Afrapportering: Frikommuneforsøgstemaet En mere sammen...

Afrapportering: Frikommuneforsøgstemaet "En mere sammen-hængende og effektiv sundheds- og forebyggelsesindsats" Lov om frikommuner, der skal tilvejebringe hjemmel til igangsættelse af en række frikommuneforsøg, blev vedtaget den 18. juni 2012. I tillæg hertil har regeringen indgået et samarbejde med frikommunerne om udvikling og løbende evaluering af 6 udvalgte forsøgstemaer. En mere sammenhængende og effektiv sundheds- og forebyggelsesindsats er et af forsøgstemaerne. Under dette forsøgstema har formålet været at udvikle og afprøve nye løsninger, der kan understøtte mere sammenhængende forløb for patienter, der er kendeteg-net ved hyppig kontakt med flere aktører og sektorer på sundhedsområdet. Fokus rettes mod forsøg med bedre koordinering af sundhedsindsatsen på tværs af kommuner og regioner (almen praksis og sygehuse), herunder udvikling af nye samarbejdsformer, partnerskaber og organisationsformer mellem de centrale sundhedsaktører samt udvikling af incitamenter til et mere forpligtende samarbejde mellem parterne. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har koordineret processen omkring for-søgstemaet. Der er blevet afholdt 3 møder i gruppen og følgende har deltaget i arbejdet: Fredensborg Kommune Fredericia Kommune Gentofte Kommune Gladsaxe Kommune Odense Kommune Odsherred Kommune Vejle Kommune Vesthimmerland Kommune Viborg Kommune Danske Regioner Kommunernes Landsforening Arbejdsmarkedsstyrelsen Økonomi- og Indenrigsministeriet Social og Integrationsministeriet Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Fem temaer har dannet fokus for gruppens arbejde:

1. Borgere på kanten af arbejdsmarkedet 2. Psykiatri 3. Integrated care 4. Genoptræning 5. Vederlagsfri fysioterapi

De fem temaer er resulteret i fem ansøgninger. To af de fem ansøgninger bygger videre på tidligere indsendte frikommuneansøgninger, der ikke tidligere kunne imødekommes på det daværende grundlag. Ansøgningerne fokuserer på, hvorle-

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 1. november 2012

Side 2

des patienternes vej gennem sundhedsvæsenet optimeres, således patientforlø-bene er sammenhængende og omkostningseffektive. Nye samarbejdsformer på tværs af sektorer og den helhedsorienterede indsats for borgerne er således cen-trale fokusområder. Fælles for de fem temaer er endvidere, at det har været van-skeligt at identificere de konkrete lovgivningsmæssige barrierer for forsøgene, her-under særligt hvilke specifikke hjemler forsøgene skal undtages fra. Grundet tids-pres udestår derfor også enkelte konkretiseringer heraf. De fem ansøgninger er ikke behandlet politisk i hverken frikommunerne eller i Mini-steriet for Sundhed og Forebyggelse. Nedenfor opridses kort indholdet i de fem vedlagte ansøgninger. Ad 1) Speciallæger i kommunale rehabiliteringsteams (borgere på kanten af arbejdsmarkedet) Frikommunerne søger om tilladelse til at indgå aftaler med speciallæger (primært psykiatere og arbejdsmedicinere) til at foretage tidlig udredning af helbredsmæssi-ge problemer med henblik på iværksættelse af den rette tværfaglige, beskæftigel-sesrettede rehabiliteringsindsats for sygemeldte i matchkategori 2 med 8 ugers sygefravær og nyledige kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledig-hed (matchkategori 2). Der ansøges i den forbindelse om, at speciallægerne kan foretage helbredsundersøgelse af modtagere af offentlige forsørgelsesydelser på kommunens vegne uden forudgående henvisning fra egen læge. Målet er, at flere borgere kommer i selvforsørgelse efter inddragelse af speciallæ-ger i en tidlig tværfaglig udredning med det formål hurtigt at kunne iværksætte den rette tværfaglige og beskæftigelsesrettede rehabiliteringsindsats for sygemeldte i matchkategori 2 med 8 ugers sygefravær og kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2). Ad 2) Borgeren i centrum – en fælles indsats (psykiatri) Frikommunerne ønsker med dette forsøg at styrke og udbygge samarbejdet mel-lem behandlingspsykiatrien, socialpsykiatrien og de praktiserende læger. Det fore-slås, at der etableres et gensidigt forpligtende samarbejde mellem ovennævnte parter. Det overordnede mål er, at borgerne skal opleve en koordineret og sam-menhængende behandlingsforløb og et fagligt kvalificeret samarbejde mellem be-handlingspsykiatrien, egen læge og kommunen. Ad 3) Integrated Care på sundhedsområdet Forsøgets formål er at udvikle en model for, hvordan nye løsninger med øget fokus på tidlig indsats og inddragelse af borgeren kan bidrage til at skabe reelle sam-menhængende patientforløb, så borgeren oplever at blive understøttet af ét samlet og proaktivt sundhedsvæsen. Det skal ske gennem etablering af et partnerskabs-projekt om integrated care mellem regioner, almen praktiserende læger og frikom-munerne, hvor alle parter indgår et forpligtende samarbejde på flere niveauer med blandt andet fælles ledelse af forsøget og et antal decentrale tværsektorielle te-ams. Et tværsektorielt team kan eksempelvis være forankret omkring en almen praktiserende læge. I hvert tværsektorielt team aftaler fagpersonerne sammen

Side 3

grundlaget for borgerens plan (gældende for den samlede tværsektorielle indsats). Projektet hviler på deling af data til fælles stratificering med henblik på at identifice-re borgere med størst risiko for længere/varig forsørgelse eller uhensigtsmæssige genindlæggelser. Med forsøget ønskes også at udvikle fælles økonomiske incita-menter, der understøtter forsøgets formål. Samtidig tænkes borgerne/patienterne ind, således at de i højere grad indgår og tager mere medansvar for egen sund-hed. Det bemærkes, at der pågår et arbejde i regi af Ministeriet for Sundhed og Fore-byggelse med henblik på at afklare den foreliggende ansøgnings forhold til per-sondataretten. Ad 4) Udvikling af genoptræningsplanen som stratificerings- og rehabilite-ringsredskab Frikommunerne vil sammen med sygehusene etablere et tværsektorielt og tvær-fagligt team, der sammen skal arbejde med udvikling af patientens genoptræ-ningsplan. Genoptræningsplanen skal kunne sikre den rette indsats til den rette patient, og frikommuneforsøget skal udvikle et stratificeringsværktøj, der effektivt identificerer, hvad der karakteriserer patienter med enkle hhv. komplekse genop-træningsbehov. Grundlaget for genoptræningsplanens udformning flyttes endvidere fra en ren læ-gefaglig vurdering til en tværfaglig og multidisciplinær vurdering. Derved kan pro-jektet kvalitetsudvikle genoptræningsplanen på baggrund af stratificeringsværktøjet give en målrettet, relevant og detaljeret – og i relevant omfang – multidisciplinær beskrivelse af funktionsevne og funktionsnedsættelse ud fra patientens specifikke situation. Opstår der forskelle i vurderinger mellem de to sektorer, tages dette op i det tværfaglige team for at sikre en gensidig læring og forståelse. I sidste ende er det i projektperioden fortsat den lægefaglige vurdering i sygehusregi, der er afgø-rende. Ad 5) Vederlagsfri fysioterapi – en koordineret og sammenhængende indsats til anden lovgivning på træningsområdet Frikommunerne ønsker at etablere et koordinerende team, der modtager alle hen-visninger fra de praktiserende læger til vederlagsfri fysioterapi. Den nye praksis vil betyde, at henvisninger og undtagelsesredegørelser fremover vil skulle vurderes af et erfarent team af fysioterapeuter og ergoterapeuter inden behandling og træning iværksættes. Herved suppleres den praktiserende læges henvisning med en kommunal vurdering af borgerens funktionsevne, information til borgeren, udarbejdelse af en plan for træningen sammen med borgeren og koordi-nering med øvrige kommunale tilbud til borgeren. Det er fortsat lægens afgørelse, om borgeren skal henvises til vederlagsfri fysiote-rapi. Videreformidling af henvisning, statusredegørelse og undtagelsesredegørelse forudsætter patientens samtykke.

Frikommuner Titel på forsøg Speciallæger i kommunale rehabiliteringsteam Start- og sluttidspunkt for forsøget

Startdato Fra godkendelse Slutdato 31.12. 2014

Dato for ansøgning 1. november 2012 1. Beskrivelse af forsøget

Målgruppen for rehabilitering på beskæftigelsesområdet er personer, som har andre problemer end ledighed. Der er fortrinsvis tale om per-soner i matchgruppe 2 og 3. Problemerne kan f.eks. være psykiske lidelser og andre relaterede problemstillinger som f.eks. misbrug og/eller begrænsede sociale kompetencer. Herudover kan der være tale om manglende uddannelse, manglende private sociale netværk og familiær støtte og opbakning. Langvarige modtagere af offentlig forsørgelse, herunder sygemeldte, har en særlig risiko for permanent at miste kontakten til arbejdsmarke-det. Generelt for gruppen af langvarigt sygemeldte gælder, at hoved-parten har muskel-skeletlidelser eller psykiske lidelser, som f.eks. de-pression, angst, personlighedsforstyrrelser m.v. Målgruppen har typisk ikke kun behov for en aktiv beskæftigelsesindsats, men for en indsats, der går på tværs af lovgivning og kommunens afdelinger. Som det fremgår af vedlagte notat har Gladsaxe Kommune etableret en såkaldt ”Afklaringsvifte”, som har til formål at foretage en tidlig, tvær-faglig udredning med henblik på valg, iværksættelse og koordinering af den rette rehabiliterende og virksomhedsrettede indsats, som kan støt-te målgruppen i at fastholde eller (gen)erhverve beskæftigelse. Gladsaxe Kommune har i forbindelse med deltagelsen i det store TTA-projekt haft rigtig gode erfaringer med et tæt samarbejde med en klinisk enhed med psykiatere og arbejdsmedicinere. I forbindelse med etablering af ”Afklaringsviftens” tværfaglige rehabilite-ringsteams søger Gladsaxe kommune derfor om tilladelse til at indgå aftaler med speciallæger (primært psykiatere og arbejdsmedicinere) til at bistå de rehabiliterende teams med at foretage tidlig udredning af helbredsmæssige problemer med henblik på iværksættelse af den rette tværfaglige, beskæftigelsesrettede rehabiliteringsindsats for sygemeld-te i matchkategori 2 med 8 ugers sygefravær og nyledige kontant-hjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2). Der ansøges i den forbindelse om, at speciallægerne kan foretage helbredsundersøgelse af modtagere af offentlige forsørgelsesydelser på kommunens vegne uden forudgående henvisning fra egen læge.

2. Mål og forventede re-sultater

Målet er at flere borgere kommer i selvforsørgelse efter inddragelse af speciallæger i en tidlig tværfaglig udredning med det formål hurtigt at kunne iværksætte den rette tværfaglige og beskæftigelsesrettede re-habiliteringsindsats for sygemeldte i matchkategori 2 med 8 ugers sy-

gefravær og kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledig-hed (matchkategori 2). Aktuelt er der ofte ventetid i forhold til udredning af borgerne, hvilket accentueres af, at der ofte er flere læger involveret. Det betyder, at borgerens tid på offentlige forsørgelse ofte forlænges unødigt samtidig med at risikoen for, at borgeren får en sygdomsidentitet frem for en arbejdsidentitet øges. Formålet er således også at afkorte tiden på offentlig forsørgelse via en hurtig tværfaglig udredning. Forventede resultater i øvrigt: Resultat 1: Borgere med indikation på psykisk mistrivsel 80 % af borgerne med indikation på psykisk mistrivsel skal opleve en forbedret generel trivsel efter den tidlige opsporing og deltagelse i rele-vant beskæftigelsesrettet rehabiliteringsindsats. Resultat 2: Borgere med indikation for skadeligt alkoholforbrug 30 % af borgerne med indikation på skadeligt alkoholforbrug skal redu-cere deres alkoholforbrug. Resultat 3: Kompetenceløft af medarbejdere Kommunens medarbejdere i Rusmiddelcenter, Forebyggelsescenter, Træningsenhed og Jobcenter skal opleve, at de er blevet bedre i stand til hurtigt at opspore skadeligt alkoholforbrug og psykisk mistrivsel hos sygemeldte i matchkategori 2 med minimum 8 ugers sygefravær og kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchka-tegori 2), end de var før inddragelse af psykiatere og arbejdsmedicine-re i en tidlig udredning og planlægning af den rette tværfaglige og be-skæftigelsesrettede rehabiliteringsindsats.

3. Hvordan nås de opstil-lede mål?

Psykiaterne og arbejdsmedicinerne vil kunne bidrage til det tværfaglige arbejde med tidlig opsporing og udredning af primært alkoholproblemer og eller psykiske problemer samt hurtig planlægning og iværksættelse af en koordineret, tværfaglig og beskæftigelsesrettet rehabiliteringsind-sats. Tidlig opsporing, screening og udredning Psykiaterne vil få en aktiv rolle i forhold til screening af sygemeldte i matchkategori 2 efter 8 ugers sygefravær og nyledige kontanthjælps-modtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2). På baggrund af erfaringerne i TTA-projektet forventes det, at 25 % af de sygemeldte i matchkategori 2 med minimum. 8 ugers sygefravær skal screenes, og det er umiddelbart forventningen, at 50 % af de nyle-dige kontanthjælpsmodtagere i matchkategori 2 skal screenes. Undervisning De tilknyttede psykiatere vil kunne forestå undervisningsforløb med det formål at klæde socialfaglige og sundhedsfaglige medarbejdere samt jobcentermedarbejdere på til at være mere opmærksomme på de sig-naler/fokusparametre, der er relevante, når man skal foretage tidlig opsporing af psykisk mistrivsel og/eller skadeligt alkoholforbrug.

Konferenceforum Psykiaterne og arbejdsmedicinerne vil med deres ekspertise kunne kvalificere og styrke kommunens tværfaglige rehabiliteringskonferen-cer, hvor udredning, fastlæggelse og koordination af den tværfaglige indsats fastlægges i en tæt dialog mellem relevante faggrupper. Konfe-rencerne giver både mulighed for videndeling og mulighed for at kom-binere den beskæftigelses- og sundhedsrettede indsats til en tværfag-lig, beskæftigelsesrettet rehabiliteringsindsats.

4. Forsøgshjemler

Gladsaxe Kommune søger om hjemmel til, at speciallæger kan indgå i kommunens rehabiliteringsteams og i den forbindelse kan foretage helbredsundersøgelse af modtagere af offentlige forsørgelsesydelser på kommunens vegne uden forudgående henvisning fra egen læge. Hjemlen vil evt. kunne etableres ved gennem brug af forsøgsbestem-melsen i sundhedslovens § 233 at udvide sundhedslovens § 240 om kommuners mulighed for at afholde udgifter til sygdomsbehandling. I den forbindelse ønskes hjemmel til at de forskellige deltagere i de rehabiliterende teams (medarbejdere fra sundhedsområdet, socialom-rådet og beskæftigelsesområdet samt speciallægerne) betragtes som en del af enhedsforvaltningen, således at udveksling af personoplys-ninger, herunder i nødvendigt omfang følsomme og private personop-lysninger, frit kan ske i forbindelse med det tværfaglige, rehabiliterende teams udredning, planlægning og koordinering af den samlede rehabili-teringsindsats (borgerens indsatsplan). Foreligger en sådan hjemmel, kan sundhedspersonen (og afhængig af hjemmelen: skal sundhedspersonen) videregive patientoplysninger til andre formål end behandling uden patientsamtykke, jf. sundhedslovens § 43, stk. 2, nr. 1, hvis det må antages at være af væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling.

