„Herr Doktor, mir ist so übel“ · „Herr Doktor, mir ist so übel“ Abdominelle Beschwerden...
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Dr. med. Martin Schaper - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt
„Herr Doktor, mir ist so übel“
Abdominelle Beschwerden als
Beratungsanlass in der Hausarztpraxis
Dr. med. Martin Schaper - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Abdominelle Beschwerden, was Sie heute
lernen…
Vielfälltigkeit, Unterschiedlichkeit von „Bauchschmerzen“
Die typischen Bilder abdomineller Beschwerden und
deren atypischen Variationen
Mindestens 10 Fälle zu lösen
Die Wichtigkeit der Anamnese
Dr. med. Martin Schaper - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Fragen Sie Ihren
Patienten!
Ein paar wichtige Regeln
80% der Diagnose durch eine gute Anamnese:
Fragen nach Art, Dauer, Lokalisation und Ausbreitung,
Begleiterscheinungen (Stuhlverhalten / Nausea Miktion /
Fieber etc.)
Denken Sie „in die Breite“
Symptomorientierte Untersuchung!
Wesentliches detektivisch herausarbeiten
Anamnese und Befund im Einklang?
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Anamnese – Die Ermittlung!
Schmerz (Lokalisation, Ausstrahlung, Charakter)
Übelkeit / Brechreiz / Erbrechen
Reflux: Luftausstoßen <> saures Aufstoßen
„B-Symptome“: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme
Stuhlverhalten: (Obstipation, Diarrhoe, Konsistenz, Farbe, Häufigkeit, Änderungen, Blut im Stuhl?)
Psychische Aspekte: z.B. Stress, Angst, Depression
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Befund
Inspektion
Auskultation
Perkussion
Palpation
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Befund
Inspektion
Narben?
Nabelbruch/Leistenbruch?
Rektusdiastase (bekannt?)
Haut, Hämatome?
Striae?
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Befund
Auskultation
Darmgeräusche:
Über allen 4 Quadranten
normal /lebhaft/vermindert / spärlich
Totenstille, Hyperperistaltik
Metallisch, plätschernd, hochgestellt:
Stenose !?
Gefäßgeräusche? (Aa. renalis, iliacae)
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Befund
Perkussion
„tympanisch“ (normal)
„meteoristisch“ (sehr
gashaltig)
„gedämpft“
(Flüssigkeit, parenchy-
matöse Raumforderung)
Beispiel: Aszites
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Befund
Palpation
Normal: weiche Bauchdecke
Druckschmerz (wo? wie stark? Ablenkung? Zeigen
lassen!)
Abwehrreaktion <> Abwehrspannung
Resistenzen (Tumore?), Stuhlrolle?
Aszites (Undulation)
Ipsi-/kontralateraler Loslass-Schmerz, Appendix
Zeichen?
Leber, Milz, Gallenblase, Bruchpforten tastbar?
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Diagnostik in der Hausarztpraxis
Anamnese (80%)
Körperliche Untersuchung (10%)
Apparative, labortechnische Untersuchungen
(10%)…
In der Praxis: Sonographie, Labor: BSG, CRP, BB,
Leberenzyme, Pankreasenzyme, Elektrolyte,
Kreatinin … Urinuntersuchung
Beim Spezialisten: Koloskopie, Gastroskopie, MRT,
CT, Angiographie, etc.
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Aufgaben für den Allgemeinmediziner
Abwenden gefährlicher Verläufe
Abwartendes Offenhalten – warten muss gelernt sein!
Einschätzung des Patienten durch dauerhafte Betreuung
Interpretation klinischer Zeichen ohne eine greifbare
Diagnose zu haben
Führen eines Patienten bei unklaren Bauchbeschwerden
Einbeziehen extraabdomineller Ursachen von
Bauchschmerzen (Glaukom, Hirnödem/Metastasen,
Apoplexie, KHK, akuter Schwindel etc.)
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HAUSARZTPRAXIS
Dr. med. Audi Torium
Spezialist/in für das Allgemeine
Sprechzeiten: Jetzt!
Das Wartezimmer ist voll!
Kümmern Sie sich um Ihren Patienten:
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Fall 1
Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern
Durchfall und Erbrechen
Befund: guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen
weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber,
keine Schmerzen
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
Tee sollte mit Zucker (ideal: Traubenzucker) gesüßt werden, dazu salzige Kekse
essen. Außerdem Wasser oder Mineralwasser schlückchenweise trinken.
