 i

temaet Medicinering. Indikatorerne udspecificerede.

1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed

1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed

1.8.3 Håndtering af affald 1.5.6 Rengøring 1.7.4 Forsyning af utensilier

2.9.8 Forsyning af lægemidler

1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af

kvaliteten af sygehusets ydelser

1.2.1 Kvalitetspolit ik Nye tilfø jelser. Kvalitetsorganisation (indikator 2 og 4).

Kvalitetspolit ik og -organisation

1.2.2 Kvalitetsorganisation Udgået. Indarbejdet i 1.2.1.

1.2.3 Dokumentation og monitorering af

kvalitet og patientsikkerhed

Nye tilfø jelser:

Indberetning til nationale monitoreringsprogrammer (indikator 2). Sikring af datakvalitet i kvalitetsdatabaser (indikator 3). Indsamling af data vedrørende lokalt bestemt kvalitetsovervågning samt analyse og vurdering af data (indikator 4). Overvågning af servicemål samt analyse og vurdering af data (indikator 5). Sikring af datakvalitet til nationale sundhedsregistre (indikator 6).

Kvalitetsovervågning




1.2.4 Kvalitetsforbedring Nye tilfø jelser: Opfø lgning på handleplaner (indikator 3 og 5).

Overvågning af om handleplanerne har den tilsigtede effekt (indikator 6).

1.2.5 Anvendelse af kliniske retningslinjer

Udgået. Indholdet er indarbejdet i en ny standard og flyttet til temaet ”Sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder”.

3.12.1

Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af

konkrete patientgrupper

1.2.6 Risikostyring Nye tilfø jelser:

Polit ik for patientsikkerhed og risikostyring (indikator 1). Beskrivelse af hvilke risici, der gøres til genstand for særlig vurdering og indsats

(indikator 2 og 3). Indrapportering, analyse og læring af utilsigtede hændelser (indikator 4,5,6,7).

Overvågning af effekten af tiltag (indikator 8).

Patientsikkerhed og risikostyring

1.2.7 Patientidentifikation Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået. Nye tilfø jelser:

Korrekt sideangivelse ved billedoptagelse (indikator 2 og 5).

1.2.8 Rapportering og opfø lgning på utilsigtede hændelser

Udgået. Indarbejdet i 1.2.6

1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende

og personale efter en utilsigtet hændelse

Indikatorer på trin 3 og 4 udgået .

1.2.10 Patientklager og patientforsikringssager

Nye tilfø jelser: Håndtering af klager (internt og til Patientombuddet /Det Psykiatriske Patientklagenævn).

Patientklager og patientskade-erstatningssager

1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer

1.3.1 Dokumentstyring Præcisering af indikatorer.

1.3.2 Patientjournalen Præcisering af indikatorer .

1.3.3 Ensartethed og genkendelighed Udgået. Indarbejdet i 1.3.2.

1.3.4 Allergi og intolerans Præcisering af indikatorer.

1.4.1 Ansættelse af personale Præcisering af indikatorer.

1.4.2 Ansættelse af overlæger Udgået.

1.4.3 Introduktion af nyt personale Nye tilfø jelser: Evaluering af nyt fastansat personale (indikator 2 og 4).

1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse Præcisering af indikatorer.

1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling

Præcisering af indikatorer.

1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed




(læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer)


1.5.1. Hygiejnepolitik Nye tilfø jelser: Hygiejneorganisation (indikator 2 og 4). Hygiejnepolitik og -organisation

1.5.2 Hygiejneorganisation Udgået. Indarbejdet i 1.5.1.

1.5.3 Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner

Præcisering af indikatorer. Nye tilfø jelser: Overvågning af nosokomielle infektioner samt analyse og vurdering

af data (indikator 9).

Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner

1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved

genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar

Kravet om validering/revalidering af dampautoklaver udgået. Procedurer og arbejdsgange ved

genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler

1.5.5 Håndhygiejne Præcisering af indikatorer.

Kravet om monitorering af håndesinfektionsmidler og håndsæbe udgået .

Hånd- og uniformshygiejne

1.6.1 Beredskabsplan Omhandler nu kun eksterne beredskabshændelser. Ny tilfø jelse: Indkaldelse af

personale (indikator 4). Gyldighedsperiode for beredskabsplanen er ændret til 3 år, så det svarer til andre

retningsgivende dokumenter.

1.6.1 Beredskabsplan

Interne beredskabshændelser er flyttet til ny standard (inkl. interne beredskabsøvelser).

1.6.3 Interne beredskabshændelser

1.6.2 Institutionens kritiske, patientnære

tekniske forsyninger

Udgået. Indholdet er fordelt på to standarder i temaet Bygninger og forsyninger.

Indikatorerne udspecificeret.

1.8.4 Tekniske forsyninger

1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og

kommunikationssystemer 1.7.1 Anskaffelse og implementering af


-

1.7.2 Håndtering af apparatur til klin isk brug


1.7.3 Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klin isk

brug

Præcisering af indikatorer. Kontrol, vedligeholdelse, reparation og udfasning af apparatur til klin isk brug

2.1.1 Informeret samtykke til behandling Nye tilfø jelser: Informeret samtykke i forbindelse med forskning (indikator 2 og 5).

Informeret samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger (indikator 3 og 6).

Informeret samtykke

2.1.2 Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende

behandlingen

Udvidet til at omhandle inddragelse af både patienter og eventuelle pårørende som partnere.

Patientens og pårørendes inddragelse som partnere

2.1.3 Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen

Udgået. Indarbejdet i 2.1.2.




2.1.4 Relig iøs og kulturel støtte til patienter

Præcisering af indikatorer. Relig iøs og kulturel støtte til patienter og pårørende

2.2.1 Vigtige samtaler med patienten Præcisering af indikatorer. Vigtige samtaler med patienten og pårørende

2.2.2 Skriftlig information i behandlingsforløbet

Præcisering af indikatorer. Krav om dokumentation for udlevering af skriftligt informationsmateriale udgået.

Dokumentation for indhentning af informeret samtykke (standard 2.1.1) kan indeholde dokumentation for udleveret informationsmateriale.

Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder

2.3.1 Pakkeforløb Udgået.

Forløbsbeskrivelser for pakkeforløb indarbejdet i 3.12.3. Overvågning af pakkeforløb indarbejdet i 1.2.3.

2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson Nye tilfø jelser: udpegning af ny kontaktperson ved overflytning (indikator 4).