5. Evaluering

Målet om selvforsørgelse. Flere borgere i målgrupperne skal komme i selvforsørgelse efter ind-dragelse af speciallæger i den beskæftigelsesrettede rehabiliterings-indsats. Som måleindikatorer anvendes dels antallet af fuldtidspersoner på kontanthjælp og sygedagpenge pr. 16-66 årig og dels den gennemsnit-lige varighed på henholdsvis kontanthjælp og sygedagpenge i match-kategori 2. Der foretages måling af antallet af fuldtidspersoner og den gennemsnit-lige varighed på ydelserne primo 2012, 2013, 2014, 2015 og 2016. Resultaterne sammenlignes med Gladsaxes klyngekommuner. Resultatkrav 1: Borgere med indikation på psykisk mistrivsel 80 % af borgerne med indikation på psykisk mistrivsel skal opleve en forbedret generel trivsel efter den tidlige opsporing og deltagelse i rele-vant beskæftigelsesrettet rehabiliteringsindsats Den psykiske trivsel måles ved anvendelse af WHO-5 trivselsindekset.

Hos borgere, hvor der sker tidlig opsporing af psykisk mistrivsel foreta-ges førmåling, evt. midtmåling og eftermåling i forhold til den rehabilite-rende indsats. Resultatkrav2: Borgere med indikation for skadeligt alkoholforbrug 30 % af borgerne med indikation på skadeligt alkoholforbrug skal redu-cere deres alkoholforbrug. Alkoholforbruget måles ved anvendelse af Audit-screening, som vil ske som før- og eftermåling. Resultatkrav 3: Kompetenceløft af medarbejdere Kommunens medarbejdere i Rusmiddelcenter, Forebyggelsescenter, Træningsenhed og Jobcenter skal opleve, at de er blevet bedre i stand til hurtigt at opspore skadeligt alkoholforbrug og psykisk mistrivsel hos sygemeldte i matchkategori 2 med 8 ugers sygefravær og kontant-hjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2), end de var før inddragelse af psykiatere og arbejdsmedicinere i indsatsen. Evalueringen sker ved en kvalitativ spørgeskemaundersøgelse og evt. kvalitative fokusgruppeinterviews primo 2014.

Frikommuner Titel på forsøg Borgeren i centrum - en fælles indsats Start- og sluttidspunkt for forsøget

Startdato

Fra godkendelse Slutdato

31.12.2014

Dato for ansøgning 1. november 2012

1. Beskrivelse af forsøget

En fælles indsats Gladsaxe og Gentofte Kommuner og Region Hovedstaden ønsker med dette forsøg at styrke og udbygge samarbejdet mellem behandlings-psykiatrien, social psykiatrien og de praktiserende læger. Parterne foreslår, at der i projektperioden i et gensidigt forpligtende samarbejde mellem ovennævnte parter afprøves nye modeller for samarbejde, der kan forbedre indsatsen i forhold til borgere med en psykisk lidelse. De involverede parter ønsker med samarbejdet at skabe rammen for et ambitiøst samarbejdsprojekt, der kan være med til at sætte rammer for den måde, vi i fællesskab tænker vores psykiatriindsats og organise-ring på. Behandlingspsykiatrien og de praktiserende læger vil fortsat have det behandlingsmæssige ansvar, ligesom kommunerne vil have ansvaret for den socialpsykiatriske indsats. Det er et centralt led i projektet, at vi i fællesskab sætter fokus på, hvilke nye muligheder, der er for samar-bejde. De involverede parter har hver i sær i dag en række indsatsom-råder i forhold til borgerne. Målet med et nyt samarbejde er, at se på om nye fælles indsatser kan give endnu bedre resultater herunder drøf-te muligheder for et fagligt, organisatorisk og økonomisk samarbejde, hvor det kunne være relevant. Endvidere tænkes samarbejdet mellem kommunerne, behandlingspsykiatrien og de praktiserende læger, som et forum for kompetenceudvikling og videndeling om borgere med psy-kiske lidelser.

Et element i den første fase i samarbejdet er en fælles drøftelse og prioritering af hvilke områder, der skal være omdrejningspunkt for ind-satsen. Det kunne eksempelvis være at forebygge indlæggelser af borgere med psykiske lidelser, mindske antallet af genindlæggelser, håndtere borgere med omfattende psykiatriske problemstillinger eller unge med psykiske lidelser.

I dag er overlæger i behandlingspsykiatrien, ifølge psykiatriloven, for-pligtet til ved udskrivningen at udarbejde udskrivningsaftale eller koor-dinationsplan. Dette også selvom borgeren ikke har givet samtykke. Det gælder alene i forhold til patienter, som efter udskrivning må anta-ges ikke selv at ville søge den nødvendige behandling eller de nød-vendige sociale tilbud. Målgruppen er de sværest psykisk syge patien-ter, som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge behandling eller de nødvendige sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. Der er et udviklingspotentiale, idet der formentlig kan udarbej-des udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for langt flere patienter end i dag. Der er således behov for at udvide og anvende denne mu-lighed i større omfang i det daglige samarbejde mellem PC Ballerup, almen praksis og kommunerne, så deltagerne i et samarbejde kan koordinere indsatsen over for udsatte borgere med psykiske lidelser.

Side 2

Samtidig skal den praktiserede læge i situationer, hvor borgerens sam-tykke ikke kan opnås eksempelvis kunne oplyse kommune og behand-lingspsykiatri om bekymring for en borger. Formålet er at sikre en tidli-gere opsporing og mindre indgribende indsats til borgere med svære psykiske lidelser.

Gentofte og Gladsaxe Kommuner ønsker endvidere, at det skal være muligt at udveksle oplysninger om konkrete borgersager uden borge-rens samtykke, hvis der er behov herfor. Der tænkes i den sammen-hæng konkret på udveksling af oplysninger mellem Psykiatrien i Region Hovedstaden, Borgerens praktiserende læge og de sociale afdelinger i Gentofte og Gladsaxe Kommune. Baggrunden for ønsket er det sam-me, som ligger bag den nuværende bestemmelse i retsplejeloven § 115 (PSP-samarbejdet), der specifikt giver hjemmel til at udveksle op-lysninger - også uden borgerens samtykke – som led i et samarbejde mellem politiet, de sociale myndigheder og psykiatrien.

I PSP-regi kan lokale myndighedspersoner drøfte og aftale løsninger i vanskelige borgersager. Det fritager hverken politi, kommuner eller regioner for ansvar, men er tænkt som en effektiv vej til at styrke sam-arbejdet og koordinationen på tværs. Det er en forudsætning for sam-arbejdet, at myndighederne kan drøfte enkeltpersoners situation i et uformelt forum. Der er derfor i forbindelse med PSP givet grønt lys for udveksling af oplysninger om socialt udsatte – uden samtykke fra de involverede. Målet med Gentofte-, Gladsaxe Kommune og Regions Hovedstadens ønske, er på samme måde at sikre, at der mellem de involverede par-ter i en konkret borgersag, er lovhjemmel til at kunne udveksle oplys-ninger, der kan være med til at sikre, at borgeren får en koordineret hjælp, der kan forebygge vidtgående konsekvenser af en psykisk lidel-se hos den enkelte borger. Baggrund for forsøget Både kommuner og Region oplever store udfordringer indenfor psyki-atrien. Dels handler det om nye diagnoser, men også vanskeligheder med at koordinere indsats og forløb for borgere der går fra den ene sektor til den anden. Som eksempler kan nævnes: Borgere med psykiske lidelser bliver i dag udskrevet tidligere fra statio-nær behandling på fx Psykiatrisk Center Ballerup (PC Ballerup), og overgår derfor hurtigere til ambulant behandling. Det suppleres ofte med kommunale sociale tilbud som fx botilbud, bostøtte eller en støtte-kontaktperson. Efter udskrivningen kan nogle borgere have svært ved at klare sig i egen bolig. De kan føle sig ensomme, isolerede, og måske får de ikke taget den nødvendige medicin i tilstrækkelig grad. Konse-kvenserne heraf kan være forskellige, men for en del borgere betyder det genindlæggelse – ofte op til flere gange. Herudover oplever begge kommuner borgere, der i perioder har behov for en kort indlæggelse/genindlæggelse for at blive stabiliseret. Dette kan bl.a. skyldes, at borgere føler sig isoleret og kan true med at begå selvmord/ er selvskadende. Endelig oplever kommunerne, at borgere

Side 3

ind i mellem havner i et tomrum mellem de forskellige sektorer, og der er risiko for, at borgeren derfor ikke får den relevante støtte. Dette kan bl.a. skyldtes, at borgerne ikke har en tilstrækkelig sygdomserkendelse, har flere forskellige problemer herunder misbrug eller nægter enkelte eller flere myndigheder mulighed for at kunne tilbyde hjælp. Dette kan i sidste ende betyde, at borgeren igennem et langt stykke tid ikke får den rette hjælp, og først hvis borgeren er psykotisk og eller er til fare for sig selv eller andre, kan tvangsindlægges af den praktiserende læge eller vagtlæge. For Gladsaxe Kommune har der været 705 indlæggelser heraf 322 genindlæggelser i 2011. 239 borgere har haft én indlæggelsesperiode, mens 144 borgere har været indlagt flere gange. Ud af de 144 borgere har 19 borgere været indlagt 5 gange eller flere i 2011. For Gentofte kommune har der været 456 indlæggelser heraf 261 gen-indlæggelser i 2011.147 borgere har haft én indlæggelsesperiode, mens 98 borgere har været indlagt flere gange. Ud af de 98 borgere har 16 borgere været indlagt 5 gange eller flere i 2011.

Hver indlæggelse og genindlæggelse medfører en kommunal udgift til aktivitetsbestemt medfinansiering, og giver et øget pres på Regionens behandlingskapacitet. Øget pres på psykiatrien Fra 1997 til 2007 er antallet af sengepladser i voksenpsykiatrien faldet med 25 %. Derudover er det gennemsnitlige antal liggedage i behand-lingspsykiatrien i samme periode faldet med ca. 27 %. Fra 2001- 2007 er antallet af borgere i psykiatrisk behandling samtidigt steget med 13.354 personer1. Disse tal viser, at der over de sidste 10 år er sket en markant udvikling inden for psykiatrien. Den psykiatriske behandling er gået fra sengebehandling til ambulantbehandling. Stigningen i antallet af borgere, som får psykiatrisk behandling har medført et pres både i forhold til de regionale opgaver med at diagnosticere og behandle og på det kommunale område ved at tilbyde sociale tilbud. Den faglige udvikling I de sidste år har der været en markant faglig udvikling inden for psyki-atrien- både i kommunalt og regionalt regi. Der er blevet sat øget fokus på rehabiliteringstankegangen og recoveryperspektivet. Formålet med disse tilgange er at sætte borgeren i centrum for sit eget liv, og sam-men med borgere arbejde ud fra et perspektiv om, at det er muligt ”at komme sig” fra en psykisk lidelse. At arbejde ud fra det rehabiliterende perspektiv stiller krav til koordinerede løsninger, som tilbydes tættest muligt på borgerens hverdag. Derfor er kommunerne, der hvor borge-ren bor, det naturlige centrum. I Gentofte Kommunes Perspektivplan 2011 er der fokus på borgerens hele liv, hvor der skal være mulighed for behandling i regions-regi, og det skal samtænkes med den kommunale psykosociale indsats i form

1 ”Udviklingen i sundhedsvæsnets tilbud til sindslidende” (Danske Regioner 2010)

Side 4

af vejledning, støtte i hjemmet, støtte i beskæftigelse, i uddannelse eller i aktiviteter samt støtte i fritids- og kulturlivet2. I Gladsaxe Kommu-nes Plan 2020 for det psykosociale område er borgerens hele liv også i centrum. Mange borgere med psykiske lidelser har gennem hele deres liv haft en tæt kontakt med behandlingspsykiatrien. Det er derfor en af visionerne i 2020 planen at etablere et tilbud til borgerne, så de kan undgå genindlæggelser3. I Region Hovedstadens Psykiatriplan 2020 sættes der fokus på at omlægge fra stationær behandling til forebyg-gende- ambulant- og opfølgende psykiatriske tilbud. Dette gøres for, at regionens tilbud i højere grad bygger på den enkelte patient/borgers egne ressourcer4. Ovenstående viser, at der er bred enighed om udviklingen og målsæt-ningen for tilbud til borgere med psykiske lidelser. Start- og sluttidspunkt: Starttidspunkt: Når forsøget godkendes Sluttidspunkt: 31.12.2015


Det overordnede mål er, at borgerne skal opleve et koordineret og sammenhængende behandlingsforløb og et fagligt kvalificeret samar-bejde mellem behandlingspsykiatrien, egen læge og kommunen. Målet med forsøget er derfor, dels at forebygge borgernes behov for hjælp herunder fx forebygge genindlægger dels af sikre, at de borgere, der har brug for psykiatrisk behandling og/eller socialpædagogisk støtte modtager det på den mest effektive og hensigtsmæssige måde. Parterne vurderer bl.a., at de korte genindlæggelser efter udskrivning, samt korte indlæggelser fra eget hjem, kan ske med bedre succes, med et styrket og udbygget samarbejde mellem de involverede parter. Det skal dog samtidigt pointeres, at det ikke vil være et mål i sig selv at forebygge samtlige genindlæggelser. Nogle genindlæggelser vil set ud fra et sundheds- og socialfagligt perspektiv være den bedste løsning for borgeren. Indsatser, mål og forventede resultater vil blive beskrevet løbende i projektet i takt med at parterne i fællesskab udvælger indsatsområder og fastlægger fælles projekter.


