Ajuste posológico en insuficiencia renal
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AJUSTE POSOLOGICO EN
INSUFICIENCIA
RENAL
Celia Gómez Peña
Servicio de Farmacia
H.U. San Cecilio (Granada)
ÍNDICE
Introducción
Farmacocinética de la Insuficiencia Renal
Ajuste de dosis en la Insuficiencia Renal
Efecto de la diálisis en la cinética
Normas prácticas para la dosificación de
fármacos en la Insuficiencia Renal
El riñón:
INTRODUCCIÓN
Mantiene el
equilibrio hidrosalino
normal
Regula el equilibrio
ácido-base
Eliminación de
sustancias endógenas y exógenas
FÁRMACOSCambios en FARMACOCINÉTICA
y FARMACODINAMIA
El régimen terapéutico requiere la integración del las características del fármaco con el grado de IR
PATOLOGÍA
RENAL
MODALIDADES TERAPÉUTICAS
INTRODUCCIÓN
ERC es el deterioro progresivo e irreversible de la funciónrenal, expresado por:
• Un FG < 60 ml/min/1,73 m2
• Presencia de daño renal de forma persistentedurante al menos 3 meses.
Principales causas: y
El descenso de la función renal se asocia a un mayorRiesgo Cardiovascular
¿ QUÉ ES LA ERC ?
DIABETESHIPERTENSIÓN
Alcanzar niveles terapéuticos sin efectos adversos
FARMACOCINÉTICA DE LA IR
En la IR las alteraciones de la FARMACOCINÉTICA
la frecuencia de aparición de estos efectos indeseados.
Se producen cambios en
ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
METABOLISMO
EXCRECIÓN
modifican las concentraciones plasmáticas alcanzadas a dosis normales
OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO:
FARMACOCINÉTICA EN LA IRABSORCIÓN
Uremia: el pH del estómago. La disolución de muchos fármacos requiere medio ácido por lo que su absorción puede ser incompleta y más lenta
Deshidratación e hipopotasemia:Alteran la perfusión tisular y la motilidad intestinal y por tanto la absorción de determinados fármacos
Síntesis de vitamina D:La absorción de calcio se ve disminuida
FARMACOCINÉTICA EN LA IRDISTRIBUCIÓN
El volúmen de distribución del fármaco:
• Edema y ascitis: Vd de fármacos hidrosolubles
• Deshidratación y atrofia muscular: El Vd
• La distribución de los fármacos se ve alterada por la eliminación de los líquidos durante la diálisis.
La unión a proteínas plasmáticas:
• Los ácidos orgánicos que se acumulan en la uremia seunen a las proteínas reduciendo la unión de muchosfármacos ácidos
• En medicamentos básicos suele estar aumentada por elincremento de los niveles de los reactantes de fase aguda, alos que se unen.
• La disminución de la albúmina sérica produce unareducción de la afinidad de esta por los fármacos
FARMACOCINÉTICA EN LA IRMETABOLISMO
HEPÁTICO
Reducción de la actividad de enzimas microsomaleshepáticas
Disminución de la actividad enzimática hepática total
Oxidación normal o algo más rápida
Conjugación no se altera
Disminución de acetilación o de hidrólisis
RENAL
Oxidasas, glucuronil-transferasa y sulfotransferasa
en el túbulo proximal
Metabolismo de algunos péptidos como la insulina (en
condiciones normales 50% o más de su biotransformación)
lo que obliga a disminuir la dosis de insulina a medida
que se deteriora la función renal
FARMACOCINÉTICA EN LA IRELIMINACIÓN
La excreción renal es una función que incluye tres procesos:
FILTRACIÓN GLOMERULAR
REABSORCIÓN TUBULAR
SECRECIÓN TUBULAR
La vida media del fármaco aumenta conforme disminuye el aclaramiento de creatinina
Cuándo es necesario hacer ajuste posológico
AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Fármacos de estrecho márgen terapéutico
Afectación renal importante
(ClCr<50 ml/min) y eliminación renal del fármaco (>50 %)
Monitorización de
niveles plasmáticosConocer la Filtración
Glomerular
AJUSTE DE DOSIS EN LA IRFILTRACIÓN
GLOMERULAR
Volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desdelos capilares glomerulares renales hacia el interior de lacápsula de Bowman.
ESTIMACIÓN DE LA TFG
Sustancia que filtra completamente a nivel glomerular y queno se reabsorbe ni excreta a nivel tubular
Exógena: INULINA
Más exactoAjena al organismo
Endógena: CREATININA
Ligera secreciónNo extraña
AJUSTE DE DOSIS EN LA IRCREATININA
Se produce en el músculo a partir de la creatina
Valores normales: 0,6-1,4 mg/dl
Su nivel plasmático es función de la masa muscular de cadapersona y depende de múltiples factores: edad, sexo, peso…
ACLARAMIENTO DE CREATININA
Cockfroft y Gault
ClCr =(140 – Edad) x Peso corporal
Cr (mg/dl) x 72* x 0,85 para mujeres
MDRD
FG (ml/min/1,73 m2) = (186 x Creatinina-1,154 x Edad-0,203) * x 0,742 para
mujeres
AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
En base a los valores de FG, y según la guía K/DOQI 2002 dela National Kidney Foundation, la ERC se clasifica en lossiguientes estadios:
Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce
habitualmente como Insuficiencia Renal
AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
DOSIS INICIAL: Depende del volumen de distribución y no del ClCr. Es la misma que la de un paciente con función renal normal.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: Se realiza en función del ClCr.