2.3.3 Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom

Udgået. Indarbejdet i 3.12.3

2.4.1 Henvisninger Præcisering af indikatorer.

2.5.1 Visitation af akutte patienter til

korrekt enhed


2.5.2 Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling


2.6.1 Akutmodtagelse Udgået.

2.6.2 Modtagelse af elektivt henviste

patienter


2.7.1 Behandlingsplan i somatikken Udgået. Indarbejdet i 2.7.6 og 2.7.7.

2.7.2 Behandlingsplan i psykiatrien Udgået. Indarbejdet i 2.7.6 og 2.7.7.

2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i

psykiatrien


2.7.4 Vurdering af selvmordsrisiko - Forebyggelse af selvmordsrisiko

2.7.5 Smertevurdering og –behandling Præcisering af indikatorer.

2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient

2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient

2.8.1 Planlægning af udredningsforløb Udgået. Forløbsbeskrivelser for udredningsforløb indarbejdet i 3.12.3.

2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til

diagnostisk undersøgelse

Præcisering af indikatorer. Rekvisition af og prøvetagning til

paraklinisk undersøgelse

2.8.3 Laboratorieydelser Udgået. Overvågning af svartider er indeholdt i 2.8.6.




2.8.4 Billeddiagnostiske ydelser Udgået. Overvågning af svartider udgået , er indeholdt i 2.8.6. Indikatorer om korrekt sideangivelse indarbejdet i 1.2.7.

2.8.5 Undersøgelser udført uden for

diagnostisk enhed

Præcisering af indikatorer. Undersøgelser udført uden for

diagnostisk afdeling

2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar Præcisering af indikatorer. Rettidig reaktion på prøvesvar og


2.9.1 Lægemiddelordination Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået.

Nye tilfø jelser: Receptudstedelse (indikator 2 og 5).

2.9.2 Lægemiddeldispensering Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået.

2.9.3 Lægemiddeladministration Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået. Nye tilfø jelser: Rapportering af bivirkninger (indikator 5).

2.9.4 Medicinafstemning Udgået.

2.9.5 Opbevaring af lægemidler Præcisering af indikatorer.

2.9.6 Lægemidler til akutte situationer Præcisering af indikatorer.

2.9.7 Medicingennemgang


2.10.1 Observation og opfø lgning på

kritiske observationsfund

Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået.

2.10.2 Sedation af patienter i forbindelse

med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk

personale

Udvidet til at omhandle alle procedurer.


Sedation af patienter uden medvirken af

anæstesiologisk personale

2.11.1 Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesien

Udvidet til at omhandle alle procedurer i anæstesi. Præcisering af indikatorer.

Vurdering forud for procedurer i anæstesi

2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden

Postoperative forløb er ændret til postanæstesiologiske forløb. Præcisering af indikatorer.

2.11.3 Forebyggelse af

forvekslingsindgreb


2.11.4 Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med

kirurgiske og andre invasive procedurer


2.11.5 Sikker kirurgi

2.11.6 Infusion med blodkomponenter

2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed

Præcisering af indikatorer. Adgang til ydelser på intensivafdeling




2.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Flyttet til temaet: Sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder. Præcisering af indikatorer.

3.12.2

2.13.1 Hjertestopbehandling Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået .

2.14.1 Ernæringsscreening Nye tilfø jelser: Plan for ernæring og opfø lgning (indikator 2,4,5). Ernæringsscreening, plan og opfø lgning

2.14.2 Ernæringsplan og opfø lgning Udgået. Indarbejdet i 2.14.1.

2.15.1 Rehabilitering Præcisering af begreber og indikatorer. Vurdering af behov for genoptræningsplaner

og udarbejdelse af disse er indarbejdet i 2.15.2.

2.15.2 Genoptræningsplaner

2.16.1 Polit ikker for forebyggelse og sundhedsfremme

Udgået. Dele af standarden er indarbejdet i 2.16.2.

2.16.2 Identifikation af sundhedsmæssig

risiko

Nye tilfø jelser: Intervention overfor patienter i sundhedsmæssig risiko (indikator 3 ,

4 og 5).

Forebyggelse og sundhedsfremme

2.16.3 Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko


2.16.4 Undervisning af patienter med kronisk sygdom

Udgået.

2.17.1 Aftaler om samarbejde med

primærsektoren

Udgået.

2.17.2 Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse

af patient

Præcisering af indikatorer. Krav om afsendelse inden for tre hverdage ændret til i henhold til fastsatte

tidsfrister.

Epikrise

2.17.3 Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution


2.17.4 Information ved overflytning mellem enheder og institutioner

Præcisering af indikatorer. Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse

2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af

information

2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager

Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået.

2.19.1 Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg

for patientens pårørende

Udvidet til patienter med livstruende sygdom. Præcisering af indikatorer.

Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for

patientens pårørende

2.19.2 Omsorg for den afdøde patient Præcisering af indikatorer. Værdig omgang med afdøde

3.1.1 Apopleksi Udgået.

3.2.1 Brystkræft Udgået.




3.3.1 Diabetes Udgået.

3.4.1 Gravid itet Udgået.

3.4.2 Fødsel Udgået.

3.4.3 Barsel Udgået.

3.5.1 Hjerteinsufficiens Udgået.

3.6.1 Hoftenære fraktur Udgået.

3.7.1 KOL Udgået.

3.8.1 Lungekræft Udgået.

3.9.1 Akut blødende mavesår Udgået.

3.9.2 Perforation af mavesår Udgået.

3.10.1 Voksne med skizofreni Udgået.

3.10.2 Børn og unge med skizofreni Udgået.

3.11.1 Kræft i tyk- og endetarm Udgået.

3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete

patientforløb


Bilag 2 – Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3

Nedenstående tabel viser en oversigt over kravene til kvalitetsovervågning på trin 3 for hver enkel standard.

Nye krav til kvalitetsovervågning i forhold til 1. version fremgår af parentes.