Der skal udarbejdes nye forslag til og afprøves samarbejdsmodeller mellem sektorerne, som tager udgangspunkt i rehabiliteringstankegan-gen og recoveryperspektivet. Derudover skal samarbejdet tage ud-gangspunkt i borgerens egne ressourcer- og foregå tættest muligt på borgernes hverdag. Afhængig af hvilke områder, der sættes fokus på, drøftes de opgave-

2 Perspektivplanen 2011 (Gentofte Kommune 2011) 3 ”Plan 2020 for det psykosociale område” (Gladsaxe Kommune 2009) 4 Aftale om hospitals- og psykiatriplan 2020 for Region Hovedstaden (Region Hovedstaden 2010:1)

Side 5

mæssige samarbejdsmuligheder. Det kunne eksempelvis være øget samspil mellem udgående funktioner i borgerens hjem (SKP, bostøtte, OP og OPUS team), brug af halvvejs pladser, arbejde med en fælles handleplan, brug af netværksledelse mv. I projektperioden er det målet, at beskrive og afprøve forskellige sam-arbejdsmodeller, hvor udveksling af oplysninger indgår som et centralt element. Som frikommuner ansøger Gentofte og Gladsaxe kommuner, derfor indledningsvis om mulighed for udveksling af data, men herud-over vil der løbende i projektet blive taget stilling til, hvorvidt øvrigt ved-taget frikommunelovgivning kan bruges i forbindelse med dette projekt.. Tidsplan for forsøget Igangsættelse af forsøgene kræver tæt samarbejde og planlægning mellem de involverede parter. Projektets fundament bliver derfor den første fase, hvor de to kommuner og Regionen sammen skal lægge rammen og sætte mål for den udvalgte indsats. Det kunne eksempelvis være et mål for, hvor mange genindlæggelser, der forventes at kunne undgås fremover. Elementer i projektets faser er i hovedtræk skitseret nedenfor: 1. fase: Afklaring af samarbejdsmodeller, herunder rammer for

udveksling af oplysninger • Der nedsættes en tværsektoriel projektgruppe bestående af

repræsentanter fra Region Hovedstaden (regionsadministratio-nen, behandlingspsykiatrien og almen praksis) og Gentofte og Gladsaxe kommuner. Der sættes fokus på projektets indsats-områder; • Brugen af muligheden for udveksling af oplysninger ud fra

PSP erfaringer. Hvordan og hvem. • Drøftelse og udvælgelse af målgrupper ud fra bl.a. drøftel-

se af kompleksiteten i de nuværende udfordringer, res-sourcetræk mv.

• Fælles idéudvikling i forhold til samarbejdsprojekter • Udvælgelse af samarbejdsområder • Mål for indsatsen • Drøftelse af styring og forankring af projekter og evt. i for-

bindelse med afprøvning af nye samarbejdsmodeller • Fastlægge evalueringsdesign

I 1. fase kan der bl.a. trækkes på erfaringerne fra Psykiatriens Hus i Silkeborg samt på erfaringer fra øvrige relevante samarbejdsprojekter.

2. fase: Etablering og afprøvning af samarbejdsmodeller

herunder; • Erfaringer med udveksling af oplysninger, hvor borgeren

ikke ønsker at give samtykke til udveksling af oplysninger • Igangsættelse af projekter og løbende status • Foreløbig vurdering af erfaringer og drøftelse heraf • Fokus på brugerinddragelse

Side 6

3. fase: Evaluering af forsøget og projektgruppens anbefalinger

• Opsamling på de iværksatte projekter • Drøftelse af status i forhold til mål • Drøftelse af læring og perspektiv for videre fælles indsats • Afrapportering

4. Forsøgshjemler

For at kunne styrke og udbygge samarbejdet mellem regionen og kommunerne, er der behov for at kunne ændre på samarbejdsmulighe-derne. Der ansøges i første omgang om hjemmel til at kunne udveksle oplysninger på tværs af sektorerne i de særlige tilfælde, hvor borgeren ikke vil give samtykke, og hvor det skønnes, at en fælles koordineret ind tilsats er nødvendig til gavn for borgeren.

Mulighederne for udveksling af oplysninger mellem myndigheder frem-går i dag bl.a. af Sundhedslovens §§ 41 (Videregivelse af helbredsop-lysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter)og 43 (Videre-givelse af helbredsoplysninger m.v. til andre formål).

Da ansøgerne ønsker at udvide mulighederne for udveksling af oplys-ninger mellem regionen og kommunerne ansøges der om, at der gives hjemmel som til svarer § 115 i retsplejeloven med følgende forslag til formulering:

”Behandlingspsykiatrien, socialpsykiatrien og de praktiserede læger kan videregive oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold til andre myndigheder, hvis videregivelsen må anses for nødvendig af hensyn til det forebyggende social- og sundhedssamarbejde”.

Hvis der er behov for yderligere præcisering af det juridiske lovgrund-lag, forventes det at kunne foregå i samarbejde mellem Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og ansøgerne.

5. Evaluering

Der skal foretages både kvalitativ og kvantitativ evaluering af projektet i forhold til de udvalgte samarbejdsprojekter. Det kunne eksempelvis være en start- og slutmåling på antallet af genindlæggel-ser/indlæggelser på PC Ballerup for Gentofte og Gladsaxe Kommunes borgere. Borgere, pårørende samt personalet som indgår i projektet skal inter-viewes om tilfredsheden med de afprøvede samarbejdsmodeller og fælles indsatser. Evalueringsdesignet skal endeligt udarbejdes af den tværgående pro-jektgruppe.

Frikommuner Titel på forsøg Integrated Care på sundhedsområdet Start- og sluttidspunkt for forsøget

Startdato August 2013 Slutdato 31.12. 2014



Forsøgets formål er at udvikle en model for, hvordan nye løsninger med øget fokus på tidlig indsats og inddragelse af borgeren kan bidra-ge til at skabe reelle sammenhængende patientforløb, så borgeren oplever at blive understøttet af ét samlet og proaktivt sundhedsvæsen. Det skal ske gennem etablering af et partnerskabsprojekt om Integra-ted Care1 mellem Region Syddanmark, almen praktiserende læger i Odense og Odense Kommune (særligt Social- og Arbejdsmarkedsfor-valtningen og Ældre- og Handicapforvaltningen). Alle parter indgår et forpligtende samarbejde i form af fælles ledelse (bestyrelse), deling af data, og fælles økonomiske incitamenter. Samtidig tænkes borger-ne/patienterne ind, således at de i højere grad indgår og tager mere medansvar for egen sundhed. Fokus kan beskrives som at gå fra samarbejdsaftaler til at forpligte sig ind i en fælles struktur ved at indgå et partnerskab på tværs af sektorer og områder. Det tværgående samarbejde omkring sundhed vil ligele-des være relateret til andre relevante områder, som beskæftigelsesom-rådet og det sociale område, således at der er fokus på den enkelte borger/patient, og kombinationen af flere forskellige eller samtidige problemstillinger. Forsøget tager udgangspunkt i og bygger videre på en række af de eksisterende aftaler parterne imellem (fx SAM:BO, sundhedsaftaler, §2-aftaler). Forsøget omfatter to målgrupper:

- ”Den ældre medicinske patient” - ”borgere med stress, angst eller depression”.

Disse målgrupper er valgt ud fra, at de udgør en stor borger-/ patientgruppe i de tre sektorer, og at der i disse målgrupper ses et øget behov for tidlig indsats og en fælles pleje- og behandlingsplan. I forsøget deltager relevante afdelinger på Odense Universitetshospital, Psykiatrisk Afdeling Odense – Universitetsfunktionen, udvalgte prakti-serende læger, og relevante afdelinger i Odense Kommune bl.a. hjemmeplejen og jobrehabilitering. Det overvejes hvilken rolle privat-praktiserende psykologer og psykiatere med fordel kan have i projektet. Projektet vil blive afviklet som et eksplorativt forløbsstudie, hvor der dels sammenlignes før og efter samtidig med at der foretages en af-dækning og forståelse af området og dets kompleksitet. Herunder mu-lighed for læring og tilpasning undervejs.


Gennemførelsen af projektet forventes at resultere i etableringen af et integreret setup ved at opfylde følgende mål:

1 Integrated care defineres af verdenssundhedsorganisationen WHO, som “a concept bringing together inputs, delivery, management and organization of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion. Integration is a means to improve services in relation to access, quality, user satisfaction and efficiency”.

Side 2

- Etablere en fælles ledelse (bestyrelse) - Udvikle en fælles journal/system til deling af patientoplys-

ninger - Udvikle en metode til stratificering af målgrupperne - Udvikle en fælles udredning for målgrupperne - Udvikle fælles retningsliner og/eller pakkeforløb for indsat-

sen til målgrupperne. - Patient empowerment

Gennemførelse af projektet forventes at resultere i følgende effekter på kort og lang sigt:

• Forbedrede og mere hensigtsmæssige patientforløb • Øget kvalitet i plejen/behandlingen af borgeren/patienten • Forebyggelse af akutte og/eller gentagende indlæggelser. • Afkortelse af sygedagpengeperioderne • Hel eller delvis fastholdelse af arbejdsduelighed. • Øget kvalitet i pleje, omsorg og behandling af borge-

ren/patienten.


De opstillede mål nås via: • Afprøvning og udvikling af nye samarbejdsmodeller for det

danske sundhedsvæsen herunder en sammenhængende sundhedsindsats på tværs af sektorer

• Afprøvning af en tidlig igangsætning af et sygedagpengeforløb for borgere med stress, angst og/eller depression fx ved 4. uge (forudsat muligheden for statslig refusion) eller allerede ved 1. sygemelding for de borgere, der også er ansatte i de involvere-de organisationer.

• Udvikling af en integreret IT-løsning til understøttelse af forsø-get herunder forbedret stratificering

• Udvikling af en økonomimodel, der i sin incitamentstruktur fremmer kvalitet, samarbejde og sammenhængende patientfor-løb og som hviler på gennemsigtighed mellem partnerne.

• Implementering af den udviklede model.

4. Forsøgshjemler

• Forvaltningsloven og Persondataloven ift. deling af individdata på tværs af forvaltninger internt i kommunen, på tværs af sektorer (kommune, almen praktiserende læge og sygehus) samt mulighed for at samle data på tværs af ressortområder (beskæftigelsesom-rådet og sundhedsområdet) på individniveau til planlægningsmæs-sige og analytiske formål forud for patientens samtykke. Dvs. kan betyde afvigelse fra - Persondatalovens kap. 4: §6. - Sundhedslovens kap. 9, §41 og 43 s.v.a. videregivelse af op-lysninger til andre myndigheder og kap. 9, § 42a s.v.a. indhentning af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patien-ter/borgere.

• Sygedagpengeloven i forhold til igangsætning af det individuelle opfølgningsforløb for borgere med stress, angst og/eller depression allerede ved 4. uge, hvor første sygedagpengeudbetaling finder sted. Det skal sikre flest mulige fastholdes til arbejdsmarkedet gen-nem så tidlig og proaktiv indsats som muligt. Ligeledes vil det være perspektivrigt at kunne igangsætte et forløb allerede ved 1. syge-melding for de borgere, der ligeledes er ansatte i en af de involve-rede organisationer.

Side 3

5. Evaluering

Forsøget evalueres dels af interne og ekstern evaluator fx: • Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og

Forskning (KORA), som har fokus på organisering, bor-ger/patientfokus, effektmåling og sundhedsøkonomi

• Kliniske forskere fra almen medicin og de involverede sygehusaf-delinger, som har fokus på den kliniske effekt for patienten og bor-geren herunder mulighed for etablering af mindre forskningsprojek-ter eller samarbejder omkring PhD-forløb. (december 2012/januar 2013)

• Analysemedarbejdere i region og kommune, som har fokus på den lokale organisering og effektmåling

Evalueringen vil bestå både af kvalitative og kvantitative undersøgelser herunder baselinemålinger med mulighed for kontrolgrupper. Evalue-ringen skal være med til at underbygge udviklingen af en model for Integrated Care, som vil kunne udvides til andre målgrupper og yderli-gere flere aktører fra almen praksis og flere afdelinger fra sygehusvæ-senet. Der udarbejdes et konkret evalueringsdesign for projektet (primo 2013). Evalueringen af de kortsigtede effekter foreligger ultimo 2014.

Følgende succeskriterier forventes opnået:

1. At begrænse sygdomsopbygning for den arbejdsduelige be-folkning, herunder

• At understøtte bedre mestring af egen sundhed • At sikre flere arbejdsår

2. At bremse sygdomsudvikling for de borgere, som er blevet sy-ge, herunder

• Forebygge uhensigstsmæssige gen-indlæggelser • Forsinke sygdomsforværring

Dette skal bl.a. måles via forbrug af ydelser (sundhedsydelser og for-sørgerydelser) i de tre sektorer for de borgere, der indgår i forsøget sammenstillet med populationer, der ikke indgår. Ligeledes indsamles udvalgte nøgletal, brugeroplevet kvalitet (patienttilfredsundersøgelser) samt livskvalitetsmålinger (fx SF12).

Frikommuner Titel på forsøg Udvikling af genoptræningsplanen som stratificerings- og rehabilite-

ringsredskab Start- og sluttidspunkt for forsøget

Startdato

Fra godkendelse Slutdato 31.12 2014



Samarbejde mellem sygehus og kommune om patienters genoptræ-ningsbehov er afgørende for at sikre en god og rettidig indsats. I dag er det alene sygehuslægen, der vurderer en patients genoptræ-ningsbehov. På Vejle Sygehus inddrages som oftest også sygehusets fysio- og ergoterapeuter i vurderingen. Men den kommunale sund-hedsprofessionelle ekspertise inddrages aldrig. Samarbejdet mellem kommune og sygehus etableres først, når sygehuslægen har vurderet, at patienten skal tilbydes kommunal ambulant genoptræning. En del patienter får først ambulant specialiseret genoptræning og derefter almen ambulant genoptræning. Der er først kontakt mellem sygehus og kommune om indhold af genoptræningen, når kommunen har modtaget genoptræningsplanen til almen ambulant genoptræning. Det betyder at patienterne ikke altid oplever at genoptræningsforløbet har en logisk sammenhæng. Frikommuneforsøget vil opbløde dette snit ved at sikre at et team be-stående af sygehuslæge og relevante øvrige sundhedsfaglige fra såvel sygehus som kommune i fællesskab udarbejder 1 samlet genoptræ-ningsforløb. Det betyder, at det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde om rele-vant genoptræning starter allerede under indlæggelsen. Der bygges derfor videre på det gode samarbejde mellem kommunen og sygehuset ved at etablere et tværsektorielt og tværfagligt team, der sammen skal arbejde med udvikling af én genoptræningsplan for pati-enten. I dag har mange mindst to genoptræningsplaner – en specialise-ret og en almen. Genoptræningsplanen i frikommuneforsøget skal således kunne mat-che hele patientforløbet. Genoptræningsplanen skal kunne sikre den rette indsats til den rette patient, og frikommuneforsøget skal udvikle et stratificeringsværktøj, der effektivt identificerer, hvad der karakteriserer patienter med enkle hhv. komplekse genoptræningsbehov. Målet er at sikre patienten et genoptræningsforløb, der allerede mens patienten er på sygehuset har fokus på borgerens tilbagevenden til sit hverdagsliv og eventuelle arbejdsliv. Det vil øge mulighederne for at aflaste sygehusene gennem patientret-tede rehabiliteringstilbud i borgerens nærmiljø, jf. Det nære Sundheds-væsen. Grundlaget for genoptræningsplanens udformning flyttes endvidere fra en ren lægefaglig vurdering til en tværfaglig sundhedsvurdering. Der-ved kan projektet kvalitetsudvikle genoptræningsplanen til at medtage

[2]

så få elementer som muligt, men tilstrækkeligt til at give en udførlig og detaljeret multidisciplinær beskrivelse af funktionsevne og funktions-nedsættelse ud fra patientens specifikke situation. Opstår der forskelle i vurderinger mellem de to sektorer, tages dette op i det tværfaglige team for at sikre en gensidig læring og forståelse. I sidste ende er det i projektperioden fortsat den lægefaglige vurdering i sygehusregi, der er afgørende. Der ændres således ikke ved den grundlæggende ansvarsfordeling på genoptræningsområdet, hvorefter det er et regionalt ansvar at tilbyde en genoptræningsplan til patienter med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus.


