•Invasiveelektro- physiologische Diagnostik · anhaltende Tachykardie und ungeklärter...
Transcript of •Invasiveelektro- physiologische Diagnostik · anhaltende Tachykardie und ungeklärter...
– Herz- und Kreislaufforschung e.V.German Cardiac Society
• Invasive elektro-physiologischeDiagnostik
• Katheterablation
Mehr Infos unter: www.dgk.org
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Teil I: Invasive elektrophysiologische Diagnostik
von
S. Willems, L. Eckardt, E. Hoffmann, H. Klemm, H. Pitschner, C. Reith-mann, J. Tebbenjohanns, B. Zrenner
Teil II: Katheterablation
von
Karl-Heinz Kuck, Sabine Ernst, Uwe Dorwarth, Ellen Hoffmann, HeinzPitschner, Jürgen Tebbenjohanns, Hans Kottkamp
bearbeitet im Auftrag der
Kommission für Klinische KardiologieM. Böhm, M. Borggrefe, J. Brachmann, H.-R. Figulla, G. Hasenfuß,H. M. Hoffmeister, A. Osterspey, K. Rybak, U. Sechtem, S. Silber
herausgegeben vom
Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie– Herz- und Kreislaufforschung e.V.
Pocket-Leitlinien:• Invasive elektrophysiologische Diagnostik• Katheterablation
Anschriften der korrespondierenden Autoren:
Invasive elektrophysiologische Diagnostik
Prof. Dr. Stephan WillemsUniversitäres Herzzentrum Hamburg GmbHKlinik u. Poliklinik für Kardiologie/Angiologie
Martinistr. 5220246 HamburgGermanyFax: (+49) 40 42803-8918Phone: (+49) 40 42803-4120Email: [email protected]
Katheterablation
Prof. Dr. med. Karl-Heinz KuckAK St. GeorgII. Med. Abteilung (Kardiologie)
Lohmühlenstr. 520099 HamburgGermanyFax: (+49) 40 181885 – 4444Phone: (+49) 40 181885 – 2305Email: [email protected]
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Präambel
Diese Leitlinien sind eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft fürKardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK), die den gegenwärtigenErkenntnisstand wiedergibt und Ärzten und ihren Patienten die Entschei-dungsfindung erleichtern soll. Die Leitlinien ersetzen nicht die ärztlicheEvaluation des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostikund Therapie an dessen spezifische Situation.
Die Erstellung dieser Leitlinien ist durch eine systematische Aufarbeitungund Zusammenstellung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenzgekennzeichnet. Das vorgeschlagene Vorgehen ergibt sich aus der wissen-schaftlichen Evidenz, wobei randomisierte, kontrollierte Studien bevorzugtwerden. Der Zusammenhang zwischen der jeweiligen Empfehlung und demzugehörigen Evidenzgrad ist gekennzeichnet.
Empfehlungsgrade
I Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapie-form oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oderheilsam ist
II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungenüber den Nutzen/Effektivität einer Therapieform oder einerdiagnostischen Maßnahme
IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. dieEffektivität einer Maßnahme
IIb Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gut durchEvidenzen/Meinungen belegt
III Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapie-form oder eine diagnostische Maßnahme nicht effektiv, nichtmöglich oder nicht heilsam und im Einzelfall schädlich ist
Evidenzgrade
A Daten aus mehreren ausreichend großen, randomisierten Studienoder Meta-Analysen
B Daten aus einer randomisierten Studie oder mehreren großennicht randomisierten Studien
C Konsensus-Meinung von Experten basierend auf Studien undklinischer Erfahrung
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Inhalt
Bradyarrhythmien 6
Supraventrikuläre Tachykardien 8
Ventrikuläre Tachykardien 9
Risikostratifizierung bei Postinfarkt-Patienten 11
Angeborene Ionenkanalerkrankungen 12