Fragen Sie den
Patienten!
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Fall 2
Befund: schlechter AZ, EZ, RR 100/60, Puls 100/min.,
stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur
38,9°C, verwaschene und wirre Sprache
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
Ruf ins Altenheim: 86 jährige Frau Schmitt, seit 2 Tagen
Diarrhoe und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte
Nieren- und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie,
sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenz und
Verwirrung
Fragen Sie die
Pflegerin!
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Virale Gastroenteritis acuta
Meist Adeno-, Rota- oder Noroviren
Übertragung fäkal-oral/Tröpfchen
Meist kein Fieber, keine Schmerzen
Meist heftiger, jedoch selbst limitierender Verlauf
ggf. ORS „Oral Rehydration Solution“ (z.B. Oralpädon,
Elotrans bei Kindern)
Dauer: nicht länger als 24 Stunden
Meldepflicht übernehmen Labors, falls Stuhlprobe
eingeschickt wurde
CAVE: Exsikkose bei älteren und chron. Kranken (Diabetes!),
Diuretika im Medikamentenplan
Chance für Simulanten
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Fall 3 Melanie G., 15 Jahre alt, Durchfall,
Erbrechen und Fieber
Befund: schlechter AZ, subfeb.
Temp.,diffuser Druckschmerz im
Abdomen, keine Abwehrspannung
Weitere Diagnostik?
Ihre Diagnose…….
Ihre Therapie………
Fragen Sie die
Patientin!
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Bakterielle Durchfallerkrankungen
In der Praxis am häufigsten: Salmonellosen und
Campylobakter
Antibiotikatherapie nur bei schwerer Erkrankung mit
Gyrasehemmern, ansonsten symptomatisch
Bakterielle Durchfallerkrankungen machen kranker, dauern
länger, gehen häufiger mit Fieber einher als virale
Enteritiden
Diagnose: 2 x Stuhlproben auf pathogene Keime, ggf. BB.
Therapie: Symptomatisch, bei Verschlechterung Einweisung
Die Meldepflicht übernehmen die Labors
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Fall 4
Juliane S., 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch,
Pollakisurie
Befund: Untersuchung nicht notwendig, Stix nicht
notwendig
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
Fragen Sie die
Patientin!
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Harnwegsinfektion - DEGAM-Leitlinie
„Brennen beim Wasserlassen“
Beschwerdebild wichtiger als Urinuntersuchung per Stix
Meist E. coli, Mittel der Wahl: Trimethoprim 150 mg
(2 x 1 Tbl.), Nitrofurantoin oder Fosfomycin
Keine Sulfonylharnstoffe wegen möglicher Allergie (z.B.
Cotrim forte: Lyell-Syndrom)
Bei unklarer Situation Stix und / oder Kultur
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
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Fall 5
Frau Müller, 32 Jahre, Bauchschmerzen
Befund: Bauch weich, geringer epigastrischer
Druckschmerz, kein Fieber, sensibel, Mischung aus Wut
und Niedergeschlagenheit
Ihre Diagnose…
Ihre Therapie…
Fragen Sie die
Patientin!
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Fall 6
Frau Eykmann, 86 Jahre, beklagt Müdigkeit
und Adynamie
Befund: Abdomen weich, kein Druckschmerz, Peristaltik
rege, Kaffeesatzartiger Stuhl am Fingerling, rektal o.B.,
kein Exsikkosezeichen, Patientin ist sehr eigensinnig
Ihre Diagnose…
Ihre Therapie…
Fragen Sie die
Patientin!
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Gastritis - akut
Lebensmittel, Medikamente (welche?)
Bakteriell-Staphylokokken Toxine/Salmonellen etc.
(psychischer) Stress, Trauma
Ulkus ventriculi / duodeni evtl. mit Blutung
DD: Pankreatitis oder Cholezystitis
Kausale Behandlung sowie Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wie Omeprazol oder Pantoprazol
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Gastritis - chronisch
Typ A: Autoimmungastritis (selten 5% der Fälle)
Typ B: Bakteriell – Helicobacter pylori (mit 80% am
häufigsten)
Typ C: Chemisch (Medikamente (z.B. NSAR),
Gallereflux oder Alkoholmissbrauch)
In der Mehrzahl der Fälle symptomlos!