Målet er at styrke effekten af det ambulante genoptræningsforløb, så patienten bedst og billigst muligt kan vende tilbage til normal hverdag. Målet er jf. Vejledning om træning i kommuner og regioner at arbejde for, at borgerne modtager koordinerede ydelser og sammenhængende forløb på tværs af sektorer og lovgivning. Frikommuneforsøget vil som et af produkterne nå frem til udvikling af en genoptræningsplan, der med en generisk standardtekst tilvejebrin-ger den nødvendige information i ukomplicerede forløb, samt afdækker relevante aspekter ved komplekse forløb. Det forventes at genoptræningsplanen sikrer en tidlig koordinering af fælles målsætninger sygehus, kommune og patient imellem. I forbindelse med sygehusets ambulatorie-kontroller og ukomplicerede forløb hér, kan det fortsat være mest hensigtsmæssigt at genoptræ-ningsplanerne udføres rent lægefagligt.


Kommunale terapeuter og ved behov andet sundhedsfagligt personale indgår i etablering af et tværsektorielt, tværfagligt team, der skal udvikle genoptræningsplanen til et fælles redskab. Fra sygehuset indgår tilsva-rende sundhedsfagligt personale samt læger. Teamet skal indeholde tværsektoriel (projekt)ledelse. Teamet skal mødes om konkrete patientforløb og skal sammen med patienten i fællesskab udarbejde én genoptræningsplan, der dækker hele rehabiliteringsforløbet. Dette foregår allerede mens patienten er indlagt. Patienten skal i den forbindelse give samtykke til, at sygehuset inddrager kommunen i udarbejdelse af genoptræningsplanen, herunder videregivelse af nødvendige og relevante helbredsoplysninger m.v Teamet skal arbejde med at videreudvikle brugen af ICF, alternativt andet egnet klassifikationssystem, som grundlag for en kvalitetsudvik-ling af genoptræningsplanen. ICF (International klassifikation af funkti-onsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand) omhandler komponenterne krop, aktivitet og deltagelse, samt kontekstuelle fakto-rer som omgivelsesfaktorer og personlige faktorer, og kan tilføre gen-optræningsplanen en helhedstænkning. Det bliver teamets opgave at udarbejde en standard og evt. en klinisk retningslinje for genoptræ-ningsplanen.

[3]

Målopfyldelse kræver et tværgående og tværsektorielt samarbejde med relevante aktører, såvel internt i kommunen som eksternt. jf. Vejle Kommunes Sundhedspolitik. Teamet skal sikre, at de rette aktører involveres i rehabiliteringsindsatsen. Vejle Kommune vælger at indlede forsøget med en afgrænset diagno-segruppe (eksempelvis skulderpatienter eller erhvervet hjerneskade). Forsøget kan undervejs udbredes til andre patienter. Det kan i de forskellige frikommuner variere, hvilke patientgrupper der vil have gavn af forsøget, og kommunerne kan gennemføre forsøget ud fra, hvad der lokalt gør sig gældende.

4. Forsøgshjemler

Jf. Sundhedsloven fastsætter Indenrigs- og sundhedsministeren nær-mere regler om, at regionsrådet tilbyder en genoptræningsplan til pati-enter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. I forsøgsprojektet udvides grundlaget for genoptræningsplanens udformning fra en ren lægefaglig vurdering til en mere multidisciplinær sundhedsfaglig vurdering. Forsøget ændrer dog ikke ved den grundlæggende ansvarsfordeling på genoptrænings-området, hvorefter det er et regionalt ansvar at tilbyde en genoptræ-ningsplan til patienter med et lægefagligt begrundet behov for genop-træning efter udskrivning fra sygehus.

§ 140. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrun-det behov for genoptræning, jf. § 84 om genoptræningsplaner.

Stk. 2. Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud m.v. i henhold til anden lovgivning.

§ 84. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om, at regionsrådet tilbyder en genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskriv-ning fra sygehus.

5. Evaluering

Det forventes at KORA indgår i udarbejdelsen af et fælles evaluerings-design og gennemførelse af evaluering for de frikommuner, som tilslut-ter sig frikommuneprojektet. Eventuelt supplerende lokalt evalueringsdesign fastsættes nærmere i et samarbejde mellem sygehus og kommune ved frikommuneforsøgets start. Der fastsættes indikatorer for såvel den organisatoriske kvalitet, den sundhedsfaglige kvalitet og den patientoplevede kvalitet. Overordnet kan følgende evalueringsmetoder være anvendelige: Audit af genoptræningsplaner som afklarer genoptræningsplanens muligheder som en fælles rehabiliteringsplan Fokusgrupper med patienter og pårørende som målgruppe Valg af et sæt kliniske indikatorer (evt. kan der findes inspiration i NIP)

[4]

Referencer: Det nære sundhedsvæsen, KL, 2012 Vejledning om træning i kommuner og regioner, Ministeriet for Sundhed og Fore-byggelse, 2009 ICF og ICF-CY – en dansk vejledning til brug i praksis, Marselisborg Centret, okto-ber 2011. Sundhedspolitik 2012-2016 – visioner og rammer for forebyggelse og sundheds-fremme, Vejle Kommune, 2011 Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs – og sundhedsministeriet, So-cialministeriet, Beskæftigelsesministeriet, Undervisningsministeriet, juni 2011 Sundhed på tværs, Sundhedsstyrelsen, 2010

Frikommuner Titel på forsøg Vederlagsfri fysioterapi – en koordineret og sammenhængende indsats til

anden lovgivning på træningsområdet Start- og sluttidspunkt for forsøget

Startdato Fra godkendelse Slutdato 31.12 2014

Dato for ansøgning 1. november 2012 1. Beskrivelse af for-søget

Folketinget vedtog den 12. juni 2008 en ændring i Sundhedsloven, således at myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi overgik fra regionerne til kommunerne. Herved samledes myndighedsansvaret for størstedelen af fysioterapi behandling, træning og genoptræning til borgere med varigt nedsat funktionsevne. Endvidere blev målgruppen som er berettiget til ve-derlagsfri fysioterapi udvidet til at omfatte både personer med svært fysisk handicap og den nye målgruppe af personer med progressive sygdomme, der indebærer forudsigeligt funktionsnedsættelse. Sammen med myndighedsansvaret til kommunerne, fik kommunerne mu-lighed for at opretter tilbud om vederlagsfri fysioterapi ved egne institutio-ner. Fredericia Kommune har oprettet vederlagsfri fysioterapi som holdtil-bud til borgere med neurologiske sygdomme og borgere med gigt. I beretning afgivet af Sundhedsudvalget den 27. august 2007 til Folketings beslutning om vederlagsfri fysioterapi fremgår det: ”Det overordnede hensyn med omlægningen er, at skabe sammenhæn-gende og effektfuld opgaveløsning, som er klar og gennemskuelig for bor-geren og baseret på en sundhedsfaglig vurdering”. Det fremgår også tyde-ligt på side 8, at en samling af myndighedsansvaret i kommunerne sker med det formål, at skabe kvalitetsforbedring og en bedre anvendelse af ressourcerne https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=100288 Lægen henviser borgeren til vederlagsfri fysioterapi og godkender undta-gelsesredegørelser. Fredericia Kommunes og andre kommuners erfaringer fra de første 4½ år med myndighedsopgaven viser, at den nuværende form og praksis medfø-rer forhindringer i forhold til ovennævnte målsætning. Mange af Fredericia Kommunes borgere, som er berettiget til vederlagsfri fysioterapi modtager også anden form for træning og støtte fra kommunen, eksempelvis tilbud i specialbørnehave, skoleregi, pleje, Genoptrænings-centre, overførelsesindkomst mv. Folketingets ønske om at skabe sammenhæng mellem disse ydelser og den vederlagsfri fysioterapi og forbedre kvaliteten for borgeren er vanskelig realiserbar, så længe det alene er de praktiserende læger der rådgiver borgeren om muligheder for træning i forbindelse med henvisning til veder-lagsfri fysioterapi og godkendelse af undtagelsesredegørelser. Den praktiserende læge har som udgangspunkt ikke mulighed for at fore-tage samme helhedsvurdering i forhold til borgerens samlede behov, som kommunen har, og som en kommune også bør have lejlighed til at foretage for at yde en sammenhængende indsats til netop denne målgruppe.

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=100288

Side 2 af 4

Borgere der er berettiget til vederlagsfri fysioterapi får ikke tilstrækkelig udbytte af den vederlagsfri træning, hvis der ikke sker en helhedsvurdering og sikres sammenhæng mellem tilbud. Det mest hensigtsmæssige er, at der sker ved en årlig revurdering af bor-gerens behov for vederlagsfri fysioterapi eller ved den første visitation til vederlagsfri træning. Da det er den praktiserende læge, der alene foretager disse vurderinger i forbindelse med henvisning til vederlagsfri fysioterapi sker helhedsvurderingen ikke og muligheden for at borgerens træningsfor-løb tilpasses fx behov for udvikling eller vedligeholdelse af borgerens hver-dagsaktiviteter vurderes ikke samlet. Målet med forsøget er at styrke kvaliteten af den vederlagsfri fysioterapi og fremme sammenhængende opgaveløsning på tværs af sektorer og lovgiv-ninger til gavn for borgerne. Målet indfries ved, at Fredericia Kommune etablerer et koordinerende team, der modtager alle henvisninger fra de praktiserende læger til veder-lagsfri fysioterapi. Fredericia Kommunes praksis er, at alle øvrige henvis-ninger vedr. træning, rehabilitering og forebyggende indsatser på børne- og voksenområdet koordineres og vurderes af fagpersoner på kommunens GenoptræningsCenter. Den nye praksis vil betyde, at henvisninger og godkendelse af undtagel-sesredegørelser fremover vil skulle vurderes af et erfarent team af fysiote-rapeuter og ergoterapeuter på kommunes GenoptræningsCenter inden behandling og træning iværksættes. Herved suppleres den praktiserende læges henvisning med en kommunal vurdering af borgerens funktionsevne, udarbejdelse af en plan for trænin-gen sammen med borgeren, information til borgeren og koordination mel-lem tilbud. Det er fortsat lægens afgørelse, om borgeren skal henvises til vederlagsfri fysioterapi. Hvis kommunen vurderer, at kriterierne for vederlagsfri fysiote-rapi ikke er opfyldt og praktiserende læge fastholder, kan lægen forelægge sagen for diagnosekomiteen (uden at borgerens behandling og træning udsættes). Fredericia Kommune planlægger sammen med praktiserende fysioterapeu-ter proceduren for fremsendelse af henvisning, statusredegørelse og und-tagelsesredegørelser, således at borgerens træningsforløb ikke forsin-kes/afbrydes unødigt. Videreformidling af henvisning, statusredegørelse og undtagelsesredegø-relse forudsætter patientens samtykke.

2. Mål og forventede resultater

Målet med denne Frikommuneansøgning er, at styrke kvaliteten af veder-lagsfri fysioterapi, målrette indsatsen og sikre sammenhængende opgave-løsning til gavn for borgerne.

Side 3 af 4

1. Det forventes, at borgerne med svært fysisk handicap eller pro-gressiv lidelse vil opleve en bedring i deres funktionsevne og hel-bred i hverdagen, arbejdslivet og udskyde behov for hjælp fra hjemmeplejen. Dette er helt i tråd med Fredericia Kommunes må-de at arbejde med rehabilitering i projektet ”Længst muligt i eget liv”).

2. Det forventes, at fejlhenvisninger til vederlagsfri fysioterapi og ved brug af undtagelsesredegørelser vil kunne undgås.

3. Hvordan nås de op-stillede mål?

Ved ændring i arbejdsgangen, fokus på sammenhængende forløb, etable-ring af et kommunalt koordineringsteam, tæt samarbejde på tværs af sekto-rer og kommunale afdelinger. • Når de praktiserende læger fremover henviser en patient til vederlagsfri

fysioterapi og/eller efter en statusredegørelse, hvor fysioterapeuten vurderer, at patienten fortsat er berettiget til vederlagsfri fysioterapi, så sendes henvisningen efter patientens samtykke Fredericia kommunes GenoptræningsCenter.

• Det koordinerende team bestående af fysioterapeut og ergoterapeut fra Fredericia Kommunes GenoptræningsCenter kontakter borgeren, tilby-der en vurdering af funktionsevne og informerer om de muligheder, der er inden for vederlagsfri fysioterapi og øvrig lovgivning. Sammen med borgeren tilrettelægges et sammenhængene forløb og der udarbejdes en foreløbig handlingsplan, som skaber sammenhæng til eventuelle forløb i hjemmeplejen, i skolen, i daginstitutionen eller andre støttefunk-tioner.

• Det koordinerende team vil være i dialog med praktiserende læger og praktiserende fysioterapeuter.

• Borgerens ret til selv at vælge fysioterapeut anfægtes ikke og borgeren vil kunne udøve sin valgfrihed på et bedre grundlag med bl.a. oplysning om kommunale tilbud.

• Borgeren vejledes i forhold til egentræning i hverdagen og orienteres om relevante opfølgende tilbud i den frivillige sektor i lokalområdet.

• Det koordinerende team sikrer, at borgeren er omfattet af kriterierne for berettigelse til vederlagsfri fysioterapi. Tilhører borgeren ikke målgrup-pen vil træning efter anden lovgivning være en mulighed.

• Da målgruppen for vederlagsfri fysioterapi som hovedregel har et livs-

langt behov for træning/hverdagstræning, vil nuværende borgere i ord-ningen i forbindelse med statusredegørelsen blive gennemgået af det koordinerende terapeutteam med henblik på justering af deres forløb, hvis den enkelte borger på et informeret grundlag samtykker hertil. Endvidere vil nye borgere efter samtykke få vurderet deres funktions-evne og blive tilbudt en personlig og sammenhængende handlingsplan.

• Det koordinerende terapeutteam videreformidler kontakten til byens praktiserende fysioterapeuter eller til vederlagsfri fysioterapi i Frederi-cia Kommune.

• Det koordinerende terapeutteam deltager i de nuværende udviklings- og samarbejdsmøder, som Fredericia kommune afholder sammen med

Side 4 af 4

praktiserende fysioterapeuter.

4. Forsøgshjemler

Kommunen tilbyder vederlagsfri fysioterapi i medfør af sundhedslovens § 140a. Da tilbuddet om vederlagsfri fysioterapi ikke ifølge § 140a forudsætter, at praktiserende læges henvisning tilgår kommunen eller at patienten tilbydes en samtale og vurdering af funktionsevne før patienten påbegynder veder-lagsfri fysioterapi, forudsætter det, at ministeren for sundhed og forebyg-gelse godkender forsøget, jf. § 233 i sundhedsloven. Fredericia Kommune ansøger om hjemmel via Frikommuneloven til at på-lægge praktiserende læge en pligt til at sende henvisning til vederlagsfri fysioterapi og undtagelsesredegørelser til vurdering hos et koordinerende terapeutfagligt team i kommunen. Bekendtgørelse om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommu-nen: § 13 stk. 2. De nærmere vilkår for vederlagsfri fysioterapi efter lægehenvis-ning hos fysioterapeut og hos ridefysioterapeut, herunder ydelsesbeskri-velser, skal være identiske med de vilkår, der fremgår af overenskomster mellem Regionernes Lønnings- og takstnævn og Danske Fysioterapeuter. I forhold til Bekendtgørelsens § 13, stk. 2 skal det for frikommuner gøres gældende, at arbejdsgange tilrettelægges jf. frikommuneforsøget. Hvad angår honorering, borgerens frie valg mv. så ændres dette ikke.