EPU bei Patienten mit Synkopen unklarer Genese 14
Teil I: Invasive elektrophysiologische Diagnostik 6
Einleitung 16
Allgemeine Hinweise 16
Katheterablation supraventrikulärer Tachykardien 17
Katheterablation von Vorhofflimmern 19
Komplikationen bei der primären Katheterablation von Vorhofflimmern 20
Idiopathische ventrikuläre Tachykardien 20
Ausflusstrakt-VT 20
Idiopathische Verapamil-sensitive linksventrikuläre Tachykardie (ILVT) 20
Ventrikuläre Tachykardien bei struktureller Herzerkrankung 21
Voruntersuchungen 21
Prognostische Bedeutung der VT-Ablation 23
Literatur 24
Teil II: Katheterablation 16
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Teil I: Invasive elektrophysiologische Diagnostik
Bradyarrhythmien
Empfeh-lungsgrad
Indikation beisymptomatischen Patienten
Evidenz-grad
Sinusknoten-erkrankung
Vermutete, aber nichtbewiesene Kausalität
Ausschluss andererArrhythmien
Ursächlichkeit bekannt
IIb B
IIb B
III B
AV-Knoten-erkrankung
His-Purkinje-Block als Ursachevermutet, jedoch nicht nach-gewiesen
AV-Block II° oder III°, nachSchrittmacherimplantationsymptomatisch und andereArrhythmie als Ursachevermutet
IIb B
IIb B
Intraventri-kuläre Leitungs-störung
Ausschluss der Auslösbarkeiteiner Kammertachykardie
Intraventrikuläre Erregungs-leitungsstörungen inklusivebifaszikulärem Block
IIb B
III B
Bradykardie-Tachykardie-Syndrom
Paroxysmales Vorhofflimmernoder fokale atriale Tachykar-die in Kombination mit einerSinusknotenerkrankung ohneabsolute Schrittmacherindi-kation
IIb B
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Die Indikation zur elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) ergibt sichbei Patienten mit bradykarden Rhythmusstörungen nur selten. Im Einzel-fall, z. B. bei Patienten nach Synkope oder gleichzeitigem Verdacht auftachykarde Rhythmusstörungen, kann eine EPU sinnvoll sein, um dieGenese, das Ausmaß bzw. die Lokalisation einer Überleitungsstörung imAV-Knoten zu ermitteln. Im Gegensatz zu den früheren Leitlinien gibt esvor dem Hintergrund der modernen Schrittmachertechnologien heute keineIndikation zur EPU bei Patienten mit dokumentierter Reizbildungsstörungbzw. Erregungsleitungsstörung. Beim Bradykardie-Tachykardie-Syndrombesteht aus rein diagnostischen Erwägungen keine Indikation zur EPU.Als Therapiefolge kann es nach erfolgreicher Ablation der atrialen Tachy-arrhythmien zur Normalisierung der Sinusknotendysfunktion kommenund somit im Einzelfall eine Schrittmacherimplantation vermieden wer-den.
Kommentar
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8
Supraventrikuläre Tachykardien
Empfeh-lungsgradIndikation
Evidenz-grad
Supraventri-kuläre Tachy-kardien (SVT)
Mechanismen einer dokumen-tierten symptomatischen SVTmit Ziel der Ablation
Mechanismen atrialer Makro-reentrytachykardien (z. B. Vor-hofflattern), Verdacht aufatypische Form oder in Verbin-dung mit Ablation
Rezidivierendes, symptomati-sches, anfallsartiges Herzrasenmit vermuteter SVT ohneEKG-Dokumentation
Dokumentierte SVT und/oderalleiniges dokumentiertesVorhofflimmern ohne Ziel derAblation
I B
I B
III C
IIa C
Grundsätzlich ist aufgrund der hohen Effektivität und weiten Verbreitungder Katheterablation eine EPU bei dokumentierter supraventrikulärerTachyarrhythmie nur in Kombination mit der Möglichkeit einer Ablationindiziert. Derzeit wird der positive prädiktive Wert einer EPU zur Risiko-stratifizierung des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit asymptoma-tischer Präexzitation als zu niedrig eingeschätzt, um diese Indikation zurechtfertigen. Eine primärprophylaktische Katheterablation kann jedochunter Berücksichtigung der individuellen Risikokonstellation (Alter, Beruf,Sport etc.) indiziert sein.