Std.nr Standardtitel

Fastsættelse af lokale mål og

vurdering af opfyldelsen to gange

i en treårsperiode

Krav om indsamling af lokalt

udvalgte kvantitative data og det kvalitetsmål, som

dataindsamlingen skal belyse

Nationale monitorerings-

programmer (jf. krav i standard 1.2.3

Kvalitetsovervågning) Andet specifikt krav

Ingen indika-

torer på trin 3

1.1.1 Virksomhedsgrundlag X

1.1.2 Ledelsesgrundlag X

1.1.3 Planlægning, drift og økonomi Evaluering af ledelse

1.1.5 Datasikkerhed Backup af datasystemer

Afprøvning af nødprocedurer

1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling

af kvaliteten af sygehusets ydelser

X

1.2.1 Kvalitetspolit ik og –organisation X

1.2.3 Kvalitetsovervågning Rapportering af mønstre og tendenser i de monitorerede

områder

1.2.4 Kvalitetsforbedring Overvågning af effekten af iværksatte handleplaner

(Nyt ift. 1. version)

1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring Opfø lgninger på effekten af konkrete iværksatte tiltag til

risikostyring (Nyt ift. 1. version)

1.2.7 Patientidentifikation X

1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende

og personale efter en utilsigtet hændelse

X

1.2.10 Patientklager og patientskade-

erstatningssager

Opgørelse og analyse af

sager




vurdering af opfyldelsen to gange i en treårsperiode


udvalgte kvantitative data og det kvalitetsmål, som dataindsamlingen skal belyse


programmer (jf. krav i standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning) Andet specifikt krav

Ingen indika-

torer på trin 3

1.2.11 Inddragelse af patienters og

pårørendes oplevelser og erfaringer

Landsdækkende

undersøgelser af patientoplevelser

Analyse og vurdering af data

indsamlet som led i lokale og regionale initiativer

1.3.1 Dokumentstyring X

1.3.2 Patientjournalen Korrekt journalfø ring

(Kan opfyldes ved journalaudit som i 1. version, men med mulighed for at

ændre fokus på, hvilken konkret del af dokumentationen, der

undersøges)

1.3.4 Allergi og intolerans Korrekt dokumentation af allergi og intolerans

(Kan opfyldes ved at fortsætte journalaudit som i 1. version)

1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved

personhenførbare data

X

1.4.1 Ansættelse af personale X

1.4.3 Introduktion af nyt personale X

1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse X

1.4.5 Uddannelse og

kompetenceudvikling

X

1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale

med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (læger, tandlæger,


X


X

1.5.1 Hygiejnepolitik og -organisation X









Ingen indika-

torer på trin 3

1.5.3 Forebyggelse og overvågning af

nosokomielle infektioner

Landsdækkende

automatiseret overvågning af sygehuserhvervede

infektioner ved hjælp af elektroniske data (HAI-BA)

(Kravet træder i kraft, når

denne går i drift)

Årsrapport fra

hygiejneorganisationen

1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr

og tekstiler

Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper

1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne Overholdelse af korrekt procedure og/eller infektioner, relateret til dårlig håndhygiejne


1.5.6 Rengøring Kontrolrapporter

1.6.1 Beredskabsplan Rapporter efter øvelser og

faktiske eksterne beredskabshændelser

1.6.3 Interne beredskabshændelser Rapporter efter faktiske interne beredskabshændelser

1.7.1 Anskaffelse og implementering af


X


Dokumentation for uddannelse i håndteringen af

hø jrisikoapparatur

1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klin isk brug

Dokumentation for Forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte

tidsrammer Udførte reparationer

Apparaturets forventede levetid

Eventuelle softwareændringer

1.7.4 Forsyning af utensilier X









Ingen indika-

torer på trin 3

1.8.1 Sygehusets sikkerhed og

tilgængelighed

X

1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed Dokumentation for vurdering af bygninger og lokalers

egnethed ved ibrugtagning til nye formål.


1.8.3 Håndtering af affald X

1.8.4 Tekniske forsyninger Dokumentation af: Mikrobiologisk og

toksikologisk kontrol af brugsvand

Kontrol af lufttrykanlæg, ilt, medicinske gasser og

vakuum Af ventilationsanlæg

kontrol med nødforsyning af brugsvand

Prøvekørsler af nødstrømsanlæg

1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og


Rapporter efter hændelser med faktisk svigt

2.1.1 Informeret samtykke Dokumentation af informeret samtykke


2.1.2 Patientens og pårørendes

inddragelse som partnere

X

2.1.4 Relig iøs og kulturel støtte til patienter og pårørende

X

2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende

X

2.2.2 Skriftlig information om

behandlingsforløb og patientrettigheder

X









Ingen indika-

torer på trin 3

2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson Udpegning af kontaktperson


Effekt af kontaktperson (Kan opfyldes ved anvendelse af LUP

som i 1. version)

2.4.1 Henvisninger X

2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien

Journalgennemgang med henblik på, at der foreligger

tvangsprotokol og er afholdt opfø lgende samtale

2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko Analyse af årsager ved

selvmord og selvmordsforsøg

2.7.5 Smertevurdering og –behandling Dokumentation af smertevurdering og behandlingsplan


2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient

X

2.7.7 Behandling af den elektivt henviste

patient

X

2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse

X

2.8.5 Undersøgelser udført uden for


X

2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og


Tidsfrister for afgivelse af svar

2.9.1 Lægemiddelordination X

2.9.2 Lægemiddeldispensering X

2.9.3 Lægemiddeladministration X

2.9.5 Opbevaring af lægemidler Medicinskabseftersyn

2.9.6 Lægemidler til akutte situationer Logbog vedr. kontrol af akutbakker









Ingen indika-

torer på trin 3

2.9.7 Medicingennemgang Gennemførelse af

medicingennemgang. (Nyt ift. 1. version. Kan opfyldes ved

journalaudit)

2.9.8 Forsyning af lægemidler X

2.10.1 Observation og opfø lgning på kritiske observationsfund

X

2.10.2 Sedation af patienter uden

medvirken af anæstesiologisk personale

X

2.11.1 Vurdering forud for procedurer i

anæstesi

Vurdering af patienter

(Kan opfyldes ved at fortsætte journalaudit som i 1. version

2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden

X

2.11.5 Sikker kirurgi X

2.11.6 Infusion med blodkomponenter Dansk Transfusions-database


X

2.13.1 Hjertestopbehandling X

2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfø lgning

X

2.15.1 Rehabilitering X

2.15.2 Genoptræningsplaner Udarbejdelse af genoptræningsplan

2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme X

2.17.2 Epikrise Indhold i epikriser Tidsfrist for udsendelse

2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse

X

2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i

samarbejde med patienten og videregivelse af information

X









Ingen indika-

torer på trin 3

2.18.1 Patienttransport med

sundhedsfaglig ledsager

X

2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for

patientens pårørende

X

2.19.2 Værdig omgang med afdøde X

3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende


Kliniske databaser i Regionernes Kliniske

Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP)

3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Dansk Intensivdatabase

3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af

konkrete patientforløb

Sundhedsstyrelsens

overvågning af nationalt fastsatte pakkeforløb


Bilag 3 - Oversigt over forslag til journalaudit-spørgsmål

Bilaget indeholder forslag til spørgsmål, der kan benyttes i forbindelse med journalaudit.

Det foreslås, at auditgruppen, som skal diskutere journalauditresultaterne, drøfter, hvad der er afdelingens niveau

for dokumentation, krav til indhold af behandlingsplan, mv. Dette vil lette gennemgangen af journalerne.