5. Evaluering

Forsøgstema: Flest mulige frikommuner deltager i dette fælles forsøg. Fri-kommunerne og Sundhedsministeriet vil i samarbejde med evalueringsin-stituttet KORA udarbejde evalueringsdesignet, mens KORA udfører selve evalueringen. Hvor frikommuneforsøgene har en mere individuel karakter, er kommuner-ne selv ansvarlige for evaluering af forsøgene.

J. nr. 15.00.00G01 1 Sag: 2012/06498 006

GLADSAXE KOMMUNE

2012

Afklaringsviften Kravspecifikation

A R B E J D S M A R K E D S A F D E L I N G E N

J. nr. 15.00.00G01 2 Sag: 2012/06498 006

Indholdsfortegnelse 1. Indledning ..................................................................................................................................... 3

2. Rammer ........................................................................................................................................ 3 2.1 Målgruppe ..................................................................................................................................... 3

2.2 Målsætning .................................................................................................................................... 3

3. Afklaringsviftens organisering ...................................................................................................... 3

4. Faglige metoder: Redskaber og aktiviteter .................................................................................. 4 4.1 Antagelser bag Afklaringsviftens metode ..................................................................................... 4

4.2 Tværfagligt konferenceforum ....................................................................................................... 6

4.3 Virksomhedscentre/Virksomhedsrettet indsats ........................................................................... 7

4.4 Sundhedsfaglig indsats .................................................................................................................. 8

4.4.1 Tidlig screening i mestringstilbuddene ................................................................................... 8

4.4.2 Indsats .................................................................................................................................... 8

4.5 Vejledende og afklarende indsats ................................................................................................. 9

5. Samarbejdspartnere ................................................................................................................... 10 5.1 Kommunale samarbejdspartnere ................................................................................................ 10

J. nr. 15.00.00G01 3 Sag: 2012/06498 006

1. Indledning

Afklaringsviften er Gladsaxe Jobcenters nyetablerede aktive tilbud målrettet borgere på kanten af arbejdsmarkedet. Hensigten med etableringen af Afklaringsviften er at lave en fremrykket, tværfaglig indsats. Afklaringsviften giver på grund af sin organisatoriske og metodiske opbygning mulighed for systematisk at kunne koordinere den tværfaglige indsats der, i komplekse borger-sager, er nødvendig for rehabilitering. I denne kravspecifikation beskrives Afklaringsviftens idegrundlag, grundlæggende metode og værktøjer, som Arbejdsmarkedsafdelingen har udviklet i et samarbejde på tværs af afdelinger og faggrupper i Social- og Sundhedsforvaltningen.

2. Rammer

2.1 Målgruppe

Tilbuddet er målrettet borgere med andre problemer end ledighed samt sygemeldte borgere; målgrupperne LAB 2.3 (Kontanthjælpsmodtagere), 2.5 (Sygedagpengemodtagere), 2.7 (Fleksjob-berettigede) og 2.10 (selvforsørgende)

2.2 Målsætning

Målet i Afklaringsviften er via en tværfaglig, rehabiliterende indsats at bidrage til at borgere med andre problemer end ledighed bevarer eller genvinder såvel fodfæstet på arbejdsmarkedet som øget sundhed i eget liv. Hvis denne målsætning ikke kan nås er det Afklaringsviftens målsætning indenfor en afgrænset periode at afklare borgerens arbejdsevne, således at en eventuel arbejdsevnenedsættelse do-kumenteres i et omfang så det er muligt enten at vurdere en sygedagpengemodtagers uarbejds-dygtighed eller at træffe afgørelse i forhold til tilkendelse af hhv. ressourceforløb, revalidering, fleksjob eller førtidspension.

3. Afklaringsviftens organisering

Afklaringsviften er bygget op af 5 elementer: Tværfaglig udredning der består af to elementer:

1. Visitation: Her gennemføres første samtale med borgeren og en plan iværksættes enten i form af et af Afklaringsviftens øvrige tilbud, virksomhedsrettet indsats eller der iværk-sættes et Ressourceteamforløb.

2. Ressourceteam: Tværfaglig udredning i komplekse borgersager. 3. Fysisk mestringstilbud 4. Psykisk mestringstilbud 5. Arbejdsprøvning

De fem elementer er organisatorisk bygget op som vist i figur 1.

J. nr. 15.00.00G01 4 Sag: 2012/06498 006

Figur 1:

Afklaringsviften

Afklarings- og mestringstilbud

Tværfaglig udredning

Visitationsteam

Ressourceteam

Fysiske barriererPsykiske barriererArbejdsprøvning

Virksomheds-rettet

aktivering

Uddannelses-modnende

aktivitet

Øvrige eksterne tilbud

Figuren illustrerer, at alle borgere, der modtager kontanthjælp og er matchet 2 eller 3, starter hos visitationsteamet. Hos visitationsteamet vil der blive taget stilling til, hvorvidt der er behov for en tværfaglig udredning. Såfremt dette er tilfældet, visiteres borgeren videre til ressource-teamet. Er det ikke tilfældet, vil visitationsteamet visitere borgeren videre til et relevant tilbud i enten i afklaringsviftens afklarings- og mestringstilbud, Jobcenterets øvrige igangværende pro-jekter, tilbud hos en ekstern leverandør, herunder tilbud i SSF´s andre afdelinger, eller virksom-hedsrettede aktiveringsforløb. Formålet med Afklaringsviften og den ovenfor beskrevne organisering er at udrede borgerens problematikker, så man kan iværksætte den rette indsats på det rette tidspunkt. Der har været nedsat en arbejdsgruppe for hvert af elementerne for at udvikle, definere og be-skrive indholdet af afklaringsviftens tilbud: visitations- og Ressourceteam, arbejdsprøvning, fysisk mestring og psykiske mestring. Dette har resulteret i fire notater, der hver indgående beskriver rammerne og den konkrete metode i hvert af Afklaringsviftens tilbud. Notaterne er at finde i Bilag 1- 4.

4. Faglige metoder: Redskaber og aktiviteter

I dette afsnit beskrives Afklaringsviftens tværfaglige metode og de redskaber og aktiviteter me-toden indeholder.

4.1 Antagelser bag Afklaringsviftens metode

Metoden der anvendes i Afklaringsviften tager afsæt i en rehabiliterende og tværfaglig tilgang til arbejdet med borgere med andre problemer end ledighed. Det betyder, at den arbejdsmarkeds-rettede indsats suppleres med en parallelindsats, der adresserer de barrierer, borgeren har i forhold til arbejdsmarkedet. Denne parallelindsats vil typisk være sundhedsfaglig enten inden for

J. nr. 15.00.00G01 5 Sag: 2012/06498 006

det fysioterapeutiske eller det psykologiske felt, men kan også have karakter af en mere social-faglig indsats, hvis det er inden for dette felt, at borgerens problematikker skal findes. Målet er at skabe en inddragende indsats for borgeren, der ikke blindt peger mod arbejdsmar-kedet, hvis den faglige vurdering er, at borgeren har barrierer, der skal mestres før deltagelse på arbejdsmarkedet forekommer at være en realistisk mulighed. Med frikommuneforsøget er der åbnet for at en sundhedsfaglig eller socialfaglig indsats kan indgå som del af en plan på samme måde som indsats efter lov om en aktiv Beskæftigelsesindsats. Afklaringsviften metode bygger på tre grundpiller:

1. En tværfaglig indsats er nødvendig og afgørende for at få succes med den beskæftigel-sesrettede indsats. Dette skyldes at visse barrierer er nødvendige at reducere før eller sideløbende med en beskæftigelsesrettet indsats for at denne skal lykkes.

2. Den virksomhedsrettede indsats er den mest effektiv måde at bringe ledige tilbage på

arbejdsmarkedet. Heri ligger også, at det mest effektive sted at udvikle mestringsstrate-gier, når en ledige har barrierer i forhold til arbejdsmarkedet, er i en virkelighedsnær kontekst. Dette er en ’train-´then-place’ model, hvor den ledige på trods af barrierer, placeres i virksomheden med den nødvendige støtte, til såvel den ledige som virksomhe-den, i stedet for at øve den ledige i at indgå på arbejdsmarkedet på værksteder eller lig-nende

3. Det tværfaglige konferenceforum som metode til at koordiniere og strukturere en tvær-faglig rehabiliterende indsats. Det tværfaglige konference forum beskrives mere udførligt i afsnit 4.2.

Disse tre grundpiller er helt afgørende for, hvordan indsatsen i Afklaringsviften er konstrueret. Indsatsen i Afklaringsviften består af et motiverende og jobforberedende element og et intensivt sundhedsfagligt element kombineret med et virksomhedssamarbejde, der kan sammensættes individuelt afhængig af den enkelte borgers situation. Figur 2

Den sundhedsfaglige indsats indledes med en fysisk eller psykologisk screening, hvor der foreta-ges en sundhedsfaglig vurdering af borgeren samt borgerens trænings- eller behandlingsmæssi-ge behov. Der iværksættes en fysio/ergoterapeutisk eller psykologisk indsats kombineret med en

Sundhedsfaglig indsats

Beskæftigelsesrettet indsats

Parallelindsats sideløbende med sundhedsfaglig- og beskæftigelsesrettet indsats Vejledende, afklarende og jobforberedende motivationsindsats

J. nr. 15.00.00G01 6 Sag: 2012/06498 006

motiverende indsats. I takt med forbedring af borgerens muligheder øges den virksomhedsret-tede indsats som illustreret i ovenstående figur 1.

4.2 Tværfagligt konferenceforum

Konferenceforummet er et systematiseret, tværfagligt mødeforum, hvor den sideløbende, fælles indsats koordineres; her drøftes den enkelt borgers sag og den fremadrettede indsats koordine-res. Viden produceres i dette forum og sikres formidlet og anvendt i en koordineret indsats og i den enkelte enheds virke. Metoden anvendes p.t. i såvel TTA som i kommunens GLAS indsats. 1 Konferenceforummet afholdes ugentligt med deltagelse af et tværfagligt kollegium af fagperso-ner, der er involveret i den enkelte borgers sag. Konferenceforummet består af: en konsulent fra Afklaringsviften, en konsulent fra Jobcenteret, Gladsaxevej 372, fagspecialist/leder af Afklaringsviften, en psykolog, en repræsentant fra Træ-ningsenheden og en repræsentant fra Forebyggelsescenteret. I tabel 1 illustreres hvornår de forskellige fagpersoner deltager i de respektive forløbs konferenceforummer. Tabel 1: Forskellige fagpersoners deltagelse i konferenceforummet

Konsul

ent

afklarin

gsvifte

Konsul

ent

Jobcent

er Psykolog

Fagspec

ialist/

leder

Afklarin

gsvifte

Repræs

entant

træning

senhed

en

Repræs

entant

Foreby

ggelses

center

Speciall

ægefag

lige

kompet

encer

Visitations og

resourcetea

m

x x x x x x (x)

Fysisk mestring x x x x (x)

Psykisk mestring x x x x (x) (x) (x)

Arbejdsprøvning x x x (x) x (x) På sigt ønskes det, på baggrund af erfaringerne fra TTA, at der i konferenceforummet er delta-gelse af speciallægekompetencer som for eksempel psykiater, arbejdsmediciner eller andre. Ud over de faste deltagere i konferenceforummet inviteres øvrige aktører til deltagelse i konferen-cen i det omfang de er relevante at inddrage i forbindelse med de konkrete borgersager. Det kunne være deltagelse fra Rusmiddelcenteret, Råd og Indsats eller fra andre afdelinger eller for-valtninger i kommunen, hvis det vurderes, at en koordinerende indsats i forhold til disse aktører er relevant i en samlet, rehabiliterende indsats. Hensigten med det tværfaglige konferenceforum er, at de forskellige faglige perspektiver på sa-gen tilsammen giver et mere nuanceret billede af den konkrete situation og således kan danne et bedre grundlag for at få lagt den rette plan for borgeren og for at få iværksat den bedst mulige indsats for at bringe borgeren tættere på eller i arbejde. Yderligere er hensigten at bringe for-skellige indsatser i spil i forhold til hinanden for at drage bedst mulig nytte af de forskellige ind-satser der etableres for en borger. Målet er at sætte ind med den rette indsats på det rette tids-punkt, således at der ikke etableres en virksomhedsrettet indsats, før der er opnået en ønsket

1 For yderligere information se eventuelt notat ’GLAS metoden i drift’ af Tine Hansen d.5.3.2012

J. nr. 15.00.00G01 7 Sag: 2012/06498 006

effekt af eksempelvis en sundhedsfaglig indsats. Det tværfaglige konferenceforum skal sikre denne faglige koordinering og timing. Konferenceforummet er en hjørnesten i den overordnede metode, som Afklaringsviften arbejder efter, og det tværfaglige konferenceforum er med til at sikre det tværfaglige og rehabiliterende aspekt af den indsats der ydes i Afklaringsviften. Den enkelte borgers sag drøftes på Konferencen minimum én gang midt i forløbet, hvor sagens status samt progression og plan for borgerens forløb drøftes. Her vurderes det, hvorvidt forløbet skal fortsætte som planlagt eller om der er behov for at iværksætte en anden plan for borgeren. I konferencen drøfter det tværfaglige kollegium:

Den enkelte borgers situation.

Der lægges en plan for borgerens forløb eller den allerede lagte forløbsplan evalueres og justeres i forhold til borgerens aktuelle situation.

Eventuelle uoplyste faktorer identificeres og der tages stilling til, hvem der gør hvad i forløbet.

Samme borger kan drøftes på flere konferencer, hvis der i sagen tilgår nye oplysninger som giver anledning til ændring i planen, ved diskrepans i oplysninger eller tvivl om, hvorvidt borgerens plan skal justeres.

Ved konferenceforummet skrives planer og aftaler i borgerens progressionsark, der ligger i bor-gerens Helbredsmappe i Profile Borgersag. Progressionsarket er et dynamisk værktøj udviklet i forbindelse med Projekt GLAS. Værktøjet gør det muligt nemt at overføre viden mellem enheder. Med Progressionsarket, er det muligt for en enhed at følge progression og andre forhold, der kan være vigtige for arbejdet med borgeren i en anden enhed. Det tværfaglige arbejde i GLAS metoden fordrer derfor i høj grad at medarbej-derne i de enkelte enheder orienterer sig i borgerens Progressionsark.