Kommentar
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Ventrikuläre Tachykardien
Empfeh-lungsgradIndikation
Evidenz-grad
IdiopathischeventrikuläreArrhythmien
Regelmäßige symptomatischeanhaltende Tachykardie undungeklärter Mechanismus
Überlebter plötzlicherHerztod ohne Hinweis aufstrukturelle Herzerkrankung
Dokumentierte symptoma-tische idiopathische Kammer-tachykardie mit dem Ziel derKatheterablation
I C
IIa C
I B
VentrikuläreArrhythmien beidilativer Kardio-myopathie
Dokumentierte regelmäßigeTachykardie, zur Klärung desMechanismus(z. B. Bundle Branch Reentry)
Nichtanhaltende VTs
Asymptomatische Patienten
Überlebter plötzlicher Herztod
I C
III C
III C
III C
VentrikuläreArrhythmien beihypertropherKardiomyopathie
Synkope oder positiveFamilienanamnese
Nicht anhaltende VTim Langzeit-EKG
Asymptomatische Patienten
Überlebter plötzlicher Herztod
IIb C
IIb C
III C
III C
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Empfeh-lungsgradIndikation
Evidenz-grad
VentrikuläreArrhythmien beiarrhythmogenerrechtsventriku-lärer Erkrankung
Ziel der Katheterablation
Asymptomatische Patienten
Überlebterplötzlicher Herztod
IIb B
IIb C
III C
Die Mehrzahl der idiopathischen ventrikulären Tachykardien aus demrechtsventrikulären Ausflusstrakt oder seltener aus dem linksposteriorenFaszikel zeigen charakteristische 12-Kanal-EKGs, so dass nur bei ungenü-gender Dokumentation oder bei klinischer Symptomatik, z. B. Synkope,eine rein diagnostische EPU sinnvoll ist.
Bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie ist der Nutzen der program-mierten Ventrikelstimulation (PVS) aufgrund der geringen Rate an indu-zierbaren Arrhythmien und eines geringen negativen prädiktiven Werteslimitiert. Eine Abschätzung des Risikos für einen plötzlichen Herztod istaufgrund der geringen Sensitivität und der multifaktoriellen Pathomecha-nismen mittels PVS nicht möglich. Im Falle anhaltender monomorpherKammertachykardien findet sich bei etwa 20-40% der Patienten als Sonder-form eine sogenannte Bundle-Branch-Reentrytachykardie. An diese sollteinsbesondere bei Patienten mit einer Verlängerung des HV-Intervalls auf-grund der hohen Effektivität einer Katheterablation gedacht werden.
Die Studienlage zum Nutzen der PVS bei Patienten mit hypertropherKardiomyopathie, nativ oder nach transkoronarer Ablation einer Septum-hypertrophie, ist nicht eindeutig. Eine prognostische Aussage hinsicht-lich des spontanen Auftretens von Arrhythmien ist lediglich in Verbin-dung mit weiteren nicht-invasiven Variablen (Familienanamnese, Synko-pe, nicht-anhaltende VT) möglich.
Kommentar
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Die strukturellen Veränderungen einer arrhythmogenen rechtsventrikulärenDysplasie führen dazu, dass Kammertachykardien unterschiedlicher Mor-phologien mit hoher Inzidenz auslösbar sind. Eindeutige, prädiktive Markerzur nicht-invasiven oder invasiven Risikostratifizierung konnten bisher ingrößeren Studien nicht identifiziert werden. Die Induzierbarkeit im Rah-men einer PVS alleine ist für die Vorhersage zukünftiger Rhythmusereig-nisse und die Prognose der Patienten von untergeordneter Bedeutung.