Métodos de ajuste
Aumentar los intervalos entre tomas sinmodificar las dosis
Reducir la dosis sin modificar el ritmo deadministración
En la práctica es muy común y recomendable la combinación de ambos métodos
AJUSTE DE DOSIS EN LA IRAUMENTO DEL INTERVALO DE
DOSIFICACIÓN
Fármacos de vida media larga
Eliminación renal
Eliminación mixta
IntervaloIR = Intervalohabitual
ClCrnormal
ClCr paciente
IntervaloIR = Intervalo habitual
fx [(ClCr paciente /ClCrnormal )-1]+1
* fx= fracción de fármaco eliminada por el riñón
Ej. Sustancia que se elimina en un 60% por el riñón (fx=0,6), cuyo intervalo
posológico normal es cada 6 h. Para un paciente con ClClr= 10 ml/min y
considerando un ClCr normal de 120 ml/min, se obtendría un intevalo
posológico de 13,3 h.
IntervaloIR = = 13,3 h6 h
0,6[(10 ml/min /120 ml/min)-1]+1
AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Fármacos de vida media corta
Eliminación renal
Eliminación mixta
DosisIR = DosishabitualClCrnormal
ClCr paciente
DosisIR = Dosis habitual
fx [(ClCrnormal / ClCr paciente )-1]+1
* fx= fracción de fármaco eliminada por el riñón
Se emplea cuando se desea mantener concentraciones plasmáticas relativamente constantes de fármaco (antibióticos, antiarrítmicos…)
Inconveniente: Si la función renal empeora sin que nos demos cuenta aumenta el riesgo de toxicidad
REDUCCIÓN DE LA DOSIS
AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
EFECTO DE LA DIÁLISIS EN LA CINÉTICA
IR avanzada (ClCr< 15 ml/min)
La hemodiálisis contribuye al aclaramiento de un fármaco y depende de:
Flujo de sangre a través de la membrana Área de superficie de la membrana Flujo del líquido de diálisis Capacidad de saturación
Moléculas libres del fármaco en plasma
Fármacos unidos a proteinasplasmaticas
Gran volumen de distribución
Pequeño peso molecularHidrosolubilidadBaja unión a proteinas plasmáticasVolumen de distribución pequeño
DIÁLISIS
La diálisis peritoneal tiene una baja capacidad para aclarar fármacos
Absorción por vía intraperitoneal Efecto de la peritonitis en el aclaramiento de los fármacos
EFECTO DE LA DIÁLISIS EN LA CINÉTICA
REBOTE POSTHEMODIÁLISIS
La velocidad de eliminación del fármaco porhemodiálisis excede la velocidad de transporte delfármaco del compartimento periférico al central
Utilizar un nivel pre y post hemodiálisis sobreestima elaclaramiento de la hemodiálisis
Se considera necesario administrar una dosis adicional al
finalizar la sesión de diálisis cuando ésta elimina un 30% o más del fármaco que hay en el organismo
NORMAS PRÁCTICAS
PARA LA
DOSIFICACIÓN DE
FÁRMACOS EN LA
INSUFICIENCIA RENAL
1. Precaución al utilizar fármacos en las edades extremas de
la vida, en hipoalbuminemia y anemia.
Evitar fármacos de acción prolongada, asociacionesy aquellos con estrecho margen terapéutico.
2. La función renal no debe valorarse únicamente con el ClCr.
¿Factores de riesgo asociados para padecer nefrotoxicidad? Dosificar asumiendo ClCr del 50% o inferiores.
3. Determinar la necesidad de modificar la dosis de un fármaco.
Si presenta metabolización extrarrenal o la disminución del FG no es muy grande (>50 ml/min), no es necesaria.
4. Descartar la utilización de fármacos que no pueden
tener acceso al lugar de acción y que actúan consiguiendo concentraciones efectivas en orina
5. Conocer la acción de la IR sobre el efecto de los fármacos a
utilizar
6. Conocer si el fármaco va a ser efectivo, ya que puede depender
de otra transformación metabólica alterada en la IR.
7. Valorar de modo correcto las concentraciones de fármaco a
utilizar en plasma, teniendo siempre presente la evolución clínica del paciente
8. Vigilar la aparición de efectos adversos no fácilmente
vinculables a la medicación administrada, que puedan conllevar a patologías coadyuvantes en la IR.
9. Vigilar las interacciones entre medicamentos,
bien por potenciación o disminución de sus efectos terapéuticos e indeseables.
10. Toxicidad o sobrecarga por algún excipiente o
componente del medicamento