4.3 Virksomhedscentre/Virksomhedsrettet indsats

Den beskæftigelsesrettede indsats i Afklaringsviften bygger i høj grad på en virksomhedsrettet indsats, da der er evidens for, at det er den indsats der har den bedste effekt for de ledige der er tættest på arbejdsmarkedet. Den ledige skal hjælpes til at udvikle mestringsstrategier i en virke-lighedsnær kontekst og ikke trænes i værksteder, med mindre der er forhold hos den enkelte borger, der gør at det er nødvendigt. Tanken bag den virksomhedsrettede indsats og en høj grad af anvendelse af virksomhedspraktikker baserer sig på ’Individual Placement Support’- model-len2, hvor borgeren placeres i ”virkeligheden” – i en praktik for eksempel – og undervejs i forlø-bet hjælpes til at mestre at fungere i disse omgivelser, ligesom arbejdspladsen hjælpes til at kunne mestre og rumme borgeren. Udviklingen af mestringsstrategier finder således sted i en virkelighedsnær og arbejdsmarkedsrelateret kontekst. Dette er en ’Place then train’ model som der er evidens for har langt større effekt end den traditionelle ’train then place’ model. Den virksomhedsrettede indsats tilrettelægges parallelt med den sundhedsfaglige indsats og koordineres i det tværfaglige konferenceforum således at de etablerede social-, sundhedsfaglige eller beskæftigelsesrettede tiltag er koordinerede og understøtter hinanden.

2 Se for eksempel den komparative analyse af Burns et al 2007 hvor effekt af IPS sammenlignes med effekt af

andre metoder.

J. nr. 15.00.00G01 8 Sag: 2012/06498 006

4.4 Sundhedsfaglig indsats

Den sundhedsfaglige indsats i Afklaringsviften består af Træningsenheden og Forebyggelses-centret, samt det sundhedsfaglige personale, der er ansat i Afklaringsviften. På nuværende tids-punkt er der psykologfaglige ressourcer ansat i Afklaringsviften og på sigt er ønsket, at der an-sættes en psykiater og/eller eventuelt en arbejdsmediciner. Dette har primært rod i erfaringerne fra TTA projektet, som Gladsaxe deltager i, hvor der i TTA’s tværfaglige team sidder såvel en ar-bejdsmediciner som en psykiater, og dette har vist sig yderst effektfuldt.

4.4.1 Tidlig screening i mestringstilbuddene

Er der tale om fysiske barrierer gennemføres der en individuel fysioterapeutisk screening af bor-geren for at afdække de fysiske barrierer og synliggøre borgerens aktuelle træningsbehov. Afhængig af behov iværksættes enten et intensivt 2 ugers trænings forløb, hvor borgeren forbe-redes til at skulle påbegynde den virksomhedsrettede indsats. Vurderes borgerens behov ikke at være et intensivt forløb i træningsregi forud for påbegyndelse af virksomhedspraktik tilrettelægges den træningsmæssige parallelindsats, som borgeren skal deltage i. En tidlig, indledende screening er også indtænkt som en del af det psykiske mestringstilbud, dog ikke som en fast del, alle borgere skal igennem. Om borgeren skal igennem psykologisk screening afhænger af, i hvilket omfang borgerens sag allerede er belyst. For de unge under 30 vil det i de fleste tilfælde være meget relevant at gennemføre psykologisk screening for at få beskrevet de psykiske problemstillinger, borgeren har, og for visse at disse borgere vil screeningen kunne føre til opdagelsen af en psykiatrisk problemstilling, der er be-handlingskrævende. På denne baggrund vil det være muligt at få igangsat den relevante behand-ling af borgeren.For gruppen af borgere over 30 vil en psykologisk screening ikke nødvendigvis være lige så effektiv eller påkrævet. Mange af disse borgere er allerede psykiatrisk udredt, såle-des at deres psykologiske/psykiatriske problemstillinger er kendte og diagnosticeret. Hvorvidt der skal gennemføres psykologisk screening afhænger således af graden af dokumenta-tion og beskrivelser i sagen. Der hvor diagnose og tidligere lægelige beskrivelser stemmer overens med den oplevelser, der er af borgeren i introduktionssamtalen, der vil det ikke være nødvendigt at gennemføre psykologiske screeninger.

4.4.2 Indsats

Fysiske barrierer Indsatsen beskrevet her finder primært sted i det fysiske mestringstilbud, men kan i det omfang det fagligt vurderes relevant også benyttes i det psykiske mestringstilbud. Fysioterapeutisk træning og vejledning: Træningsenheden tilbyder fysio- og/eller ergoterapeutisk træning af folk med fysiske barrierer. Denne indsats bygger direkte videre på erfaringerne fra GLAS og det samarbejdet der er etable-ret her. Ergonomisk vejledning: I visse tilfælde vil det også være relevant, at borgerne tilbydes en ergoterapeutisk rådgivning. Denne kan etableres gennem træningsenheden. Det drejer sig om undervisningsseancer for de borgere hvor det er relevant at vejlede om hjælpemidler, arbejdsstillinger – både på en arbejds-plads men også privat. Lær at leve med kroniske smerter:

J. nr. 15.00.00G01 9 Sag: 2012/06498 006

Forebyggelsescentret tilbyder kursus i at leve med kroniske smerter eller sygdomme. Tilbuddet er for de borgere i det fysiske mestringstilbud, der lever med kroniske smerteproblematikker eller lide af kroniske sygdomme. Kostvejledning/Kosthold: Forebyggelsescentret tilbyder kursus i Kostvejledning/kosthold. Disse tilbud på nuværende tids-punkt i GLAS forløbet. Mange af borgerne i Mestringstilbuddet vil have gavn af dette enten på grund af diabetes eller overvægt. Psykiske barrierer: Indsatsen beskrevet her finder primært sted i det psykiske mestringstilbud, men kan i det om-fang det fagligt vurderes relevant også anvendes i det fysiske mestringstilbud Indsatsen i forhold til de psykiske barrierer afhænger af typen af problematik. Der er to specielt tilrettelagte forløb: Angstmestring og stresskursus og et generelt forløb i Afklaringsviften til an-dre typer problematikker. Indsatsen i de tre forløb er målrettet den specifikke målgruppe og har alle centreret omkring en psykologfaglig indsats kombineret med den beskæftigelsesrettede og vejledende og afklarende indsats.

4.5 Vejledende og afklarende indsats

Den sundhedsfaglige og virksomhedsrettede indsats suppleres med en vejledende og afklarende indsats der kan kombineres individuelt efter borgerens behov. Indsatsen her består hovedsage-ligt af motiverende arbejde og skal virke afklarende for borgeren i relation til at finde og se veje tilbage til arbejdsmarkedet. Det er her borgerens arbejdsmarkedsperspektiv styrkes og borgeren få øget indsigt i egne kompetencer og muligheder på arbejdsmarkedet eller i uddannelsessyste-met. Denne indsats er bygget op af forskellige moduler der sammensættes individuelt efter bor-gerens behov. Alle gennemfører dog som minimum modulet ’kompetence planche’ der skal hjælpe borgeren til at afdække ressourcer og kompetencer i forhold til arbejdsmarkedet. Øvrige moduler i den afklarende og vejledende indsats er: Psykolog/coaching: Støttende samtaler der skal hjælpe borgeren til at se sig selv i stand til at deltage i en praktik, hjælpe borgeren på vej ved at styrke ønsket om og troen på overhovedet at kunne deltage i en praktik. Social mentor: Praktisk hjælp til at mestre at komme hen til arbejdspladsen. Afprøve selve ’rejsen’, hvad enten det nu handler om at cykle turen eller finde ud af at tage bussen. Netværksmøde: I det psykiske mestringstilbud er der et Netværksforum med deltagelse af psykolog og jobkon-sulent. Her mødes deltagerne en gang om ugen og drøfter deres deltagelse i praktik og forløbet i øvrigt. Hensigten er at give deltagerne mulighed for at erfaringsudveksle, at spejle sig i hinan-den. Pier support: Der er fra andre sammenhænge evidens for en stor effekt af pier support. Det vil sige deltagelse af tidligere deltagere der aktivt er en del af forløbet. (Del af Netværksmøde i det psykisk me-stringsforløb)

J. nr. 15.00.00G01 10 Sag: 2012/06498 006

Jobklub: I det fysiske mestringstilbud etableres Jobklub der finder sted på gammelmosevej 3 timer hver 14. dag. Jobklubben bygges op omkring temaer, og fungerer forberedende til at borgeren mat-ches 1 og kan overgå til jobklubforløb i Jobviften. Værksteder: På værkstederne vil det være muligt at arbejde med borgerens sociale og faglige kompetencer, de kognitive barrierer samt barriererne for arbejds- eller uddannelsesperspektiv. I det fysiske mestringstilbud vil der ofte være deltagelse på værksted de to første uger af forløbet. Indholdet består af motivationsarbejde for at klargøre borgeren til at deltage i virksomhedspraktik samt give mulighed for en intensiv træning i starten af forløbet.

5. Samarbejdspartnere

Samarbejdet med andre afdelinger i kommunen og eksterne faggrupper er helt afgørende for Afklaringsviftens arbejde og metode. I de komplekse sager lykkes den beskæftigelsesrettede indsats kun, hvis andre aktører samtidigt tilbyder en indsats og hvis denne indsats koordineres med den beskæftigelsesrettede indsats. Dette betyder en bred palet af andre fagpersoner og aktører der skal bringes i spil i forbindelse med iværksættelsen af den beskæftigelsesrettede indsats. Spektret er lige så vidt som de enkelte borgeres behov er forskellig og kan være inddra-gelse af såvel egen læge som repræsentanter fra botilbud.

5.1 Kommunale samarbejdspartnere

Afklaringsviften har indgået tværfagligt samarbejde med Rehabiliterings- og Træningsenheden samt Forebyggelsescenteret. Samarbejdet baserer sig i høj grad på erfaringer fra kommunens eget projekt GLAS (Gladsaxe Aktiv og Sund) der nu er sat i drift i jobcenteret. Andre kommunale aktører kan inddrages i indsatsen, især ses Rusmiddelcenteret at kunne spille en væsentlig rolle i arbejdet med dele af målgruppen for Afklaringsviften. Samarbejdet med andre kommunale aktø-rer forventes at etableres ad Hoc som behovet opstår. Dog er der en forventning om at deltagel-se i de faglige metoder der anvendes i Afklaringsviften, prioriteres af de øvrige aktører i kommu-nen, til fordel for borgernes og de forskellige aktørers succes med indsatsen og som et led i den rehabiliterende målsætning i Social- og Sundhedsforvaltningen.

30. oktober 2012

1

Projektbeskrivelse for Projekt Integrated Care – et partnerskabsprojekt mellem Odense Kommune, Region Syddanmark og almen praksis omkring ”den ældre medicinske patient” og ”borgere med stress, angst og depression”.

1. Introduktion At etablere et partnerskab mellem en kommune, et sygehusvæsen og en almen praksissektor er i høj grad en kulturel udfordring. Vejen til etableringen af dette projekt har indledningsvist krævet mange dialoger og forhandlinger, og vil fortsat kræve det. Indeværende projektbeskrivelse er derfor et udtryk for det grundlag, som parterne til d.d. er kommet til enighed om. Af samme grund udestår endnu en lang række spørgsmål, som indeværende projektbeskrivelse ikke giver svar på, men som vil blive besvaret i den resterende del af den projektforberedende fase (-juli 2013). Indeværende projektbeskrivelse er således et dynamisk dokument og vil i projektets forberedende fase løbende blive udvidet og tilrettet. Projektets formål er at udvikle en model for, hvordan nye løsninger med øget fokus på tidlig indsats og inddragelse af borgeren kan bidrage til at skabe reelle sammenhængende patientforløb, så borgeren oplever at blive understøttet af ét samlet og proaktivt sundhedsvæsen. Det skal ske ved at afprøve et partnerskab om Integrated Care1 på sundhedsområdet mellem Odense Universitetshospital og Psykiatrien (Region Syddanmark), almen praktiserende læger i Odense og Odense Kommune. Et partnerskab med følgende visioner:

• Alle parter indgår i et forpligtende samarbejde på tværs af sektorer og områder og stiller sine kompetencer til rådighed i det samlede patientforløb frem for at optimere egne kompetenceområder og egenhændigt løser egne opgaver, som illustreret i Figur 1.

• Borgeren/patienten skal i højere grad inddrages i deres egen behandling/rehabilitering. • Relaterede områder, som beskæftigelsesområdet, det sociale område og det øvrige

praksisområde (psykologer, psykiatere m.fl) skal indgå for at sikre helhed i behandlingen af den enkelte borger/patient med flere forskellige eller samtidige problemstillinger.

Figur 1. Fra stafetmodel til partnerskab

1 Integrated care defineres af verdenssundhedsorganisationen WHO, som “a concept bringing together inputs, delivery, management and organization of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion. Integration is a means to improve services in relation to access, quality, user satisfaction and efficiency”. (Gröne & Garcia-Barbero 2002).

Odense Universitetshospital og Psykiatrien

Almen praktiserende læger

Odense Kommune

Specialiseret behandling

Forebyggelse Behandling

Egen mestring

30. oktober 2012

2

Projektet er initieret i regi af Odense Kommunes status som frikommune under Regeringens Frikommuneprogram 2012-15. Denne projektbeskrivelse indgår som bilag til Odense Kommunes ansøgning til frikommuneforsøget. Projektet omfatter:

a. Videreudvikling og afprøvning af nye samarbejdsmodeller i det danske sundhedsvæsen i form af partnerskaber på tværs af sektorer og faggrænser og med inspiration fra udenlandske erfaringer og evidens på området.

b. Udvikling af en integreret IT-løsning til understøttelse af forsøget med at skabe sammenhængende patientforløb.

c. Implementering af den udviklede model. d. Evaluering af modellen og modellens delelementer samt effektmåling.

2. Baggrund Sundhedsvæsenet er under forandring og står overfor en række væsentlige udfordringer. Den nye Sundhedslov var i 2007 med til at ændre opgavefordelingen og finansieringen af sundhedsvæsenet. Ligeledes sker der løbende ændringer bl.a. i form af øget specialisering, etablering af supersygehuse, accelererede forløb, øget ambulant aktivitet, og etableringen af fælles akut modtagelser. Flere opgaver fra sygehusene søges udlagt til primærsektoren, og kommuner og praktiserende læger tiltænkes væsentlige roller i forhold til forebyggelse og koordinering. Samtidig søges samarbejdet til stadighed styrket på tværs af sektorer f.eks. via forløbsprogrammer, sundhedsaftaler, pakkeforløb, og ny lovgivning. Dertil kommer den demografiske udvikling og udviklingen i sygdomme, hvor der sker en vækst i antallet af ældre og antallet af borgere med en kronisk sygdom eller en sindslidelse.

3. Formål Projektets formål er at udvikle en model for, hvordan nye løsninger med øget fokus på tidlig indsats og inddragelse af borgeren kan bidrage til at skabe reelle sammenhængende patientforløb, så borgeren oplever at blive understøttet af ét samlet og proaktivt sundhedsvæsen. Med projektet ønskes der at opnå viden om og indsigt i, hvordan effektiv, tværgående og forpligtende samarbejde i sundhedsvæsenet samt tættere planlægning og koordinering af aktørernes indsatser kan udvikles lokalt, regionalt og nationalt, således at der sikres den bedst mulige opgaveløsning for borgeren. Odense Universitetshospital, Psykiatrien i Region Syddanmark, almen praktiserende læger i Odense og Odense Kommune indgår et forpligtende samarbejde med fokus på fælles ledelse, deling af data, og økonomiske incitamenter, hvor der skal afprøves og udvikles en model for, hvordan nye samarbejdsformer skal bidrage til:

• at skabe reelle sammenhængende borger-/patientforløb, så borgeren/patienten oplever at blive understøttet af ét samlet og proaktivt sundhedsvæsen

• at forkorte perioden på offentlig forsørgelse gennem begrænsning af sygdomsopbygning for den arbejdsduelige befolkning, herunder understøtte bedre mestring af egen sundhed, og sikre fortsat tilknytning til arbejdsmarkedet.

