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AGGIORNAMENTI

IN RADIOLOGIA

Ruolo attuale della

Radiologia interventistica

nella pratica clinica

Ernesto Mazza

Radiologia interventisticaAOUC

FIRENZE

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• L’opinione pubblica associa il Radiologo con i Raggi X, forse con le

immagini TC ed RM, ma sicuramente non con il trattamento e la cura delle

malattie. Bisogna però considerare che le procedure interventistiche non

possono essere disgiunte dall’atto diagnostico che le precede in quanto

la valutazione dell’immagine condiziona in maniera determinante la scelta

della procedura più idonea.

• L’immagine RX, ECO, TC, RM è il nostro campo operatorio, pertanto solo

un radiologopuò rapidamente interpretare l’immagine che si trova davanti

e agire di conseguenza.

Dotter invented angioplasty and the catheter-delivered stent, which were first used to treat

peripheral arterial disease. On January 16, 1964, at Oregon Health and Science University Dotter percutaneously dilated a tight, localized stenosis of the superficial femoral artery (SFA) in an 82-year-old woman with painful leg ischemia and

gangrene who refused leg amputation.

After successful dilation of the stenosis with a guide wire and coaxial Teflon catheters, the

circulation returned to her leg. The dilated artery stayed open until her death from pneumonia two

and a half years later

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Radiologia Interventistica Vascolare

trattamenti arteriosi e venosi: embolizzazioni,

angioplastica, posizionamento di stent,,

trattamento di steno-ostruzioni, posizionamento

filtri cavali, trattamento varicocele, TIPS, etc.

La Radiologia Interventistica Extravascolare

interventi percutane quali: biopsie di strutture

toraciche, addominali, superficiali, ossee;

interventi sulle vie biliari, sulle vie escretrici

urinarie, sul tubo digerente, sull’apparato

genitale femminile, drenaggio di

ascessi, terapia di tumori epatici, polmonari,

ossei; neurolisi, interventi sul rachide

per fratture e trattamento

di patologie infettive,

infiammatorie,

degenerative, etc.

Indicazioni consolidate

1. MALFORMAZIONI VASCOLARI

2. EMORRAGIE NON-TRAUMATICHE

3. EMORRAGIE TRAUMATICHE

4. FIBROMI UTERINI

5. EMBOLIZZAZIONI ONCOLOGICHE

6. ABLAZIONE TISSUTALE

7. RIDISTRIBUZIONE DEL FLUSSO

8. ENDOLEAK

9. TERAPIE LOCO-REGIONALI

10. ANOMALIE LINFATICHE

SIR, JIVR, APRILE 2010

EMBOLIZZAZIONE

Indicazioni nuove

1. TERAPIA DEL DOLORE IN MALATTIE MUSCOLO SCHELETRICHE

2. TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTO DA EMORROIDI

3. TERAPIA DELL’IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

4. EMBOLIZZAZIONE BARIATRICA

5. TRATTAMENTO INTRAARTERIOSO DEL CARCINOMA PANCREATICO

6. RADIOLOGIA INTERVENTISTICA DEI VASI LINFATICI

GEST, MAGGIO 2016

EMBOLIZZAZIONE

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Approccio al Paziente con Emorragia Splenica

Management Non Operativo del trauma splenico consiste in un periodo di osservazione/monitoraggio reparto ad intensità di curaMNO dovrebbe essere gestito in un contesto attrezzato per laparotomia in emergenza Raccomandazione livello II

Selective nonoperative management of blunt splenic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice manageme

MNO

Tra i fattori che hanno contribuito al miglioramento del successo del MNO

EMBOLIZZAZIONE SPLENICA

In centri di esperienza l’indicazione al MNO fino 85% pazienti con trauma

splenico

OSSERVAZIONE

14aa

Trauma da caduta.

Lacerazione splenica ilare

AAST grado III/IV

Emoperitoneo

8

STENT e PALLONI

66yo male. Severe pancreatitis.Previous splenic artery branch pseudo-aneurysm treatment.Common hepatic artery pseudo-aneurysm.Unfavorable location between GD artery and hepatic artery bifurcation, wit relatively wide neck.