Risikostratifizierung bei Postinfarkt-Patienten
Empfeh-lungsgradIndikation
Evidenz-grad
VentrikuläreArrhythmienischämischerGenese
Dokumentierte anhaltende,regelmäßige Tachykardie,zur Klärung des Mechanismusund ggf. Katheterablation
Nichtanhaltende VT beimoderat eingeschränkterLV-Funktion (EF 30-40%)
Überlebter Herztod beiKammerflimmernEF < 30%EF > 40% (asymptomatische,nichtanhaltende VT)Bei akuter Ischämie und VToder Kammerflimmern in derfrühen Infarktphase (< 48 h)
Medikamenten-Testungnach anhaltender VT/VF
I B
IIb B
III
III B
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Angeborene Ionenkanalerkrankungen
Empfeh-lungsgradIndikation
Evidenz-grad
LQTS Alle Patienten mit LQTS III C
SQTS V.a. SQTS IIb C
Brugada-Syndrom
Asymptomatisch mitTyp 1-Brugada-EKG
Asymptomatisch mitTyp 2- oder 3-EKG, welchesdurch Antiarrhythmika inTyp 1-EKG überführt wird
Symptomatisch mitTyp 1-Brugada-EKG
Typ 2- oder 3-EKG, durchAntiarrhythmika nichtin Typ 1-EKG überführbar
IIb C
IIb C
IIb C
IIb C
Bei Dokumentation einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex beiPatienten mit koronarer Herzkrankheit ist eine VT wahrscheinlich. EineEPU kann bei uneindeutigem EKG zur Differentialdiagnose einer SVT mitbestehendem funktionellem Schenkelblock indiziert sein.
Nach überlebtem Herzstillstand aufgrund von Kammerflimmern oder VTgibt es heute für eine EPU wegen der oft negativen Befunde der program-mierten Ventrikelstimulation (PVS) keine Indikation. Hier besteht viel-mehr unabhängig von einer PVS die Indikation zur ICD-Implantation. DiePVS hat heute nur im Einzelfall und im Grenzbereich der Entscheidungs-findung bei Patienten mit moderat eingeschränkter Kammerfunktion (EFvon 30-40%) eine mögliche Indikation und ist in diesem Zusammenhangals ein zusätzlicher Parameter zur Identifizierung von Risikopatientenanzusehen.
Kommentar
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Angeborene Ionenkanalerkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko fürventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod assoziiert. Beim ange-borenen oder erworbenen (hauptsächlich QT-verlängernde Medikamente)langen QT-Syndrom (LQTS) können potentiell lebensbedrohliche, poly-morphe Kammerarrhythmien vom Torsade de Pointes-Typ auftreten. Eineelektrophysiologische Untersuchung besitzt im Hinblick auf Diagnoseund Therapie nur eine sehr begrenzte Bedeutung und ist derzeit nichtindiziert.
Das kurze QT-Syndrom (SQTS) wurde erst vor kurzem als ein Risikofaktorfür das Auftreten eines plötzlichen Herztodes erkannt. Dabei besteht einehohe familiäre Inzidenz von Palpitationen, Vorhofflimmern, Synkopenund plötzlichem Herztod bei sehr kurzen atrialen und ventrikulären Refrak-tärzeiten. Demzufolge kann möglicherweise eine EPU bei Verdacht auf einSQTS zur Diagnosesicherung durch Bestimmung der Refraktärzeiten sowiezur Risikostratifizierung mittels programmierter Stimulation beitragen.
Das Brugada-Syndrom ist durch bogenförmige ST-Hebungen in V1-V3 undbegleitender T-Negativierung (Typ 1-EKG) in Verbindung mit Synkopenoder plötzlichem Herztod aufgrund ventrikulärer Tachykardien charakteri-siert und vermutlich für 10-20% der Fälle von „idiopathischem Kammer-flimmern“ verantwortlich. Sattelförmige ST-Streckenhebungen oder einealleinige Erhöhung des J-Punkts (sog. Typ 2- und Typ 3-EKG) sind unspe-zifisch und erfordern keine weitere Diagnostik, sofern sie nicht durch i.v.-Gabe eines Klasse I-Antiarrhythmikums in ein Typ 1-EKG überführt wer-den können.