• at bremse sygdomsudvikling og sygdomsforværring samt undgå uhensigtsmæssige sygehuskontakter.

4. Målgruppe Modellen skal afprøves på to udvalgte målgrupper:

• Borgere/patienter med stress, angst og depression, som er på sygedagpenge • Den Ældre Medicinske Patient/skrøbelig ældre.

30. oktober 2012

3

Baggrunden for valget af disse to målgrupper er, at de har: • en vis volumen i alle tre sektorer • en afgrænset kontaktflade til afdelinger /aktører på henholdsvis hospital, kommune og

praktiserende læge • store potentialer for at opnå sundhedsmæssige, økonomiske, kvalitetsmæssige og

organisatoriske forbedringer for borger/patienter, og for opgaveløsningen i de tre sektorer. Målgruppen: Borgere med Stress, angst og depression Andelen af borgere med lettere mentale helbredsproblemer har været støt stigende gennem mange år, hvilket i første omgang har sat de praktiserende læger og psykiatere som ansvarlige for behandling af de lettere til moderate tilfælde under pres. Dette fører til et pres på sygehuspsykiatrien med ønsker om, at dørene åbnes for de lettere til moderate tilfælde, der som udgangspunkt ikke er psykiatriens målgruppe.

Det anslås, at de samlede direkte og indirekte samfundsmæssige omkostninger i Danmark årligt udgør 55 mia. kr. Hovedparten af omkostningerne skyldes førtidspensionering, langvarigt sygefravær og nedsat produktivitet. Kun ca. 10 procent er omkostninger til behandling. Behandlingsudfordringen er at finde den samarbejdsform, der kan håndteres af alle parter til patienternes bedste. En særlig udfordring er at etablere dialog mellem borger, arbejdsgiver, sygedagpengekontor og praktiserende læge så tidligt i et depressions- eller angstforløb som muligt fx allerede ved 4. uge, hvor arbejdsgiver kan indhente første sygedagpengerefusion. Såfremt der gives lovgivningsmæssig og finansiel mulighed for det, vil der ydermere kunne igangsættes forløb allerede i forbindelse med 1. sygemelding for de borgere, der samtidig er ansatte i de involverede organisationer2

Stress: Der er indikation for en stigning i andelen med lettere mentale helbredsproblemer i Danmark. 8,7 procent af befolkningen angav i 2005, at de ofte føler sig stressede. Det vil for Odense Kommune svare til at godt 10.000 borgere i Odense ofte føler sig stressede.

Angst: Ifølge Psykiatrifonden er der ca. 250.000 danskere, der lever med angst. Heri medregnet lettere, ikke behandlingskrævende tilstande. Omregnet vil der være ca. 8.860 i Odense Kommune.

Depression: Det skønnes, at 10 % af befolkningen i Danmark har en depression, hvis man medregner lette tilfælde. Andelen ser ud til at være moderat stigende. Dette vil for Odense Kommune svare til, at ca. 11.900 borgere i den erhvervsaktive alder har en depression. Hovedparten vil kunne opretholde deres daglige gøremål ved den rette behandling hos praktiserende læge kombineret med den rette støtte på arbejdspladsen etc.

Med projektet skal der derfor etableres et ”Integrated Care System”, som opfanger og handler proaktivt ved ændringer i en borgers tilstand. Projektet nødvendiggør et tæt samarbejde imellem borgeren/pårørende, Jobrehabiliteringscentret, den praktiserende læge, Lokalpsykiatrien og afdeling P ved OUH. Der kan ligeledes være tale om inddragelse af den øvrige praksissektor som privatpraktiserende psykologer og psykiatere.

Målgruppen: Den Ældre Medicinske Patient Antallet af personer med en eller flere kroniske sygdomme stiger med alderen. Tilstedeværelsen af kroniske sygdomme medfører ofte behov for behandling med mange medikamenter. Uhensigtsmæssige akutte indlæggelser af patienter – herunder også ældre - bør om muligt undgås og i

2 Odense Kommune og Odense Universitetshospital er de største arbejdspladser i Odense og der vil derfor være et betydeligt sammenfald mellem antallet af borgere i målgruppen og ansatte i de involvererede organisationer.

30. oktober 2012

4

stedet for erstattes af planlagte undersøgelser og behandlinger hos egen læge eller i sygehusambulatorier.

Forudsætningen for at opnå kontakt til sundhedsvæsenets tilbud er, at den ældre selv, de pårørende eller omsorgspersoner bemærker, at der sker ændringer i helbredsstatus eller funktionsevne, som medfører, at den pågældende selv eller på foranledning af pårørende eller omsorgspersoner tager kontakt til egen læge. I mange tilfælde accepteres eller opdages ændringer i funktionsevne og helbredstilstand ikke før forværringen er så slem, at en akut indlæggelse er nødvendig.

DSAM’s vejledning for den ældre patient beskriver, at der skal være fire faktorer til stede i primærsektoren for, at man kan understøtte og udvikle mere komplekse sundhedstilbud og få mere sammenhængende patientforløb.

1. Tilgængelighed 2. Personfokuseret tilgang frem for diagnosefokuseret tilgang 3. Vidtfavnende, holistisk tilgang til patienten 4. Koordination – etablering af integrerede og sammenhængende forløb

I vejledningen anføres, at de tre første faktorer er dækket fint ind i den danske primærsektor, mens der mangler en del arbejde på den fjerde faktor. Denne udfordring er et primært fokus for indeværende projekt om Integrated Care. DSAM’s vejledning beskriver, at medicinområdet både er en del af løsningen, men også en del af problemet i relation til skrøbelige ældre, og uhensigtsmæssige indlæggelser. Der er i vejledningen angivet en række forslag til, hvordan denne problemstilling kan håndteres i samarbejde mellem de forskellige sektorer. Der er endnu ikke fastlagt endelig afgrænsning af målgruppen men en afgrænsning af den ældre medicinske patient kan være ældre med en alder over 70 år og som modtager 6 eller flere medikamenter (polyfarmaci). Den ældre vil være i risiko for, at opleve problemer med bivirkninger af og interaktioner mellem de forskellige medikamenter, som i nogle tilfælde vil føre til uhensigtsmæssige indlæggelser. Samtidig er et stort medicinforbrug ofte også en indikator for, at borgeren har et komplekst sygdomsbillede, som kræver en særlig koordination af behandling og pleje. Som for målgruppen med stress, angst og depression skal der ligeledes for den ældre medicinske patient etableres et ”Integrated Care System”, som opfanger og handler proaktivt ved ændringer i en borgers tilstand. Denne del af projektet nødvendiggør et tæt samarbejde imellem borgeren/pårørende, hjemmeplejen, den praktiserende læge, Geriatrisk Afdeling og Gerontopsykiatrisk afdeling ved OUH.

Nedenfor er angivet fordelingen af borgere i Odense Kommune over 70 år, og som får 6 eller flere medicinpræparater.

Borg ere over 70 å r m ed polyfa rm aci

Aldersgruppe – antal (pct.)

Antal medikamenter 70-79 80-89 90+ Hovedtotal 6-10 2.191 (82,8) 1.487 (79,6) 355 (84,1) 4.033 (81,7) 11-15 402 (15,2) 341 (18,3) 63 (14,9) 806 (16,3) 16-20 50 (1,9) 34 (1,8) 4 (0,9) 88 (1,8) 21+ 4 (0,2) 5 (0,3) - 9 (0,2) Hovedtotal 2.647 (100) 1.867 (100) 422 (100) 4.936 (100)

Det samlede antal borgere over 70 år er 20.601 hvoraf 4.936 tager over 6 medikamenter dagligt. Det svarer til en andel på 24 %.

30. oktober 2012

5

Borg ere med poly fa rmac i , som Odense Kom mune e r i kontak t med. (Defineret som borg ere , der modtag er ak tivi te t og træ ning , syg eple je og /e lle r hjemmeple je ) Aldersgruppe – antal (pct.) Antal medikamenter 70-79 80-89 90+ Hovedtotal 6-10 740 (71,6) 969 (75,9) 270 (80,6) 1.979 (74,8) 11-15 254 (24,6) 276 (21,6) 61 (18,2) 591 (22,3) 16-20 37 (3,6) 27 (2,1) 4 (1,2) 68 (2,6) 21+ 3 (0,3) 4 (0,3) - 7 (0,3) Hovedtotal 1.034 (100) 1.276 (100) 335 (100) 2.645

Blandt borgere der modager mindst én af følgende; aktivitet og træning, sygepleje og hjemmepleje, tager 2.645 dagligt mere end 6 medikamenter. Ud af den samlede gruppe på 10.728 der modtager mindst én af ovenstående svarer det til 24,7 %.

5. Samarbejdsmodel Denne syddanske forpligtende samarbejdsmodel udvikles med inspiration fra et Integrated Care projekt i London. Der er flere grunde til, at netop det engelske projekt er valgt som inspirationsgrundlag:

• Sundhedsvæsenet i Storbritannien har samme tredelte struktur som Danmark bestående af regionale sygehuse, privat praktiserende læger og kommuner.

• Mange af de byggesten, som Londonmodellen hviler på, har de syddanske partnere allerede udviklet og idriftsat gennem samarbejdet i sundhedsaftaleregi.

• Modellen udfordrer ikke de danske faglige ydelser • Modellen har bevist en mobilisering i stor skala, bygger på en hypotese, der sandsynliggør

effekt og har allerede vist lovende resultater. Samtidig skal det understreges af modellen i London ikke er direkte overførbar, dels fordi der i indeværende projekt ønskes at skabe en integreret løsning for borgere med stress, angst og depression, hvilket indebærer et arbejdsmarkeds- og socialt perspektiv, og dels fordi den kommunale indsats vil være et langt større omdrejningspunkt i indeværende projekt. Der vil derfor være tale om en konkret tilpasning af den engelske model, så den passer ind i en dansk kontekst og med et arbejdsmarkedsperspektiv for den ene målgruppe. Med den syddanske Integrated Care model etableres en samarbejdsorganisation på flere niveauer på tværs af sektorgrænser. Der etableres en fælles styregruppe/bestyrelse, der understøtter, sætter rammerne for og leder samarbejdet. Der etableres et antal tværsektorielle teams, hvor fagpersoner i Odense Kommune, et udvalg af almen praktiserende læger i Odense, Odense Universitetshospital og Psykiatrien i Region Syddanmark sammen udreder og planlægger sundhedsindsatsen for de to målgrupper. Dette sker med afsæt i en normativ model. På baggrund af de aftaler, som indgås i de tværsektorielle teams, vil der blive udarbejdet en samlet koordineret tværfaglig plan for borgeren/patienten, som ligeledes understøtter empowerment af den enkelte borger/patient. For at sikre størst mulig effekt, afholdes tværsektorielle case-konferencer om de borgere/patienter, der på grundlag af en stratificering identificeres til at have den højeste risikoprofil. Endelig vil der være behov for et administrativt understøttende sekretariat, der løbende leverer support til bestyrelsen og de tværsektorielle teams samt gennemfører analyser, udarbejder ledelsesinformation og statiske oplysninger om patientgrupperne i de tværsektorielle teams.

30. oktober 2012

6

En af projektets grundpiller er at stratificere målgrupperne på baggrund af sektorernes samlede viden om borgerne/patienterne. Der er derfor behov for at dele data på tværs af sektorer til planlægningsmæssige og analytiske formål for at identificere de borgere, som er i størst risiko for at ende på varig forsørgelse eller blive gen-indlagt flere gange. Tanken er, at der udvikles et fælles tværsektorielt datawarehouse, hvor en kopi af relevante sundheds- og socialoplysninger om borgerne samles. Med afsæt i den samlede mængde data gennemføres en stratificering (statistisk analyse), der grupperer borgerne i forskellige risikogrupper. Gruppen af borgere med størst risiko for at ende på varig forsørgelse eller blive gen-indlagt flere gange indkaldes til en samtale med fx deres almen praktiserende læge3, der samtidig indhenter borgerens samtykke til at udarbejde en fælles plan. Med andre ord er det tanken, at den analytiske og statistiske del af planlægningen kan gennemføres uden borgernes samtykke, således at det alene er de borgere, der vil blive indkaldt til en samtale og få tilbudt en samlet plan, der udbedes om samtykke. Der er således ingen deling af individdata mellem sundhedspersoner og andre myndighedspersoner, før borgeren har givet sit samtykke. Det kan illustreres på følgende vis:

Når borgeren har givet sit samtykke til deltagelse i projektet, stilles den samlede plan til rådighed for de involverede/relevante fagpersoner. En anden væsentlig grundpille er således, at der benyttes et fælles informationsredskab (fælles IT baseret journal) af alle de fagprofessionelle, som har ansvar for udmøntning af borgerens samlede plan.

Som en del af projektet skal der ligeledes udvikles og afprøves en økonomisk model, der i sin incitamentsstruktur fremmer kvalitet, samarbejde og sammenhængende patientforløb.

3 Modellen for de tværsektorielle teams er endnu ikke udviklet og derfor kan borgerens plan blive udarbejdet af såvel den praktiserende læge, en sygeplejerske ansat ind i projektet eller en kommunal sagsbehandler.

30. oktober 2012

7

Den samlede Integrated Care-model kan skitseres som følgende:

6. Hovedopgaver Forsøget omfatter følgende hovedopgaver:

A. Afprøvning og udvikling af nye samarbejdsmodeller i det danske sundhedsvæsen herunder en sammenhængende sundhedsindsats ved at:

i. Indgå partnerskab på tværs af sektorer, der forpligter sig på det fortløbende samarbejde omkring den enkelte borger/patient og ikke kun på rammerne for projektet

ii. Hente inspiration fra udenlandske erfaringer og evidens via litteraturen, besøg af nøglepersonaler fra udenlandske forsøg, og studiebesøg.

iii. Udforske problemer i organisationen med nysgerrighed og blikket udefra iv. Arbejde proaktivt i forhold til trends i samfundet bl.a. viden om

borgernes/patienternes ønsker og ressourcer. v. Inddragelse af personalet i alle projektets faser: Idéudvikling, modeludvikling og

implementering. vi. Sikre optimale betingelser for at tænke nyt via innovation vii. Løbende dokumentation og vidensopsamling omkring modeludviklingen herunder

åbenhed og gennemsigtighed i forhold til afvejninger og beslutninger undervejs i udviklingsarbejdet.

viii. Etablere tværfaglige teams for relevante fagpersoner på tværs af sektorer og faggrænser, og med forankring hos almen praksis og/eller sagsbehandler.

ix. Udarbejde behandlings- og omsorgspakker målrettet forskellige risikogrupper.

