Akciğer kanserinde mediastinal evreleme
description
Transcript of Akciğer kanserinde mediastinal evreleme
Akciğer kanserinde mediastinal evreleme
Tuncay Göksel
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Klinik ve radyolojik evreleme yeterlidir
TANIMLAR
• Sensitivite: DP / (DP+YN)• Spesifite: DN / (DN+YP)• Pozitif prediktif değer: DP / (DP+YP)• Negatif prediktif değer: DN / (DN+YN)• Doğruluk: DP+DN / (DP+DN+YP+YN)
Doğru pozitif: DP, Yanlış pozitif: YP
Doğru negatif: DN, Yanlış negatif : YN
Negatif prediktif değer: NPD; Pozitif prediktif değer: PPD
Mediastinoskopi: Hayır
Kesin T4 hastalık
Mediastinoskopi: Evet
T1-3 N2
Mediastinoskopi: ?+/-?
Santral TM or N1
Mediastinoskopi: No
T1-3 N0 hastalık
Sensitivite: %51
Spesifite: %86
Mediastinal lenf bezi met. on BT
Silvestri, Chest 2007; 132;178-201
Diğer meta-analizler BT & mediastinal lenf bezleri
• Gould et al– Sensitivite: 61% – Spesifite: 79%Ann Intern Med 2003; 139:879–892
• Dwamena et al – Sensitivite: 64% – Spesifite: 74%Radiology 1999; 213:530–536
• Daleset al – Sensitivite: 79% – Spesifite: 78%Am Rev Respir Dis 1990; 141:1096–1101
Sensitivite: %74
Spesifite: %85
PET’de mediastinal lenf bezi met.
Silvestri, Chest 2007; 132;178-201
Mediastinal evrelemede PET & BT , Meta-analiz Birim et al, Ann Thorac Surg. 2005;79(1):375-82
.
Sensitivite (%) Spesifite (%)
PET 66-100 (83) 81-100 (92)
BT 20-81 (59) 44-100 (78)
Tanısal doğrulukta PET > BT (tüm çalışmalarda)
Mediastinal evrelemede PET & BT , Meta-analizGould et al, Ann Intern Med 2003; 139:879–892
PET-BT vs PETCerfolio, Ann Thorac Surg 2004;78:1017–23
• Doğruluk, N2– PET-BT > PET: (%96 vs %93, p 0.01)
• Doğruluk, N1– PET-BT > PET: (%90 vs %80, p 0.001)
Sensitivite: %78
Spesifite: %100
Yanlış negatiflik: %11
MediastinoskopiDetterbeck, Chest 2007; 132;202-220
Klinik N0 KHDAK’de mediastinoskopinin değeriGürses, Turna, Bedirhan et al Thorac Cardiovasc Surg 2002; 50:174-
177. • BT negatif 79 olgu mediastinoskopi
• Negatif prediktif değer (tüm grup) – BT %92,4 (73/79)
– Mediastinoskopi %93,4 (57/61) p>0.05
• Negatif prediktif değer (adenokarsinom) – BT %76,5 (13/17)
– Mediastinoskopi %87,5 (15/17) p>0.05
Mediastinoskopi vs BT+mediastinoskopi The Canadian Lung Oncology Group
Ann Thorac Surg. 1995 Nov;60(5):1382-9
• Randomize, kontrollü çalışma: rutin mediastinoskopinin klinik yararını ve gerekliliğini araştırıyor– Rutin mediastinoskopi– BT’de lenf bezi > 1 cm olan hastalarda mediastinoskopi
• “BT’de lenf bezi > 1 cm olan hastalarda mediastinoskopi” yaklaşımı ile daha az veya aynı sayıda gereksiz torakotomi söz konusu
PET vs mediastinoskopi Serra et al, ASCO 2006 Meeting Proceedings
• Klinik data değerlendirmesi– 655 rutin mediastinoskopi– 90 rutin PET ve ona göre mediastinoskopi
• Atlanmış N2 (torakotomide saptanan)– Rutin PET+mediastinoskopi %7.8 – Rutin mediastinoskopi %6.1 (p>0.05)
PET vs mediastinoskopi Verhagen et al, Lung Cancer (2004) 44, 175—181
• 72 ardışık hasta; PET vs mediastinoskopi
• PET, tüm vakalarda – Negatif prediktif değer: %71 – Pozitif prediktif değer: %83
• Mediastinoskopi– Negatif prediktif değer: %92 – Pozitif prediktif değer : %100