Visse spørgsmål er i sagens natur kun relevante for bestemte patientgrupper (fx akutte/elektive/patienter, der

modtager invasiv behandling). Stikprøveudtagning vil kunne tilrettelægges ud fra dette.

Nogle spørgsmål vil kunne være relevante for visse af de udtrukne patienter. Dette er angivet i skemaet.

Standardnr. Standardtitel Spørgsmål

1.3.2 Patientjournalen Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan (jf. 2.7.6 og 2.7.7)?

1.3.4 Allergi og intolerans Er feltet "allergi" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med afdelingens retningslinjer?

1.3.4 Allergi og intolerans Er feltet "intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med afdelingens retningslinjer?

2.1.1 Informeret samtykke Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan?

2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson Er der dokumentation for, at der er udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson i henhold til loven?


Foreligger der en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgivning?


Er der dokumentation for, at der er afholdt opfø lgende samtale med patienten efter tvang?

2.7.5 Smertevurdering og –behandling

Er der dokumenteret en plan for smertebehandling?

2.7.5 Smertevurdering og –

behandling

Er der dokumentation for, at effekten af smertebehandlingen er

vurderet?

2.7.6 Behandling af den enkelte

akutte patient

Er der dokumentation for, at der er foretaget en indledende

vurdering?

2.7.6 Behandling af den enkelte

akutte patient

Er der inden for fastsatte tidsramme dokumentation for udarbejdelse

af behandlingsplan?

2.7.7 Behandling af den elektivt

henviste patient

Er der inden for fastsatte tidsramme dokumentation for udarbejdelse

af behandlingsplan?

2.9.7 Medicingennemgang Kun relevant for patienter, der indgår i sygehusets målgruppe for

medicingennemgang. Er der dokumentation for medicingennemgang?

2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi

Indeholder patientjournalen en præoperativ diagnose?

2.11.1 Vurdering forud for procedurer

i anæstesi

Indeholder patientjournalen en indikation for den planlagte

procedure?

2.11.1 Vurdering forud for procedurer

i anæstesi

Indeholder patientjournalen en præoperativ ASA-klassif ikation?


Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til proceduren?


Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til anæstesi?

2.11.2

Patientens ophold i opvågningsenheden

Er der dokumentation af operations- eller behandlingsdiagnose?

2.11.2

Patientens ophold i opvågningsenheden

Er der dokumentation af plan for den postanæstesiologiske observation og behandling?

2.11.5

Sikker kirurgi Er der dokumentation for, at ”Sikker kirurgi” har været gennemført i forbindelse med proceduren?


Kun relevant for patienter, der indgår i sygehusets målgruppe for ernæringsscreening.


Er der dokumentation for, at der er foretaget gennemført ernæringsscreening?

2.14.1

Ernæringsscreening, plan og

opfø lgning

Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret ernæringsmæssig

risiko. Er der dokumentation for, at der er fastsat et ernæringsbehov for

patienter i ernæringsmæssig risiko?

2.14.1 Ernæringsscreening, plan og

opfø lgning

Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret ernæringsmæssig

risiko. Er der dokumentation for, at der er ordineret en kostform, der er

tilpasset den enkeltes behov?

2.15.1 Rehabilitering Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret et behov for

rehabilitering. Er der dokumentation for, at patienten er tilbudt relevant rehabiliteringsindsats?

2.15.2 Genoptræningsplaner Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret behov for en genoptræningsplan.

Er der dokumentation for udarbejdet genoptræningsplan ved udskrivelsen?


Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforløbet.

Er der dokumentation for at patienten blev tilbudt intervention?

2.17.2 Epikrise Er epikrisen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1?

Alle spørgsmål kan besvares med Ja/Nej/Ikke relevant.


Bilag 4 - Historik for Den Danske Kvalitetsmodel

Følgende parter etablerede Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS):

Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, tidligere Amtsrådsforeningen og H:S, nu Danske Regioner.

Etableringen er sket på basis af samarbejdsaftalen af 17. november 2004 om etablering af en fælles model

for kvalitetsvurdering - nu kaldet Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).

IKAS er forpligtet til at udføre følgende opgaver:

Etablere og videreudvikle en fælles dansk model for kvalitetsvurdering af sundhedsvæsenets ydelser på

grundlag af de af bestyrelsen fastlagte principper for modellen

Tilvejebringe et fælles evalueringsgrundlag bestående af fælles danske akkrediteringsstandarder med

tilhørende indikatorer

Inddrage både danske og internationale kvalitetsvurderingseksperter og fagspecialister i udviklingen af

Den Danske Kvalitetsmodel og i tilvejebringelsen af kvalitetsvurderingsgrundlaget

Gennemføre akkreditering af sundhedsvæsenets institutioner på baggrund af de udviklede

akkrediteringsstandarder

1. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse

Udviklingen af 1. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse foregik i temagrupper med fagpersoner

med relevant viden om det pågældende tema samt ledelsesrepræsentanter. I udviklingen af

akkrediteringsstandarderne indgik en række eksisterende, nationale kvalitetsprojekter. Det drejer sig om Det

Nationale Indikatorprojekt (NIP), Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA), Landsdækkende Undersøgelse af

Patientoplevelser (LUP), De Landsdækkende Kliniske Kvalite tsdatabaser, Operation Life og De

Mellemmenneskelige Relationer (MMR).

1. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse gennemgik 1. høring i 2007, revision i 2007-2008, 2.

høring i januar/februar 2008 samt pilottest i foråret 2008. I august 2009 blev 1. version af DDKM –

akkrediteringsstandarder for sygehuse overdraget til implementering på sygehusene. Den 25. september

2008 blev 1. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse officielt godkendt af ISQua, The International

Society for Quality in Health Care.

2. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse

IKAS’ bestyrelse besluttede i juni 2010, at 2. version af DDKM for sygehuse skulle være en erfaringsbaseret

revision af 1. version. Der blev nedsat en følgegruppe til at kvalificere materialet og rådgive IKAS i forbindelse

med udviklingen af 2. version. I januar-marts 2011 gennemførtes en grundig og bred evaluering af 1.

version.

I perioden maj-august 2011 afholdtes seks workshops med relevante fagprofessionelle, hvor specifikke

emner og problemstillinger adresseret i evalueringen blev drøftet, og deltagerne havde mulighed for at

komme med forbedringsforslag til standarderne. Emnerne i de seks workshops var:

Opdeling af standard 1.1.6 Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter

Anvendelse af kvalitetsdata på trin 3

Samarbejde med primærsektoren

Risikostyring

Modtagelse af patienten

Planlægning, drift og økonomi


Anbefalinger fra disse seks workshops samt forslag fra en workshop omhandlende patientinvolvering dannede

sammen med evalueringen grundlag for gennemskrivning og redigering af standardsættet. Dette foregik med

løbende sparring fra workshopdeltagerne og følgegruppen.