Diffuse Oberbauchschmerzen
Bei Verdacht Gastroskopie und Histologie anstreben
Therapie: Kausal und PPI in absteigender Dosierung
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Fall 7
Frau Kiefer, 42 J., Bauchschmerzen
Befund: schlechter AZ, lokaler Druckschmerz rechter
Oberbauch, leichte Abwehrspannung, subfebrile Temp.,
Sonographie: Multiple Konkremente in der GB, GG nicht
erweitert
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
Fragen Sie die
Patientin!
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Cholelithiasis
6 „f“- Regel: fat, female, fourty, fair, fertile, family
typisches Erscheinungsbild – muss man erfragen!
Symptome: Kolikartige re. seitige
Oberbauchschmerzen mit Übelkeit u. Erbrechen,
sehr heftig, starke Unruhe, Stehen und Herumlaufen
Sono Abdomen
AP, GGT, GOT, GPT, dir. Bilirubin, BB, CRP
Komplikationen wie Cholezystitis, Cholangitis,
Pankreatitis müssen stationär behandelt werden
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Fall 8
Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit
dem Stuhlgang, manchmal Schmerzen, keine
Vorerkrankung. Beruf: Banker in Frankfurt
Befund: Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine
Resistenzen. Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor
Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine
Probleme
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
Fragen Sie den
Patienten!
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Reizdarm Syndrom „Colon iritabile“
50% aller Magen-Darm Beschwerden sind
Reizdarmbeschwerden!
Konstitution und Psyche
Buntes Bild von Bauchschmerzen, Blähungen,
Völlegefühl, Diarrhö, schafskotartigem Stuhl, Krämpfen
Drei Typen: Diarrhoe / Obstipation / Schmerzen
Diagnose: Ausschlussdiagnose nach Abklärung
Differentialdiagnosen: multipel
Therapie: Psychotherapie, Aufklärung, symptomatische
Therapie
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Fall 9
Herr Niemeyer, 57 J., Büroangestellter, keine
Vorerkrankungen, in der Nacht plötzlich heftige
Bauchschmerzen…
Befund: Bauch weich, normale Darmgeräusche,
Flankenklopfschmerz links, Hoden o.B., Leiste o.B., kein
Fieber. Weitere Diagnostik?
Sonographie des Abdomen: Zweitgradig aufgestautes
Nierenbecken links, Blase o.B., Urinstix: Blut +++, sonst
o.B.
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
Fragen Sie den
Patienten!
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Nephrolithiasis / Nierenkolik
In 75% Calciumoxalat
Eiweißreiche Kost (Calcium und Oxalat)
Klinik typisch: heftige kolikartige Schmerzen, einseitig
Ausstrahlung in die Leiste und ins Genitale, Übelkeit,
Erbrechen
Mikro- / Makrohämaturie
Sonographie: Nierenbeckenstauung, Stein häufig nicht
zu sehen
Analgetika, Urin sieben, viel trinken lassen
ESWL, Percutane Nephrostomie oder Ureteroskopie
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Fall 10
Befund: Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauch-
schmerz, Lasègue positiv, Darmgeräusche spärlich
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
Fragen Sie den
Patienten!
Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm,
110 Kg, art. Hypertonie, Bewegungsmangel,
chronisch überarbeitet, Medikation: Ramipril
plus HCT 5/25 1-0-0, klagt über
Bauchschmerzen
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Divertikulitis
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Divertikulitis
Ballaststoffarme Ernährung
Je älter, desto mehr Patienten haben Divertikel
Meist im Sigma gelegen
„Linksappendicitis“
Eine Divertikulitis kann man unter guter Führung des
Patienten ambulant behandeln.
Komplikationen wie Perforation, Abszedierung, akutes
Abdomen, Sepsis
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Fall 11
Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen
Befund: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober- und Unterbauch. Darmgeräusche sehr spärlich. Keine Abwehrspannung
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
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Obstipation
neu aufgetretene Stuhlveränderungen sind immer abklärungsbedürftig
weitere B-Symptome: Gewichtsverlust, Appetitverlust, Bauchschmerzen etc.