Kommentar
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EPU bei Patienten mit Synkopen unklarer Genese
Empfeh-lungsgradIndikation
Evidenz-grad
Nach Synkope
Pathologisches 12-Kanal-EKGoder Langzeit-EKG/Event-recording
Symptomatische Tachy-arrhythmien
Organische Herzerkrankung
Evaluierung des Arrhythmie-mechanismus bei anzuneh-mender oder dokumentiertertachykarder Herzrhythmus-störung
Ausschluss einer induzierba-ren Tachyarrhythmie beiberufsbedingten Erfordernissen(z. B. Piloten, Busfahrer)
Arzneimittel verursachte undreversible EKG-Veränderungennach Absetzen
Ausgeschlossene strukturelleHerzerkrankung und fehlenderHinweis für rhythmogeneGenese
I C
I C
I B
IIa B
IIb C
III C
III
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Die EPU kann einen Beitrag zur Klärung der Ursache bei hochgradigemVerdacht auf primär durch Arrhythmien erzeugte Synkopen, insbesonderebei zugrundeliegender Herzerkrankung, leisten. Weitere Prädiktoren füreine hohe Sensitivität und Spezifität des Ergebnisses der EPU sind:
im 12-Kanal-EKG dokumentierter Linksschenkelblock, bifaszikuläreroder AV-Block II° Typ Mobitz I
dokumentierte oder anamnestisch tachykarde Herzrhythmusstörungen
dokumentierte Sinusbradykardie < 50 Schläge/min
Lebensalter > 45 Jahre
Ausschluss orthostatischer oder neurokardiogener Dysfunktion
Für herzgesunde Patienten ohne Hinweis auf rhythmogene Synkope sowiefür Patienten unter dem Einfluss von reversiblen, medikamentös beding-ten EKG-Veränderungen gibt es keine Indikation zur EPU. Kritisch zubeurteilen ist sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität der Ergeb-nisse der EPU bezüglich bradykarder Herzrhythmusstörungen als Ursachevon Synkopen.
Die Effektivität des Einsatzes der EPU ist im Wesentlichen abhängig vonder korrekten Auswahl und Vordiagnostik der Patienten unter Berück-sichtigung der o. g. Prädiktoren insbesondere einer strukturellen Herz-erkrankung. Vor dem Einsatz eines implantierbaren Ereignis-Rekorderssollte in der Regel zum Ausschluss induzierbarer Arrhythmien eine EPUerfolgen. Bei Patienten mit guter linksventrikulärer Funktion ist in derRegel eine Fortsetzung der Dokumentationsversuche sinnvoll. Umgekehrtsollten Patienten mit koronarer Herzerkrankung frühzeitig einer EPUunterzogen werden.
Kommentar
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Die Empfehlungen zur Durchführung der Katheterablation [7] umfassenetablierte Indikationen wie die Ablation regelmäßiger supraventrikulärerTachykardien bis hin zu neuen, noch nicht etablierten Indikationen wiedem Vorhofflimmern, allerersten Erfahrungen der Ablation von Kammer-flimmern sowie den Einsatz spezieller Ablationstechniken wie die epikar-diale Ablation. Die Voraussetzung jeder Katheterablation besteht in dersorgfältigen Durchführung einer elektrophysiologischen Untersuchung,zu der es eine eigene Leitlinie [12] gibt.
Die vorliegenden Leitlinien beziehen sich auf den Einsatz der Standard-Hochfrequenzstrom-(HF)-Ablation. Sofern alternative Katheter- oder Ener-giesysteme zum Einsatz kommen können, wird im jeweiligen Kapitel dar-auf hingewiesen (Tabelle Seite 17). Für die Untersuchung komplexerArrhythmien sollte ein Mappingsystem verfügbar sein, um durch eine drei-dimensionale anatomische Rekonstruktion die Lokalisation und Ablationdes Substrates zu ermöglichen und die Strahlendosis zu verringern.
Zur Prävention thrombembolischer Ereignisse bei der Katheterablationim linken Herzen sollte eine Antikoagulation durch die intravenöseBolusgabe unfraktionierten Heparins (ca. 60 IE/kg Körpergewicht) erfol-gen. Bei längeren linksseitigen Prozeduren sollte eine ACT (activatedclotting time) von ≥250 s aufrechterhalten werden. Bei Interventionenmit besonders hohem thrombembolischen Risiko kann eine ACT von> 300 s indiziert sein.