I januar-februar 2012 var 2. version af DDKM for sygehuse i en bred høring, hvor både de officielle

høringsparter, sygehus-surveyors samt andre interesserede fik mulighed for at kommentere på materialet.

I juni 2012 sendes standardarderne til godkendelse hos ISQua. Godkendelsen blev givet i oktober 2012.

Se mere om udviklingen af 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse, herunder medlemmer af

følgegruppen, evalueringsrapport fra evaluering af 1. version og høringsrapporten på www.ikas.dk.

http://www.ikas.dk/


Bilag 5 – Begrebsliste

Begrebslisten, der er ti lknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles

forståelse af de anvendte begreber og ord. Vigtigheden af, at institutionerne/enhederne selv får defineret,

hvad de lokalt forstår ved akkrediteringsstandardernes ordlyd, skal dog understreges.

Begrebslisten er bl.a. baseret på Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsnet, Sundhedsvæsenets

Kvalitetsbegreber og –definitioner (DSKS), gældende lovgivninger og Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Term Definition

Aftale Noget to eller flere parter er blevet enige om. I DDKM omfatter aftaler fx sundhedsaftaler.

Afdeling En fællesbetegnelse for dele af et sygehus, herunder afsnit, klinik, center mv.

Akkreditering Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller

organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver.

Akkrediteringsstandard En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering

Aktivitetsmål Aktivitetsmål beskriver den forventede produktion af ydelser, som en afdeling skal levere i

løbet af et kalenderår for et givent budget.

Akutbakke En lokalt veldefineret samling af lægemidler til anvendelse ved akutte hændelser, fx

hjertestop eller anafylaksi

Akutmodtagelse Fysisk afdeling på et sygehus, hvortil akut syge eller tilskadekomne patienter kan visiteres eller indbringes; se også ”Fælles akutmodtagelse”

Allergi Ved allergi forstås en overfø lsomhedsreaktion, som udløses af en immunologisk sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra lettere

gener til alvorlige og livstruende reaktioner.

Almen praksis Omfatter alment praktiserende læger samt praksiskoordinatorer og –konsulenter

Basisvurdering Den fø rste systematiske selvevaluering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Det anbefales, at basisvurdering foretages inden for tre

måneder efter modtagelse af akkrediteringsstandarderne.

Behandling Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning,

sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient

Behandlingsansvarlig Ledere og/eller medarbejdere, der er ansvarlige for patientbehandlingen

Behandlingsmål Det resultat/mål man tilstræber at nå ved igangsættelse af behandling.

Behandlingsplan Nedskreven plan for udredning, behandling og pleje efter en specifik disposition

Bemyndigelse En proces, hvor sygehuset for en række kliniske ydelser, der er forbundet med særlig risiko for patienten, fastsætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette betyder, at disse

ydelser ikke uden videre må leveres af alle de personer, der i kraft af deres uddannelse og autorisation er formelt berettigede til dette.

Beredskabsplan En plan, der beskriver formål, organisering af beredskabet, kerneopgaver samt rolle- og ansvarsfordeling i forbindelse med eksterne beredskabshændelser.

Sundhedsberedskabet består af sygehusberedskabet, herunder det præhospitale beredskab samt lægemiddelberedskabet og beredskaber i den primære sundhedstjeneste.

Borger Borger omfatter både nuværende patienter og pårørende samt andre personer, der har

interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse.


Term Definition

Brandøvelser Øvelser, hvor man lærer om udvikling af brand, alarmering ved brand samt håndtering af

brandslukningsudstyr

Diagnostisk afdeling Afdeling, hvis primære opgave er at diagnosticere, fx billeddiagnostisk afdeling

Dialog Udveksling af informationer, synspunkter og/eller budskaber

Dialogmøde Møde for gensidig orientering og evaluering mellem parter

Dokumentere Fremlæggelse af dokumenter/notater, der underbygger en indikator eller en ydelse

Dokumentstyring Styring eller administration af dokumenter

Dokumentstyringssystem System, der understøtter dokumentstyringen; kan med fordel være it-baseret

Dosisd ispensering af

lægemidler

Et lægemiddel på apotek eller sygehusapotek påfyldes en doseringsbeholder, som er

tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Dosisbeholderen kan indeholde en eller flere doseringer af et eller flere lægemidler.

Elektive patienter Patienter som modtages til planlagt behandling

Ekstern patienttransport Transport af patienter som kræver, at de flyttes mellem matrikler eller sygehuse

Enstrenget lægemiddel-

dokumentationssystem

Anvendelse af et fælles ordinationsskema (skriftligt/elektronisk) i institutionen. Lægen indfører sine ordinationer i skemaet, og personalet benytter samme skema til dispensering

og medicinadministration.

Epikrise Et kort sammendrag som indeholder de oplysninger af en patients sygehistorie og indlæggelsesforløb, der er nødvendig for modtageren.

Ernæringsmæssig risiko Omfatter fejlernæring grundet utilstrækkelig eller uhensigtsmæssig fødeindtagelse, herunder patienter med under- og overvægt

Ernæringsterapi Medicinsk behandling, der omfatter enteral og parenteral ernæring

ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamaser (ESBL) er enzymer, som kan nedbryde en lang

række betalaktamantibiotika, herunder penicilliner (ampicillin) samt cephalosporiner så som cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim og ceftriaxon. Der findes flere hundrede forskellige varianter af ESBL.

Evaluerer Dokumenterer systematisk vurderingen af en proces for at se, om den lever op til fastlagte

mål eller krav

Evidens Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis

Evidensbaseret Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiriske evidens eller - i

mangel på empirisk evidens – ekspertkonsensus

Faglig kvalitet Kvaliteten af de ydelser som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde

Forbeholdt sundhedsfaglig

virksomhed

Typer af opgaver som forbeholdes autoriserede sundhedspersoner, herunder læger, jordemødre, tandlæger og kiropraktorer. Disse opgaver kan, med få undtagelser, delegeres til en medhjælp.

Forebyggelse Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme,

psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden

Forløbsansvarlig Sundhedsfaglig person med ansvar for koordinering af patientforløb for en patientgruppe, fx patienter med diabetes og hjerteinsufficiens

Forløbsbeskrivelse Beskrivelse af ideel, klinisk praksis for patientforløb, aktiviteter, kontakter og hændelser for udvalgte patientgrupper


Term Definition

Forvekslingsindgreb Alle påbegyndte invasive indgreb udført på enten den forkerte patient, det forkerte sted

eller det forkerte organ; omfatter også forveksling af indgrebstyper, procedurer eller implantater.