Selective hepatic artery angiography (cobra 4fr cath). Demonstration of wide neckSuperselective PA micro-cath(PX slim 45° Penumbra system)

10mmx30cm Penumbra coil deployment

Check angiography demonstrating minimal contrast filling of the residual PA lumen

Final angiography demonstrating complete thrombosis of the PA after deployment of two more Penumbra Coils (4mm x 6cm) and preserved patency of the parent artery

74yo male.Right 2.5cm renal artery aneurysm.5fr 45 cm RDC introducer

STENT GRAFT

Endovascular aneurysm exclusion 4x24mm begraft covered stent

ISCHEMIA MESENTERICA

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Radiologia Interventistica Vascolare

trattamenti arteriosi e venosi: embolizzazioni,

angioplastica, posizionamento di stent,,

trattamento di steno-ostruzioni, posizionamento

filtri cavali, trattamento varicocele, TIPS, etc.

La Radiologia Interventistica Extravascolare

interventi percutane quali: biopsie di strutture

toraciche, addominali, superficiali, ossee;

interventi sulle vie biliari, sulle vie escretrici

urinarie, sul tubo digerente, sull’apparato

genitale femminile, drenaggio di

ascessi, terapia di tumori epatici, polmonari,

ossei; neurolisi, interventi sul rachide

per fratture e trattamento

di patologie infettive,

infiammatorie,

degenerative, etc.

AGOBIOPSIA TC GUIDATA

• L’agoaspirazione TC guidata è la procedura con la

maggiore sensibilità diagnostica per le lesioni periferiche,

ma risente di alcune controindicazioni, quali: enfisema grave,

insufficienza respiratoria grave, problemi coagulativi (diatesi

emorragica), polmone unico [Livello di evidenza 3].

• Fattore limitante di questa metodica è la valutazione

dell'idoneità del prelievo. E' cruciale in tal senso un elevato

livello di interazione fra radiologo e patologo. La definizione

dell'idoneità del prelievo durante la stessa seduta riduce gli

accessi del paziente al servizio TC, i rischi e i disagi connessi

alla manovra.

AIOM 2016

23

FNA FNAB

Es. citologico con Chiba 25 G:

Assenza di malignità

PZ OPERATO PER NEOPLASIA DEL COLON 18 MESI PRIMA

Es. istologico con True-cut 18 G:

Organizing pneumonia

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L’agobiopsia polmonare è sicura ed è utile perché la diagnosi dinatura dei noduli è fondamentale per la gestione del paziente

E’ però opportuno stabilire quando eseguire l’esame citologico (FNA),quando l’esame istologico (FNAB) e perchè

FNA

Malignità

Determinazione EGFR

Riarrangiamento ALK

Biopsia

Lesioni benigne

Neoplasie non epiteliali

Traslocazione ROS1

Mutazione MET

AIOM 2016

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NSCLC: 2 years after surgery

AdenoCa renale (B.B.)- M, 84 aadiametro lesione 41 mm

controllo TC a 1 mese

controllo TC a 3 mesi

MTS EPATICHE DA CA COLO-RETTALI: TERAPIE DISPONIBILI

TRATTAMENTO CHIRURGICO Resezione

TERAPIE ABLATIVE LOCO-REGIONALI

TERAPIE INTRARTERIOSE

TERAPIE SISTEMICHE

RFA

MWA

CRYOABLAZIONE

IRE

LASER

HIFU

ST-RT

DEB-TACE

RADIOEMBOLIZZAZIONE

Metastasi epatiche: Terapie ablative loco-regionali

“Quelle malattie che la medicina non cura, le cura il coltello;

quelle che il coltello non cura, le cura

il fuoco;

quelle che neanche il fuoco cura sono da considerarsi incurabili.”