Teil II: Katheterablation
Einleitung
Allgemeine Hinweise
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17
Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex können auf das Vorhofmyokardbeschränkt sein (inadäquate Sinustachykardie, Sinusknoten-Reentry-tachykardien, ektope atriale Tachykardien, atriale Makroreentrytachykar-dien einschließlich Vorhofflattern, ektope junktionale Tachykardien, AV-Knoten-Reentrytachykardien) oder auf einer akzessorischen Leitungsbahn(AL) beruhen (sog. Vorhof-assoziierte Tachykardie). Eine Vorhoftachykardiekann auch mit einem breiten QRS-Komplex einhergehen (bei Aberration)oder entsteht infolge der Impulsleitung über eine AL. (Tabelle Seite 18)[1, 3-6, 10]
Katheterablation supraventrikulärer Tachykardien
Übersicht Energieformen
Frequenzbereich/Wellenlänge
klinischeErfahrung
Applikationszeit 60 s (30-120) 300 s240 s 12-52 s
350-750 kHz
+++
+
++ ++ +
+
(+) (+)
+
2-20 MHz- 488-2100nm
Gewebekontakterforderlich
Läsionsgröße ++++++++ +
- +
HochfrequenzstromElektrode
Standard gekühlt 8 mm
Kryo
fokussiert allgemein
Ultraschall Laser
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Empfehlungen zurKatheterablation supraventrikulärer Tachykardien
Empfeh-lungsgradAblationstechnikTachykardie Evidenz-
grad
InadäquateSinustachykardie
Sinusknoten-Reentrytachykardie
AV-Knoten-Reentry-tachykardie (slow-fast, slow-slow,fast-slow)
Fokale junktionaleTachykardie
AV-Reentrytachy-kardie
WPW-Syndrom
AsymptomatischePräexzitation
Fokale atrialeTachykardien
Vorhofflattern
Atriale Makro-Reentrytachykardie
Sinusknoten-Modifikation
Sinusknoten-Modifikation
Modulation/Ablationder langsamenAV-Knoten-Leitung
Modulation/Ablationder schnellenAV-Knoten-Leitung
Ablation des Fokus
Ablation der AL
Ablation der AL
Ablation der AL
Ablation des Fokus
Bidirektionale Isthmus-blockade
Anlage einer linearenLäsion im Bereichdes kritischen Isthmus(ggf. 3D-Mapping)
IIb
IIb
I
III
IIa
I
I
IIa
I
I
I
B
B
B
A
C
B
B
B
B
B
B
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19
Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Rhythmusstörung mit einer Prä-valenz von 0,4-0,8% in der Normalbevölkerung. Vorhofflimmern geht miteiner erhöhten Morbidität und Mortalität einher. Grundsätzlich ist beimedikamentös-therapierefraktärem VHF die palliative Katheterablation desAV-Knotens von der direkten, sog. primären Katheterablation zu unter-scheiden. Heutzutage beziehen die meisten Ablationsverfahren die Pul-monalvenen als wesentlichen Bestandteil mit ein. Die Isolation der Pul-monalvenen kann der Endpunkt der Ablation sein. (Tabelle unten) [2]
Katheterablation von Vorhofflimmern
Empfehlungen zur Katheterablation von Vorhofflimmern*
Empfeh-lungsgradAblationstechnik Evidenz-
grad
Palliative AV-Knoten-Ablationbei älteren Patienten
Palliative AV-Modulation/Ablation
Primäre VHF-Ablationrechtsatriale lineare Läsionen
Primäre VHF-AblationPV-Ablation ohne Nachweisder elektrischen Isolation
Primäre VHF-AblationPV-Ablation mit Nachweis der elektrischenIsolationSegmentale IsolationZirkumferentielle Isolation
Primäre VHF-AblationPV-Ablation plus lineare Läsionen
Primäre VHF-Ablationlinksatriale lineare Läsionen
Primäre VHF-AblationFragmentation-Mapping und -Ablation
IIa
IIb
III**
IIb
IIaIIa
IIa
IIa
IIa
A
B
B
A
BB
B
B
B