Fælles akutmodtagelser Det sted på et akutsygehus, hvor et team af speciallæger og øvrigt sundhedspersonale står klar døgnet rundt, så man sikrer hurtig udredning og behandling af alle akutte

patienter.

Genoptræning Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og

personale med henblik på at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt,

emotionelt og socialt.

Genoptræningsplan Plan for genoptræning som beror på en konkret, individuel vurdering af den enkelte patients behov for genoptræning

HAI-BA Landsdækkende database til overvågning af sygehuserhvervede infektioner, der er under udarbejdelse

Handleplan Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handleplaner beskriver

som regel fø lgende (jf. standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring):

Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes

Hvilke tiltag der skal gennemføres

Tidsramme for gennemførelsen

Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen

Overvågning af målopfyldelsen

Hvem der er ansvarlig for opfølgning

Højrisiko apparatur Hø jrisikoapparatur kan fx være røntgenapparatur, respiratorer, strålekanoner,

sprø jtepumper, smertepumper og defibrillatorer.

Ikke diagnostisk afdeling Alle klin iske afdelinger på nær diagnostiske afdelinger

Indikator En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet

Infektionshygiejne Viden, der kan modvirke infektion og spredning heraf

Information Oplysninger baseret på fakta

Informeret samtykke Samtykke der er givet ved en konkret kontakt på grundlag af fyldestgørende information fra en sundhedsprofessionel

Innovation Aktivitet, som på grundlag af ny viden, udvikler nye muligheder, der ved udnyttelsen genererer en merværdi

Instruks Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver

Intervaller, med faste Anvendes i en række indikatorer på trin 3 med krav om evaluering. Sygehuset fastlægger

selv hvad intervallet skal være. Der skal dog være foretaget mindst en evaluering inden for hver akkrediteringsperiode.

Intervention En indgriben, indblanding eller påvirkn ing, fx samtale i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremme

Intensiv terapi Observation, diagnostik, behandling og pleje af patienter med potentielt reversible svigt af

et eller flere organsystemer, der er af en sådan sværhedsgrad, at behandling ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling

Interessent Enhver med interesse for sygehuset. Omfatter således ledere, medarbejdere, patienter, pårørende og andre besøgende samt borgere.


Term Definition

Intolerans Intolerans er en ikke-allergisk overfø lsomhed og kan beskrives som mangel på evne til at

tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel.

Introduktionssamtale Samtale mellem ny medarbejder og nærmeste leder, hvor gensidige forventninger

præsenteres og justeres

Invasivt indgreb Indgreb med penetration af hud eller naturlige legemsåbninger, fx kikkertundersøgelser; omfatter både kirurgiske og ikke-kirurgiske invasive indgreb.

Kendskab til Anvendes i en række indikatorer på trin 2 om det at have viden om, at der findes et

dokument, som omhandler et bestemt emne samt have relevant viden om indholdet i dokumentet til at kunne udføre en aktuel procedure.

Klinisk afdeling Afdelinger, der er involveret i patientbehandling

Klinisk kvalitet Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfø rer i forbindelse med det kliniske arbejde

Klinisk personale Personale, der er involveret i patientbehandling, fx læger, sygeplejersker, fysio - og ergoterapeuter, jordemødre og social- og sundhedsassistenter (= sundhedsfaglige personer)

Kommissorium Formulering af en organisations/gruppes/udvalgs arbejdsopgaver

Kommunikation Udveksling af informationer eller budskaber

Kompetenceudvikling Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og

medarbejdere

Konsulent En person der er specialist på et område og varetager opgaver inden for dette område af kortere eller længere varighed.

Kontinuitet At patienten oplever et patientforløb, der forløber uden faglig ubegrundet ventetid

Koordinering Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sammen

Kritiske observationsfund Observationsfund, der tyder på forværring af patientens tilstand eller afviger fra det forventede forløb

Kronisk sygdom Sygdomme med en eller flere af fø lgende karakteristika:

Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller

tidligere død

Jo tidligere sygdommen opspores jo større mulighed er der for at be dre

prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats)

Sygdommen har blivende følger

Sygdommen medfører forandringer som ikke bedres

Der er behov for langvarig behandling eller pleje

Der er behov for rehabilitering

Kvalitet Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde behov eller forventninger.

WHO’s 5 punkter i relation til kvalitet:

Høj professionel standard

Høj patienttilfredshed

Helhed i patientforløbet

Minimal patientrisiko

Effektiv ressourceudnyttelse

Kvalitetsbrist At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål


Term Definition

Kvalitetsmål Mål for den ønskede kvalitet

Kvalitetsorganisation Organisation i sygehuset, der tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolit ikken. Kvalitetsorganisationen kan

omfatte et kvalitetsråd og tværgående, rådgivende udvalg

Kvalitetsovervågningspla

n

Plan, der beskriver sygehusets samlede kvalitetsovervågning, herunder hvordan og hvornår sygehuset vil overvåge kvaliteten af forskellige ydelser

Landsdækkende

undersøgelser af patientoplevelser

Omfatter Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og LUP-Psykiatri

Ledelse Omfatter ledere i et sygehus/afdeling

Leder En person ansat i et sygehus/afdeling til at lede medarbejdere; personale = ledere og medarbejdere

Logbog Omfatter systematisk registrering af relevante data enten skriftligt eller elektronisk

Lægemiddel Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddelstoffer i en bestemt lægemiddelform og –styrke

Lægemiddeladministratio

n

Personalets omdeling og hjælp til patientens indtagelse af medicin, herunder den fornødne

observation af patienten

Lægemiddeldispensering De processer, hvorved personalet optæller eller tilbereder ordineret lægemiddel til indgift;

dvs. afmåler, ophælder eller optrækker i anden beholder samt eventuelt tilsætter middel til opløsning eller blanding

Lægemiddeldosering Fastlæggelse af doseringsplan, lægemiddelvolumen og –dosis

Lægemiddelliste Liste over patientens ordinerede lægemidler

Lægemiddelordination Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel en patient skal tilfø res

Medarbejder En person ansat i et sygehus/afdeling, og som arbejder sammen med andre; personale = ledere og medarbejdere

Medarbejderudviklingspla

n

Plan for den enkelte medarbejder, der beskriver en udvikling og eventuel uddannelse, som er aftalt mellem den enkelte medarbejder og dennes umiddelbare leder; udvikles på

baggrund af MUS

Medarbejderudviklings-

samtale (MUS)

Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes umiddelbare leder om evaluering og drø ftelse af medarbejder-udviklingsplanen

Medicingennemgang Proces, hvor der systematisk tages stilling til fø lgende spørgsmål:

Skal behandlingen fortsætte? Skal dosis justeres? Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat?