• N1 negatif veya santral olmayan tümörde PET Negatif prediktif değer: %96
• N1 negatif veya santral olmayan tümörde – PET negatif mediastinoskopi ihmal edilmelidir– Bu yaklaşım N2 riskini arttırmadan mediastinoskopi sayısını %46
düşürmektedir
2 R L
4 R L
7
Mediastinoskopi
• Bilateral paratrakealBilateral paratrakeal– 2R, 2L, 4R, 4L2R, 2L, 4R, 4L
• Anterior and Anterior and proksimal subkarinalproksimal subkarinal– 77
5, 6
8,9
• YN olguların %42-57’si mediastinoskopinin ulaşamadığı lenf bezleri– (5,6,8,9 ve post. 7)
Coughlin, Ann Thorac Surg 1985; 40:556–560Staples, Radiology 1988; 167:367–372
Gdeedo, Eur Respir J 1997; 10: 1547–1551Van den Bosch, J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85:733–737
Hammoud, J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:894–899Lardinois, Ann Thorac Surg 2003; 75:1102–1106
Mediastinoskopide yanlış negatif olgular
Mediastinoskopinin tanısal yararı Fibla et al, J Thorac Oncol 2006; 1: 430-33
•Yanlış negatif: %19.6
Tümörün lokalizasyonuna göre en yaygın lenf bezi metastaz yerleri
• Tümor lobu– Sağ üst lob 4R, 2R– Sağ orta lob 7– Sağ alt lob 4R, 7– Sol üst lob 5, 6– Sol alt lob 5, 7
Cerfolio, Ann Thorac Surg 2006; 81:1969–1973Kotoulas, Lung Cancer2004; 44:183–191
Naruke T, Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:S17–S24
Naruke T, Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:S17–S24
Sağ üst
#7,8,9: %12
#8,9: %0.5
Sağ orta
#7,8,9: %27
#8,9: %0
Sağ alt
#7,8,9: %42
#8,9: %4
Naruke T, Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:S17–S24
Sol üst lob
#5,6,7,8,9: %66
#5,6,8,9 : %56
Sol alt lob
#5,6,7,8,9:%68
#5,6,8,9: %28
Klinik evrelemenin doğruluğundaki gelişmeler
Cerfolio et al, Ann Thorac Surg. 2005 OCT;80(4):1207-13
• Klinik ve cerrahi evrelemeyi karşılaştıran prospektif çalışma
• Rutin PET/BT– Klinik N0 torakotomi– Klinik N2
• Mediastinoskopi (2R, 4R, 2L, 4L, ant 7 için)• EUS+İİA posterior N2 (5, 7, 8, ve 9)
• Süpriz N2: PET/BT veya BT negatif ama patolojik olarak N2 pozitif
Klinik evrelemenin doğruluğundaki gelişmeler Cerfolio et al, Ann Thorac Surg. 2005 OCT;80(4):1207-13
Klinik evrelemenin doğruluğundaki gelişmeler
Cerfolio et al, Ann Thorac Surg. 2005 OCT;80(4):1207-13
Süpriz N2 #7 : 52% #5-6 : 24% #2-4R : 16% #8-9 : 8%
Klinik N0 olgularda rutin mediastinoskopi ve EUS+İİA Cerfolio et al, CHEST 2006; 130:1791–1795
• Prospektif çalışma, KHDAK – Klinik olarak N2 negatif (PET/BT and BT) – Rutin olarak hem mediastinoskopi hem de EUS-İİA yapılmış
• Mediastinoskopi (2R, 4R, 2L, 4L, ant 7 için)
• EUS+TBİA (5, 7, 8, ve 9 için)
Cerfolio et al, CHEST 2006; 130:1791–1795
4.4%
Sonuç• Rutin mediastinoskopi veya EUS-İİA
– Klinik olarak N0 olgularda önerilmez
fakat– Klinik olarak N1 olgularda önerilir
• N2 hastalık posterior mediastinal lenf bezlerinde sık• Mediastinoskopiyle ulaşmak mümkün değil
EUS-İİA algoritmaya eklenmelidir
Klinik N0 olgularda rutin mediastinoskopi ve EUS+İİA Cerfolio et al, CHEST 2006; 130:1791–1795
Mediastinoskopi negatif olgularda EUS+İİA Eloubeidi,Ann Thorac Surg 2005;80:1231– 40
• 35 hasta; mediastinoskopi negatif