** Zur Differenzialtherapie des Vorhofflimmerns siehe die entsprechenden Leitlinien** Bis auf Patienten mit rechtsatrialen Triggern VHF = Vorhofflimmern, PV = Pulmonalvenen
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Komplikationen bei der primären Katheterablationvon Vorhofflimmern
Zur Reduktion des Thrombembolierisikos muss mittels transösophagealerEchokardiographie der Ausschluss von intrakardialen Thromben erfolgen.Eine intravenöse Heparinisierung inklusive halbstündiger ACT-Kontrollen(Ziel: > 250 s) sollte erfolgen. Pulmonalvenenstenosen oder in seltenenFällen PV-Verschlüsse nach Hochfrequenzstromablation treten entwederakut oder verzögert auf. Patienten sind oligo- bis asymptomatisch, mitSymptomen wie z. B. Belastungsdyspnoe und rezidivierender Bronchopneu-monie. Selten treten lebensbedrohliche Krankheitsbilder, wie z. B. massiveHämoptysen auf. Eine lebensbedrohliche Komplikation der Hochfrequenz-strom-Abgabe im Bereich der Hinterwand des linken Vorhofs ist die Fistel-bildung zwischen dem Ösophagus und dem linken Vorhof.
Ausflusstrakt-VT
Der Entstehungsort kann endokardial im rechtsventrikulären Ausfluss-trakt (RVOT, septal oder freie Wand), endokardial im linksventrikulärenAusflusstrakt (LVOT) oder epikardial im Pulmonalarterien-(PA)-Haupt-stamm, oberhalb der Aortenklappe im Aortenbulbus (rechts-, links-, akoro-narer Sinus) bzw. hauptstammnah liegen. Vor einer Ablation im Aorten-bulbus oder einer epikardialen Ablation muss generell eine Koronarangio-graphie erfolgen. [9]
Ventrikuläre Tachykardien (VT) werden als „idiopathisch“ bezeichnet,sofern eine strukturelle Herzerkrankung ausgeschlossen wurde. (TabelleSeite 21) [8-9]
Idiopathische ventrikuläre TachykardienIdiopathische ventrikuläre Tachykardien
Idiopathische Verapamil-sensitive linksventrikuläreTachykardien (ILVT)
Verapamil-sensitive idiopathische VT mit Rechtsschenkelblock basierenauf einem Reentry unter Beteiligung des Purkinje-Systems. [8]
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21
Empfehlungen zur Katheterablationvon idiopathischen ventrikulären Tachykardien
EmpfehlungsgradArrhythmie Evidenzgrad
RVOT
LVOT (endo- & epikardial)
ILVT
Ausflusstrakt-VT
I
IIa
I
B
B
B
RVOT = Right Ventricular Outflow Tract, LVOT = Left Ventricular Outflow Tract,ILVT = Idiopathic Left Ventricular Tachycardia
Die häufigste zugrundeliegende strukturelle Herzerkrankung, bei der an-haltende Kammertachykardien (VTs) auftreten, ist die chronische Infarkt-phase. Weitere typische strukturelle Herzerkrankungen, die mit VTs ein-hergehen, sind die dilatative Kardiomyopathie (DCM), die arrhythmogenerechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) und seltener auch die hyper-trophe Kardiomyopathie (HCM). (Tabelle Seite 22) [11]
Ventrikuläre Tachykardien bei struktureller Herzerkrankung
Voruntersuchungen
Der Katheterablation sollte eine genaue kardiologische Voruntersuchungunter Einbeziehung der Echokardiographie zum Ausschluss von Thrombensowie in der Regel auch eine aktuelle Koronarangiographie und Lävo-kardiographie, ggf. auch Dextrokardiographie, vorangehen. Bei epikardi-aler Ablation nach perkutan transthorakalem Zugang sollte während desMappings eine Koronarangiographie durchgeführt werden, um Stromappli-kationen in unmittelbarer Nähe der großen epikardialen Koronarien zuvermeiden.