Er der interaktion med patientens andre lægemidler? Anvender patienten lægemidlet korrekt?

Er der problemer med compliance? Er der indikation for nye lægemidler?

Medicinsk udstyr Tekniske anordninger, der enten kører på strøm eller gas, og som henhører under

bekendtgørelse nr. 1268 af 12. december 2005 om medicinsk udstyr (”Medico -direktivet”). Eksempler er: Patientmonitorer, defibrillatorer, livredningsudstyr, røntgenudstyr, pc’ere,

der udgør en fast bestanddel af udstyr og automatiske endoskopreprocessorer

Mindre apparatur Mindre apparatur til klinisk brug kan fx være: blodtryksmåler, termometre


Term Definition

MRSA-screening Screening af patienter for den resistente stafylokokbakterie MRSA (Methicillinresistent

Staphylococcus aureus)

Mønstre og tendenser Ved mønstre forstås forhold, der kan ses, når data gennemgås ”på tværs”. Det kan fx

være, at der er problemer med flere aspekter af kvaliteten på en given afdeling, eller at der er problemer med en proces, der overvåges i flere forskellige kontekster, fx

smertevurdering. Ved tendenser forstås udvikling over tid.

Målopfyldelse Efterlevelse af krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer

Nosokomielle infektioner Sygehuserhvervede infektioner

Nærmeste pårørende Person, som en patient giver tilladelse til at kunne blive inddraget i forbindelse med en patientkontakt. De pårørende kan være slægtninge, men det kan også være en god ven.

Organisationsplan Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier der indgår i en bestemt

organisation

Organisatorisk kvalitet Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt rationel

ressourceudnyttelse

Overflytning Når en patient flytter afdeling, sygehus eller sektor.

Pakkeforløb Patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der fø lger et på forhånd booket forløb.

I forlængelse heraf dækker begrebet ”pakkeforløb”, som det her anvendes, over:

en veldefineret serie af kliniske begivenheder (inkl. alternativer), der knytter

sig til en afgrænset patientgruppe og hviler på nationale kliniske

retningslinjer

standarder for den tid, der går med de enkelte handlinger og delforløb

principper for organisering, der sikrer en samlet forløbsplanlægning

principper for kommunikation mellem sundhedspersonale og

patienter/pårørende

Palliativ indsats Indsats der har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og pårørende, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og

lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art.

Paraklinisk undersøgelse Vurdering og analyse af prøver, udtaget fra patienter samt billeddiagnostiske

undersøgelser, udført af personale tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger.

Patientforløb Summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i forhold til den sundhedsfaglige ydelse.

Patientjournal Omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, herunder optegnelser fra ikke -sundhedsfaglige personer

Patientkritiske

forsyninger

Tekniske forsyninger (fx strøm og gas), for hvilke manglende funktion eller fejl kan

medføre kritisk tilstand for patienten

Patientoplevet kvalitet Den kvalitet en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsnet

Patientsikkerhed Beskyttelse af patienten mod skade eller risiko for skade som fø lge af sundhedsvæsenets

indsats og ydelser eller mangel på samme.

Personale Det samlede antal personer, der er ansat på et sygehus/afdeling; personale = ledere og medarbejdere

Personhenførbare data Data, der kan identificere/henføres direkte til en patient; eksempler er CPR-numre og data, hvor diagnoser er koblet til CPR-numre


Term Definition

Partner En person der en del at et samarbejde eller en beslutning

Plan Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmøntning af en polit ik eller retningslinje

Polit ik Beskrivelse af, hvilke intentioner sygehuset har i forhold til et specifikt emne/område;

afspejler organisationens standpunkter og værdier.

Postanæstesiologisk overvågningsforløb

Forløbet, fra patienten ankommer til opvågningsenheden, til vedkommende udskrives eller overflyttes til en sengeafdeling

Primærsektor Den primære sundhedssektor er den del af sundhedsvæsenet, der har den primære kontakt til borgeren, herunder privatpraktiserende læger, den kommunale

hjemmepleje/hjemmesygeplejersker og eventuelle speciallæger

Procedure En fremgangsmåde for, hvordan noget skal gøres

Proces Anvendes i en række indikatorer på trin 1 om beskrivelse eller anvisn inger om mål, metoder, fordeling af opgaver og ansvar, samt opfø lgning i forhold til et givent emne. En proces behøver ikke nødvendigvis at foreligge i form af et retningsgivende dokument. I

stedet kan en proces være dokumenteret i form af fx ledelsesreferater.

Pårørende Person, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindelse med en patientkontakt; se også ”nærmeste pårørende”

Rammeordination Lægen overdrager til andre faggrupper at iværksætte behandling med udvalgte

lægemidler til grupper af patienter med velbeskrevne sygdomme eller symptomer. Rammeordinationer er beskrevet utvetydigt i en instruks, som er opdateret og godkendt.

Instruksen skal indeholde oplysninger om, hvad der kan ordineres, hvem der kan ordinere, og hvilke patienter/grupper der må ordineres til.

Rationel farmakoterapi Evidensbaseret og i overensstemmelse med god klinisk praksis. Rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment ud fra såvel virkningsmæssige som økonomiske

synspunkter

Rehabilitering En række indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og

sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse.

Retningslinje Systematisk udarbejdet anvisning der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde

Risiko Mulighed for at noget uheldigt eller uønskeligt vil ske.

Risikostyring De konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forbygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå en øget patientsikkerhed

Risikovurdering En systematisk måde at identificere og behandle risikofaktorer og usikkerhed på som led i

en helhedsbetragtning

Sedation Fremkaldelse med farmakologiske midler af en tilstand af ro, afslappethed, døsighed og frihed for angst. Sedation er et spektrum af tilstande med varierende grad af påvirkning af

patienten.

Sekundærsektor Den del af sundhedsvæsenet, der kan overtage eller videreføre behandling fra

primærsektoren, herunder sygehuse

Selvevaluering Sygehusets vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne samt vurdering af, om handleplanerne fø lges

Servicemål Servicemål er polit isk fastsatte mål for den service, som borgeren kan forvente i kontakten med sundhedsvæsnet


Term Definition

Skadestue Afdeling, der modtager, undersøger og behandler patienter med akut opståede skader

eller sygdomme

Specialist Personale, der har specialiseret sig i et givent område; ofte vil det være speciallæger, men

kan omfatte andre grupper med specialkompetence, fx inden for billeddiagnostik

Større apparatur Større apparatur til klinisk brug kan fx være: røntgenapparatur, respiratorer, laboratorieudstyr, EKG-apparater, defibrillatorer og dråbetæller

Sundhedsaktivitet Sundhedsrelateret aktivitet der er rettet mod én patient

Sundhedsfaglig

kontaktperson

Sundhedsfaglig person, der er tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for koordinering af patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb; afgørende er ikke

vedkommendes profession, men at vedkommende medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet

Sundhedsberedskabs-

faglig uddannelse

Uddannelse så en sundhedsperson opnår de kompetencer, der skal til for at varetage de

opgave personen har i forbindelse med sundhedsberedskabet

Sundhedsfremme Sundhedsrelaterede aktiviteter der søger at fremme den enkeltes sundhed og

folkesundhed ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patientens og andre borgers handlekompetencer.