30. oktober 2012

8

B. Udvikling af IT-understøttende redskaber til brug for forbedret stratificering samt fælles

information og kommunikation omkring den enkelte borger/patient i. Etablering af en arbejdsgruppe til idéudvikling ii. Udarbejdelse af et fælles dataware-house for oplysninger omkring den enkelte

borger med henblik på stratetificering og proaktiv indsats overfor de borgere, der er i størst risiko for varig forsørgelse eller gen-indlæggelse.

iii. Udarbejdelse af en fælles IT-løsning til kommunikation og samarbejde om borgerens plan (anvendelse af en fælles bruger-/kommunikationsflade).

iv. Sikre at rammerne for datasikkerhed overholdes, og at de krævede godkendelser indhentes.

C. Udvikling af en økonomimodel, der i sin incitamentsstruktur fremmer kvalitet, samarbejde og sammenhængende patientforløb.

i. Evaluering af den eksisterende incitamentstruktur på sundhedsområdet herunder viden om eksisterende udfordringer og betydningen af ændringer heraf

ii. Igangsættelse af et understøttende del-projekt med en projektgruppe bestående af økonomer fra alle sektorer.

iii. En model, hvor gennemsigtighed er et grundlæggende kriterie, således at det er gennemskueligt, hvad de enkelte delelementer i forløbet skaber af henholdsvis mer-/mindrefornbrug og hvordan dette fordeler sig mellem parterne.

D. Implementering af den udviklede model. i. Udvælgelse og afgrænsning af, hvor modellen skal implementeres. ii. Udarbejdelse af plan for implementeringen.

E. Forskning, evaluering og dokumentation

Forsøget evalueres dels af interne og ekstern evaluator fx: • Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning

(KORA), som har fokus på organisering, borger/patientfokus, effektmåling og sundhedsøkonomi

• Analysemedarbejdere i region og kommune, som har fokus på den lokale organisering og effektmåling

• Kliniske forskere fra almen medicin og de involverede sygehusafdelinger, som har fokus på den kliniske effekt for patienten og borgeren herunder mulighed for etablering af mindre forskningsprojekter eller samarbejder omkring Ph.D-forløb.

Evalueringen vil bestå både af kvalitative og kvantitative undersøgelser, herunder baselinemålinger med mulighed for kontrolgrupper. Der er flere forskellige evalueringsspor til evaluering af effekterne af den implementerede model:

- Det organisationskulturelle samspil og udvikling: Fungerer de tværsektorielle teams som de skal? (kvalitet)

- Kliniske effekter for borgerne/patienterne: Begrænses sygdomsopbygning og- udvikling? (kvalitet)

- Varigheden af sygedagpengeforløb: Opnås der kortere syge-dagpengeforløb for de borgere/patienter, der indgår i projektet end sammenlignelige borgere, der ikke gør?

- Antallet af kontakter til sundhedsvæsenet: Opnås der færre gen-indlæggelser for de borgere/patienter, der indgår i projektet end sammenlignelige borgere, der ikke gør? (kvantitet)

- Kan der registreres en bedre almen tilstand og øget mestring af egen sundhed?

30. oktober 2012

9

- Sundhedsøkonomi: Understøtter de etablerede incitamentsstrukturer sammenhængende patientforløb?

Evalueringen skal være med til at underbygge udviklingen af en model for Integrated Care, som vil kunne udvides til andre målgrupper, flere aktører fra almen praksis og flere afdelinger fra kommune og sygehusvæsenet. Der udarbejdes et konkret evalueringsdesign for projektet (primo 2013). Evalueringen af de kortsigtede effekter foreligger ultimo 2014.

7. Projektets organisering a. Projektets administrative organisering I projektets idefase fra foråret 2012 og frem til efteråret 2012 har der været tale om en dynamisk organisering. Projektet befinder sig pt. i en egentlig projektforberende fase, der understøttes og ledes af et midlertidigt projektsekretariat, en administrativ styregruppe samt en politisk styregruppe. Følgende medlemmer indgår i det midlertidige projektsekretariat:

Midlertidigt projektsekretariat • Odense Kommune – Sundhedssekretariatet:

o Sekretariatschef Heidi Juul Madsen • Region Syddanmark:

o Chefkonsulent Helle Lindkvist o Chefkonsulent Finn Sørensen

• PLO Syddanmark: o Konsulent Jens Henriksen

Denne gruppe fungerer som projektsekretariat frem til etableringen af et gennemførende projektsekretariatet i forbindelse med ansættelse af projektmedarbejdere og projektleder. Ansættelserne vil ske successivt i første halvår af 2013, således at der sker en løbende videnoverdragelse fra det midlertidige sekretariat til det gennemførende sekretariat. Følgende medlemmer indgår i den administrative styregruppe:

Administrativ styregruppe Odense Kommune:

• Administrerende direktør Helene Bækmark • Administrerende direktør Peter Frans Pietras • Rehabiliteringscenterchef Peder Klinge • Socialoverlæge Bjarne Thyssen Jørgensen • Chef for Virksom Træning Louise Thule • Rehabiliteringschef Jette Mark Sørensen

Region Syddanmark:

• Direktør for sundhed Per Busk • Direktør på Odense Universitetshospital Judith Mølgaard. • Psykiatridirektør Jakob Stengaard Madsen • Lægefaglig direktør i psykiatrien Anders Meinert Pedersen • Afdelingschef for sundhedssamarbejde og kvalitet Mads Haugaard • Afdelingschef for praksisafdelingen Frank Ingemann Jensen

Almen praksis: • Formand for PLO Syddanmark Lars Bønløkke • Formand for PLO Odense Birgitte Riis Møller.

30. oktober 2012

10

Den administrative styregruppe understøttes af projektsekretariatet, der alle vil deltage i styregruppens møder. Den administrative styregruppe kan ændre sammensætning over i takt med konkretiseringen af projektet og projektets fremdrift. Derudover vil der i den projektforberedende fase blive etableret en række arbejdsgrupper:

• Ledelse og organiseringsmodel (governance og projektstyring) • Projektstyringsmodellen (tværgående arbejdsgruppe) • Økonomi • IT • Jura • Den ældre medicinske patient/borger • Borgere/patienter med stress, angst og depression • Evaluering og forskning

b. Den politiske organisering Til varetagelse af projektets politiske interesser samt indgåelse af konkrete samarbejdsaftaler mellem Odense Kommune, Region Syddanmark og Almen Praksis er der etableret en politisk styregruppe bestående af følgende medlemmer:

Politisk styregruppe • Medlem af Regionsrådet, formand for Sundhedskoordinationsudvalget Bo Libergren

(Region Syddanmark) • Medlem af Regionsrådet, medlem af Samordningsududvalget Frede Skåning • Rådmand for Ældre- og Handicapforvaltningen, næstformand i

Sundhedskoordinationsudvalget Jane Jegind (Odense Kommune) • Rådmand for Social- og Arbejdsmarkedsforvaltningen Peter Rahbæk Juel • Formand for PLO Syddanmark Lars Bønløkke (almen praksis) • Formand for PLO Odense Birgitte Riis Møller (almen praksis)

c. Procesunderstøttende organisering Der etableres en eller flere referencegrupper bestående af relevante forskere, eksperter og patientforeninger indenfor følgende områder:

- organisationsteori/partnerskaber - patientforløb - sundhedsøkonomi/økonomiske incitamenter - innovation og implementering - empowerment

d. Afrapportering og formidling

Resultaterne af forsøget skal afrapporteres internt i de deltagende organisationer samt eksternt både nationalt og internationalt.

8. Projektets tidsplan, milepæle og forudsætninger Projektstyring Der vil løbende ske en opfølgning af projektets fremdrift i forhold til projektbeskrivelsen og de opstillede milepæle og tidsplan. Milepæle og tidsplan Projektet har følgende milepæle:

30. oktober 2012

11

Projektopgaver Tidspunkt Projektforberedelse Studietur 24.-25. sept. 2012 Udarbejdelse af projektbeskrivelse Sep.-dec. 2012 Interne administrative og politiske beslutningsforløb Okt. 2012 + Jan. 2013 Udarbejdelse af kommissorium for projektforberedende Arbejdsgrupper (faglige grupper, IT, ØK og jur.) December 2012 Udarbejdelse af evalueringsdesign for projektet Januar 2013 Indgåelse af konkret samarbejdsaftale Februar 2013 Etablering af gennemgående projektsekretariat Foråret 2013 Opstart af projektet Opstart af forsøget August 2013 Evaluering af projektets kortsigtede effekter afrapporteres Ultimo 2014 Beslutning om projektets fremtid Primo 2015 Forudsætninger Der er række forudsætninger for projektets gennemførelse:

Organisatorisk • At alle partnere ser hinanden som ligeværdige, og at partnerskabet ses som forpligtende. • At forsøget knyttet op til et forskningsmiljø fx via referencegruppen og afgrænsede

forskningsstudier. • At der fra projektets start kan etableres et fælles system til deling af patientoplysninger. • At samarbejde og koordinering på tværs af sektorer, fagområder, forvaltninger/afdelinger mv.

ikke følger stafetmodellen men derimod et integreret samarbejde. • At alle involverede parter er interesseret i at tænke innovativt og ud over eksisterende

organisatoriske afgrænsninger.

Sundhedsøkonomiske overvejelser • At alle involverede parter afsætter de nødvendige ressourcer til projektets gennemførelse. • Der forventes ekstern finansiering til IT og evaluering • Såfremt der bliver skabt hjemmegrundlag for tidlig opstart af sygedagpengeforløb må der

påregnes øgede statslige udgifter til refusion af sygedagpenge. • Vilje til afprøvning af nye incitamentsstrukturer /modeller, der tager udgangspunkt i de

samfundsøkonomiske konsekvenser frem for sektorøkonomisk tænkning. • At der udvikles en metode til stratificering af målgrupperne. Kulturelt • At alle involverede parter er interesseret i at tænke innovativt i opgaveløsningen. • At alle involverede parter kan tænke ud over eksisterende budgetmæssige rammer. • At alle relevante aktører bakker op omkring projektet og ønsker at indgå i et fælles

partnerskab samt enighed om forsøgets indhold og afvikling. • Borgeren skal involveres og tage øget ansvar for egen sundhed.

Borger-/patientgruppen • At kvaliteten er i fokus mhp. mere sundhed for borgeren, og at borgeren oplever færre

sektorgrænser. • Det er vigtigt at målgruppen hører til en ”high need – high-cost” borgergruppe for at opnå

størst mulige fordele. Det vurderes at de valgte målgrupper har en mængde og en snitflade til

30. oktober 2012

12

alle tre sundhedssektorer, som gør det muligt at igangsætte et projekt af en vis volume (antal borgere) og med et overkommeligt antal aktører (antal sygeafdelinger, ambulatorier og lægepraksis).

• At borgeren/patienten involveres og at borgeren/patienten får mulighed for at tage ansvar for egen sundhed.

• At der udvikles en metode til stratificering af målgrupperne med fokus på rette patient på rette sted til rette tid.

• At der udvikles fælles retningsliner og/eller pakkeforløb for indsatsen til målgrupperne.

9. Litteraturliste Beland, F. og Hollander MJ (2011): Integrated models of care delivery for the frail elderly: international perspectives, Gaceta Sanitaria, vol. 25, pp 138-146

Carter, K et al. (2011): What it takes to make integrated care work, Health International, no. 11

Community Health Partnerships; Integrated Care Network; Institute of Public Care (2010): From the Ground Up. A report on integrated care design and delivery

Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, 2010. Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde. Drammensregionen (2012): Samhandlingsreformen i Drammensregionen 2012. Sluttrapport.

DSAM (2010). Angsttilstande, diagnostik og behandling, Klinisk vejledning for almen praksis. DSAM (2010). Unipolar depression, diagnostik og behandling, Klinisk vejledning for almen praksis. Eplov, L.F. et al. (2009). Shared care for ikke-psykotiske sygdomme, anbefalinger på baggrund af en systematisk litteraturundersøgelse. Danske Regioner.

Gabbitas, P: An International Perspective on Integrated Services. Conference of the Danish National Board of Health 11th October 2011, The City of Edinburgh Council and NHS Lothian (ppt-præsentation)

Garåsen, H. (2008): The Trondheim Model, NTNU

Gröne, O & Garcia-Barbero, M (2002): Trends in Integrated Care – Reflections on Conceptual Issues. World Health Organization, Copenhagen, 2002, EUR/02/5037864. Fjell Kommune (2011): Det er dejlig å være norsk i Danmark (ppt-præsentation)

Fjell Kommune (2011): Pilotprosjekt. Intermediær avdeling – for Helse Bergen og kommunane Askøy, Fjell, Sund og Øygarden (ppt-præsentation)

Frølich, A (2011): Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente? En sammeligning mellem den amerikanske forsikringsorganisation Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen, Syddansk Universitetsforlag

Harris, M. et al. 2012 ‘The North West London Integrated Care Pilot – Innovative Strategies to Improve Care Coordination for Older Adults and People With Diabetes’, Journal of Ambulatory Care Management, vol. 35, no 3.

Karolinska Institutet (2011): Från två till tiohundra – Utvärdering av Norrtäljeprojektets genomförande, effekter och ekonomiska utfall

30. oktober 2012

13

Lloyd, J. & Wait, S. (2006). Integrated care: A guide for policy makers. London: Alliance for Health and the Future.

Lægeforeningens e-læringsportal. E-læringsprogram om Stress, Angst og Depression, lægeforeningens e-læringsportal. (http://stress-angst-depression.dadl.cursum.net/client/CursumClientViewer.aspx? CAID=253433&ChangedCourse=true). McCarthy et al. (2009): Geisinger Health System: Achieving the Potential of System Integration Through Innovation, Leadership, Measurement, and Incentives, The Commonwealth Fund, Vol. 9, no. 1233

NHS, North West London (???) ‘North West London Integrated Care Pilot: Business Case’

Odense Kommune og Implement Consulting Group (2012): Innovationstemaet “Sundhed og forebyggelse” samt frikommuneforsøget

PriceWaterHouseCoopers; TioHundra – Någonting har hänt! En utvärdering av TioHundra-projektet

Schön, P. et al: TioHundraprojektets effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre. Utvärdering av TioHundraprojektet i Norrtälje

Sjögren, E og Åhblom P. (2011): Hur har ledningsprocesser och system för ekonomistyrning bidragit till samarbete mellan sjukvård- och omsorgsverksamhet? En utvärdering av TioHundraprojektet i Norrtällje.

Stockholm (2011): En vetenskaplig utvärdering av TioHundraprojektet – Uppdrag, sammanfattning och alternativa scenarier

Sundhedsstyrelsen (2009). MTV: Shared care. Sundhedsstyrelsen (2009). National strategi for psykiatri. Sundhedsstyrelsen (2007). Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen (2007). Referenceprogram for angstlidelser hos voksne.

http://stress-angst-depression.dadl.cursum.net/client/CursumClientViewer.aspx?%20CAID=253433&ChangedCourse=true

http://stress-angst-depression.dadl.cursum.net/client/CursumClientViewer.aspx?%20CAID=253433&ChangedCourse=true

Afrapportering: Frikommuneforsøgstemaet En mere sammen...

Documents

Transcript of Afrapportering: Frikommuneforsøgstemaet En mere sammen...