• EUS İİA– 13 hastada (%37.1) malign N2 veya N3 saptandı
• Hasta başı maliyet (ort) – Başlangıçta EUS-İİA: 1,867 $– Başlangıçta mediastinoskopi: 12,900 $
EUS İİADetterbeck, Chest 2007; 132;202-220
Sensitivite: %84
Spesifite: %99
Yanlış negatif: %19
Sensitivite: %90
Spesifite: %100
Yanlış negatif: %20
EBUS TBİADetterbeck, Chest 2007; 132;202-220
Mediastinoskopi EUS-İİA EBUS-TBİA
2R 2R ant. Trachea
2L 2L 2R
4R 4R 4R
4L 4L 4L
7 5 5
7 7
8 10R
9 10L
Left adrenal 11
BT ile mediasten negatif olgularda EBUS Herth, et al, Eur Respir J 2006 Nov; 28 (5):910-4
100 KHDAK tanılı hasta
• 119 lenf bezleri İİA
• Hepsi cerrahi ile teyid edildi
• Sensitivite: %92.3
• Spesifite: %100.0
• NPD: %96.3
Akciğer kanseri evrelemesinde EBUS, PET, BT Yasufuku, Chest 2006; 130; 710-718
Prospektif çalışma• 102 hasta, KHDAK• Tüm hastalarda cerrahi teyid
Detterbeck FC et. Al. Chest 2007; 132: 202S-220S
TBİATBİAÖrnek uygunluğu: %80–90Örnek uygunluğu: %80–90
Sensitivite: %78Sensitivite: %78
Yanlış negatiflik: %28Yanlış negatiflik: %28
Spesifite: %99Spesifite: %99
Yanlış pozitiflik: %1Yanlış pozitiflik: %1
TBİATBİA
2R, 2L, 4R, 4L2R, 2L, 4R, 4L
77
10R, 10L, 1110R, 10L, 11
• 19 hasta N2 pozitif Neoadjuvan KT
•EUS İİA ile yeniden evreleme Sensitivite: %75 Spesifite: %100
KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası EUS-İİAEUS-İİA yeniden mediastinal evrelemeyeniden mediastinal evreleme
Annema et al., Lung Cancer 2003;42:311-18.
• 123 hasta N2 pozitif Neoadjuvan KT
•EBUS TBİA ile yeniden evreleme Sensitivite: %76 Spesifite: %100 Doğruluk : %77
KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası EBUS-TBİAEBUS-TBİA ile yeniden mediastinal evrelemeyeniden mediastinal evrelemeHerth et al, Chest 2007 Vol 132 (S4): 466S
Özet-1• BT ve PET için N2 yi dışlamak önemli • O nedenle spesifite sensitiviteden daha önemli
– BT Spesifite: %86– PET Spesifite: %85– BT’de <1 cm LAP : PET Spesifite: %93– N1 negatif ve santral olmayan TM NPV: %96
• Mediastinoskopide spesifite %100 ve yanlış pozitiflik %0– Ne kadar güvenilir? Torakotomi ile konfirmasyon yok
• Atlanmış N2 (gereksiz torakotomi)– BT+mediastinoskopi – PET+mediastinoskopi
Daha az
• Mediastinoskopinin tanısal yararı– Lenf bezi < 1cm %8.5– Skuamoz hücrede ve klinik N0 %3.3– Sol akciğer tümörü %18.6
• Mediastinoskopide yanlış negatiflik %11– YN’in %50’si Mediastinoskopinin ulaşamayacağı istasyonlar
(#5,6,8,9 and part of 7)
• Sol akciğer tümörleri # 5,6,8,9,7 metastaz yapıyor (%30-60)
• Klinik N0’da N2-3 riski %5-8• Klinik N1’da N2-3 riski %20-30 (fakat çoğunluğu posterior N2)
Özet-2
• EUS ve EBUS– Spesifite ve sensitivite ↑↑ mediastinoskopi gibi
– Klinik N0 olguda sürpriz N2-3 bulma• EUS veya EBUS mediastinoskopi
– Neoadjuvan KT sonrası yeniden evrelemede • EBUS ve EUS gelecek vaadediyor
– Komplikasyon düşük, yarar yüksek
Özet-3
Son sözBugün için
Rutin mediastinoskopi HAYIR
• HAYIR– cN0 hastalık– Sol akciğer cN1 hastalık– Kesin T4
• EVET – cN2 hastalık– Sağ akciğer cN1 hastalık
Son sözYarın için
Rutin mediastinoskopi HAYIR
• HAYIR– cN0 hastalık– Kesin T4
– cN2 hastalık– cN1 hastalık
EBUS EUS