Relation : = 2:1, wenig Bewegung, wenig Ballaststoffe, wenig Zeit, obstipierende Medikamente (Trizyklische AD, Diuretika, Anticholinergika, Verapamil, Opiate, Codein)
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Obstipation - Therapie
Ballaststoffreiche Nahrung
Viel trinken
Viel bewegen
Defäkationsreiz nicht unterdrücken
Osmotische Laxantien (Macrogol/Laktulose), Trockenobst
Prophylaxe bei Opiattherapie
Gastrokolischer Reflex
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Spezifische Probleme in der Hausarztpraxis
Anamnese und Befund passen häufig nicht zusammen
Vielfalt möglicher Diagnosen
eindeutige Zuordnung ist oft nicht möglich
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Beispiele:
Patient hat mehrere Grunderkrankungen, die das Bild
verschleiern (M. Crohn und Gastroenteritis acuta)
Psychosomatische Aspekte (Stress, Mobbing,
psychosoziale Krisen, Depressionen etc.)
„Eigene Diagnose“ des Patienten („Ich habe bestimmt
was mit der Galle…!“)
Befund passt zu einer anderen Erkrankung (z.B. Kind mit
Bauchschmerzen und Erbrechen bei Vorliegen einer
Tonsillitis oder Bronchitis)
Spezifische Probleme in der Hausarztpraxis
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Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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Fall 12
Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder
Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose
laparoskopisch diagnostiziert und behandelt. Aktueller
Anlass: Erneute Unterbauchschmerzen
Befund: 38,3°C, spärliche Darmgeräusche,
lokaler Druckschmerz über Lanz und Mc Burney,
kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg) negativ,
Rovsig Zeichen negativ, Lasègue positiv, rektale
Untersuchung wünscht sie nicht
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
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Appendizitis
„Wolf im Schafspelz“
häufiger Beginn mit Appetitlosigkeit
und Oberbauchschmerzen
Fieber und rechtsseitige
Unterbauchschmerzen
...aber eben nicht immer...
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Fall 13
Frau Bauer, 32 Jahre, 2 Kinder (jeweils Sectio!), Eileiterschwangerschaft vor 1 Jahr, kommt jetzt wegen Bauchschmerzen
Befund: Diffuser Druckschmerz im Abdomen, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, Sono Abdomen, Gastroskopie, Koloskopie, Stuhlproben und Labor ohne pathologischen Befund
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
Fragen Sie die
Patientin!
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Verwachsungen
Ausschlussdiagnose
Erneute OP ist oft ein „Austreiben des Teufels mit dem Belzebub“
Chronische Bauchschmerzen auf dem Boden von Verwachsungen stellen eine große Herausforderung an den Behandelnden dar
Schmerztherapie
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Fall 14
Herr Gaffel, 66 J., selbstständig, verheiratet, in den letzten Wochen stetige Gewichtszunahme und Zunahme des Bauchumfangs, Spannungsgefühl im Bauch, etwas müde und abgeschlagen, sonst Wohlbefinden
Befund: Reduzierter AZ und EZ, kachektischer Habitus, kugelrunder Bauch, prall, keine Peristaltik, Palmarerytheme, Spider naevi, ikterisches Hautkolorit, Sklerenikterus
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie...
Fragen Sie den
Patienten!
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Leberzirrhose
Spider naevi und Hirnzellenverlust …
Dr. med. Martin Schaper - Arbeitsbereich Lehre
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Dekompensierte Leberzirrhose
Typisches Bild, schon fast
„Blickdiagnose“ (Child C)
50 % Alkohol, 45 % virale Hepatitis,
5 % andere Ursachen (selten)
Therapie: Vermeidung der Noxen,
Senkung des portalen Druckes,
Ausschwemmen des Aszites
Kontrolle: Ösophagusvarizen? Elektrolyte,
Gerinnung, Leberwerte, C2H5OH Konsum
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Fall 15
Herr Busch, 68 J., Rentner, leichte art. Hypertonie,
rheumatoide Arthritis, schlaflose Nacht wegen nervenden
Bauchschmerzen, v. a. im linken Unterbauch
Befund: Spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz
im linken Unterbauch, ansonsten weich und ohne
Resistenzen; Sonographie Abdomen: Aortenaneurysma
der infrarenalen Aorta auf 5,7 cm, umgeben von
thrombotischem Material, aufgeschichtet, bis in die A.
Iliaca communis links reichend
Ihre Diagnose...
Ihre Therapie…
Fragen Sie den
Patienten!
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Aortenaneurysma
Patienten liegen lassen, wie in Watte gepackt behandeln
RR in der Norm halten
Aufregung vermeiden
KHK und Carotisstenose häufige Begleiterkrankungen
Möglichst endovaskuläre Prothese, ansonsten sofortige
offene OP mit Rohrprothese