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Empfehlungen zur Katheterablation vonventrikulären Tachykardien bei struktureller Herzerkrankung
Empfeh-lungsgradAblationstechnikArrhythmie Evidenz-
grad
Incessant VT, unabhängigvon der Grunderkrankung
Häufig rezidivierende VTmit häufigen ICD-Schocks(nach ICD-Implantation)unabhängig von derGrunderkrankung
Langsame VT mit Diskrimi-nierungsproblemen für denICD und häufigen inadä-quaten Schocks oderUnterdetektion unabhängigvon der Grunderkrankung
Stabile VT in derPostinfarktphase bei KHK
Stabile VT bei DCM
Stabile VT bei ARVC
Stabile VT bei HCM undanderen Formen der struk-turellen Herzerkrankung
Stabile VT bei angeborenenHerzfehlern mit/ohneKorrekturoperation
„Bundle-Branch-Reentry“Tachykardien
Fokale/lineare Ablation
Fokale/lineare Ablation
Fokale/lineare Ablation
Fokale/lineare Ablation
Fokale/lineare Ablation
Fokale/lineare Ablation
Fokale/lineare Ablation
Fokale/lineare Ablation
Ablation des rechtenSchenkels/von Anteilendes linken Schenkels
I
I
I
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
I
B
B
B
B
B
B
C
B
B
VT = Ventrikuläre Tachykardie, ICD = Implantierbarer Cardioverter Defibrillator,KHK = Koronare HerzKrankheit, DCM = Dilatative CardioMyopathie, HCM = Hypertrophe
CardioMyopathie, ARVC = Arrhythmogene RechtsVentrikuläre Cardiomyopathie
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Prognostische Bedeutung der VT-Ablation
Prospektive randomisierte Studien zum Vergleich Katheterablation versusICD oder Amiodaron bei VTs und zugrundeliegender struktureller Herzer-krankung liegen nicht vor. Eine Indikation zur Katheterablation ist
1. bei Patienten mit häufig rezidivierenden VTs und/oder häufigenICD-Schocks und/oder
2. bei Patienten mit langsamen VTs unterhalb der ICD-Detektions-grenze und/oder
3. bei Patienten mit Diskriminierungsproblemen zwischen VT undsupraventrikulären Tachykardien gerechtfertigt.
Die Katheterablation tachykarder Rhythmusstörungen hat sich seit ihrenAnfängen vor 20 Jahren für die meisten Tachykardien zum etablierten,kurativen Therapiekonzept entwickelt. Weitere technische Optimie-rungen, insbesondere die Integration von 3D-bildgebenden Verfahrenmit modernen Mappingverfahren, sowie die Entwicklung alternativerAblationsenergien lassen für die Zukunft weitere Verbesserungen ins-besondere bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen und/oderVorhofflimmern erwarten.
Zusammenfassung
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Notizen
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Diese Pocket-Leitlinie darf in keiner Form, auch nicht auszugsweise,ohne ausdrückliche Erlaubnis der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
vervielfältigt oder übersetzt werden.
Dieser Kurzfassung liegen die „Leitlinien invasive elektrophysiologischeDiagnostik“, veröffentlicht in der Zeitschrift Clin Res Cardiol 96: 634-651(2007), und die „Leitlinien zur Katheterablation“, veröffentlicht in der
Zeitschrift Clin Res Cardiol 96: 833-849 (2007), zugrunde.
Herausgeber ist der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie,bearbeitet wurden die Leitlinien im Auftrag der Kommission für Klinische Kar-diologie. Die Langfassung der Leitlinien findet sich auch im Internet unter
www.dgk.org
Die Leitlinien geben den derzeit aktuellen wissenschaftlichen Forschungsstand wieder und wurden zusam-mengestellt unter sorgfältiger Berücksichtigung evidenzbasierter Kriterien. Von Ärzten wird erwartet, dasssie diese Leitlinien in vollem Maße in ihre klinische Beurteilung mit einbeziehen. Die persönliche ärztli-che Verantwortung und Entscheidung wird dadurch jedoch nicht außer Kraft gesetzt.
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