Hippocrates

TERMOABLAZIONE PERCUTANEA

RFA alternativa alla chirurgia in mts epatiche solitarie da CCR di dm <3 cm

J Korean Surg Soc 2011;81:25-34

Metastasi epatiche: Terapie ablative loco-regionali

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Pre-trattamento

Controllo post-trattamento

RF nelle MTS EPATICHE da CCR

Controllo post-trattamento

32

Controllo a 1 anno

Controllo a 5 anni

RF nelle MTS EPATICHE da CCR

Controllo post-trattamento

Gandini, J Surg Oncol Suppl. 1993

Righi, Transpl. 2008 May.

Speer , Lancet 1987

Vitale, Surg Endosc 1996

Mazza, Osp It Chir 1997

Liu, Arch. Surg, 1998

De Palma, Am J Surg, 2003

Saluja,Clin Gastroenterol Hepatol,2008

ASGE guideline,Gastroint.Endosc,2005

Kloek, J. Gastrointest Surg 2010)

Walter T, J Vasc Interv Radiol 2013

World J Gastrointest Oncol 2016 June

L’ostruzione biliare è incompatibile con la vita per cui la palliazione dell’ittero è necessaria e può essere fatta per via:

CHIRURGICA: maggiore percentuale di mortalità e morbilità rispetto alleprocedure non chirurgiche (dovrebbe essere riservata agli interventi conintento radicale)

ENDOSCOPICA: percentuali di successo diverse nelle stenosi distali(90%) o ilari (73%).

La scelta della via endoscopica o trans-epatica dipende dall’espertize edalla sede dell’ostruzione:

distale -> endoscopia, ilare -> radiologia..

RADIOLOGICA: successo nel 100% dei casi. Spesso l ’ unica chancenell’impossibilità di incannulare la papilla, nelle stenosi dell’esofago o del duodeno,nelle anastomosi bilio-digestive; dopo insuccesso ERCP.

33

For cholangiocarcinoma patients, treatment

with percutaneous methods may be superior to

endoscopic stent placement, with less risk of

infectious complications or failure.

74 aa donna

Colangiocarcinoma ( Klatskin Tumor)

Ostruzione ilare

34

1 settimana dopoDiagnosi istologica

35

86aa.Leak biliare dal dotto cistico dopo colecistectomia.

gastroresezione(1986) ulcera

Gen 2016Impieghi degli stent rimovibili

•Lacerazione iatrogena della VBP

Ott 2016

INDICAZIONI:

Stenosi Biliari benigne perianastomoticheStenosi post-pancreatiteStenosi iatrogeneStenosi attiniche

Radiological approach to benign biliary stricturesGwon D. I., Laasch H.-U. Gastrointestinal Intervention2015; DOI: 10.1016/j.gii.2015.01.001

Treatment of benign biliary strictures with bioabsorbable biliary stent: preliminary results of a multicentric studyMauri G., Michelozzi C., Melchiorre F., et al.European Congress of Radiology 20152015; March 4-8; DOI: 10.1594/ecr2015/B-1124

PROTESI BILIARE BIODEGRADABILE CUSTOM MADE

‹ DIMENSIONI : Diametro : 10 mm

Lunghezza nominale stent : 45 e 60 mm (altre lunghezze su richiesta)

‹ MATERIALE :

Polidiossanone biodegradabile

‹ STRUTTURA: Non ricoperto

Markers radiopachi su entrambe le estremità

‹ DELIVERY SYSTEM:

Diametro esterno : 11.8 F per lo stent di diametro 10 mm.

Lunghezza attiva 75 cm Sistema tipo”Pull” (rilascio distale) Punta ad oliva Guida :0,89mm/0,035”

Riasorbimento completo dopo 6 mesi Perdita delle forza radiale dopo 3 mesi

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Stenosi perianastomotica

con litiasi intraepatica

40

maggio 2016 agosto 2016 ottobre 2016

febbraio 2016

Vertebroplastica Esame Clinico: Dolore di tipo focale, intenso, localizzato

lungo la linea mediana che si accentua alla compressione manuale.

RX della colonna con frattura vertebrale nella sede del dolore.

RM che documenta l’edema della spongiosa.

Vertebroplastica lombare

Cifoplastica

GRAZIE PER LA

CORTESE ATTENZIONE