Survey Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne, der

foretages af eksterne surveyors fra andre sygehuse

Surveyor Fagperson, der efter gennemgående specialuddannelse, vurderer sygehusets opfyldelse af akkrediteringsstandarderne.

Sygehus En fællesbetegnelse for sygehuse, hospitaler, psykiatriske sygehuse og privathospitaler med en fælles topledelse med driftsansvar

Sygehusledelse Topledelse i et sygehus

Systematisk Planmæssigt eller metodisk

Tjekliste En liste med punkter det er nødvendige at udføre, for at en given opgave er gennemført

Tværgående klinisk afdeling

Afdeling, der varetager opgaver på tværs af de kliniske specialer, fx billeddiagnostisk afdeling

Tværsektorielt

patientforløb

Patientforløb, der forløber i to sektorer samtidig, fx primær- og sekundærsektor

Uddannelse Den uddannelsesforpligtelse sygehuset har i forbindelse med personer under formel

uddannelse – altså cirkulære bestemte uddannelser i forbindelse med praktik, turnus osv.

Uddannelseslister Lister over, hvem der har deltaget i undervisning og hvornår

Udredning Omfatter forløbet fra patienten henvender sig med symptomer, til en diagnose er stillet.

Diagnosticering er en del af en udredning.

Udskrivningskriterium Et sæt af objektive krav, der skal være opfyldt, for at patienten er klar til udskrivning. Der findes anerkendte kriterier, eller sygehuset kan selv udarbejde disse for de fundne

patientkategorier.

Utilsigtet hændelse En begivenhed, der er fø lge af behandling eller ophold på et sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været

skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf (”næsten hændelse”). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og

ukendte hændelser og fejl.


Term Definition

Vigtige samtaler Dialog hvor der skal overbringes et vigtigt/alvorligt budskab


Bilag 6 - Typiske situationer hvor en standard kan anses for ikke relevant

Tabellen giver en oversigt over en række situationer, hvor en standard ikke er relevant for et givet sygehus. I

alle andre situationer, hvor et sygehus overvejer, om en standard er relevant for det, anbefales det at søge

rådgivning hos IKAS.

Standardnavn Situationer, hvor standarden kan anses for ikke at være relevant

1.1.1 Virksomhedsgrundlag

1.1.2 Ledelsesgrundlag

1.1.3 Planlægning, drift og økonomi

1.1.5 Datasikkerhed

1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten

af sygehusets ydelser

1.2.1 Kvalitetspolit ik og –organisation

1.2.3 Kvalitetsovervågning

1.2.4 Kvalitetsforbedring

1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring

1.2.7 Patientidentifikation

1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager

1.2.11 Inddragelse af patienters og pårørendes

oplevelser og erfaringer

1.3.1 Dokumentstyring

1.3.2 Patientjournalen

1.3.4 Allergi og intolerans

1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare

data

1.4.1 Ansættelse af personale

1.4.3 Introduktion af nyt personale

1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse

1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling

1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (læger, tandlæger,


1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig

virksomhed

Sygehuse, hvor delegation af forbeholdt sundhedsfaglig

virksomhed ikke forekommer

1.5.1 Hygiejnepolitik og –organisation

1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle

infektioner

1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler

1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne

1.5.6 Rengøring

1.6.1 Beredskabsplan Sygehuse, der ikke har opgaver i henhold til de regionale beredskabsplaner

1.6.3 Interne beredskabshændelser

1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til

klin isk brug




1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug

1.7.4 Forsyning af utensilier

1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed

1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed

1.8.3 Håndtering af affald

1.8.4 Tekniske forsyninger

1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it -

systemer og kommunikationssystemer

2.1.1 Informeret samtykke

2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som

partnere

2.1.4 Relig iøs og kulturel støtte til patienter og

pårørende

2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende

2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder

2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson

2.4.1 Henvisninger Sygehuse, der ikke modtager patienter efter henvisning fra sundhedspersoner

2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien Somatiske sygehuse

2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko

2.7.5 Smertevurdering og –behandling

2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient Sygehuse, der ikke modtager akutte patienter

2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient Sygehuse, der ikke behandler elektive patienter

2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse

2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk

afdeling

Sygehuse, hvor der ikke udføres undersøgelser uden for


2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater

2.9.1 Lægemiddelordination

2.9.2 Lægemiddeldispensering

2.9.3 Lægemiddeladministration

2.9.5 Opbevaring af lægemidler

2.9.6 Lægemidler til akutte situationer

2.9.7 Medicingennemgang Sygehuse, der kun har kortvarige, afgrænsede patientforløb, og

som ikke ordinerer lægemiddelbehandling ud over, hvad der er påkrævet inden for disse kortvarige forløb


2.10.1 Observation og opfø lgning på kritiske observationsfund

2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af

anæstesiologisk personale

Sygehuse, hvor der ikke forekommer sedation af patienter uden

medvirken af anæstesiologisk personale

2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi Sygehuse, hvor der ikke udføres procedurer i anæstesi



2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden Sygehuse, hvor der ikke udføres procedurer i anæstesi

2.11.5 Sikker kirurgi Sygehuse, hvor der ikke udføres procedurer i anæstesi

2.11.6 Infusion med blodkomponenter Sygehuse, hvor blodtransfusioner ikke kan forekomme


2.13.1 Hjertestopbehandling


2.15.1 Rehabilitering

2.15.2 Genoptræningsplaner


2.17.2 Epikrise

2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse

2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med

patienten og videregivelse af information

2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager

2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende

Sygehuse, der ikke behandler patienter med behov for palliativ indsats

2.19.2 Værdig omgang med afdøde

3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete

patientgrupper

3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Sygehuse, hvor der ikke findes intensiv terapienhed

3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb

Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2.version ... - ikas.dk · version akkrediteret af The...

Documents

Transcript of Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2.version ... - ikas.dk · version akkrediteret af The...