Afternoon report

Rabu 4 Juni 2015Irina C5

Identitas

• Nama : Tn AK• CM : 449479• Usia : 52 Tahun• Alamat : Paniki

Anamnesis

KU: Batuk darahRPS:Batuk berlendir bercampur darah sejak 10 hari yg lalu, Volume 100 cc(24 jam), batuk berlendir warna putih sejak 3 bulan yg lalu, sesak (-), nyeri dada (-),demam 3 minggu yg lalu, Penurunan BB (3 kg dlm 1 bln terakhir), keringat malam (+), minum OAT 10 hari yg lalu (1x4 tab), BAB: normalBAK: normal

Anamnesis

• RPD:-DM sejak 12 tahun yg lalu minum obat Glibenkamide, 1 minggu ini obat tidak diminum-riwayat kolestrol, as. Urat, disangkal-Riwayat penyakit jantung, hati, paru, ginjal disangkal• Riwayat penyakit keluarga:istri minum OAT 6 bulan tuntas• Riwayat sosialAlkohol (+) 1 gelas CT/ hari, Rokok (+)

Pemeriksaan Fisik

KU: Sedang Kes: CMT: 120/80 N: 82x/menitR:22x/mnt S:36,6 Sat:97%

Kep: CA +/+, SI +/+Leh: Pembesaran KGB (-), JVP 5+0

Tonsil T1-T1 ,hiperemis (-)

Pemeriksaan Fisik

Thorax:Cor:I: ictus tdk tampakP: ictus tdk terabaP: batas kanan linea parasternalis dextra ICS IV batas Kiri linea midaxilaris sinistra ICS VA: BJ I-II reguler, M(-), G(-).

Pemeriksaan Fisik

• Pulmo:I: simetris, retraksi(-)P: st fremitus ki=kaP:sonor ki=kaA: sp vesikuler, Rh+/+, Wh -/-

• Abdomen Datar, lemas, BU + N, H/L ttb, ballotment (-)• EkstremitasHangat, edema (-)

LaboratoriumLeukosit 9229

Eritrosit 3,36

HB 9,9

Ht 28,5

Trombosit 459.000

Ur 41

Cr 1.0

K 4,9

Na 126

Cl 93,0

GOT 528

GPT 316

Albumin 3,04

Globulin 5,12

• X foto Thorax

• Dx-Gangguan fungsi hati ec Drug induced hepatitis dd viral infection-hemoptoe ec TB paru-anemia ec hemoptoe-hiponatremia (126)

Problem List• Problem list-batuk darah-batuk 3 bulan-demam-penurunan BB-Minum OAT 10 hari-DM tp II 17 tahun-CA an (+), SI (+),-Rh(+),-Hb 9,9-Na 126-SGOT 528-SGPT 316

terapi

• O2 2-4 l/m• IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt• Codein 3 x 15 mg• Curcuma 3 x 1 tab• ranitidin inj 2 x 1 amp• Ceftriakson 2 x 1 gr IV• Inj vit K 3 x 1• Stop OAT sementara

• PlanDL, Na, K, CL, Ur, Cr, GOT, GPT, Bill direct/total, ALP, GGT, GDS, HbA1C, HBsAg, anti HCV, PT, APTT, DDRUSG Abdomen,